Download

WERKGROEP “ZIEKENHUISACCREDITATIE - JCI”
VERGADERING VAN 18 SEPTEMBER 2014
VERSLAG
AANWEZIG: mevrouwen N.BAILLIEUL, T.DE BEER, I.DE KEERSMAECKER, V.DE TROYER, B.DEVOLDER, I.HUYGH,
E.MUSEEUW, G.PEETERS, L.SCHUEREMANS, L.STAESSEN, K.VAN HUYNEGEM, K.VAN VAERENBERGH
en H.WERCKX
de heren A.CUVEELE, X.DE BETHUNE, D.EDER,
G.VERBRUGGEN, J.VERHAEGHE en B.WULLAERT
J.HELLINGS,
W.MAURISSEN,
X.MORRET,
*
*
*
1. Goedkeuring van het verslag van de vorige vergadering
Het verslag wordt goedgekeurd.
2. Praktijkvoorbeeld omtrent het implementeren van de PCI-standaarden (OLV
Aalst – dr. K. Van Vaerenbergh)
In overleg met de leden van de werkgroep “Ziekenhuisaccreditatie - JCI” werd afgesproken om voor
deze vergadering aan de slag te gaan met de standaarden binnen het hoofdstuk ‘Prevention and
control of Infections’. Daartoe werden de vragen en onzekerheden die daaromtrent heersen in de
ziekenhuizen, opgelijst. Dr. K. Van Vaerenbergh, verbonden als arts-ziekenhuishygiënist aan het OLV
Ziekenhuis van Aalst, was bereid om hun benadering te delen met de werkgroep als introductie voor
een verdere bespreking in de werkgroep.
Alvorens inhoudelijk in te gaan op de aanpak die het team ziekenhuishygiëne heeft gehanteerd,
schetst dr. Van Vaerenbergh de tijdslijn die in het OLV werd uitgezet voor het behalen van een
accreditatie en welke projectstructuur daarvoor werd opgezet. Zo worden de samenstelling en de rol
van de stuurgroep ‘Ziekenhuisaccreditatie’ en de verschillende werkgroepen voorgesteld. Voor ieder
hoofdstuk in de standaarden werd een werkgroep samengesteld. Voor het hoofdstuk PCI is dr. Van
Vaerenbergh de trekker en wordt het Comité Ziekenhuishygiëne aangeduid als verantwoordelijke
structuur. Iedere werkgroep kan ondersteund worden door een lid van de algemene adviesgroep en
rapporteert omtrent de voortgang aan de stuurgroep.
Wat de aanpak betreft, werd een zelfevaluatie uitgevoerd in het voorjaar van 2013. Alle standaarden
werden systematisch doorlopen en voor ieder meetbaar element werd aangegeven of men voldeed,
deels voldeed of niet voldeed.
Pagina 1 van 5
Vervolgens werd een RASCI-tabel opgesteld, wat concreet betekent dat voor iedere standaard werd
afgesproken (1) wie verantwoordelijk is (R = responsible), (2) aan wie verantwoording moet afgelegd
worden (A = accountability), (3) wie ondersteunend kan zijn (S = supportive), (4) wie kan
geconsulteerd worden (C = consulted) en (5) wie moet geïnformeerd worden (I = informed).
Vervolgens werd een actieplan opgesteld voor zowel de standaarden van PCI als voor IPSG 5. Bij de
survey werden door de JCI-consultants prioriteiten bepaald. Door de directie werd nadien beslist dat
de focus op ziekenhuisniveau diende te liggen op de IPSG’s (en dus IPSG 5 voor ziekenhuishygiëne)
en de verplichte ‘policies and procedures’.
Dr. Van Vaerenbergh overloopt vervolgens de standaarden waarbij steeds wordt aangehaald wat de
eventuele opmerkingen van de JCI-consultants waren, wat reeds is gerealiseerd, maar ook welke
punten nog openstonden/openstaan. Binnen dit verslag worden enkel de grote aandachtspunten
vermeld. De reeds gerealiseerde elementen zijn terug te vinden in de presentatie in bijlage van dit
verslag:
 PCI 1: ‘One or more individuals oversee all infection prevention and control activities’.
Hieromtrent werden geen bijzondere aandachtspunten vermeld.
 PCI 2: ‘There is a designated coordination mechanism for all infection prevention and control
activities’.
Een aandachtspunt uit de survey was dat het facilitair departement (en dan met name
schoonmaak en voeding) onvoldoende was vertegenwoordigd in het comité voor
ziekenhuishygiëne. Inmiddels participeert de directeur van het facilitair departement en
een medewerker van de dienst kwaliteit aan de vergaderingen. Naar de toekomst toe wil
men dit nog verder optimaliseren door - naar analogie met referentieverpleegkundigen
ziekenhuishygiëne - een netwerk met referentie-artsen ziekenhuishygiëne uit te bouwen.
 PCI 3: ‘The infection prevention and control program is based on current scientific
knowledge …’.
Belangrijk daarbij is om steeds de geconsulteerde bronnen te vermelden in richtlijnen die
worden uitgeschreven door ziekenhuishygiëne. Verder is ook naar aanleiding van de survey
beslist dat iedere procedure conform moet zijn met de ziekenhuisrichtlijnen. Daartoe zal
het team ziekenhuishygiëne opgenomen worden in de goedkeuringscyclus van het nieuwe
documentenbeheerssysteem (Idocument).
 PCI 4: ‘Hospital leadership provides resources to support the infection prevention and
control program’.
Stafuitbreiding is een item dat bij ieder team wel op de wensenlijst staat, net als een
uitgebreidere informatica-ondersteuning om de ideeën die men heeft, verder te kunnen
uitwerken. Toch geeft dr. Van Vaerenbergh aan dat vanuit de directie een mooi incentive
werd gegeven door de aanschaf van een SureWash toestel met als doel alle
zorgprofessionals te trainen in de techniek van handhygiëne.
 PCI 5: ‘The hospital designs and implements a comprehensive program …’.
Belangrijk leerpunt daarbij was dat (jaar)beleidsplannen idealiter vertrekken vanuit een
risicoanalyse, waaruit vervolgens de doelstelling wordt geformuleerd en aangegeven hoe
men dit wenst te realiseren. Andere aandachtspunten zoals het omgaan met vuil linnen,
materialen stockeren op de vloer en het bewaren van bloedproducten worden nu
systematisch meegenomen bij het lopen van tracers.
 PCI 6 en 7: ‘A risk-based approach in establishing the focus of the health care–associated
infection prevention and reduction program’ en ‘The hospital identifies the procedures and
processes associated with the risk of infection and implements strategies to reduce infection
risk’.
Pagina 2 van 5
Wat deze standaarden betreft, werd reeds aangegeven dat een risicoanalyse de basis vormt
van het jaarplan. Daarnaast wordt op de intranetpagina melding gemaakt op welke
(opkomende) infecties men moet bedacht zijn.
Voor de indicatoren werden de volgende geselecteerd: (1) nosocomiale MRSA per maand,
(2) VAP en N Septicemieën op IZ en (3) CDI en MREA. In de nabije toekomst wil men aan de
balanced score card volgende indicatoren toevoegen: (1) verbruik handalcohol, (2)
basisvereisten handhygiëne, (3) compliance handhygiëne en (4) nosocomiale MRSA.
Bijkomende punten voor volgende standaarden waren:
 PCI 7.1.: punten die hierbij onder meer kunnen genoemd worden, zijn (1) noodzaak
aan een uniform beleid hoe schoonmaakmiddelen moeten verdund worden, (2)
toezicht op het wasproces van dienstkledij (3) uniforme afspraken rond
beroepskledij in het algemeen en (4) een consistent beleid rond het hergebruik van
single use.

PCI 7.2.: hieromtrent werden bijkomende acties gevraagd rond het sorteren van
afval.

PCI 7.3.: hierbij werden de richtlijnen aangepast zodat bij patiënten die in isolatie
verblijven, steeds een naaldcontainer op de kamer staat, zodat gebruikte naalden
niet mee op de gang moeten genomen worden.

PCI 7.5.: om tegemoet te komen aan de verwachtingen rond deze eis, wordt steeds
voorafgaand aan een verbouwing een risico-inschatting (specifiek naar ziekenhuishygiëne) uitgevoerd en worden de nodige maatregelen genomen om de risico’s in
te dijken of te vermijden. Daartoe werd een richtlijn opgesteld en een reglement
voor leveranciers van werken. Dit laatste wordt opgenomen in het aanbestedingsdossier en dient voor akkoord te worden ondertekend door de contractant.
 PCI 8: ‘The hospital provides barrier precautions and isolation procedures …’.
Hierbij vermeldt dr. Van Vaerenbergh onder meer dat wordt verwacht dat de druk van
kamers in onderdruk ook kan opgevolgd worden op de verpleegeenheid zelf.
Omtrent de uitbraakprocedure wordt aangegeven dat dit wordt opgesteld door een
epidemioloog die daarvoor samenwerkt met de coördinator rampenplan en spoedgevallen.
Zo beschikt het OLV over een grieppandemieplan en wordt een beleid uitgewerkt hoe om
te gaan met een toevloed van patiënten met luchtoverdraagbare aandoeningen.
 PCI 9: ‘Gloves, masks, eye protection, other protective equipment, soap, and disinfectants
are available and used correctly when required’.
Omtrent het gebruik van handschoenen werd de bestaande richtlijn verfijnd en werden de
medewerkers in het ziekenhuis opgeleid.
 PCI 10: ‘The infection prevention and control process is integrated with the hospital’s overall
program for quality improvement and patient safety …’.
In de voorbije maanden werd de samenwerking tussen de diensten ziekenhuishygiëne en
kwaliteit geïntensifieerd, wat enkel de samenhang tussen de verschillende projecten ten
goede komt.
 PCI 11: ‘The hospital provides education on infection prevention and control practices to
staff, physicians, patients, families, and other caregivers …’.
Voor de medewerkers worden reeds heel wat initiatieven genomen, gaande van opleiding
bij de start van en tijdens de loopbaan tot het opnemen van elementen met betrekking tot
handhygiëne in de jaarlijkse evaluatiegesprekken. Ook studenten en artsen in opleiding
worden adequaat geëduceerd.
Pagina 3 van 5
Voor de patiënten zijn er enkele elementen opgenomen in de algemene onthaalbrochure
en op de website (toegespitst op handhygiëne), maar zijn er plannen om nog bijkomende
folders uit te werken.
In een tweede luik van de uiteenzetting licht Tina De Beer (verpleegkundige-ziekenhuishygiënist) toe
hoe de standaarden van PCI worden meegenomen in de tracers. Zij geeft daaromtrent aan dat het
tracen begin dit jaar werd ingevoerd, waarbij werd afgesproken dat deze in eerste instantie zouden
uitgevoerd worden op de verpleegeenheden en dat in een tweede fase ook de andere diensten
zouden meegenomen worden. Daarbij wordt gewerkt met een gestructureerde vragenlijst waarop
alle ‘te tracen’ items zijn opgenomen. Naast de onmiddellijke mondelinge feedback wordt steeds een
rapport gemaakt dat naderhand aan de afdelingen wordt bezorgd. Wat IPSG 5 betreft, wordt
voornamelijk getoetst in welke mate de handen van zorgverleners voldoen aan de basisvereisten
voor een goede handhygiëne en of zij de 5 indicaties kennen waarin de handen moeten ontsmet
worden. Als een lid van het team ziekenhuishygiëne participeert aan de tracers worden nog heel wat
meer items meegenomen waarbij er per type lokaal (patiëntenkamer, verpleegpost, spoelruimte, …)
specifieke aandachtspunten zijn bepaald. Tina overloopt de items die worden meegenomen in een
uitgebreide ziekenhuishygiënetracer. Enkele voorbeelden zijn de netheid van het werkvlak, het
stockeren van materialen op de grond, het stockeren van linnen in de originele verpakking en de
zuiverheid van een medicatiepletter.
Sinds de zomer is het de uitdrukkelijke intentie om ook de artsen meer te betrekken bij de tracers.
Het doel is om iedere afdeling driemaal op jaarbasis te tracen.
Nabespreking
Dr. Van Vaerenbergh en Tina worden hartelijk bedankt voor deze toelichting en openheid om dit te
delen met de leden van de werkgroep. In de nabespreking worden een aantal elementen
aangehaald.
Zo vraagt één van de leden welk beleid er precies wordt gevoerd omtrent het stockeren van
materialen op de grond. Vanuit de verschillende ziekenhuizen worden de gemaakte afspraken
aangekaart. Veelal wordt de filosofie gevolgd dat steriele materialen en materialen die
vochtdoordringbaar zijn (vb. kartonnen dozen, papier, …) niet kunnen op de grond geplaatst worden.
Ook alles wat permanente stockage is, wordt van de grond gehaald.
Een ander punt dat aan bod komt, is dat het niet steeds zo eenvoudig is om de bepaling rond
ziekenhuishygiëne op te leggen aan artsen. Dr. Van Vaerenbergh geeft aan dat in het ziekenhuis
hieromtrent specifieke vereisten zijn opgenomen in het medisch reglement. Dat deze doelgroep niet
altijd even makkelijk te bereiken is, is gekend. Methoden die zouden kunnen werken, zijn het
uitwerken van e-learningmodules op maat, het werken met referentie-artsen en het opnemen van
indicatoren ziekenhuishygiëne op het dashboard. Eén van de leden merkt op dat het ook een
uitdaging is om privépersoneel van artsen te bereiken en te betrekken. Dr. Van Vaerenbergh geeft
aan dat binnen het OLV ziekenhuis artsen geen eigen personeel tewerkstellen, dus dat men hiermee
niet wordt geconfronteerd.
Een ander lid geeft aan dat vrijwilligers eveneens een doelgroep zijn die moeilijker te bereiken en te
motiveren is (en dan met name voor de basisvereisten handhygiëne). Veelal worden deze mensen
wel geïnformeerd en opgeleid, maar uit de bespreking blijkt dat niet ieder ziekenhuis even streng is
in de verwachting dat ook zij zich confirmeren met het beleid van het ziekenhuis.
Pagina 4 van 5
Tot slot wordt vanuit een ander ziekenhuis nog aangegeven dat de consultants die zij inhuurden voor
wat betreft de opvolging van infectieuze aandoeningen, meer verwachten dan enkel surveillance
indicatoren.
3. Bespreking aandachtspunten FMS-standaarden
Voor dit agendapunt wordt aangegeven dat de input erg beperkt was. Daarom wordt voorgesteld dat
dit document nog niet wordt verspreid, maar een oproep zal gebeuren aan de andere ziekenhuizen
om ook hun aandachtspunten over te maken aan Vera en dit in een volgende vergadering te
bespreken.
Daarnaast is het voor de bespreking goed dat er wordt gestart vanuit een concrete casus. Er wordt
een oproep gedaan welk ziekenhuis is bereid toe te lichten hoe zij met dit hoofdstuk aan de slag zijn
gegaan.
4. Varia
 De verwachtingen van JCI omtrent datacollectie
Omdat er nogal wat onduidelijkheden waren omtrent wat JCI verwacht rond datacollectie en
verschillende consultants andere methodieken naar voren schoven, werd dit vanuit ICURO
uitgeklaard bij JCI. In een e-mail aan de leden van de werkgroep (6 augustus 2014) werd volgende
informatie opgenomen die ons werd aangeleverd door Barbara Holland (Associate Director,
Measurement and Quality Monitoring):
“ The Library of Measures, Appendix I Measure Sampling is required to be used when
sampling the Library of Measures “Eligible patient population” medical records. This is
the ONLY sampling methodology to be used for the Library of Measures.
When a hospital has identified “other” measures than the Library measures (example:
turn- around time for lab results or surgical patients that received appropriate skin
preparation, etc.) they may choose any recognized statistical sampling methodology to
sample the “other” measures.
Would you please communicate the clarification to those consultants inquiring about the
sampling methodology? ”
In de vergadering wordt aangegeven dat deze informatie duidelijkheid schept betreffende de
verwachtingen vanuit JCI.
 Engelstalige tekst rond VIP² beschikbaar
Naar aanleiding van een uiteenzetting op een Europees forum werd door de leden van het Bureau
van VIP² een korte nota voorbereid rond de opzet en de structurering van het VIP². Op dit
moment is deze tekst overgemaakt aan JCI met de vraag dit te verspreiden onder de consultants
en auditoren met als doel hen de krijtlijnen van het project te verduidelijken. Deze tekst (evenals
presentatie) zal via de website van ICURO ook ter beschikking gesteld worden aan de
ziekenhuizen.
Vera De Troyer
Verslaggever
Johan Hellings
Voorzitter
Pagina 5 van 5

Download Report