intakeformulier - Massage Affairs

Massage Affairs / Body Aspects
Hugo Bausch
Maria Austriastraat 724
1087 KH Amsterdam
06-53 849 624
[email protected] / [email protected]
Intake formulier
Wilt u onderstaande vragen aandachtig doorlezen en zo nauwkeurig mogelijk
beantwoorden? Bij het intakegesprek zullen de gegevens met u doorgesproken
worden. Uiteraard vallen deze gegevens onder strikt beroepsgeheim. Dank voor uw
inspanning.
(U kunt op het tekstvlak gaan staan om uw gegevens of aanvullingen te schrijven en
een kruisje zetten bij het correct antwoord)
Personalia
Naam:
Adres:
Postcode/Woonplaats:
Telefoonnummer:
Mobiel nummer:
E-mail adres:
Geboortedatum:
Huisarts en telefoonnr.:
Specialist:
Zorgverzekeraar en polisnummer:
BSN-nummer:
Gezinssamenstelling
Beroep:
Medische informatie
Wanneer is bij u de diagnose kanker
gesteld?
Wat voor soort kanker heeft u?
Wat is de locatie? (links of rechts)
Is er sprake van uitzaaiingen (zo ja,
waar)?
Naam van de oncoloog?
Datum laatste bezoek:
Bent u nog onder behandeling bij
andere specialisten? Zo ja bij wie?
Opmerkingen
Operatie(s)
Heeft u een operatie(s) ondergaan? (zo ja
wanneer en wat voor operatie?)
Datum en soort operatie
Datum en soort operatie
Datum en soort operatie
Ja
Ja
Nee
nee opmerkingen
Zijn er lymfeklieren verwijdert? (zo ja,
waar in uw lichaam? Links /rechts?)
Is er sprake van lymfoedeem? Zo ja,
waar? Links/rechts?)
Als u lymfoedeem heeft, bent u daarvoor
onder behandeling (geweest)? (zo ja, bij
wie?)
Heeft u chemotherapie (gehad)?
Wanneer gestart?
Aantal kuren:
Einddatum:
Heeft u radiotherapie (gehad)?
Uitwendig of inwendig?
Wanneer gestart?
Aantal bestralingen:
Einddatum:
Bestralingsgebied:
Geïrriteerde lymfeklieren in de nek, oksel
of lies? (links/rechts?)
Aanvullende behandeling/therapie:
Maakt u gebruik van een andere
ondersteunende therapie of heeft u dat
gedaan? Zo ja, welke?
(bijv. homeopathie, accupunctuur, dieet, etc)
Heeft deze therapie u kunnen
ondersteunen en zo ja op welk gebied?
Reageert u meestal erg snel/heftig op
medicijnen of therapie?
Datum en soort operatie
Medicatie
Naam medicatie:
Dosering:
Doel:
Bijwerkingen
waar u last van
heeft:
Medische
zaken
J
a
Ne
e
Link
s
recht
s
IV catheter
J
a
Ne
e
Link
s
Recht
s
Urine
catheter
Darmstoma
Voedingsson
de
Draagt u
pruik?
Port-a-cath
Borstimplantaat
Borst prothese
Borstreconstruc
tie
Heeft u last van de volgende
bijwerkingen?
Bewegingsbeperkingen/functiebeperk
ing(waar)?
Gespannen spieren (welke)?
Osteoporose?
Pijn (waar?)
Bot pijn (waar)?
Botbreuken (waar)?
Gewrichtsproblemen (waar)?
Gewrichtsprothese (waar)?
Aanraking/druk sensitiviteit?
Operatiewond?
Verklevingen?
Branden/jeuken/
tintelen/prikken/gevoelloosheid in
armen/handen/benen/voeten?
Neuropathie voeten/handen?
Huidinfectie?
Droge huid?
Reactie huid n.a.v. radiotherapie?
Open wond(jes)?
Haaruitval?
Snel blauwe plekken?
Lage bloedwaardes?
Hoge/lage bloeddruk?
Extreem koud/warm?
Diepe Veneuze Trombose?
Koorts?
Nvt
Momente
el
last
Verlede
n last
opmerkingen
Allergieën?
Radioactiviteit?
Besmettelijke aandoeningen?
Mondzweertjes?
Obstipatie/diarree?
Overige klachten
Klachten
Opmerkingen
Heeft u nog last van andere
klachten en/of aandoeningen?
Energie
Welk cijfer zou u geven voor uw energie op dit moment?
1 is extreem moe en 10 volop energie.
1
2
3
4
5
Vermoeidheid
(continue/ochtend/middag/avond)?
Wat kunt u bijvoorbeeld niet meer doen?
Hoe gaat u hiermee om?
Hoe slaapt u in het algemeen? (slecht, redelijk,
goed,
uitstekend, last van slapeloosheid)?
6
7
8
Dagelijkse activiteiten/beweging/sport/ontspanning
Ondervindt u beperkingen in uw dagelijkse
activiteiten? Zo ja, welke?
Doet u aan sport of een andere vorm van
beweging? Zo ja wat en hoe vaak?
Heeft u last van:
Overspannenheid? (indien ja, wanneer?)
Depressies? (indien ja, wanneer?)
Nervositeit? (indien ja, wanneer?)
Angst? (indien ja, wanneer?)
Flauwvallen? (indien ja, wanneer?)
Hyperventilatie? (indien ja, wanneer?)
Spanning thuis? (indien ja, wanneer?)
Spanning op uw werk? (indien ja,
wanneer?)
Bent u voor bovenstaande klachten onder
behandeling (geweest)?
Zo ja wanneer en bij wie?
ja
nee Opmerkingen:
9
10
Massage:
Heeft u al eens eerder een massage ontvangen?
Zo ja, ook tijdens uw huidige ziekteperiode?
Ja
Nee
Wat zou u graag gemasseerd willen hebben? (zet kruisje}
Rug
Armen en handen
Gezicht
Borstgebied
Schouder
Benen en voeten
Hoofd
Nek
Billen
Buik
Wat zijn uw verwachtingen ten aanzien van de massagebehandeling?
Zijn er zaken die u niet prettig vindt met
betrekking tot massage?
[Geef tekst op]
(zo ja welke?)
Is uw behandelend arts op de hoogte dat u een massage wilt
ondergaan?
.
Locatie van de klachten
Geeft u alstublieft aan waar in uw lichaam de tumor(T), uitzaaiingen(M) zitten
en waar uw pijn(P) of ongemak(O) voelt.
Tumor (T)
Metastase (M)
Pijn (P)
Ongemak (O)
(U kunt op de gekleurde vormpjes staan, klikken en schuiven naar de plaats op het figuur)
In te vullen door massagetherapeut:
Samenvatting casus:
Contra-indicaties (lokaal/algeheel) n.a.v. anamnese en waarom:
Aandachtsgebieden n.a.v. anamnese en waarom:
Aanpassing in positionering en waarom:
Datum:
Naam Cliënt :
Handtekening cliënt:

Download Report