Aneurysmata van de V. poplitea: tijdig behandelen

Aneurysmata van de V. poplitea: tijdig behandelen
Arno M. Wiersema, Jur K. Kievit, Eric N. van Tol en Cornelis M.A. Bruijninckx
ACHTERGROND
CASUS
CONCLUSIE
Veneuze aneurysmata komen weinig voor en zijn van geringe klinische betekenis, echter het aneurysma van de V.
poplitea kan een bron van potentieel letale recidiverende longembolieën en diepveneuze trombose zijn. Dit is ook
mogelijk bij asymptomatische aneurysmata, zonder aanwezige trombus.
Een 67-jarige kapster kwam bij de vaatchirurg met een zwelling in de linker knieholte, die vage pijn gaf. Bij aanvullend
onderzoek bleek het te gaan om een aneurysma van de V. poplitea zonder trombus. Een operatie volgde waarbij het
aneurysma werd verwijderd, met instandhouding van de doorstroming van de V. poplitea. Postoperatief werd
patiënte 6 maanden behandeld met orale antistollingmedicatie. Een duplexonderzoek na de operatie liet een doorgankelijke V. poplitea zien zonder trombus. Patiënte bleef geringe oedeemvorming houden na een dag staand
werk.
Het aneurysma van de V. poplitea is zeldzaam en kan als toevalsbevinding gevonden worden bij duplexonderzoek naar
varices. Ook kan het zich presenteren met recidiverende longembolieën of diepveneuze trombose. Vaatchirurgische
behandeling heeft de voorkeur, gezien de kans op trombo-embolische complicaties van het aneurysma, ook bij
asymptomatische patiënten.
Primaire of idiopathische veneuze aneurysmata zijn
abnormale lokale verwijdingen van een vene waarvoor
geen oorzaak, zoals een trauma, niet goed werkende
kleppen en stasis van bloed (zoals bij varices), een infectie of een veneuze obstructie, kan worden aangewezen.
Deze aneurysmata zijn betrekkelijk zeldzaam en kunnen in vrijwel iedere vene en op iedere leeftijd voorkomen. Idiopathische veneuze aneurysmata in de bovenste lichaamshelft hebben gewoonlijk een goedaardig
beloop, maar die in de onderste lichaamshelft kunnen
leiden tot ernstige, soms dodelijke complicaties. Meestal
gaat het bij veneuze aneurysmata van de onderste extremiteit om aneurysmata van de V. poplitea; in bijna de
helft van de gepubliceerde casusbeschrijvingen gingen
deze gepaard met al dan niet recidiverende longembolie., Aneurysmata van de V. poplitea kunnen echter ook
asymptomatisch zijn. In dit artikel beschrijven wij een
casus met een aneurysma van de V. poplitea.
ZIEKTEGESCHIEDENIS
Westfriesgasthuis, afd. Vaatchirurgie, Hoorn.
Drs. A.M. Wiersema en
drs. J.K. Kievit, vaatchirurgen.
Academisch Medisch Centrum, faculteit
Geneeskunde, Amsterdam.
Drs. E.N. van Tol, coassistent.
Equipe zorgbedrijven, Rotterdam.
Dr. C.M.A. Bruijninckx, vaatchirurg.
Contactpersoon: drs. A.M. Wiersema
([email protected]).
Patiënt A, een -jarige vrouw, werd door de huisarts
naar de polikliniek Vaatchirurgie verwezen. Zij had
sinds  maanden een pijnlijk gevoel dat vanuit de linker
knieholte doortrok tot in het hele linker been. Er was
geen voorafgaand trauma aan het been geweest. Patiënte
was werkzaam als kapster en moest lange periodes achtereen staan, waarbij de pijn toenam. De voorgeschiedenis vermeldde sclerocompressietherapie aan beide
benen vanwege varices. Bij lichamelijk onderzoek werd
in de linkerknieholte een wegdrukbare, zachte zwelling
NED TIJDSCHR GENEESKD. 2012;156:A3927

K L I NI SCH E PR AK TI JK
CASUÏSTIEK
U UITLEG U
K L I NI SCH E PR AK TI JK
t Trias van Virchow
Dit zijn  factoren die het ontstaan van trombose of trombo-embolie bevorderen: beschadiging van de endotheelcellen, verandering
van de stroomsnelheid van het bloed en verstoord evenwicht in de
remmende of stimulerende stollingsfactoren.
van  x  cm gevoeld, die enigszins pijnlijk was bij aanraking.
Duplexonderzoek van het linker been toonde een sacculaire verwijding (, x , cm; lengte: , cm) in het
middelste deel van de V. poplitea, zonder trombus. Er
waren geen aanwijzingen voor diepe of oppervlakkige
veneuze insufficiëntie (figuur a). Een CT-scan toonde
een aneurysma van de V. poplitea ter hoogte van de
laterale femurcondyl, zonder trombus. Er waren geen
andere afwijkingen zichtbaar (figuur ).
Behandeling Na kort oriënterend gezocht te hebben in
de literatuur bleek dat bij aneurysmata van de V. poplitea een verhoogde kans bestaat op trombo-embolische
complicaties., Hierop besloten wij tot operatieve
behandeling. In de bestudeerde literatuur was ook een
patiënt beschreven die in afwachting van een electieve
correctie van een aneurysma zonder trombus overleed
aan een longembolie. Daarom schreven wij onze
patiënte tromboseprofylaxe voor, in de vorm van
nadroparine  IE  dd s.c., ter overbrugging van de
wachttijd tot de operatie.
De operatie werd verricht met patiënte in buikligging
gepositioneerd. Het aneurysma van de V. poplitea werd
via een S-vormige incisie in de knieholte benaderd.
Vervolgens werd het met een vaatklem in de lengte
aneurysma in de linker V. poplitea
werveling door
vertraagde bloedstroom
linker V. poplitea
a
b
linker V. saphena parva
FIGUUR 1 Duplex-onderzoek van het linker onderbeen van patiënt A. (a) Vóór de operatie, met een sacculair aneurysma van de V. poplitea zonder trombus. (b) Ná
de operatie: een doorgankelijke V. poplitea zonder trombose.

NED TIJDSCHR GENEESKD. 2012;156:A3927
BESCHOUWING
Een aneurysma van de V. poplitea is een fusiforme (spoelvormig) of sacculaire verwijding, die >  maal de gebruikelijke diameter van de V. poplitea meet. Dit komt meestal
neer op een verwijding met een diameter >  mm. De
meest voorkomende vorm (circa ) is het sacculaire
aneurysma waarbij de verwijding aan één zijde van de
vene uitpuilt (zie ook figuur ).,
In de literatuur zijn ongeveer  patiënten met een
aneurysma van de V. poplitea beschreven die in leeftijd
variëren van - jaar., Het lijkt erop dat dit aneurysma
relatief vaker voorkomt bij vrouwen >  jaar. Bij ruim
 van de beschreven patiënten gaat het aneurysma
gepaard met al dan niet recidiverende longembolie.
Gewoonlijk is daarbij sprake van trombusvorming in het
aneurysma. Een aneurysma van de V. poplitea kan ook
aanleiding geven tot lokale klachten. Meestal gaat het
dan om een voelbare weerstand, symptomen van veneuze
insufficiëntie of diepveneuze trombose. Het is denkbaar
dat het hoge percentage longembolieën zoals in de litera-
a
A. poplitea
V. poplitea
aneurysma in de
linker V. poplitea
aneurysma
V. saphena parva
linker V. poplitea
b
FIGUUR 2 CT-scan van de benen van patiënt A. (a) Transversale doorsnede met in het linker onderbeen een aneurysmatisch verwijde V. poplitea. (b) Sagittale
doorsnede met het aneurysma in de linker knieholte.
NED TIJDSCHR GENEESKD. 2012;156:A3927

K L I NI SCH E PR AK TI JK
afgeklemd, waarbij de sacculaire verwijding werd afgesloten van de circulatie, maar er nog wel doorstroming
van de vene bestond (figuur a). De verwijding en het
restant van de vene werden onder de klem met een
doorlopende vaatnaad van elkaar gescheiden (zie figuur
b). De verwijding werd vervolgens afgesneden, waarna
de klem werd afgenomen (zie figuur c). De opstaande
rand, achtergebleven op de vene, werd met een e doorlopende vaatnaad gesloten.
Na de operatie werd de patiënte gedurende  weken
behandeld met een korte therapeutische elastische kous
om het linker onderbeen en gedurende  maanden met
acenocoumarol, met een INR-streefwaarde van ,-,.
Het duplexonderzoek na  weken,  maanden en 
maanden liet een doorgankelijke V. poplitea zien, zonder trombus of klepinsufficiëntie (zie figuur b). Na de
behandeling kon patiënte weer aan het werk. Zij had
aan het eind van de werkdag nog enige zwelling rond de
linker enkel, en daarom droeg zij overdag weer haar
elastische kous.
U LEERPUNTEN U
K L I NI SCH E PR AK TI JK
t *EJPQBUIJTDIFWFOFV[FBOFVSZTNBUBLPNFOXFJOJHWPPSFOBMMFFO
EJFJOEFPOEFSTUFMJDIBBNTIFMGULVOOFOMFJEFOUPUFSOTUJHF
DPNQMJDBUJFT[PBMTUSPNCPFNCPMJF
t &FOBOFVSZTNBWBOEF7QPQMJUFBHFFGUPWFSIFUBMHFNFFOHFFO
UPUXFJOJHMPLBMFLMBDIUFO)FUJTWBBLFFOUPFWBMTCFWJOEJOHCJK
EVQMFYPOEFS[PFLWFSSJDIUWBOXFHFWFOFV[FJOTVGGJDJÑOUJF
t #JKSFDJEJWFSFOEFMPOHFNCPMJFFOCJKFFOBTZNQUPNBUJTDIF
[XFMMJOHJOEFLOJFIPMUFEJFOUBDUJFGHF[PDIUUFXPSEFOOBBSIFU
CFTUBBOWBOFFOBOFVSZTNBWBOEF7QPQMJUFB
t )FUBOFVSZTNBWBOEF7QPQMJUFBJTÏÏOWBOEFXFJOJHFWFOFV[F
BOFVSZTNBUBXBBSCJKDIJSVSHJTDIFCFIBOEFMJOHDPNQMJDBUJFTLBO
WPPSLØNFO
t #JKJFEFSBOFVSZTNBWBOEF7QPQMJUFBHFEJBHOPTUJDFFSEEPPS
huisarts, fleboloog, radioloog of andere arts dient een verwijzing
OBBSFFOWBBUDIJSVSHWPPSPQFSBUJFWFCFIBOEFMJOHPWFSXPHFOUF
worden.
tuur beschreven wordt, mede een gevolg is van publicatiebias.
Omdat geen bevolkingsonderzoek is verricht naar het
vóórkomen van aneurysmata van de V. poplitea, is de
prevalentie van de aandoening onbekend. In een serie
van  duplexonderzoeken, verricht bij patiënten met
veneuze symptomen, meestal als gevolg van varices, vonden Labropoulis et al.  patiënten met een asymptomatisch aneurysma van de V. poplitea (,).
Een volledig duplexonderzoek van het veneuze systeem
van het aangedane been dient volgens de richtlijn ‘Diagnostiek en behandeling van varices’ verricht te worden
bij iedere patiënt met spataderen bij wie behandeling
overwogen wordt. Daardoor zullen vaker patiënten gediagnosticeerd worden met een aneurysma van de V. poplitea die nog geen verschijnselen hebben of die ook misschien nooit zullen krijgen. Wat moeten wij deze
patiënten adviseren?
a
b
BEHANDELADVIEZEN
Bij patiënten met een aneurysma van het diepe veneuze
systeem in de onderste extremiteiten, waarbij een trombus aanwezig is, beschermen anticoagulantia niet tegen
een trombo-embolie of een recidief-trombo-embolie.,,
Bij hen dient zo spoedig mogelijk na het stellen van de
diagnose een operatie uitgevoerd te worden. Deze is
meestal relatief eenvoudig en bestaat uit het wegsnijden
van het aneurysma en sluiten van het defect met behoud
van veneuze bloedstroom. In de literatuur zijn geen longembolieën meer beschreven bij patiënten na een dergelijke operatie. Ook zijn er weinig complicaties die dan
gering van ernst zijn.,, De doorgankelijkheid van het
gereconstrueerde traject is over het algemeen goed,,, en

c
FIGUUR 3 Afbeeldingen van de operatieve correctie van een aneurysma van de
V. poplitea bij patiënt A. (a) Het intacte aneurysma; (b) afklemming van het
aneurysma en opening van de verwijding; (c) plaatsen van een vaatnaad en
verwijdering van het aneurysma.
NED TIJDSCHR GENEESKD. 2012;156:A3927
bare en zeker niet verwaarloosbare kans op een longembolie – met soms dodelijke afloop. Deze kans wordt na
een operatie nihil. Daarom scharen wij ons achter het
advies dat een operatie de voorkeursbehandeling is bij
patiënten met een symptomatisch of asymptomatisch
aneurysma van de V. poplitea.,,
Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld.
Aanvaard op  november 
Citeer als: Ned Tijdschr Geneeskd. ;:A
> Meer op www.ntvg.nl/klinischepraktijk
M
LITERATUUR

Calligaro KD, Ahmad S, Dandora R, et al. Venous aneurysms: surgical



patients and review of the literature. J Vasc Surg. ;:-.
Bergqvist D, Björck M, Ljungman C. Popliteal venous aneurysm – a

systematic review. World J Surg. ;:-.
Cox MW, Krishnan S, Aidinian G. Fatal pulmonary embolus associated
with asymptomatic popliteal venous aneurysm. J Vasc Surg.
Richtlijn diagnostiek en behandeling van varices. Utrecht: Nederlandse
Verenging voor Heelkunde en Nederlandse Vereniging voor
Labropoulos N, Volteas SK, Giannoukas AD, et al. Asymptomatic
Dermatologie en Venereologie; .
popliteal vein aneurysms. Vasc Endovascular Surg. ;:-.

Sessa C, Nicolini P, Perrin M, et al. Management of symptomatic and
asymptomatic popliteal venous aneurysms: a retrospective analysis of 
indications and review of the literature. Surgery. ;:-.

Falls G, Eslami MH. Recurrence of a popliteal venous aneurysm. J Vasc
Surg. ;:-.
;:.
NED TIJDSCHR GENEESKD. 2012;156:A3927

K L I NI SCH E PR AK TI JK
de recidiefkans van het aneurysma is gering. Na de operatie wordt gewoonlijk gedurende ,- maanden orale
antistollingsmedicatie voorgeschreven.,
Minder duidelijk is wat het therapeutische advies zou
moeten zijn bij patiënten met een per toeval ontdekt
aneurysma van de V. poplitea zonder trombusvorming,
en bij patiënten met klachten van veneuze insufficiëntie
of een palpabele weerstand in de knieholte. Het is niet
bekend hoe groot de kans is op trombusvorming en hoe
snel dit zich dan voor zou doen.
In het verwijde deel van het aneurysma is de bloedstroom
vertraagd en daarmee wordt voldaan aan  van de  factoren van de trias van Virchow (zie uitlegkader). Een
aneurysma van de V. poplitea heeft zo een onvoorspel-

Download Report