Thoracovasculaire urgenties Dr Ignace De Meyer, Dr Patrick Lauwers, Prof K Monsieurs What to do? • On site: prehospitaal • ER: op spoed • OR: vaatchirurg • Diagnostiek • Therapie Casus TVC • Man, °1924 • Antecedenten: – Hypertensie, hypercholesterolemie, obesitas – Cholecystectomie, prostaatlijden • Medicatie: – bisoprolol, asaflow, simvastatine Casus TVC • 10/3/2007: – opname via spoed owv syncope • Rugpijn thoracolumbaal sedert een week  R/NSAID • Diarrhee – BD 90/50, pols 74/’ – KO: nl KO hart, longen, abdomen, nle pulsaties What to do? • On site: prehospitaal • ER: op spoed • Diagnostiek • Therapie Casus TVC • 10/3/2007: – Labo: – ECG: – RX thorax: – RX abdomen: Labo • • • • • • • Hct 31,5 Hb 10,7 RBC 3,23 WBC 9,5 (77% PMN) Tx 231 Stolling: nl D-dimeren 8,7 Labo • • • • • • Ureum 52; creat 1,6 Ionogram: nl Gluc 162 CK: 92 (MB: 1,8); troponine 0,01 LDH 797; SGOT 90; SGPT; 66 CRP 12,1 RX thorax RX abdomen Casus TVC • 10/3/2007: TTE: – Hypertroof niet gedilateerd li ventrikel – Normotroof niet gedilateerd re ventrikel – Nle contractiliteit – MI 1/4 Casus TVC • 11/3/2007: Casus TVC • 12/3/2007: Casus TVC • 13/3/2007: herevaluatie: – RX thorax: pleuravocht links – TTE: diastolische dysfunctie graad 2; borderline pulmonale hypertensie Casus TVC • 14/3/2007: gastroscopie – Peptische oesofagitis graad A • Wellicht op NSAID (rugpijn!) • R/PPI Casus TVC • 15/3/2007: echo abdomen – Zeer belangrijke reserve gezien forse obesitas – Leversteatose – Zeer grote pulserende massa diameter 11 cm Casus TVC • 15/3/2007: echo abdomen – Zeer belangrijke reserve gezien forse obesitas – Leversteatose – Zeer grote pulserende massa diameter 11 cm <-> bij opname KO abdomen: “normaal” • Grey Turner sign Casus TVC • Urgente laparotomie – Postop 4 dagen INZO • Resp infectie • Suprapubische sonde – Ontslag week 4 postop Thoracovasculaire urgenties rAAA Aortadissectie Acute lidmaatischemie Thoracovasculaire urgenties Patrick Lauwers Chantal Vandenbroeck, Paul Van Schil, Marjan Hertoghs, Jeroen Hendriks Universitair Ziekenhuis Antwerpen -- Dienst Thorax- en Vaatheelkunde Acuut aorta syndroom • Levensbedreigende aandoeningen – Thoracale + abdominale aorta • • • • Dissectie Aneurysma Penetrerend ulcus Intramuraal hematoom Acuut aorta syndroom : predispositie • Hypertensie • Voorbeschikkende aandoeningen: – Bicuspide aortaklep – Marfan – Ehlers-Danlos – Familiale belasting • AAA: 18% eerstegraadsverwanten Acuut aorta syndroom : “Aneurysma” • Diameter van arterie x 1.5 • Alle lagen vd wand zijn intact Acuut aorta syndroom : “Pseudo-aneurysma” • Wand arterie is niet intact • Oorzaak – Catheterisatie – Trauma – Anastomose Acuut aorta syndroom : “Pseudo-aneurysma” Acuut aorta syndroom : “Penetrerend ulcus” Acuut aorta syndroom : “Dissectie” Acuut aorta syndroom : “Intramuraal hematoom” • “infarct” in de media? • Getromboseerde dissectie? Thoracovasculaire urgenties rAAA Aortadissectie Acute lidmaatischemie Aneurysma • Diameter van arterie x 1.5 • Alle lagen vd wand zijn intact • Degeneratie vd media • Laplace: – Wandspanning = druk x diameter Aneurysma • Alle arteriën ! • Complicaties – Ruptuur – Trombose (a poplitea) • Soms: mycotisch (tgv infectie) Aneurysma : risicofactoren • • • • Leeftijd: >60 Man >> vrouw Nicotine PAD (peripheral arterial disease) Vermoeden ruptuur: palpatie abdomen! Ruptuur: presentatie • Syncope • Shock • Pijn • Valse STG drang • Aortapathologie tot tegendeel bewezen ! INSTINKERS! • Shock + pijn + massa: slechts 1/3! • “only 50% are hypotensive at presentation” • “distal pulses do not exclude AAA” Ruptuur: syncope (1) Bloedverlies ↓ Hypotensie ↓ Syncope (gn cerebrale protectie) ↓ Opnieuw bewust Ruptuur: syncope Tabel 56.1: Ruptuur AAA (of TAA) ??? Ruptuur: shock (2) • “vagale” klachten: – Nausea/braken – Zweterig • Hypotensie, tachycardie (cave betablokkade) Ruptuur: pijn (3) Figure 74.1, Table 74.4 Ruptuur: pijn • • • • Abdominaal Flank Rug Lies AAA en DD • • • • • • Nierkoliek (druk van AAA op ureter) Perforatie Diverticulitis GI bloeding Darmischemie …. Ruptuur: pijn Abdominale pijn die niet kan toegeschreven worden aan andere oorzaak = AAA tot tegendeel bewezen RUPTURERENDE ABDOMINALE AORTA-ANEURYSMATA (RAAA) • Type I • Type II primair vrij intraperitoneaal a. zonder tamponade b. met spontane tamponade retroperitoneaal hematoom a. acuut b. acuut met 2aire intraperitoneale ruptuur c. chronisch RUPTURERENDE ABDOMINALE AORTA-ANEURYSMATA (RAAA) • Type III • Type IV aortoveneuze fistel a. vena cava inferior b. L vena renalis c. vena iliaca ruptuur in GI tractus (duodenum) Ruptuur: KO What to do? • On site: prehospitaal • ER: op spoed • OR: vaatchirurg • Diagnostiek • Therapie What to do: on site • DENK ERAAN! • Stabiel <> Onstabiel: BLS/ALS What to do: on site • NIET INTUBEREN! • Zuurstof • 2 dikke IV lijnen – vochtbeleid: gecontroleerde hypotensie • Transport – gecontroleerd! – naar centrum met expertise • Aanmelden (OK-team, INZO, echo) What to do: ER • NIET INTUBEREN! • Zuurstof • 2 dikke IV lijnen – vochtbeleid: gecontroleerde hypotensie • Diagnostiek: echo, CT – Echo: sensit 90-100% – CT: open of endovasculair? • Aanmelden (OK-team, cell-saver) What to do: ER • Centrale? • Arteriële? – Liefst in de lies: access voor endovasculaire behandeling! – Liefst reeds sheath • Scheren abdomen • Bloed bestellen • Blaassonde • Transfusie: evt • Vocht: omstreden! What to do: OR What to do: OR Resultaten rAAA – The Hardman Index • 5 preoperatieve risicofactoren – – – – – Leeftijd > 76jr Creatinine > 190mmol/L Hgb < 9g/dL EKG: ischemie BWZ-verlies • ≥ 3: overleving weinig waarschijnlijk Misverstanden rAAA • Onderschatting incidentie AAA – Incidentie AAA bij 65+ : 5% • “enkel grote aneurysma’s ruptureren” • Intermittente klachten • “er zijn distale pulsaties aanwezig” • Elke syncope/shock +/- pijn = aortaruptuur (tot tegendeel bewezen) Thoracovasculaire urgenties rAAA Aortadissectie Acute lidmaatischemie Aorta Dissectie scheur in de intima intimaal septum dubbel kanaal (ware en valse lumen) Type A Type B Stanford / (De Bakey) AORTA: Dissectie Klinisch : hevige thoracale pijn retrosternaal (type A) interscapulair (type B) hypertensie (bindweefselaandoeningen): Marfan Ehlers - Danlos trombose scheur zijtak occlusie zijtak door valse lumen re-entry AORTADISSECTIE – natuurlijke evolutie ruptuur verder zetten dissectie (antegraad of retrograad) spontane trombose valse lumen distale re-entry occlusie zijtakken door valse lumen platdrukken ware lumen door valse lumen chronische dissectie : na 2 weken post-dissectie aneurysma AORTADISSECTIE - kliniek erg wisselend, afhankelijk van: – Lengte/afstand – Betrokkenheid zijtakken: • • • • • Coronairen: acuut coronair syndroom Boogvaten: CVA Intercostalen: paraplegie A renalis A mesenterica superior, truncus coeliacus: darminfarct • A iliaca: lidmaatischemie – Tgv compressie (igv secundaire dilatatie): • Horner • Heesheid • Slikklachten AORTADISSECTIE • Indicaties ingreep : type A: altijd: cardiochirurg (mortaliteit 2%/uur) type B: enkel bij complicaties: vaatchirurg (+cardiochirurg) (bloeding, occlusie/malperfusie, dilatatie) EVAR in acute fase? Aorta dissectie - diagnose • Moeilijk ! Uitgebreide DD, dus veel kans op “foutieve” werkdiagnose •  steeds aan denken bij extreme hypertensie (of hypotensie), hevige thoracale pijn, focale neurologische uitval Aorta dissectie - diagnose • EKG ? Acuut coronair syndroom • Rx thorax ? Verbreed mediastinum • CT scan : + / - contrast : voorkeur – Let op: thorax + abdomen!!! • TEE ? Aorta dissectie : therapie • Doel : verminderen van spanning op de vaatwand: negatieve inotropie • RRs : 120 – 130 mm Hg / praktisch : 110 mm Hg • NIET als eerste keuze: pijnstilling; WEL: antihypertensiva! Druk in valse lumen/ druk op aortawand Hypertensie Pijn What to do? • On site: prehospitaal • ER: op spoed • OR: vaatchirurg • Diagnostiek • Therapie What to do: on site • DENK ERAAN! • Stabiel <> Onstabiel: BLS/ALS What to do: on site • NIET INTUBEREN! • Zuurstof • 2 dikke IV lijnen – Vochtbeleid ? – Start antihypertensivum ? (cave perfusie eindorganen) • Transport – gecontroleerd! – naar centrum met expertise • Aanmelden (OK-team, INZO, CT) What to do: ER • Zuurstof • 2 dikke IV lijnen • Arteriële lijn (bilateraal bij type A, rechts bij type B) • Diagnostiek: CT, BD meting 2 kanten, alle perifere pulsaties localiseren • Aanmelden (INZO, OK-team) What to do: ER type A of complexe type B • Centrale? Arteriële? • Scheren thorax / abdomen / beide liezen • Bloed bestellen • Blaassonde • Vochtbeleid? • Medicatiebeleid? What to do: OR Supracoronaire ascendensvervanging; Bentall Type A Type B What to do: OR Type A Type B Antihypertensieve therapie • Metoprolol : 5 mg IV , te herhalen – 2 – 5 mg / uur IV • Labetolol (trandate , alfa en beta): 20 mg – 40 mg – 3 x 80 mg (totaal 300 mg) • Ca –antagonist (rydene) • Uradipil (Ebrantyl) : alfa blokker + centraal • Nimotop 1 mg / uur --- 2 mg / uur : art VD Kennisvragen AAS • Inhoud AAS ? • Criteria van aorta aneurysma • Criteria voor chirurgische interventie bij aneurysma • Oorzaak aneurysma (media / intima ?) • Predisponerende factoren • Soorten aneurysmata Kennisvragen AAS • • • • • Complicaties aneurysma Symptomen aneurysma Triade symptomen aneurysma Diagnose rupturende aneurysma RR kontrole bij aneurysmata Kennisvragen AAS • • • • • • Oorzaken dissectie aorta Indeling aortadissectie Symptomen aortadissectie Diagnose aortadissectie Therapie aortadissectie Pijnstilling aortadissectie. Thoracovasculaire urgenties rAAA Aortadissectie Acute lidmaatischemie Ernst ischemie • Afh van collaterale circulatie – Meer uitgesproken bij embool, soms heel discreet • Cave reactieve vasodilatatie • DD TIA (neurologische uitval die recupereert) 5.4. LEDEMATEN: : Ziektebeelden acute ischemie: tgv • trombose: acute occlusie van een bloedvat, tgv een stolsel dat zich ter plaatse vormt • embool: acute occlusie van een bloedvat, tgv een stolsel dat zich elders vormt 5.4. LEDEMATEN: : Ziektebeelden acute ischemie: tgv • arteriële trombose op voorafbestaande stenose • arteriëel embool (VKF) • trombose vroegere vasculaire reconstructie (bypass, stent) • iatrogene trombose (bvb na punctie) PAD : oorzaken • Atherosclerose (intima) > 80 % • Plaque ruptuur --- toename van stenosegraad • Hypercoagulabiliteit (nl bloedvaten) • Embool (VKF, harklep, myxomen, aorta aneurysma) • Trash-voet (cholesterol / BP embolen) PAD : oorzaken • • • • • Vasospasmen (Raynaud) Inflammatie (artritis, lupus, Takayasu) Buerger (non-atherosclerose) HIV en daling van CD4 waarden Popliteaal entrapment…… ACUTE ISCHEMIE Pratt 6 P’s (1954) pain, paleness, pulselessness, paresthesia, paralysis, poikilothermia ACUTE ISCHEMIE Society of Vascular Surgeons Stadium Lidmaat bedreigd? Therapie Pijn I Nee Trombolyse vs chirurgie Sensorische uitval IIa Nee Trombolyse vs chirurgie Motorische uitval IIb Ja Chirurgie Niet te redden lidmaat III Verloren Amputatie ACUTE ISCHEMIE V/E LIDMAAT EMBOLIE THROMBOSE Begin Abrupt Snel Vasculaire voorgeschiedenis Neen Ja Cardiale voorgeschiedenis Ja Neen Ernst ischemie Extreem Uitgesproken Pulsaties contralateraal Aanwezig Afwezig Angiografie (collateralen ?) Geen collateralen Collateralen Voorkeursbehandeling Embolectomie Thrombolyse What to do? • On site: prehospitaal • ER: op spoed • OR: vaatchirurg • Diagnostiek • Therapie What to do: on site • Lidmaat passief verwarmen • IV lijn • Pijnstilling, maar NOOIT IM What to do: ER • Differentiëren embool – trombose – ECG: VKF? • Alle perifere pulsaties opzoeken en aanduiden • Duplex, angio-CT (cave contrastload!) • • • • Lidmaat passief verwarmen IV lijn; vocht <> rhabdomyolyse Pijnstilling, maar NOOIT IM Heparine of andere bloedverdunning? • Schade evalueren: nierfunctie, spierenzymes Surgery: principle Embolism Embolism Surgery: pro’s and con’s • Immediate pain relief for patient (narcosis) • No immediate solution for underlying condition No conversion to trombolysis possible • Trombolysis: principle “Guide wire traversal test” Trombolytic agent: activation of fibrinolytic system  best results in fresh trombus Trombolysis: risks • Bleeding (even fatalities, not related to ischemia itself) – contraindications! – Recent bleeding disorder – Risk of bleeding – Recent trauma or surgery • Time is ticking away … Trombolysis: pro’s and con’s • • • One – stop – shop Minimal invasive Conversion to surgery always possible • • • Bleeding Costs Intensive care facilities Physical examination Stage Sensation Motor reactions Doppler Timing of therapy Limb I Normal Normal Weak (semi)elective (semi)urgent Viabel IIa Hypoesthesy Normal Absent Urgent Threatened IIb Strongly diminished Diminished Absent Urgent Threatened III Anesthesy Paralysis Absent ? Irreversible Ischemia Society for Vascular Surgery, International Society for Cardiovascular Surgery, 1997 Physical examination Stage Sensation Motor reactions Doppler Timing of therapy Limb I Normal Normal Weak (semi)elective (semi)urgent Viabel IIa Hypoesthesy Normal Absent Urgent Threatened IIb Strongly diminished Diminished Absent Urgent Threatened III Anesthesy Paralysis Absent ? Irreversible Ischemia Amputation Society for Vascular Surgery, International Society for Cardiovascular Surgery, 1997 Physical examination Stage Sensation Motor reactions Doppler Timing of therapy Limb I Normal Normal Weak (semi)elective (semi)urgent Viabel IIa Hypoesthesy Normal Absent Urgent Threatened IIb Hypoesthesy Diminished Absent Urgent Threatened III Anesthesy Paralysis Absent ? Irreversible Ischemia Surgery Amputation Society for Vascular Surgery, International Society for Cardiovascular Surgery, 1997 Physical examination Stage Sensation Motor reactions Doppler Timing of therapy Limb I Normal Normal Weak (semi)elective (semi)urgent Viabel IIa Hypoesthesy Normal Absent Urgent Threatened IIb Hypoesthesy Diminished Absent Urgent Threatened III Anesthesy Paralysis Absent ? Irreversible Ischemia Surgery or trombolysis Surgery or trombolysis Surgery Amputation Society for Vascular Surgery, International Society for Cardiovascular Surgery, 1997 Kennisvragen PAD • Acute PAD : trombose vs embool • Oorzaken acute PAD (dd trombose/embool) • Acute limb ischemie : reperfusiesyndroom ? • Diagnose acute PAD • Behandeling PAD