Faculteit Rechtsgeleerdheid
Universiteit Gent
Academiejaar 2013-2014
DE AANVULLENDE ZIEKTEVERZEKERING
BIJ ZIEKENFONDSEN
(Level playing field met de gewone verzekeringsmaatschappijen)
Masterproef van de opleiding
‘Master in de rechten’
Ingediend door
Tine Depotter
(studentennr. 01103151)
Promotor: Prof. K. Bernauw
Commissaris: Prof. J. Rogge
VOORWOORD
Deze masterproef is het sluitstuk van mijn opleiding rechten aan de Universiteit te Gent. Ik
heb bewust gekozen voor een onderwerp binnen het verzekeringsrecht omdat deze materie
zeer concreet is en nauw aansluit bij het dagelijkse leven. Naast de algemene koepel van de
aanvullende ziekteverzekering en de juridische problematieken bespreek ik specifiek een
aantal hospitalisatieverzekeringen. De thematiek van de hospitalisatieverzekering is actueel en
een goede kennis terzake is in principe voor elke burger onontbeerlijk in de zoektocht naar
een geschikte verzekering. Veel personen zijn niet optimaal volgens hun noden verzekerd
omdat ze te weinig zicht hebben op het complexe aanbod van de verschillende
hospitalisatieverzekeringen. Er twee verschillende types aanbieders op de verzekeringsmarkt,
namelijk de ziekenfondsen en de private verzekeraars. Binnen deze twee groepen zijn er
opnieuw tal van aanbieders die elk op hun beurt verschillende soorten polissen aanbieden. Het
is niet verwonderlijk dat het zoeken naar de geschikte verzekering geen sinecure is.
Ik zou graag mijn promotor, professor Bernauw, bedanken voor de nuttige tips en het
aanbrengen van interessante onderzoeksthema’s. Het heeft mij tot nieuwe vraagstellingen en
inzichten gebracht waardoor ik de inhoud van mijn masterproef tot een hoger niveau kon
tillen. Daarnaast wil ik ook commissaris, professor Rogge, bedanken die mij meer uitleg gaf
omtrent de hospitalisatieverzekeringen en de problematiek terzake.
I
INHOUDSTAFEL
VOORWOORD .......................................................................................................................... I
LIJST VAN AFKORTINGEN ................................................................................................... 1
INLEIDING ............................................................................................................................... 2
Hoofdstuk 1: Algemeen kader van de aanvullende ziekteverzekering ...................................... 3
1.1
Rol van de verzekering ............................................................................................................ 3
1.1.1 Herstelfunctie ......................................................................................................................... 3
1.1.2 Technische vooruitgang ......................................................................................................... 3
1.1.3 Preventieve rol ........................................................................................................................ 4
1.1.4 Spaarwezen en waarborgen .................................................................................................... 4
1.1.5 De beleggingen ....................................................................................................................... 4
1.2
Wezenlijke bestanddelen: risico en schade ............................................................................. 5
1.3
Indeling van de verzekeringen................................................................................................. 6
1.3.1 Private verzekeringen versus sociale verzekeringen .............................................................. 6
1.3.2 Verzekering op premie en onderlinge verzekeringen ............................................................. 7
1.3.3 Schadeverzekeringen en persoonsverzekeringen ................................................................... 8
1.3.4 Forfaitaire en indemnitaire verzekeringen .............................................................................. 8
Hoofdstuk 2: Het Belgische gezondheidszorgsysteem .............................................................. 9
2.1
Sociale zekerheid: Algemeen .................................................................................................. 9
2.1.1 Ziekte- en invaliditeitsverzekering ......................................................................................... 9
2.1.2 De gezondheidszorg ............................................................................................................. 10
2.2
Probleem................................................................................................................................ 12
2.3
Uitdagingen: Europese dimensie ........................................................................................... 13
2.4 Mogelijke oplossingen in de toekomst voor de financiering van de gezondheidszorg? ............. 14
2.4.1 Meer sociale bijdragen ......................................................................................................... 14
2.4.2 Alternatieve financiering ...................................................................................................... 14
2.4.3 Meer remgelden .................................................................................................................... 14
2.4.4 Uitbreiding tweede en derde pijler ....................................................................................... 15
II
2.4.5 Verplichte aanvullende verzekering inzake gezondheidszorg.............................................. 16
2.4.6 Een Vlaamse sociale zekerheid? .......................................................................................... 16
2.4.6.1 Vlaamse hospitalisatieverzekering ................................................................................ 16
2.4.6.2 Doelstelling ................................................................................................................... 17
2.4.6.3 Wat wordt gedekt? ......................................................................................................... 18
2.4.6.4 Negatieve punten ........................................................................................................... 19
2.4.7 Het Nederlands systeem ....................................................................................................... 20
Hoofdstuk 3: De aanvullende ziekteverzekering ..................................................................... 22
3.1
Gezondheidsuitgaven ............................................................................................................ 22
3.2
Algemeen............................................................................................................................... 24
3.3
Verzekering ambulante kosten .............................................................................................. 25
3.4
Verzekering tandzorg ............................................................................................................ 25
3.5
Verzekering gewaarborgd inkomen ...................................................................................... 26
3.6 Aanvullende zorgverzekering...................................................................................................... 27
3.7
De private verzekeraar........................................................................................................... 27
3.7.1 Wettelijk kader ..................................................................................................................... 29
3.7.2 Assuralia ............................................................................................................................... 31
3.8
De ziekenfondsen .................................................................................................................. 31
3.8.1 Opdrachten van het ziekenfonds .......................................................................................... 32
3.8.2 Wettelijk kader ..................................................................................................................... 34
Hoofdstuk 4: Level playing field ............................................................................................. 36
4.1
Situatie voorafgaand aan de wetswijziging ........................................................................... 36
4.2
Aanloop naar nieuwe rechtsregels ......................................................................................... 37
4.2.1 Belgische hoven en rechtbanken .......................................................................................... 37
4.2.2 Klacht van Assuralia ............................................................................................................ 39
4.2.3 Het advies van de Europese Commissie ............................................................................... 39
4.2.4 Reactie .................................................................................................................................. 40
4.2.5 Rechtspraak Europees Hof van Justitie ................................................................................ 41
4.2.6 De wet van 26 april 2010 ..................................................................................................... 42
4.3
Welke veranderingen worden ingevoerd? ............................................................................. 42
4.3.1 Nieuwe rechtsvorm............................................................................................................... 42
III
4.3.2 Classificatie aanvullende activiteiten van ziekenfondsen .................................................... 46
4.3.3 Premietaks 9,25 procent ....................................................................................................... 47
4.3.4 Wetgeving vandaag van toepassing op de verzekeringsactiviteit via ziekenfondsen........... 48
4.4 Ziekenfondsen als tussenpersonen ............................................................................................. 49
4.5
De Controlediensten .............................................................................................................. 50
4.5.1 Financial Services and Markets Authority en Nationale Bank van België .......................... 50
4.5.2 De CDZ ................................................................................................................................ 52
4.6
Over de grens: Nederland, Frankrijk en Duitsland ................................................................ 53
4.7
De aanvullende ziekteverzekeringen en de Europeesrechtelijke mededingingsregels .......... 55
4.7.1 Probleemstelling bij ziekenfondsen...................................................................................... 55
4.7.2 Het begrip “onderneming” ................................................................................................... 55
4.7.2.1 Toetsingscriteria ontwikkeld in de rechtspraak ............................................................. 56
4.7.2.2 Algemeen belang ........................................................................................................... 59
4.7.3 Mededingingsrecht: staatssteun ............................................................................................ 60
4.7.4 Private verzekeraars en mededingingsregels ........................................................................ 62
4.8
De wet van 6 april betreffende marktpraktijken en consumentenbescherming ..................... 63
4.8.1 WMPC van toepassing op private verzekeraars ................................................................... 63
4.8.2 WMPC van toepassing op ziekenfondsen: evolutie ............................................................. 63
4.8.3 Nieuwe invalshoek sinds 3 oktober 2013 ............................................................................. 64
Hoofdstuk 5: De hospitalisatieverzekering .............................................................................. 66
5.1
Algemeen............................................................................................................................... 66
5.1.1 Dekking ................................................................................................................................ 66
5.1.2 De beroepsgebonden en andere dan beroepsgebonden hospitalisatieverzekeringen ............ 67
5.2
Private verzekeraars en ziekenfondsen .................................................................................. 69
5.3
Statutair versus contractueel .................................................................................................. 71
5.4
Premie.................................................................................................................................... 73
5.4.1 Premiewijziging.................................................................................................................... 76
5.6
Vergelijking verzekeringen ................................................................................................... 78
5.6.1 Aansluitingsvoorwaarden ..................................................................................................... 79
5.6.2 Wachttijd .............................................................................................................................. 80
IV
5.6.3 Waarborgen .......................................................................................................................... 80
5.6.4 Franchise .............................................................................................................................. 81
5.6.5 Grensbedrag.......................................................................................................................... 81
5.6.6 Uitsluitingen ......................................................................................................................... 83
5.6.7 Jaarpremie ............................................................................................................................ 83
5.6.8 Mutatie.................................................................................................................................. 85
5.7
Beste optie? ........................................................................................................................... 86
5.8
Over de grens: Nederland ...................................................................................................... 87
Bijlagen .................................................................................................................................... 89
Bijlage 1: Algemene voorwaarden CM-hospitaalplan ...................................................................... 89
Bijlage 2: Algemene voorwaarden KliniPlan .................................................................................... 92
Bijlage 3: Algemene voorwaarden HospitaalPlus 100 ...................................................................... 94
Bijlage 4: Algemene voorwaarden Hospitalia ................................................................................... 96
Bijlage 5: Algemene voorwaarden HospiPlan .................................................................................. 99
Bijlage 6: Algemene voorwaarden Hospitalisatieverzekering IS2000 (DKV)................................ 101
Bijlage 7: Algemene voorwaarden Medi-Plus Ethias...................................................................... 104
Bibliografie............................................................................................................................. 107
Wetgeving ....................................................................................................................................... 107
Rechtspraak ..................................................................................................................................... 108
Rechtsleer ........................................................................................................................................ 109
Boeken ......................................................................................................................................... 109
Bijdragen in verzamelwerken ...................................................................................................... 110
Tijdschriften ................................................................................................................................ 111
Onlinebronnen ............................................................................................................................. 112
V
LIJST VAN AFKORTINGEN
BBP
Bruto Binnenland Product
CBFA
Commissie voor het Bank-, Financie- en Assurantiewezen
CDZ
Controledienst voor de ziekenfondsen en de landsbonden van ziekenfondsen
CM
Christelijke Mutualiteit
FSMA
Financial Services and Markets Authority
IMA
InterMutualistisch Agentschap
NBB
Nationale Bank van België
OMC
Open Methode van Coördinatie
VMOB
Verzekeringsmaatschappij van onderlinge bijstand
1
INLEIDING
In deze masterproef ga ik specifiek in op de problematiek van de concurrentiestrijd tussen de
ziekenfondsen en de private verzekeraars bij het aanbieden van aanvullende
ziekteverzekeringen. De private verzekeraars wensen tot een level playing field te komen om
met gelijke wapens de concurrentie met de ziekenfondsen aan te gaan. Hoewel beide partijen
gelijkaardige aanvullende verzekeringsproducenten aanbieden waren ze aan verschillende
wetgeving onderworpen. Waar de ziekenfondsen voor al hun activiteiten verplicht waren aan
de Ziekenfondswet te voldoen, waren de private verzekeraars onderworpen aan een eigen
wetgeving, namelijk de Wet op de landverzekeringsovereenkomsten. Het kwam in feite neer
op een sterk concurrentievoordeel voor de ziekenfondsen. De private verzekeraars, onder de
vorm van de beroepsvereniging Assuralia, zijn tegen deze ongelijkheid opgetreden. Ik
beschrijf onder meer het volledige proces dat voorafging aan de wetswijziging die geleid heeft
tot gelijkschakeling van beide partijen bij het aanbieden van aanvullende ziekteverzekeringen.
De eerste twee hoofdstukken vormen een inleiding waarbij ik de aanvullende ziekteverzekering kader in het ruimere verzekeringswezen en een algemeen beeld geef van de
Belgische gezondheidszorg. In hoofdstuk drie bespreek ik de soorten aanvullende ziekteverzekeringen en worden de private verzekeraars en de ziekenfondsen voorgesteld. Hoofdstuk
vier behandelt vervolgens de problematiek van het level playing field waarbij onder meer de
toepassing van het mededingingsrecht en de Wet op de Marktpraktijken besproken wordt ten
aanzien van ziekenfondsen en private verzekeraars. Ik heb binnen deze hoofdstukken ook
aandacht besteed aan de Europeesrechtelijke context door middel van Rechtspraak van het
Hof van Justitie en via verwijzingen naar de gezondheidszorgsystemen die onze buurlanden
hanteren.
Daarnaast ga ik in hoofdstuk vijf dieper in op de hospitalisatieverzekeringen. Ondanks het feit
dat er verschillende aanvullende ziekteverzekeringen bestaan kies ik voor een uitgebreide
bespreking van de hospitalisatieverzekering omdat deze de meest gekende is en steeds meer
een noodzakelijke verzekering vormt om het hoofd te bieden aan de stijgende
gezondheidskosten. Ik heb een aantal verzekeringen van de landsbonden en van private
verzekeraars in kaart gebracht en getracht deze met elkaar te vergelijken. Op deze manier duid
ik een aantal verschillen aan tussen de polissen wat betreft de dekkingen, premies,
uitsluitingen, voorwaarden en dergelijk meer. Alle verzekeraars worden onderworpen aan
dezelfde regelgeving, maar dit betekent niet dat de polissen op identieke wijze worden
ingevuld. Het lijkt me interessant om in concreto de algemene voorwaarden te onderzoeken
en na te gaan wat er specifiek gedekt wordt en tegen welke voorwaarden en premie. Op deze
manier wijk ik even af van het puur theoretische luik. Ik toon aan hoe het er in de praktijk aan
toe gaat en wat de verzekerde kan verwachten van een hospitalisatieverzekering die
aangeboden wordt enerzijds door een ziekenfonds, weliswaar via een VMOB, en anderzijds
door een private verzekeraar.
“It is health that is real wealth and not pieces of gold and silver”
Mahatma Gandhi
2
Hoofdstuk 1: Algemeen kader van de aanvullende ziekteverzekering
1.
Vooraleer dieper in te gaan op de analyse van de aanvullende ziekteverzekeringen, en in
het bijzonder de hospitalisatieverzekering, aangeboden door ziekenfondsen en private
verzekeringsmaatschappijen, sta ik kort stil bij het concept verzekeringen. Bij wijze van
inleiding geef ik een algemeen beeld omtrent de rol, de wezenlijke bestanddelen en de
verschillende indelingen van de verzekeringen. Ik specifieer hierbij telkens welke plaats de
aanvullende ziekteverzekering inneemt in het algemeen verzekeringskader.
1.1
Rol van de verzekering
1.1.1 Herstelfunctie
2.
Dagelijks kunnen personen getroffen worden door verschillende potentiële risico’s. Het
is onzeker of het risico zich al dan niet zal voordoen, maar wanneer het zich effectief
verwezenlijkt kunnen de gevolgen een serieuze impact hebben op de vermogenstoestand van
een bepaald individu. De verzekering heeft een herstelfunctie die nadelige vermogensgevolgen na schadegevallen opvangt. Initieel was de herstelfunctie bedoeld voor grote
schadegevallen, maar in de praktijk zien we dat de verzekeringstechniek ook wordt toegepast
bij kleine schadegevallen. Zo kan de aanvullende ziekteverzekering onder andere de
financiële last van een hospitalisatie opvangen. De vermogenstoestand van de persoon wordt
met andere woorden hersteld in haar oorspronkelijke positie voorafgaand aan het schadegeval
of de vermogensschade wordt althans zoveel mogelijk beperkt. De verplichte ziekte- en
invaliditeitsverzekering, die een tak vormt van de sociale zekerheid, bleek onvoldoende te zijn
om de herstelfunctie te verwezenlijken. Door de stijgende gezondheidskosten komen steeds
meer kosten ten laste van de patiënt waardoor aanvullende ziekteverzekeringen geen
overbodige luxe zijn1.
1.1.2 Technische vooruitgang
3.
De verzekering heeft tevens een rol inzake technische vooruitgang. Het feit dat het
nadelig effect van risico’s beter wordt opgevangen heeft als gevolg dat ondernemers nieuwe
initiatieven durven te nemen. Op deze manier bevordert de verzekering vernieuwingen in de
bedrijfswereld. De technische vooruitgang is eveneens op te merken in de gezondheidszorg.
Een gevolg van de aanvullende verzekering is dat de gezondheidssector vernieuwende,
duurdere en betere technieken kan gaan ontwikkelen omdat de stijgende gezondheidskosten
opgevangen worden door de verzekeraars. Steeds meer personen sluiten een aanvullende
ziekteverzekering af en zijn bijgevolg beschermd tegen de stijgende gezondheidsuitgaven. Dit
moet echter genuanceerd worden omdat bij stijgende gezondheidskosten de verzekeraars op
hun beurt ook de premies zullen verhogen. Degenen die deze extra bescherming niet kunnen
betalen vallen uit de boot waardoor gezondheidszorg voor hen onbetaalbaar wordt in de
toekomst2.
1
2
M. FONTAINE, Verzekeringsrecht, Larcier, 2011, 27.
M. FONTAINE, Verzekeringsrecht, Larcier, 2011, 38.
3
1.1.3 Preventieve rol
4.
Het is gebleken dat de verzekering ook een preventieve rol speelt. De verzekeraar zal
het aantal schadegevallen willen beperken zodanig dat ze niet voortdurend dekking moet
verlenen. Dit gaat ze bewerkstelligen door de verzekerde een aantal verplichtingen op te
leggen ter voorkoming van schadegevallen. Deze maatregelen dragen effectief bij tot de
beperking van het aantal schadegevallen. Een voorbeeld hiervan is de door de brandpolis
opgelegde verplichting om brandblusapparaten en rookmelders te installeren.
5.
In het kader van de aanvullende ziekteverzekering kan je naar mijn mening ook een
zekere preventieve rol herkennen. Verzekeraars voeren vaak een vrijstelling in. Hierdoor
komt de eerste schijf van de kosten ten laste van de verzekerde. We zien bijvoorbeeld bij de
aanvullende hospitalisatieverzekering van DKV de mogelijkheid om een vrijstelling te
bedingen3. Ook bij de verplichte ziekte- en invaliditeitsverzekering is er een eerste schijf die
ten laste blijft van de patiënt, namelijk het remgeld. De systemen van remgelden en
vrijstellingen kunnen een bijdrage leveren in de strijd tegen overconsumptie in de
gezondheidszorg. De patiënt zal niet onnodig een arts consulteren wanneer niet alle kosten
gedekt worden via de sociale zekerheid of een private verzekering.
1.1.4 Spaarwezen en waarborgen
6.
Verzekeringen dragen mogelijk bij tot het spaarwezen, maar dit kenmerk kent geen
verplicht karakter. Het gaat in het bijzonder over de levensverzekering waarbij premies
worden betaald door de verzekeringnemer, vervolgens door de verzekeraar opgespaard
worden en dan later terug uitbetaald worden aan de begunstigde. Het is uiteindelijk de
begunstigde die de gespaarde tegoeden opnieuw verkrijgt. Er is geen spaarfunctie op te
merken ten voordele van de verzekerde bij aanvullende ziekteverzekeringen. De verzekeraar
daarentegen zal wel een reserve aanleggen om de verzekerde te kunnen vergoeden wanneer
het verzekerde risico zich voordoet4.
7.
Verzekeringen kunnen ook dienst doen tot het waarborgen van bepaalde verrichtingen.
Denk maar aan de terugbetaling van een hypothecaire lening die gekoppeld wordt aan een
schuldsaldoverzekering of een verzekering tot wedersamenstelling van het kapitaal. Ook dit
kenmerk is echter niet relevant bij de aanvullende ziekteverzekering5.
1.1.5 De beleggingen
8.
De verzekeraars krijgen premies van de verzekeringnemers. Met deze sommen kan de
verzekeraar beleggingen doen in verwerving van onroerend goed, staatspapieren, obligaties en
aandelen van vennootschappen en dergelijke meer6. Niet enkel de private verzekeraar, maar
ook de ziekenfondsen hebben een beleggingsmogelijkheid. De wet van 6 augustus 1990
3
X, Algemene verzekeringsvoorwaarden DKV, www.dkv.be/pdfbib.ashx?lang=nl&id=11901.pdf (consultatie 6
februari 2014).
4
M. FONTAINE, Verzekeringsrecht, Larcier, 2011, 37.
5
Ibid.
6
M. FONTAINE, Verzekeringsrecht, Larcier, 2011, 37-40.
4
betreffende de ziekenfondsen7 (hierna: de Ziekenfondswet) voorziet dat de Koning de
voorwaarden bepaalt waaronder de ziekenfondsen hun financiële middelen mogen beleggen.
De betrokken geldmiddelen van ziekenfondsen betreffen enerzijds publieke middelen en
anderzijds de gelden van de leden. De beleggingsmogelijkheden zijn strikter gereguleerd dan
bij de private verzekeraar. Er zal meestal een beperking zijn tot beleggingen in euro en met
kapitaalbescherming. Beleggingen in afgeleide financiële producten, bijvoorbeeld opties en
warrants, zijn altijd uitgesloten8.
1.2
Wezenlijke bestanddelen: risico en schade
9.
Er zijn drie vereisten om van een verzekerbaar risico te kunnen spreken. Het moet gaan
om een onzekere, toekomstige en mogelijke gebeurtenis waarvan de verwezenlijking buiten
de wil van de verzekeringnemer, de verzekerde of de begunstigde valt 9. Zonder risico kan er
geen geldige verzekeringsovereenkomst gesloten worden. Het schadegeval is de
verwezenlijking van het risico10.
10. Het risico is een onzekere gebeurtenis die zich nog niet verwezenlijkt heeft. De
verzekeringnemer moet de verzekeraar bij sluiting van de overeenkomst correct inlichten over
de kenmerken van het risico. Het feit dat het om een onzekere gebeurtenis moet gaan hangt
samen met het vereiste kanselement van de verzekeringsovereenkomst. De gebeurtenis kan op
twee wijzen onzeker zijn. Enerzijds kan het zich voordoen van een gebeurtenis onzeker zijn.
Het is met andere woorden ook mogelijk dat het risico zich niet verwezenlijkt. Anderzijds kan
het tijdstip van de gebeurtenis onzeker zijn. Hierbij is het zeker dat het risico zich zal
verwezenlijken, maar is enkel het ogenblik het onzekere element. Een voorbeeld hiervan is de
levensverzekering. Het is zeker dat de verzekerde zal overlijden, maar men weet niet
wanneer11. Bij de aanvullende ziekteverzekering kan het kanselement zowel betrekking
hebben op het al dan niet voorvallen van de verzekerde gebeurtenis als op het tijdstip waarop
het risico zich voordoet12.
11. Wanneer een gebeurtenis afhankelijk is van een louter potestatieve voorwaarde dan is
het onmogelijk om dit risico te verzekeren. Wanneer de gebeurtenis zich louter door de wil
van de verzekeringnemer, de verzekerde of de begunstigde kan voordoen zal het risico niet
verzekerbaar zijn. Wanneer de realisatie afhankelijk is van een gewone potestatieve
voorwaarde is het risico wel verzekerbaar omdat er nog andere toevallige factoren meespelen
in het verwezenlijken van het risico13. Uit de wet op de landverzekeringsovereenkomsten
7
Wet 6 augustus 1990 betreffende de ziekenfondsen en de landsbonden van ziekenfondsen, BS 28 september
1990, 18.475. (Hierna: Ziekenfondswet).
8
CH. LANGENDRIES, “De toegevoegde waarde van de interne audit, het auditcomité en de externe audit” in J.P.
BOULANGER en D. SMETS, Publieke en non-profitsector, interne controle en deugdelijk bestuur, die Keure, 2008,
100.
9
L. SCHUERMANS, Grondslagen van het Belgisch verzekeringsrecht, Intersentia, Antwerpen-Oxford, 2008, 1213.
10
M. FONTAINE, Verzekeringsrecht, Larcier, 2011, 155.
11
M. FONTAINE, Verzekeringsrecht, Larcier, 2011, 195-196.
12
Art. 24, eerste lid Wet 25 juni 1992 op de landverzekeringsovereenkomst, BS 20 augustus 1992, 18.283.
(Hierna: WLVO).
13
L. SCHUERMANS, Grondslagen van het Belgisch verzekeringsrecht, Intersentia, Antwerpen-Oxford, 2008, 18.
5
blijkt dat “de vrije wil” een belangrijke rol vervult, de verzekeraar is namelijk niet verplicht
dekking te geven aan de persoon die het schadegeval opzettelijk heeft veroorzaakt 14. De
algemene voorwaarden van de verzekeringspolis bepalen meestal dat vrijwillig veroorzaakte
letsels niet gedekt worden, zodanig dat er geen discussie kan ontstaan met de verzekerde15.
Meer bepaald kan het gaan om kosten door het oplopen van letsels bij zelfmoordpogingen en
misdaden16.
1.3
Indeling van de verzekeringen
1.3.1 Private verzekeringen versus sociale verzekeringen
12. De burger is volledig vrij om al dan niet een private verzekering aan te gaan, dit staat in
contrast met de stelsels waar de wet een verplichting tot verzekering oplegt, denk maar aan de
verplichte ziekte- en invaliditeitsverzekering als tak van de sociale zekerheid. De aanvullende
ziekteverzekeringen die aangeboden worden op facultatieve basis zijn een voorbeeld van
private verzekeringen. Deze verzekeringen worden echter niet alleen door private
verzekeraars aangeboden, maar ook door ziekenfondsen17.
13. Naast de private verzekeringen vinden we de verzekeringstechniek ook terug binnen
verschillende instellingen van de sociale zekerheid. Het is een van de eerste technieken die in
de sociale zekerheid werd toegepast. Het begrip sociale verzekeringen is enger dan het begrip
sociale zekerheid. Dit neemt echter niet weg dat er vandaag nog sporen terug te vinden zijn
van de sociale verzekeringstechniek. Men spreekt van een sociale verzekering wanneer de
verzekeringstechniek toegepast wordt op een sociaal risico. Onder sociale risico’s begrijpt de
wetgever ziektekosten, inkomensderving bij ziekte, werkloosheid, ouderdom, arbeidsongeval
of beroepsziekte, kinderlast, moederschap, invaliditeit en vroegtijdige dood18. We kunnen
echter niet spreken van verzekeringen in werkelijke zin zoals deze aangeboden worden door
de private verzekeraars. De wetgever bekomt via bijzondere ingrepen, zoals een
verzekeringsverplichting, dat niet of moeilijk verzekerbare risico’s toch verzekerbaar
worden19. Op deze manier ontstaat er solidariteit tussen de verschillende verzekerden.
14. De aanbieders van sociale verzekeringen gaan zich onderscheiden van private
verzekeraars doordat de afgehouden bijdragen niet evenredig zijn met de risico’s van de
verzekerden. Ook de prestaties van de sociale verzekeraar verschillen, in die zin dat ze niet
berekend zijn in functie van de bijdragen. Het zijn niet enkel de bijdragen die ervoor zorgen
14
Art. 8, eerste lid WLVO.
X, Voornaamste uitsluitingen,
http://www.ethias.be/nl/prd/D5PR027/Particulieren/Verzekeren/Gezin/Hospitalisatie/Detail/Uitsluitingen.htm
(consultatie 6 februari 2014).
16
X, Algemene verzekeringsvoorwaarden DKV, www.dkv.be/pdfbib.ashx?lang=nl&id=11901.pdf (consultatie
10 februari 2014).
17
W. VAN EECKHOUTTE en O. VANACHTER, Bibliotheek Sociaal Recht, Larcier, 2013,
http://pronl.larciergroup.com/resource/extra/9782804447410/Inhoud_ARBINV.pdf (consultatie 5 november
2013), 65.
18
W. VAN EECKHOUTTE, Handboek Belgische Socialezekerheidsrecht 2009, Kluwer, 2009, 3.
19
W. VAN EECKHOUTTE, Handboek Belgische Socialezekerheidsrecht 2009, Kluwer, 2009, 5.
15
6
dat de sociale verzekeraars hun verzekeringsactiviteit kunnen uitoefenen, daarnaast is er nog
de tussenkomst van werkgevers en overheidssteun. In beginsel zijn de instanties die instaan
voor de uitvoering van de sociale verzekeringen aan een eigen wetgeving onderworpen
wegens het verschillend beleid en doel van deze organisaties20. De ziekenfondsen zijn in het
kader van hun taak betreffende de wettelijke ziekte- en invaliditeitsverzekering onderworpen
aan een eigen wetgeving namelijk de Ziekenfondswet. Binnen deze wetgeving werd
aanvankelijk ook het aanbod van de aanvullende ziekteverzekeringen geregeld, maar hier
kwam verandering in. Deze thematiek komt verder uitgebreid aan bod in het vierde hoofdstuk.
15. Het belangrijkste onderscheidingscriterium tussen sociale en private verzekeringen is de
solidariteit. De inkomsten worden herverdeeld binnen de groep verzekerden zonder dat er een
band bestaat tussen bijdragen en uitkeringen. Er wordt gebruik gemaakt van het systeem van
repartitie en de compensatie wordt toegepast tussen verlieslatende en winstgevende stelsels21.
Dit herverdelend effect is typerend voor de solidariteit, het is geen spaarsysteem waar je de
bijdragen kunt opsparen tot je ze zelf nodig hebt. Je bijdragen worden gebruikt om
uitkeringen van anderen te financieren. Het komt erop neer dat jongeren voor ouderen betalen,
gezonden voor zieken en werkenden voor werklozen22. Via de sociale verzekeringstechniek
kunnen slechte risico’s verzekeringsdekking genieten zonder dat er al te hoge premies
aangerekend worden23.
1.3.2 Verzekering op premie en onderlinge verzekeringen
16. In het algemeen wordt een verzekering op premie aangeboden door een verzekeraar met
winstoogmerk. De aanbieder van onderlinge verzekeringen heeft geen winstoogmerk en
brengt een aantal personen samen die onderworpen zijn aan eenzelfde risico, men gaat zich
gezamenlijk onder elkaar verzekeren. Elke deelnemer heeft hier de dubbele hoedanigheid van
verzekeraar en verzekeringnemer24.
17. Ziekenfondsen zijn verenigingen zonder winstoogmerk en opereren dus bij elke
activiteit zonder winstdoel. Dit heeft tot gevolg dat we spreken over verzekeringsbijdragen en
niet over verzekeringspremies25. In het kader van de aanvullende ziektekostenverzekeringen
valt op te merken dat ziekenfondsen ook dikwijls de term premie hanteren. Dit kan verklaard
worden doordat die ziekenfondsen in het kader van de aanvullende ziekteverzekeringen
onderworpen zijn aan de wet op de landverzekeringsovereenkomsten.
20
M. FONTAINE, Verzekeringsrecht, Larcier, 2011, 76.
M. FONTAINE, Verzekeringsrecht, Larcier, 2011, 77.
22
X, De ziekteverzekering in een notendop ,www.cm.be/binaries/Brochure-ziekteverzekering-in-eennotendop_tcm375-102234.pdf (consultatie 5 november 2013), 9.
23
K. TERMOTE, De persoonsverzekeringen, Kluwer, 2009, 14.
24
M. FONTAINE, Verzekeringsrecht, Larcier, 2011, 83-84.
25
B. VAN BUGGENHOUT, “Aanvullende sociale verzekeringen in België: solidariteit en subsidiariteit in de
sociale bescherming” in J. VAN LANGENDONCK, R. DILLEMANS, G. LOOSVELDT (eds.), Sociale bescherming op
nieuwe paden: liber memorialis Béatrice Van Buggenhout, Universitaire Pers Leuven, 2003, 281.
21
7
1.3.3 Schadeverzekeringen en persoonsverzekeringen
18. Een schadeverzekering zal slechts in een prestatie voorzien indien een onzeker voorval
schade veroorzaakt aan iemands vermogen26. Een persoonsverzekering daarentegen zal een
prestatie leveren indien een onzekere gebeurtenis zich voordoet die iemands leven, fysische
integriteit of de gezinstoestand aantast27. De aanvullende ziekteverzekering wordt
gekwalificeerd als een persoonsverzekering28.
1.3.4 Forfaitaire en indemnitaire verzekeringen
19. De indemnitaire verzekeringen leveren een prestatie die voldoende is om de geleden
schade of de schade waarvoor hij aansprakelijk is te vergoeden. De verzekerde kan zich dus
niet verrijken door het afsluiten van een indemnitaire verzekering. Een forfaitaire verzekering
dient tot uitkering van een vast bedrag ongeacht wat de werkelijk geleden schade is. Bij het
sluiten van de overeenkomst wordt de som vastgelegd29. De aanvullende ziekteverzekering
kan zowel een forfaitair als een indemnitair karakter hebben. Het aanbod verschilt naargelang
de verzekeraar en de gekozen verzekeringsformule. Elke verzekeraar heeft een ruim aanbod
waarbij de premies en prestaties sterk kunnen verschillen. In de persoonsverzekeringen is er
een minder grote vrees voor opzettelijke schadegevallen wat toelaat om, indien de partijen dit
wensen, een forfaitaire vergoeding te bepalen in de verzekeringspolis. Bij levensverzekeringscontracten is er echter geen keuzerecht voor de partijen, deze verzekering is uitsluitend
forfaitair van aard30.
26
M. FONTAINE, Verzekeringsrecht, Larcier, 2011, 82.
Art. 1, lid h, WLVO.
28
M. FONTAINE, Verzekeringsrecht, Larcier, 2011, 547; K.TERMOTE, De persoonsverzekering, Kluwer, 2009,
1-10.
29
M. FONTAINE, Verzekeringsrecht, Larcier, 2011, 85.
30
M. FONTAINE, Verzekeringsrecht, Larcier, 2011, 549-551.
27
8
Hoofdstuk 2: Het Belgische gezondheidszorgsysteem
2.1
Sociale zekerheid: Algemeen
20. De Belgische sociale zekerheid is gebaseerd op solidariteit tussen verschillende
groepen. Door middel van verplichte bijdragen bestaat er solidariteit tussen werkenden en
werklozen, jongeren en ouderen, gezonden en zieken, mensen met en zonder inkomen,
gezinnen zonder kinderen en gezinnen met kinderen. Het sociale zekerheidssysteem bevat
zeven takken31:
1. Ouderdoms- en overlevingspensioenen;
2. werkloosheid;
3. arbeidsongevallenverzekering;
4. beroepsziektenverzekering;
5. gezinsbijslag;
6. ziekte- en invaliditeitsverzekering;
7. jaarlijkse vakantie.
21. De sociale zekerheid is ook onderverdeeld in drie belangrijke stelsels, er bestaat
namelijk een gedifferentieerd systeem naar gelang je behoort tot de groep van de werknemers,
de zelfstandigen of het overheidspersoneel32.
Ze vervult drie functies33 :
1. Bij verlies van het arbeidsinkomen (werkloosheid, pensionering, arbeidsongeschiktheid) ontvangt men een vervangingsinkomen;
2. Bij bepaalde “sociale lasten” (bijkomende kosten), zoals het opvoeden van kinderen of
ziektekosten, ontvangt men een aanvulling op het inkomen;
3. Als men onvrijwillig niet over een beroepsinkomen beschikt, dan ontvangt men
bijstandsuitkeringen.
2.1.1 Ziekte- en invaliditeitsverzekering
22. Het Belgisch wettelijk gezondheidszorgsysteem bevat een verplichte ziekteverzekering
die het grootste deel van de gezondheidsuitgaven voor haar rekening neemt. Ze wordt door
verschillende bronnen gefinancierd34.
23. In eerste instantie zijn er de bijdragen van werknemers en werkgevers. Deze worden
berekend op basis van het loon. Daarnaast worden staatssubsidies aangewend om de kas aan
te vullen. Omdat voorgaande bronnen onvoldoende zijn om de volledige kosten inzake
gezondheidszorg te dekken worden er ook bijzondere ontvangsten geïnd. Hieronder verstaat
men onder meer de bijdrage op de verzekeringspremie voor de verplichte
31
X, Sociale zekerheid in het kort, www.socialsecurity.fgov.be./nl/over-de-fod/sociale-zekerheid-kort/socialezekerheid-kort.htm (consultatie 5 november 2013).
32
X, De ziekteverzekering in een notendop, www.cm.be/binaries/Brochure-ziekteverzekering-in-eennotendop_tcm375-102234.pdf (consultatie 7 november 2013), 7.
33
X, Sociale zekerheid in het kort, www.socialsecurity.fgov.be./nl/over-de-fod/sociale-zekerheid-kort/socialezekerheid-kort.htm (consultatie 7 november 2013).
34
W. VAN EECKHOUTTE, Handboek Belgisch sociaal recht II. Socialezekerheidsrecht, 2013, 79-118.
9
aansprakelijkheidsverzekering voor motorvoertuigen en een bijdrage ten laste van de
gepensioneerden. Als laatste element zijn er de alternatieve financieringsbronnen. Hieronder
wordt de financiering verstaan die niet de kostprijs van de arbeid verzwaart. Er wordt een
beroep gedaan op energiebelastingen, inkomsten uit accijnzen, BTW, roerende voorheffing,
personenbelasting en vennootschapsbelasting. De Europese Commissie speelt met het idee om
een CO²-taks in te voeren, wat ook een extra aanvulling zou betekenen voor de alternatieve
financieringsbronnen35. Het feit dat de overheid zich beroept op de inkomsten van de roerende
voorheffingen kan verantwoord worden vanuit de stelling dat een loutere financiering
drukkend op arbeidsinkomens niet aanvaardbaar is. Bij sommige mensen bestaat het gehele
inkomen uit arbeidsinkomens, maar dit is niet bij elk gezin het geval. Naarmate het loon hoger
is, stijgt de waarschijnlijkheid dat er ook bepaalde kapitaalstromen aanwezig zijn. Vanuit het
oogpunt van de sociale rechtvaardigheid is het van belang om de heffingen naar werkelijke
draagkracht te verdelen, wat betekent dat het totale inkomen in acht genomen moet worden.
Een deel uit de roerende voorheffing aanwenden om de sociale zekerheid te bekostigen lijkt
alvast een adequate financieringsbron te zijn. De inkomsten vanuit de accijnzen en de CO²
taks zijn geoorloofd omdat ze in gepaste verhouding staan tot de verantwoordelijkheid die de
dragers van de financiering hebben voor de kosten van de gezondheidszorg. Een persoon die
veel alcohol of tabak nuttigt heeft meer kans op gezondheidsproblemen en nood aan medische
zorg. Het is dan ook verantwoord dat dergelijke personen via de betaling van accijnzen hun
steentje bijdragen tot de financiering van de gezondheidszorg. Wat de inkomsten uit BTW
betreft is er, althans naar mijn mening, geen directe verantwoording om deze aan te wenden
tot de financiering van de sociale zekerheid36.
24. Naast de nationale georganiseerde stelsels werd op regionaal vlak de Vlaamse
zorgverzekering in het leven geroepen. Dit systeem voorziet in een tegemoetkoming voor
kosten van niet medische zorgen voor personen die zorgbehoevend zijn37.
2.1.2 De gezondheidszorg
25. Het belang van de Belgische gezondheidszorg is gemakkelijk te illustreren met een
aantal cijfergegevens. Onderstaande tabel38 bevat de evolutie van de gezondheidsuitgaven in
België ten opzichte van het Bruto Binnenlands Product (hierna: BBP). Deze enorme bedragen
tonen de noodzaak van een goed beleid op vlak van de financiering en de beheersing van de
uitgaven inzake gezondheidszorgen aan. Onze gezondheidszorguitgaven overstijgen het
gemiddelde van de Europese Unie.
35
W. VAN EECKHOUTTE, Handboek Belgisch sociaal recht II. Socialezekerheidsrecht, 2013, 117.
J. VAN LANGENDONCK, Een rechtmatige financiering van de sociale zekerheid,
https://www.law.kuleuven.be/isr/onderzoek/onlinerapportenbijlagen/rechtmatige%20financiering%20socsec.PD
F (consultatie 10 oktober 2013), 5.
37
R. VERNIEST, De Vlaamse zorgverzekering,
www.cm.be/binaries/de%20Vlaamse%20zorgverzekering_tcm375-102198.pdf (consultatie 16 oktober 2013), 1.
38
ASSURALIA, Nationale gezondheidsuitgaven en het BBP,
www.assuralia.be/fileadmin/content/stats/03_Cijfers_per_tak/05_Gezondheid/06_Nationale_uitgaven_gezondhei
dszorg/NL/02_Uitgaven_ifv_BBP%2001.htm (consultatie 10 oktober 2013).
36
10
bedragen in miljoenen euro
BBP
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
276.157
291.287
303.435
318.829
335.815
346.375
340.777
356.125
369.836
Nationale gezondheidsuitgaven
27.526
29.153
30.293
30.229
31.988
34.335
36.101
37.404
38.884
in % van het BBP
10,0%
10,0%
10,0%
9,5%
9,5%
9,9%
10,6%
10,5%
10,5%
Gezondheidsuitgaven in Europa
8,9%
8,9%
9,1%
9,9%
9,7%
9,0%
8,9%
9,0%
10,0%
in % van het BBP
26. De gezondheidszorg is een sector waar iedere persoon onvermijdelijk meermaals mee in
contact komt. De bedragen uit de volgende tabel39 geven een compleet beeld van de uitgaven
van de Belgische bevolking inzake gezondheidszorg per financieringsbron. Bij het
samenstellen van de nationale gezondheidsuitgaven werden de volgende financieringsbronnen
in acht genomen:
-
-
De overheid: “alle rechtstreekse uitgaven voor gezondheidszorg door de sociale
zekerheidsinstellingen, de federale overheid, de gewesten en gemeenschappen, en de
lokale overheden.” Dit is de voornaamste financieringsbron, ze neemt drie kwart van
de gezondheidsuitgaven voor haar rekening.
Privaat: “de aanvullende ziektekostenverzekeringen aangeboden door ziekenfondsen
en private verzekeraars”
Patiënt: De netto remgelden en de eigen bijdragen van de gezinnen
Bedrijven: “de bedragen die bedrijven rechtstreeks aan gezondheidszorg besteden,
bijvoorbeeld de uitgaven aan de bedrijfsgeneeskundige dienst, uitgaven aan acties in
het kader van gezondheid en preventie en rechtstreeks ten laste genomen medische
kosten van het personeel.”
27. De tabel40 geeft een duidelijk overzicht van de nationale gezondheidszorguitgaven
volgens financieringsbron (overheid, patiënt, werkgever en privaat). Hierbij wordt nogmaals
bevestigd dat de overheid het grootste deel van de financiering op zich neemt. Niet alle kosten
kunnen door de overheid gedekt worden en dit heeft als gevolg dat het remgeld ten laste komt
van de patiënt. Met deze tabel wil ik aantonen dat de remgelden door de jaren heen blijven
stijgen en de aanvullende ziekteverzekeringen steeds noodzakelijker worden. Binnen het
privaat luik zijn het de private verzekeraars die de grootste financieringsbron zijn. De private
verzekeraars vergroten sterk hun marktaandeel41. Volgens cijfers van 2013 uit De Tijd heeft
slechts één op drie een aanvullende hospitalisatieverzekering afgesloten bij een ziekenfonds.
39
ASSURALIA, De nationale uitgaven in de gezondheidszorg, ASSURinfo 2012,
http://www.assuralia.be/fileadmin/content/stats/03_Cijfers_per_tak/05_Gezondheid/06_Nationale_uitgaven_gez
ondheidszorg/NL/120913_NL_uitgaven2010_gezondheid.pdf (consultatie 12 oktober 2013), 9.
40
ASSURALIA, Overzicht van de nationale gezondheidsuitgaven volgens financieringsbron (overheid, patiënt,
werkgever, privaat),
http://www.assuralia.be/fileadmin/content/stats/03_Cijfers_per_tak/05_Gezondheid/06_Nationale_uitgaven_gez
ondheidszorg/NL/01_Uitgaven_per_financier%2001.htm (consultatie 25 maart 2014).
41
P. CALCOEN, Private expenditure on health in Belgium, Itinera institute analysis 2012,
www.itinerainstitute.org/sites/default/files/articles/pdf/20121804_analysis_private_expenditure_healthcare_2.pdf
(consultatie 15 februari 2014), 8.
11
Dit is te verklaren door het feit dat veel werkgevers een hospitalisatiepolis opnemen in het
loonpakket. Een dergelijke polis kan enkel bij een private verzekeraar afgesloten worden42.
Overzicht van de nationale gezondheidsuitgaven volgens financieringsbron
(overheid, patiënt, werkgever, privaat)
Bron: Assuralia
Laatst gewijzigd: 10/01/14
in miljoenen euro
2008
2009
2010
2011
Overheid
25.715,89
27.453,97
28.087,54
29.517,90
Sociale Zekerheid
21.927,63
23.421,90
24.157,26
25.448,56
Federale overheid
Gewesten en
gemeenschappen
Lokale overheden
878,24
889,54
743,88
778,95
2.785,32
3.055,23
3.104,90
3.223,79
124,70
87,30
81,50
66,60
Patiënt
7.134,30
7.083,57
7.727,92
7.651,04
Out-of-pocket
5.558,85
5.423,59
6.117,46
6.023,53
Remgeld
Terugstortingen
remgeld
1.852,61
1.964,19
1.936,80
1.957,16
-277,15
-304,21
-326,34
-329,65
67,83
69,71
69,20
78,58
1.417,35
1.493,82
1.519,28
1.636,74
Privé-verzekeringen
786,00
824,02
834,41
879,78
Ziekenfondsen
631,35
669,80
684,87
756,96
34.335,38
36.101,07
37.403,95
38.884,26
Bedrijven
Privaat
Totaal
2.2
Probleem
28. Het wettelijk stelsel van de sociale zekerheid ligt onder vuur omwille van de stijgende
kosten van de gezondheidszorg. De stijging is te wijten aan de vergrijzing en nieuwe
technologieën. Zieken die vroeger niet behandeld konden worden kunnen vandaag wel een
behandeling krijgen dankzij nieuwe technologieën en behandelingsmethodes. Het stelsel
wordt te duur waardoor er alternatieve systemen moeten bedacht worden om de bevolking
bescherming te bieden tegen gezondheidsrisico’s. Bijkomende maatregelen zijn geen
overbodige luxe en zelfs zeer dringend te noemen43. De wettelijke tegemoetkomingen worden
42
P. VAN MALDEGEM, Voorkom peperdure hospitalisatie,
http://netto.tijd.be/geld_en_gezin/verzekeren/Voorkom_peperdure_hospitalisatie.93171311629.art?highlight=hospitalisatie (consultatie 23 oktober 2013).
43
P. VAN HERCK, Een Vlaamse sociale zekerheid: symboolfunctie of toekomstvisie?, Itinera institute opinie
2012, www.itinerainstitute.org/sites/default/files/articles/pdf/20120712_socialezekerheid_toekomstvisie_pvh__copy.pdf (consultatie 20 februari 2014).
12
beperkt waardoor het uitbreiden van de aanvullende verzekeringen aan belang wint44. Meer
dan 10 procent van het Belgisch BBP gaat naar gezondheidskosten. Het spreekt voor zich dat
dit onmogelijk vol te houden is, België zal gigantische overheidsschulden maken op het
gebied van sociale zekerheid als ze haar hoge staatssteun blijft handhaven. Ons systeem
behoort tot één van de beste systemen ter wereld, maar de financiering van de gezondheidszorg zal moeten hervormd worden. Het is aan de politici om dit te verwezenlijken met een
minimale impact op de toegankelijkheid tot de gezondheidszorg ten aanzien van de burger en
een minimaal verlies aan kwaliteit van het huidig systeem.
29. De voorbije jaren werd het budget met betrekking tot de gezondheidszorg reeds
gematigd. In 2013 werd 385 miljoen bespaard, deze trend zal men ongetwijfeld proberen
verder te zetten in 2014 en 2015. Het budget moet onder controle blijven, maar het mag niet
ten koste gaan van de kwaliteit of de toegang tot de zorg. De regering moet structurele
maatregelen nemen die op lange termijn zorgen voor een daling van de gezondheidsuitgaven.
Men zou bijvoorbeeld kunnen nadenken hoe de abnormale voorschrijfprofielen bij artsen
gemilderd kunnen worden45.
30. De wettelijke sociale zekerheid is ook voor velen ontoereikend. De wettelijke
ziektekostenverzekering dekt lang niet alle belangrijke kosten. Het remgeld komt ten laste van
de patiënt, dit is in veel gevallen nog steeds een aanzienlijk deel van de kosten46. We zien dan
ook dat aanvullende systemen in de praktijk vooral in de sectoren ziekte- en invaliditeit en
ongevallen in het beroeps- en privéleven in werking worden gesteld47. De vraag is echter of
de aanvullende ziekteverzekeringen aangeboden en beheerd moeten worden door de overheid
of de markt volledig geprivatiseerd moet worden?
2.3
Uitdagingen: Europese dimensie
31. Op de Europese top te Lissabon kwamen de Europese staatshoofden en regeringsleiders
samen en stelden een strategisch doel op voor Europa. In de context van de Lissabonstrategie
werd de Open Methode van Coördinatie (hierna: OMC) ingevoerd voor sociale materies.
Initieel was er enkel een OMC op het domein sociale insluiting, later werd het uitgebreid met
een OMC op het vlak van pensioenen en gezondheidszorg en langetermijnzorg. Het is vooral
dit laatste punt dat hier enige relevantie heeft. Uiteindelijk werden de drie punten gebundeld
onder de gezamenlijke term “de Sociale OMC”. Hiermee willen de lidstaten van de EU
gemeenschappelijke doelstellingen waarmaken op sociaal vlak. Vervolgens werd de
Lissabonstrategie opgevolgd door de Europa 2020 strategie. Vanaf 2012 zijn de lidstaten
44
H. THIJS, “Is er vraag naar een wet op de aanvullende gezondheidszorg?” in Y. STEVENS en G. GIESELINK,
Verslagboek, employee benefits, nieuwe vormen van beloning juridisch bekeken, Kluwer, 2003.
45
X, Jaarverslag LCM 2012, http://www.cm.be/binaries/Jaarverslag-LCM-2012-CM-en-ZIV_tcm375130947.pdf (consultatie 12 oktober 2013) , 22.
46
M. NEIJENS, Analyse van de toenemende vergrijzing en bijgevolg de toenemende behoefte aan
gezondheidszorg, masterproef Toegepaste Economische Wetenschappen Universiteit Hasselt, 2009-10, 2.
47
K. TERMOTE, De persoonsverzekering, Kluwer, 2009, 16-17.
13
verplicht jaarlijks te rapporteren aan de Europese Commissie over hun vooruitgang inzake de
nationale hervormingsprogramma’s48.
32. Het Belgische gezondheidszorgsysteem krijgt in de Eurobarometer-enquête bij de
bevolking de hoogste tevredenheidsscore in Europa. Ook in internationale studies behaalt het
goede scores voor wat betreft de gelijkheid van de toegang tot de zorg. Toch blijft het
tegengaan van gezondheidsongelijkheden en de verbetering van de toegankelijkheid van de
gezondheidszorg een belangrijke bekommernis in België. Uit het rapport blijkt dat België
vooral streeft naar de financiële houdbaarheid, een goede kwaliteit en een brede
toegankelijkheid van haar systeem49.
2.4 Mogelijke oplossingen in de toekomst voor de financiering van de gezondheidszorg?
2.4.1 Meer sociale bijdragen
33. De sociale bijdragen verhogen zou in ieder geval zorgen voor meer staatsinkomsten,
maar deze oplossing is niet denkbaar. Heel wat middelen zijn reeds ingeschakeld om de
verhoging van de arbeidskost te vermijden. Een verhoging van de sociale bijdragen drijft de
arbeidskost de hoogte in waardoor de tewerkstelling negatief zal beïnvloed worden en
bovendien verzwakt het de concurrentiepositie van de Belgische bedrijven. De overheid zal
andere financieringsbronnen moeten zoeken om het systeem van onze gezondheidszorg een
verder bestaan te geven50.
2.4.2 Alternatieve financiering
34. Vandaag wordt reeds een groot deel van de financiering geleverd door BTWopbrengsten. Een verdere uitbouw van dergelijke financieringsbronnen is echter niet
vanzelfsprekend. Indien men de BTW-opbrengsten zou gaan verhogen betekent dit dat de
bevolking meer moet betalen voor hun producten met als gevolg dat de koopkracht zal dalen.
We kunnen concluderen dat ook dit geen ideale oplossing is51.
2.4.3 Meer remgelden
35. De patiënt moet telkens een stuk van de ziektekosten zelf financieren. De Belgen
worden reeds genoodzaakt om ongeveer 25 procent van de kosten te dragen via remgelden.
Dit bedrag nogmaals verhogen lijkt ook geen verstandige oplossing. De gezondheidszorg is
namelijk een basisbehoefte die elke burger moet kunnen genieten. De verhoging van de
48
X, Sociale bescherming en inclusie: de rapporten, www.socialsecurity.fgov.be./nl/nieuws-publicaties/socialebescherming-inclusie-rapporten/sociale-bescherming-inclusie-rapporten.htm (consultatie 12 oktober 2013).
49
X, Strategische sociale rapportering 2013,
www.socialsecurity.fgov.be./docs/nl/publicaties/socinc_rap/analysis-social-context.pdf (consultatie 13 oktober
2013).
50
J. KESENNE, De financiering van de gezondheidszorguitgaven in België,
www.itinerainstitute.org/sites/default/files/articles/pdf/20130215gezondheidszorguitgaven_jk_nl.pdf
(consultatie 9 februari 2014), 7-12.
51
Ibid.
14
remgelden zou met zich meebrengen dat de gezondheidszorg voor een deel van de bevolking
onbetaalbaar zou worden52.
2.4.4 Uitbreiding tweede en derde pijler
36. Om deze uitbreiding te kunnen begrijpen is het van belang een woordje uitleg te geven
over de pijlerstructuur in de gezondheidszorg.
37. Tot de eerste pijler behoren de verzekeringen die door de overheid of een
overheidsinstelling worden georganiseerd en gedeeltelijk of geheel worden gefinancierd. De
bijdragen die worden betaald zijn gesolidariseerd en kunnen ook gebonden zijn aan de
verworven inkomsten van de burger. De verplichte ziektekostenverzekering voor werknemers,
overheidspersoneel en zelfstandigen en de Vlaamse zorgverzekering zijn te rangschikken
onder deze eerste pijler.
De tweede pijler van de ziektekostenverzekering bevat de verzekeringen die zich buiten het
wettelijk stelsel situeren, maar wel gedeeltelijk gefinancierd worden door een gesolidariseerde
premie. Deze kunnen eventueel een financiële ondersteuning krijgen van de overheid. Ook
deze verzekeringsproducten kunnen verplicht worden voor personen van een welomschreven
groep. De aanvullende diensten en activiteiten van de ziekenfondsen en de arbeidsgebonden
ziektekostenverzekering kunnen we onderbrengen in deze categorie.
De derde pijler van de ziektekostenverzekering omvat de producten die volledig buiten het
wettelijke stelsel georganiseerd worden. Ze kunnen op individuele basis worden afgesloten.
De financiering gebeurt niet door een gesolidariseerde premie, er is immers risicoselectie.
Verschillende categorieën verzekerden zullen onder verschillende voorwaarden kunnen
toetreden tot het verzekeringscontract. Het is de verzekeraar zelf die bepaalt of en onder
welke voorwaarden een persoon kan toetreden. De facultatieve hospitalisatieverzekering
behoort tot deze derde pijler53.
38. Dit tweede en derde pijlersysteem is reeds aanwezig in België. Het betekent dat men de
keuzemogelijkheid heeft om bovenop de verplichte ziekteverzekering een aanvullende private
ziekteverzekering te onderschrijven (beroepsgebonden of niet-beroepsgebonden). Het gevaar
bij uitbreiding van de aanvullende ziekteverzekeringen bestaat er echter in dat bepaalde
personen van de gezondheidszorg zullen uitgesloten worden. Mensen met beperkte middelen
die geen geld hebben om een extra verzekering te nemen dreigen de dupe te worden van deze
uitbreiding. Het zou kunnen ontaarden in een afbouw van de verplichte sociale bescherming
en een uitbreiding van de facultatieve bescherming waardoor gezondheidszorg voor een groot
deel van de bevolking een luxeproduct dreigt te worden. Dit is in strijd met de solidaire
gedachte van de gezondheidszorg. Het is echter wel een feit dat de aanvullende ziekteverzekeringen aan belang winnen. Zolang deze uitbreiding niet ten koste gaat van het sociale
52
Ibid.
J. BERGHMAN en E. MEERBERGEN, Aanvullende sociale voorzieningen in de tweede en derde pijler,
www.belspo.be/belspo/organisation/publ/pub_ostc/agora/ragff084r_nl.pdf (consultatie 16 oktober 2013), 2.
53
15
zekerheidssysteem zie ik weinig problemen. De armere klassen van de bevolking kunnen in
dit laatste geval nog steeds gezondheidszorg genieten54.
2.4.5 Verplichte aanvullende verzekering inzake gezondheidszorg
39. Een verplichte aanvullende verzekering zou kunnen aangeboden worden door
ziekenfondsen in concurrentie met de private verzekeraars. Zo werd reeds de Vlaamse zorgverzekering verplicht gesteld sinds 1 oktober 200155. Het zou ook een mogelijkheid bieden
om nieuwe producten en diensten op de markt te brengen. Er kan hierbij gedacht worden aan
de problematiek inzake de verzekering van chronische zieken, psychische zorg, preventieve
gezondheidszorg en andere aspecten die op dit moment nog onvoldoende verzekerbaar zijn.
Het blijkt duidelijk dat er een grotere markt is weggelegd voor de aanvullende
ziekteverzekering56.
2.4.6 Een Vlaamse sociale zekerheid?
2.4.6.1 Vlaamse hospitalisatieverzekering
40. Het regeerakkoord “Vlaanderen 2009-2014, een daadkrachtig Vlaanderen in beslissende
tijden” wil een Vlaamse hospitalisatieverzekering invoeren. Om het in de bewoording van het
regeerakkoord te citeren: “De Vlaamse samenleving moet een solidaire samenleving zijn, ook
als de budgettaire middelen schaars zijn. Om aan de toenemende zorgvragen tegemoet te
komen, heeft de Vlaamse Regering een zorgplan met een meerjarenprogramma voor een
gerichte uitbreiding in de thuiszorg, de sector van personen met een handicap en de
jeugdzorg opgesteld. Om een krachtig en vernieuwd sociaal beleid vorm te geven zal een
basisdecreet “Vlaamse sociale bescherming” tot stand worden gebracht. De bestaande zorgverzekering, een systeem voor maximumfacturen in de thuiszorg, een Vlaamse hospitalisatieverzekering, een nieuwe regeling voor de financiële ondersteuning van kinderen en een nieuw
systeem voor de begrenzing van de kosten in de residentiële ouderenzorg zullen onderdelen
van dit basisdecreet vormen57.”
41. De Vlaamse hospitalisatieverzekering, ook soms aangeduid met de term Vlaamse
Aanvullende Zorgverzekering, zal geen afbreuk doen aan de verplichte ziekteverzekering die
zich binnen de bevoegdheid van het federaal niveau situeert. De Vlaamse Gemeenschap
baseert zich op haar bevoegdheid inzake bijstand aan personen om de nieuwe vorm van
verzekeringen in te richten. De financiering van de hospitalisatieverzekering zou gebeuren
vanuit een dotatie uit de algemene middelen van de Vlaamse gemeenschap, aangevuld door
54
Ibid.
R. VERNIEST, De Vlaamse zorgverzekering,
www.cm.be/binaries/de%20Vlaamse%20zorgverzekering_tcm375-102198.pdf (consultatie 16 oktober 2013), 1.
56
J. KESENNE, De financiering van de gezondheidszorguitgaven in België,
www.itinerainstitute.org/sites/default/files/articles/pdf/20130215gezondheidszorguitgaven_jk_nl.pdf
(consultatie 9 februari 2014), 11.
57
P. DEGADT, J. PAUWELS EN A. BRACKE, hospitalisatieverzekeringen doorgelicht,
www.zorgnetvlaanderen.be/Documents/2011%20hospitalisatieverzekering%20nieuwste.pdf (consultatie 18
oktober 2013), 26.
55
16
een forfaitaire bijdrage van de verzekerden58. Personen met een sociaal profiel zullen
mogelijk genieten van een lagere premie59.
Op vandaag is een Vlaamse sociale zekerheid nog niet gerealiseerd60. Met een Vlaamse
hospitalisatieverzekering wil men de privatisering afwijzen en pleit men voor een vrije markt
die door de overheid gereguleerd en gecontroleerd wordt61.
2.4.6.2 Doelstelling
42. De premies voor hospitalisatieverzekeringen worden steeds duurder, dit is te verklaren
door de stijgende ziekenhuiskosten voor patiënten met een hospitalisatieverzekering. Het
gevolg hiervan is logischerwijs een stijgende kost voor de verzekeraars die doorgerekend
wordt aan de verzekeringnemer. De verzekeraars hanteren een risicoselectie wat ervoor zorgt
dat personen met een hoog risico op een ziekenhuisopname een zeer hoge premie moeten
betalen of gewoonweg uit de boot vallen. Men kan hiertegen optreden door een verbod op te
leggen segmentering toe te passen op basis van handicap of de gezondheidstoestand. Naar
mijn mening is dit echter ook geen ideale oplossing. Door het verbod op segmentering zullen
de positieve risico’s meer gaan betalen voor hun hospitalisatieverzekering. Ze zouden in deze
hypothese een premie betalen die in feite niet in verhouding staat met hun risico. Het komt
erop neer dat ze mee betalen voor de negatieve risico’s waardoor er antiselectie ontstaat. Het
negatieve effect is dan dat de positieve risico’s zich niet meer wensen te verzekeren omwille
van het feit dat de verzekering te duur geworden is. Voor de negatieve risico’s, dit zijn dan de
personen met een handicap of een slechte gezondheidstoestand, wordt de verzekering
vervolgens nog duurder omdat de positieve risico’s afhaken. Het is een vicieuze cirkel die
naar mijn mening zeer moeilijk te doorbreken is en moet worden vermeden62.
43. Een mogelijke oplossing voor de steeds duurder wordende hospitalisatieverzekering kan
geboden worden door de Vlaamse aanvullende zorgverzekering die de Vlaamse
hospitalisatieverzekering omvat. De regels in verband met de reeds bestaande Vlaamse zorgverzekering zouden dan de basis vormen. Deze laatste heeft zowel de toetssteen doorstaan van
procedures voor het Grondwettelijk Hof als voor het Europese Hof van Justitie en vormt
bijgevolg een goede basis.
58
P. DEGADT, J. PAUWELS en A. BRACKE, hospitalisatieverzekeringen doorgelicht,
www.zorgnetvlaanderen.be/Documents/2011%20hospitalisatieverzekering%20nieuwste.pdf (consultatie 18
oktober 2013), 26.
59
P. DEGADT, J. PAUWELS en A. BRACKE, hospitalisatieverzekeringen doorgelicht,
www.zorgnetvlaanderen.be/Documents/2011%20hospitalisatieverzekering%20nieuwste.pdf (consultatie 18
oktober 2013), 26-32.
60
P. DEGADT, J. PAUWELS en A. BRACKE, hospitalisatieverzekeringen doorgelicht,
www.zorgnetvlaanderen.be/Documents/2011%20hospitalisatieverzekering%20nieuwste.pdf (consultatie 18
oktober 2013), 27.
61
L. IDE, Minister Jo Vandeurzen: u heeft nog één jaar voor de Vlaamse hospitalisatieverzekering, 2013,
www.n-va.be/nieuws/minister-jo-vandeurzen-u-heeft-nog-een-jaar-voor-de-vlaamse-hospitalisatieverzekering
(consultatie 18 oktober 2013).
62
P. DEGADT, J. PAUWELS en A. BRACKE, hospitalisatieverzekeringen doorgelicht,
www.zorgnetvlaanderen.be/Documents/2011%20hospitalisatieverzekering%20nieuwste.pdf (consultatie 18
oktober 2013), 26-30.
17
2.4.6.3 Wat wordt gedekt?
44. De Vlaamse Gemeenschap heeft het recht om een Vlaamse hospitalisatieverzekering in
te voeren wegens haar bevoegdheid inzake bijstand aan personen. De medische kosten komen
in aanmerking voor terugbetaling via de verplichte ziekteverzekering die op federaal niveau
georganiseerd is. Men zal dus niet kunnen tussenkomen in de medische kosten, maar enkel in
de niet-medische kosten63.
De Vlaamse hospitalisatieverzekering dekt alle zorg tot op het niveau van
tweepersoonskamers. Enkel de kosten van de zorg worden gedekt. De luxekosten vallen
buiten de dekking van de verzekering, maar kunnen eventueel nog vrijblijvend via private
verzekeraars gedekt worden. Er blijft weldegelijk nog een markt bestaan voor de private
verzekeringen, maar de basiskosten inzake hospitalisatie wordt gedekt door de verzekering
uitgaande van de overheid. De verzekering moet vooral de meest kwetsbare doelgroepen extra
beschermen, hiermee bedoelt men de psychiatrische patiënten en patiënten met vooraf
bestaande aandoeningen. De verzekering mag de kosten van opname in het ziekenhuis niet
opdrijven en dubbele verzekering voor dezelfde kosten wordt zo veel mogelijk vermeden. Er
wordt ook gestreefd naar een verzekering die zo eenvoudig mogelijk georganiseerd is op
administratief vlak64. Zowel ziekenfondsen als private verzekeraars zouden de Vlaamse
Aanvullende Zorgverzekering kunnen aanbieden, althans onder volledig toezicht en volgens
de normen van de Vlaamse overheid65.
Zorgnet Vlaanderen, een werkgeversorganisatie die initiatieven verenigt uit de social profit, is
van mening dat de Vlaamse overheid moet vermijden een nieuwe klassieke
hospitalisatieverzekering aan te bieden. Ze pleit voor een verzekering die inspeelt op de
problematiek van oudere en chronische patiënten. Voor hen is het vaak niet nodig om
verzorging te genieten in een ziekenhuis, maar anderzijds kunnen ze niet thuis revalideren
omdat hun gezondheid het niet toelaat of omdat ze te slecht omringd zijn door familie of
vrienden. De Vlaamse hospitalisatieverzekering zou kunnen tussenkomen in de niet-medische
kost die gerelateerd is aan de opname in een aangepaste zorgvorm zoals een verpleeghuis of
een herstelverblijf en dus niet enkel in kosten van een effectieve hospitalisatie. Een andere
kost die de Vlaamse overheidsverzekering kan dekken is de dubbele woonkost van chronisch
of langdurige zieken. Deze personen moeten dikwijls gedurende hun langdurige opname in
het ziekenhuis woonkosten blijven betalen, denk maar aan huur. Ze moeten bijgevolg zowel
de kost van hun woning als verblijf in het ziekenhuis of verpleeghuis bekostigen. Om te
vermijden dat patiënten hierdoor in de armoede terechtkomen kan de Vlaamse overheid ook
voor deze problematiek een oplossing bieden. Het is effectief de bedoeling dat de nieuwe
63
P. DEGADT, J. PAUWELS en A. BRACKE, hospitalisatieverzekeringen doorgelicht,
www.zorgnetvlaanderen.be/Documents/2011%20hospitalisatieverzekering%20nieuwste.pdf (consultatie 18
oktober 2013), 27.
64
P. DEGADT, J. PAUWELS en A. BRACKE, hospitalisatieverzekeringen doorgelicht,
www.zorgnetvlaanderen.be/Documents/2011%20hospitalisatieverzekering%20nieuwste.pdf (consultatie 18
oktober 2013), 26-33.
65
NVA, De Vlaamse hospitalisatieverzekering,
www.nva.be/files/default/generated/dossier/de%20vlaamse%20hospitalisatieverzekering%20%20samenvatting%20dossier.pdf (consultatie 10 december 2013).
18
Vlaamse overheidsverzekering een meerwaarde kan bieden bij deze knelpunten. Wat volgens
Zorgnet Vlaanderen absoluut moet vermeden worden is dat de verzekering een financiering
zou vormen om gezonde levensstijl, wellness en fitness te bekostigen66.
2.4.6.4 Negatieve punten
45. De Strategische Adviesraad voor het Vlaamse Welszijns-, Gezondheids,- en
Gezinsbeleid (SARWGG) publiceerde op 24 juni 2010 een advies waarin ze de Vlaamse
hospitalisatieverzekering onder de loep nam. De Adviesraad betwijfelt de relevantie en
doelmatigheid van de voorliggende voorstellen. De ziekenhuisopname in een tweepersoonskamer werd immers al betaalbaarder gemaakt door het systeem van de maximumfactuur
binnen de verplichte ziekteverzekering en het verbod op het aanrekenen van
kamersupplementen in tweepersoonskamers. Het is bovendien niet duidelijk welke kosten de
nieuwe verzekering precies zal dekken. Bijkomend zou de Vlaamse hospitalisatieverzekering
de zorgverstrekkers ertoe aanzetten extra kosten te factureren zonder dat de patiënt die zelf
hoeft te betalen. Daarnaast zullen vooral patiënten die nergens anders een verzekering kunnen
bekomen een beroep doen op de Vlaamse hospitalisatieverzekering, wat ervoor zorgt dat de
financiering onder druk zal komen te staan. De slechte risico’s zullen zich laten verzekeren
door de overheid terwijl de positieve risico’s private verzekeringen afsluiten. Op die manier
werkt de overheid in feite mee aan de winstgevendheid van de private verzekeringssector. In
dit advies wordt het nieuwe type verzekering sterk afgeraden. Ze pleit voor strengere
wettelijke voorwaarden voor het aanbieden van hospitalisatieverzekeringen zodat meer
burgers hiertoe kunnen toetreden. Ten slotte vraagt de Adviesraad een beter beleid voor
patiënten met chronische ziekten die langdurige zorg nodig hebben67.
46. Ook Pieter Van Herck van het Itinera Institute bekritiseert de Vlaamse
hospitalisatieverzekering. De Vlaamse maatregelen betreffen steeds niet-medische kosten. Dit
staat in contrast met de werkelijke oorzaak van de stijgende zorguitgaven die van medische
aard zijn. Bovendien is er te weinig aandacht voor de echte slachtoffers van de stijgende
zorguitgaven, met name de chronische zieken. Het ontwerp van de Vlaamse verzekering zou
voor deze groep weinig soelaas bieden68.
47. De Christelijke Mutualiteit (hierna: CM) stelde in samenwerking met Het
InterMutualistisch Agentschap (hierna: IMA) een nota op in verband met de Vlaamse
Hospitalisatieverzekering. Er is een negatief standpunt van de CM ten aanzien van de
verzekering. De ziekenfondsen trachten misbruik te maken van de Vlaamse
Hospitalisatieverzekeringen om een hoge winstmarge te creëren die niet in het voordeel van
de verzekerden speelt. De ziekenfondsen pleiten voor een drievoudige financiering via een
66
P. DEGADT, J. PAUWELS en A. BRACKE, hospitalisatieverzekeringen doorgelicht,
www.zorgnetvlaanderen.be/Documents/2011%20hospitalisatieverzekering%20nieuwste.pdf (consultatie 18
oktober 2014), 30.
67
P. DEGADT, J. PAUWELS en A. BRACKE, hospitalisatieverzekeringen doorgelicht,
www.zorgnetvlaanderen.be/Documents/2011%20hospitalisatieverzekering%20nieuwste.pdf (consultatie 18
oktober 2014), 31-32.
68
P. VAN HERCK, Een Vlaamse sociale zekerheid: symboolfunctie of toekomstvisie?
www.itinerainstitute.org/sites/default/files/articles/pdf/20120712_socialezekerheid_toekomstvisie_pvh__copy.pdf (consultatie 20 februari 2014), 3.
19
premie, solidariteitsbijdrage en een toelage van de algemene middelen van de Vlaamse
overheid. Op basis van deze financiering ontstaat er, althans de CM, een grote marge tussen
wat de ziekenfondsen effectief aan inkomsten genereren en wat ze moeten uitkeren ten
gevolge van terugbetalingen. De kostendekking voor de patiënt is ook maar een fractie van de
werkelijke gedane uitgaven. De conclusie uit het onderzoek is dat “de ziekenfondsen, die
geacht worden sociaal te zijn en op te komen voor de patiënt, serieuze winst maken op de kap
van diezelfde patiënt in de Vlaamse Gemeenschap”69.
2.4.7 Het Nederlands systeem
48. België zou een voorbeeld kunnen nemen aan het Nederlands systeem om de twist tussen
de ziekenfondsen en de private ziekteverzekeraars voorgoed ongedaan te maken. Onze
noorderburen hebben de verplichte ziekenfondsverzekering en het stelsel van particuliere
verzekering in elkaar geschoven sinds 2006. De Nederlandse basisverzekering komt in de
plaats van het ziekenfondsstelsel, de particuliere ziektekostenverzekering en de
publiekrechtelijke regelingen voor ambtenaren70. Het nieuw stelsel voert een basisverzekering
in die voor alle Nederlandse burgers verplicht is. De burger voldoet aan de verzekeringsplicht
door het sluiten van een zorgverzekeringsovereenkomst met een zorgverzekeraar71.
Enerzijds is er sprake van publieke waarborgen namelijk verzekeringsplicht voor de
ingezetenen, acceptatieplicht voor de verzekeraars en een systeem van verplichte
risicoverevening tussen de verzekeraars. De risicoverevening beoogt een compensatie voor
slechte risico’s. De verzekeraars die het beter doen dan het gemiddeld risicoprofiel zullen
minder middelen uit het Zorgverzekeringsfonds ontvangen dan verzekeraars met een slechter
dan gemiddeld risicoprofiel. Deze laatste verzekeraars zullen hogere bedragen moeten
uitkeren aan de verzekerden en krijgen hiervoor geldelijke steun. Anderzijds speelt ook de
marktwerking een rol, het is evenwel een gereguleerde marktwerking, dit wil zeggen dat de
private uitvoering gereguleerd wordt door de publieke overheid. Verzekeraars gaan contracten
sluiten met zorginstellingen tegen een bepaalde prijs en kwaliteit.
49. De zorgverzekeraars moeten op basis van gelijke posities met elkaar concurreren om de
gunsten van de burgers. Dit systeem zorgt ervoor dat de zorgverzekeraars efficiënter gaan
werken. Een privaat stelsel zou bijdragen tot een betere zorgverlening, de verschillende
verzekeraars treden met elkaar in concurrentie en willen allen de beste prijskwaliteitverhouding aanbieden aan de verzekerde72. De sociale zekerheid behoort niet meer
tot de klassieke eerste pijler, maar dit gaat niet gepaard met een vermindering van het
69
X, Nota inzake het standpunt van de ziekenfondsen inzake de Vlaamse hospitalisatieverzekering,
www.vlaamsegezondheidszorg.com/sites/default/files/nota_inzake_het_standpunt_van_de_ziekenfondsen_inzak
e_de_vlaamse_hospitalisatieverzekerin1.pdf (consultatie 17 oktober 2013).
70
X, Nieuw zorgstelsel 2006, www.cmhf.nl/wp-content/uploads/2012/09/Brochure-zorgstelsel.pdf (consultatie
10 maart 2014), 3.
71
X, Nieuw zorgstelsel 2006, www.cmhf.nl/wp-content/uploads/2012/09/Brochure-zorgstelsel.pdf (consultatie
10 maart 2014), 4.
72
X, Nieuw zorgstelsel internationaal vergeleken,
http://www.dnb.nl/binaries/Het%20nieuwe%20zorgstelsel%20internationaal%20vergeleken_tcm46-147204.pdf,
(consultatie 10 maart 2014), 69-79.
20
beschermingsniveau. De verantwoordelijkheden komen gewoon anders te liggen 73. Het
Nederlandse systeem is uniek, in België en in de meeste andere OESO landen hebben we een
publieke basisverzekering. Zwitserland kent een gelijkaardig stelsel, maar in tegenstelling tot
Nederland mogen de ziektekostenverzekeraars geen winst nastreven74.
73
G.J. VONK, “Drie Stellingen over het nieuwe Nederlandse zorgverzekeringsstelsel”, in X, Actualiteiten in het
Europees mededingingsrecht, TMC. Asser Press, 2006, 39-42.
74
X, Nieuw zorgstelsel internationaal vergeleken,
http://www.dnb.nl/binaries/Het%20nieuwe%20zorgstelsel%20internationaal%20vergeleken_tcm46-147204.pdf,
(consultatie 10 maart 2014), 69-79.
21
Hoofdstuk 3: De aanvullende ziekteverzekering
3.1
Gezondheidsuitgaven
50. Het Itinera Instituut publiceerde in april 2012 een rapport over een onderzoek in
verband met de evolutie van gezondheidsuitgaven die niet door de Belgische overheid gedekt
worden. De private kosten met betrekking tot de gezondheidszorg zijn hoog en nemen nog
steeds toe. We zouden volgens het onderzoek minder gebruik maken van aanvullende
verzekeringsmogelijkheden dan onze buurlanden.
In 2009 bedroegen de private uitgaven 9,2 biljoen euro ten opzichte van 36,9 biljoen euro
totale gezondheidsuitgaven. Van deze 9,2 biljoen euro werd 1,8 biljoen euro opgevangen door
de aanvullende ziekteverzekeringen. Dit heeft als gevolg dat 7,4 biljoen euro werd
gespendeerd aan de zogenaamde “out of the pocket expenditure”. Dit is de totale som van de
private uitgaven min de terugbetalingen bekomen via aanvullende verzekeringen. Het is dus
met andere woorden het gedeelte van de kost dat volledig ten laste komt van de patiënt. In
procenten uitgedrukt bedragen de “out of the pocket expenditure” 20 procent van de totale
gezondheidsuitgaven in België75.
51. In vergelijking met onze buurlanden is dit een zeer hoog cijfer. België staat in schril
contrast met Duitsland (13.1 procent), Luxemburg (11.6 procent), Frankrijk (7.3 procent) en
Nederland (5.7 procent). Het toont aan dat er nog een zeer groot deel van de gezondheidsuitgaven ten laste komt van de burger desondanks het uitgebreide sociale zekerheidssysteem
en de vele initiatieven op vlak van aanvullende verzekeringen. De markt van de aanvullende
verzekeringen kan bij gevolg nog zeer sterk uitbreiden en inspelen op de behoeften van onze
samenleving inzake gezondheidszorg. Frankrijk kent een gelijkaardig gezondheidssysteem als
België, maar het aandeel van de aanvullende ziekteverzekering in de totale gezondheidsuitgaven is er groter waardoor er een kleiner aandeel is aan “out of pocket expenditure”76.
75
P. CALCOEN, Private expenditure on health in Belgium,
www.itinerainstitute.org/sites/default/files/articles/pdf/20121804_analysis_private_expenditure_healthcare_2.pdf
(consultatie 15 februari 2014), 3.
76
Ibid.
22
52. Onderstaande figuur77 toont aan dat het belang van aanvullende ziekteverzekeringen
sterk is toegenomen. Er zijn twee evoluties te zien in de grafiek. Enerzijds zien we een grote
evolutie inzake het aantal verzekerden. In 1997 waren er slechts 4.5 miljoen Belgen via een
aanvullende ziekteverzekering verzekerd tegen gezondheidsrisico’s terwijl dit aantal in 2009
gestegen is tot 7.9 miljoen. Anderzijds zien we dat het aandeel van de private verzekeraars
sterk is toegenomen op de markt van de aanvullende ziekteverzekeringen. Het aantal
verzekerden bij de private verzekeraars, wat betreft aanvullende ziekteverzekeringen, is sinds
1997 sterker gestegen dan het aantal verzekerden bij de ziekenfondsen.
77
P. CALCOEN, Private expenditure on health in Belgium,
www.itinerainstitute.org/sites/default/files/articles/pdf/20121804_analysis_private_expenditure_healthcare_2.pdf
(consultatie 15 februari 2014), 8.
23
3.2
Algemeen
53. De aanvullende ziekteverzekering biedt dekking bovenop het wettelijk sociale
zekerheidssysteem. Een persoon die ziek wordt geniet een uitkering en krijgt een deel van zijn
kosten terugbetaald via de wettelijke ziekte- en invaliditeitsverzekering. Voor de
schadeposten die niet of onvoldoende gedekt worden door het wettelijk verzekeringsmechanisme kan men een aanvullende ziekteverzekering afsluiten.
54. Er zijn twee grote spelers op de markt die aanvullende ziekteverzekeringen aanbieden
namelijk de private ziekteverzekeraars enerzijds en de ziekenfondsen anderzijds. In geval je
een verzekering wenst bij een ziekenfonds zal je lid moeten worden van dit ziekenfonds om
vervolgens met de verzekeringsmaatschappij van onderlinge bijstand (hierna: VMOB) waarbij
het ziekenfonds is aangesloten een hospitalisatieverzekering aan te gaan 78. De
hospitalisatieverzekering vertegenwoordigt het grootste marktaandeel binnen de markt van de
aanvullende ziekteverzekeringen. Meer dan 8 miljoen Belgen beschikken over een
hospitalisatieverzekering. Ongeveer één op drie heeft een verzekering afgesloten bij een
ziekenfonds, 1,6 miljoen personen hebben een verzekering op individuele basis bij een private
verzekeraar. Bijna de helft van alle verzekerden hebben een hospitalisatiepolis via hun
werkgever of de werkgever van hun partner79.
55. Wanneer men in de praktijk, de literatuur, de rechtsleer of rechtspraak de term
aanvullende ziekteverzekering aanhaalt gaat het zeer vaak over de hospitalisatieverzekering.
Dit neemt niet weg dat er nog andere vormen van aanvullende verzekeringen bestaan, ze zijn
echter minder populair dan de hospitalisatieverzekering, dit blijkt uit onderstaande figuur80. Er
is ook nog een markt voor verzekeringen ambulante kosten, tandzorg, gewaarborgd inkomen
en zorg en uitvaart81. Wegens de populariteit van de hospitalisatieverzekering en het feit dat
elk ziekenfonds en heel wat private verzekeraars verschillende soorten hospitalisatiepolissen
aanbieden besteed ik later een volledig hoofdstuk aan deze thematiek. De andere aanvullende
ziekteverzekeringen mogen niet ontbreken in dit werkstuk, vandaar dat ik ze in dit hoofdstuk
kort bespreek.
78
FOD ECONOMIE, hospitalisatieverzekering,
http://economie.fgov.be/nl/consument/Verzekering/Assurance_hospitalisation/#.UonJc8QVHIX (consultatie 19
oktober 2013).
79
P. VAN MALDEGEM, Voorkom peperdure hospitalisatie,
http://netto.tijd.be/geld_en_gezin/verzekeren/Voorkom_peperdure_hospitalisatie.93171311629.art?highlight=hospitalisatie (consultatie 23 oktober 2013).
80
P. CALCOEN, Private expenditure on health in Belgium,
www.itinerainstitute.org/sites/default/files/articles/pdf/20121804_analysis_private_expenditure_healthcare_2.pdf
(consultatie 15 februari 2014), 8.
81
W. JANSSENS, “Samen staan we sterk”, Verz.W. mei 2011, 23.
24
3.3
Verzekering ambulante kosten
56. De verzekering ambulante kosten dekt over het algemeen de kosten van behandelingen
buiten het ziekenhuis. Onder meer doktersbezoeken, raadplegingen, geneesmiddelen,
medische hulpmiddelen, kinesitherapie en fysiotherapie kunnen onder de noemer ambulante
kosten ondergebracht worden. Dit verzekeringsproduct is lange tijd moeilijk verkoopbaar
geweest door het geringe prijskaartje van de geleden schade. Als de premie niet opweegt
tegenover het voordeel dat je uit de polis kan halen is het vanzelfsprekend dat deze
verzekering weinig succes kent. Door het oplopend kostenplaatje van de gezondheidszorg, het
stijgend gebruik van geneesmiddelen en het groeiend aantal doktersbezoeken wordt het
product echter wel aantrekkelijker. Er zijn twee oorzaken die de doorbraak van de verzekering
ambulante kosten beperken. Heel wat hospitalisatieverzekeringen bieden terugbetalingen aan
van pre- en post hospitalisatie wat in se reeds een dekking van de ambulante kosten bevat.
Daarenboven worden sommige zware ziekten gelijkgesteld met een hospitalisatie en dus ook
door de hospitalisatiepolis gedekt. Een tweede element zijn de hoge administratiekosten van
de verzekering ambulante kosten82.
3.4
Verzekering tandzorg
57. Wat tandzorg betreft is er slechts een geringe terugbetaling in het wettelijk systeem. De
vaak voorkomende mondonderzoeken en het zogenaamd verzegelen van groeven en putjes
wordt bijna volledig terugbetaald83. Bij de duurdere behandelingen is er echter geen of zeer
geringe terugbetaling. Het gaat hierbij onder meer om orthodontie en tandimplantaten84. Een
mooi gebit wordt in onze hedendaagse samenleving als belangrijk beschouwd en de
82
W. JANSSENS, “Samen staan we sterk”, Verz.W. mei 2011, 26.
CM, Tandartsen: tarieven preventieve tandzorg 2014, https://www.cm.be/diensten-en-voordelen/ziekte-enbehandeling/terugbetalingen-behandelingen/tandartsen/preventieve-tandzorg.jsp (consultatie 10 april 2014).
84
CM, Bepaalde soorten tandzorg jagen mensen op kosten, http://www.cm.be/actueel/onderzoeken/enquetetandzorg/index.jsp (consultatie 10 april 2014).
83
25
behandelingen zijn duur. Dit zijn twee motivaties om een aanvullende verzekering tandzorg te
onderschrijven. Personen die de verzekering effectief nodig hebben gaan in veel gevallen een
dergelijke polis aan, maar wanneer de patiënt denkt geen tandzorg meer nodig te hebben volgt
er meestal een opzegging van de verzekering. Dit zorgt ervoor dat veel negatieve risico’s
verzekerd worden in contrast met een klein aantal positieve risico’s. Het gevolg hiervan is een
te hoge premie voor de positieve risico’s in verhouding met hun werkelijk risico waardoor
ook zij afhaken. Dit resulteert dan opnieuw in een hogere premie voor de negatieve risico’s
waarbij de consument niet meer bereid is de hoge premie te betalen of de verzekering voor
bepaalde mensen onbetaalbaar wordt. Het is een vicieuze cirkel die niet gemakkelijk te
doorbreken is85. De hospitalisatiepolis biedt vaak ook een dekking voor de kosten van
tandzorg, maar ook deze tussenkomst is beperkt. Wie zicht optimaal wil verzekeren tegen
kosten inzake tandzorg kan zich best bijkomend verzekeren. De Onafhankelijke
Ziekenfondsen en de Liberale mutualiteiten bieden een aanvullende verzekering tandzorg aan.
Daarnaast kan je een verzekering tandzorg afsluiten bij DKV 86. Het is opmerkelijk dat er heel
wat minder verschillende aanbieders en polisformules bestaan in vergelijking met de
hospitalisatieverzekeringen.
3.5
Verzekering gewaarborgd inkomen
58. De verzekering gewaarborgd inkomen biedt een inkomensgarantie in het geval van
arbeidsongeschiktheid. Personen die geen inkomen genieten bij een langdurige ziekte of als
gevolg van een ongeval kunnen via deze polis een leefbaar gewaarborgd inkomen genieten 87.
Zowel loontrekkenden als zelfstandigen kunnen een verzekering aangaan. De duurtijd van de
verzekering kan de pensioenleeftijd niet overschrijden, ze kan ook voor een beperkte periode
worden aangegaan. De verzekering gewaarborgd inkomen kan individueel onderschreven
worden, maar ook collectief via de werkgever. De verzekerde is verzekerd voor zijn of haar
inkomensverlies ten gevolge van arbeidsongeschiktheid. Hieruit vloeit voort dat de
verzekering niet geldt voor personen die geen beroepsinkomen genieten, een huisman of
huisvrouw kan zich bijgevolg niet verzekeren. Het wettelijk systeem zorgt reeds voor een
uitkering inzake arbeidsongeschiktheid die uitgekeerd wordt door het ziekenfonds. Deze
uitkering ligt lager dan het normaal uitgekeerde loon. De verzekering gewaarborgd inkomen
vult het bedrag uitgekeerd door het ziekenfonds aan tot het bedrag waarin de polis voorziet
via de uitkering van een rente. De verzekering baseert zich bij de berekening van de rente op
de fysiologische en/of de economische ongeschiktheid. De fysiologische ongeschiktheid
baseert zich enkel op de lichamelijke ongeschiktheid. De economische ongeschiktheid houdt
rekening met de impact op de uitoefening van het werk van de verzekerde. De economische
ongeschiktheid kan geïllustreerd worden met het volgende voorbeeld, als een muzikant een
vinger verliest weegt dat zwaarder door dan wanneer een bediende een vinger verliest, de
muzikant zal dus een hogere uitkering kunnen krijgen van de verzekeraar dan de bediende. Er
moet telkens een bepaalde grens overschreden zijn, bij een te kleine schade komt de
85
W. JANSSENS, “Samen staan we sterk”, Verz.W. mei 2011, 26.
X, Dentalia Plus: verzeker je glimlach, http://www.oz.be/gezondheid/verzeker-jezelf/dentalia-plus; X, TandPlus, http://www.liberalemutualiteit.be/c/document_library/get_file?folderId=92786&name=DLFE-47514.pdf;
X, Tandzorg, http://www.dkv.be/nl/content/plan-tandzorg_1/?gclid=CPmLq8Oymb4CFYMIwwodansAYA.
87
Ibid.
86
26
verzekeraar niet tussen. De grens wordt overeengekomen in de verzekeringspolis, onder de
drempel van 20 à 25 procent invaliditeit is er vaak geen enkele tussenkomst. Indien de
invaliditeitsgraad lager is dan 67 procent wordt de prestatie veelal vastgesteld in verhouding
tot de werkelijke invaliditeitsgraad. Vanaf 67 procent wordt de invaliditeit vaak geassimileerd
met 100 procent invaliditeit voor de berekening van de prestaties. Het bedrag dat nodig is om
een uitkering van het ziekenfonds aan te vullen tot het normale loon zal bepalen hoe hoog de
premie zal zijn88. Er zijn een aantal uitsluitingsgronden voorzien, de verzekerde is niet gedekt
wanneer hij zich verzekerde op het ogenblik dat een ongeval of ziekte zich reeds heeft
voorgedaan en hem belemmert te werken. Psychiatrische aandoeningen en mentale problemen
worden door de meeste polissen uitgesloten89. Bovendien is er vaak een plafonnering van de
jaarlijkse tussenkomst en net zoals bij de hospitalisatieverzekering geldt ook voor de
verzekering gewaarborgd inkomen soms een wachtperiode. De aanvullende verzekering
gewaarborgd inkomen zien we niet terug in het verzekeringspakket dat via de ziekenfondsen
aangeboden wordt. Het ziekenfonds verleent enkel tussenkomst voor wat de wettelijke
verzekering betreft. Indien een persoon zich aanvullend wenst te verzekeren zal hij zich
moeten richten tot een private verzekeraar.
3.6 Aanvullende zorgverzekering
59. Naast de verplichte Vlaamse zorgverzekering bestaat de mogelijkheid om een
aanvullende zorgverzekering aan te gaan. De zorgverzekering dekt de niet-medische zorg die
door een ziekte of ongeval onontbeerlijk is geworden. Het gaat hier om hulp bij eenvoudige
dagelijkse handelingen, de kosten van een verblijf in een rusthuis, thuiszorg en dergelijke
meer. DKV biedt een zorgverzekering aan waarbij een maandelijks forfaitair bedrag wordt
uitgekeerd om de kosten van niet medische zorg te vergoeden 90. Ze is de enige op de markt
die een aanvullende zorgverzekering aanbiedt.
3.7
De private verzekeraar
60. Sinds de jaren negentig zijn de activiteiten van de private verzekeraars in de
gezondheidssector zeer sterk gegroeid. De overheden bereiken hun limiet inzake financiering
van de sociale zekerheid, er moeten alternatieven bedacht worden voor het in stand houden
van de financiering van gezondheidszorg. Daarom werd de aanvullende ziekteverzekering
zeer aantrekkelijk voor de consument. De private verzekeraar neemt deel aan het economisch
verkeer in een concurrentiële markt en laat zich leiden door de beginselen van vrije
mededinging en winstoogmerk. Uit cijfers van Assuralia blijkt dat DKV de grootste speler is
88
ASSURALIA, Basisinformatie gezondheidsverzekering, de verzekering gewaarborgd inkomen,
http://www.assuralia.be/index.php?id=210&L=0&tx_ttnews%5btt_news%5d=1162 (consultatie 15 april 2014).
89
X, De verzekering gewaarborgd inkomen, http://www.wikifin.be/nl/themas/verzekeren/verzekeringen-hetkader-van-het-werk/verzekering-gewaarborgd-inkomen (consultatie 15 april 2014); J. BEERNAER,
“Sociaalrechtelijke aspecten van de hospitalisatie- en arbeidsongeschiktheidsverzekering”, OR. 2012/8, 2092013.
90
X, Zorgverzekering,
http://www.dkv.be/nl/content/zorgverzekering_1/?gclid=CPu8wsCq0L0CFbLMtAodMAwAVA (consultatie 15
april 2014).
27
op de markt van de aanvullende ziekteverzekeringen. In onderstaande tabel zijn de 15 spelers
opgelijst die het grootste marktaandeel vertegenwoordigen op de Belgische markt91.
Top 15 ziekte met marktaandeel
BRON
Assuralia
http://www.assuralia.be
LAATST GEWIJZIGD
Economische groepen
10/01/14
2011
2012
Individuele ondernemingen
2011
2012
ERGO
32,41%
32,71%
DKV Belgium
32,41%
32,71%
AG Insurance
17,01%
17,35%
AG Insurance
17,01%
17,35%
Ethias
12,39%
12,52%
Ethias
12,39%
12,52%
AXA
12,33%
10,04%
AXA Belgium
12,33%
10,04%
Allianz
4,95%
4,87%
Allianz Belgium
4,95%
4,86%
P&V Verzekeringen
4,71%
4,78%
VIVIUM
4,25%
4,34%
KBC
4,12%
4,21%
KBC Verzekeringen
4,12%
4,21%
Argenta
3,28%
3,14%
Argenta Assuranties N.V.
3,28%
3,14%
Cigna
1,15%
2,82%
Cigna Life Ins.
1,15%
2,82%
Belfius
1,86%
1,90%
Belfius Insurance
1,74%
1,80%
Justitia
0,92%
0,98%
Justitia
0,92%
0,98%
Inter Partner Assistance
0,89%
0,89%
Inter Partner Assistance
0,89%
0,89%
Delta Lloyd
0,94%
0,88%
Delta Lloyd Life
0,94%
0,88%
Fidea
0,72%
0,69%
FIDEA
0,72%
0,69%
Mercator / Baloise
0,71%
0,68%
Mercator Verzekeringen
0,60%
0,60%
97,70%
97,82%
Marktaandeel top 15
98,39%
98,46% Marktaandeel top 15
61. Private verzekeraars bieden vandaag verschillende aanvullende ziekteverzekeringen
aan, maar dit werd niet zomaar zonder vraagstellingen aanvaard in het verleden. Aanvullende
ziekteverzekeringen werden gezien als een tak van de sociale zekerheid waardoor er een
overtuiging heerste dat enkel ziekenfondsen hiervoor bevoegd waren. Dankzij drie evoluties
91
ASSURALIA, Top 15 ziekte met marktaandeel,
www.assuralia.be/fileadmin/content/stats/03_Cijfers_per_tak/05_Gezondheid/02_Verzekeringsondernemingen/
NL/01_Top%2015%20ziekte-Top%2015%20maladie%2001.htm (consultatie 1 februari 2014).
28
is de private verzekeraar betrokken geraakt bij het aanbod van de aanvullende sociale
verzekeringen92.
Despecialisatie : de wettelijke domeinafbakening van het onderscheiden actieterrein van
diverse diensten en dienstverstrekkers zwakt af. In het belang van het vrij functioneren van de
markt van gelijkaardige diensten worden kunstmatige marktschotten en marktverstoringen
afgebouwd93.
Privatisering: uit bezorgdheid dat overheidsbudgetten tekort zouden schieten bij het
financieren van de welvaartstaat ontstaat er een tendens tot privatisering94. Het financiële
evenwicht van de klassieke sociale zekerheidsstelsels ervaart druk waardoor aanvullende
verzekeringen sterk toenemen op de markt. Aanvullende regimes hebben bovendien nieuwe
ontplooiingskansen in het perspectief van de Europese verzekeringsmarkt. Private
verzekeringsmaatschappijen zien een kans om een winstgevende activiteit te ontplooien via
het aanbod van aanvullende ziekteverzekeringen95.
Sanering van de sociale zekerheid: de visie is dat de sociale zekerheid teruggeschroefd moet
worden naar het essentiële van haar opdracht. De bescherming die het niveau van het
levensnoodzakelijke overstijgt kan verwezen worden naar de private sector. Daar wordt ze
dan gefinancierd door diegenen die het zich collectief of individueel kunnen permitteren96.
3.7.1 Wettelijk kader
62. De private verzekeraars zijn voor al hun activiteiten onderworpen aan de wet van 25
juni 1992 op de landverzekeringsovereenkomst97 (hierna: WLVO). Een aantal patiënten- en
consumentenorganisaties stelden vast dat de WLVO in bepaalde gevallen de verzekerde
onvoldoende bescherming gaf, namelijk:
- Er waren in het verleden regelmatig sterke premiestijgingen;
- de verzekeraar kon de polis opzeggen nadat een verzekerde geconfronteerd werd met
ziekte;
- de gepensioneerde werknemer vond na jarenlang verzekerd te zijn via de werkgever
plots geen nieuwe hospitalisatieverzekering meer.
92
H. COUSY, “De rol van de private verzekeringen in de aanvullende verzekeringen: de regels van het spel” in J.
VAN LANGENDOCNK, D. PIETERS EN R. DILLEMANS, Liber Amicorum, Roger Dillemans deel II: sociale
zekerheidsrecht, Kluwer, 1997, 59.
93
H. COUSY, “De rol van de private verzekeringen in de aanvullende verzekeringen: de regels van het spel” in J.
VAN LANGENDONCK, D. PIETERS EN R. DILLEMANS, Liber Amicorum, Roger Dillemans deel II: sociale
zekerheidsrecht, Kluwer, 1997, 60-62.
94
H. COUSY, “De rol van de private verzekeringen in de aanvullende verzekeringen: de regels van het spel” in J.
VAN LANGENDONCK, D. PIETERS EN R. DILLEMANS, Liber Amicorum, Roger Dillemans deel II: sociale
zekerheidsrecht, Kluwer, 1997, 62-64.
95
B. VAN BUGGENHOUT, Aanvullende sociale verzekeringen,
www.law.kuleuven.be/isr/onderzoek/afgeslotenonderzoek/aanvullendesocialeverzekeringen.html (consultatie 21
oktober 2013).
96
H. COUSY, “De rol van de private verzekeringen in de aanvullende verzekeringen: de regels van het spel” in J.
VAN LANGENDONCK, D. PIETERS EN R. DILLEMANS, Liber Amicorum, Roger Dillemans deel II: sociale
zekerheidsrecht, Kluwer, 1997, 64.
97
Wet 25 juni 1992 op de landverzekeringsovereenkomst, BS 20 augustus 1992, 18.283.
29
Om met deze problematieken komaf te maken werd op 1 juli 2007 een extra hoofdstuk met
betrekking tot ziekteverzekeringsovereenkomsten ingeschreven in de WLVO. Deze nieuwe
bepalingen worden gebundeld onder de naam “Wet Verwilghen”. De wetgever wilt hiermee
een einde maken aan de ongecontroleerde premiestijgingen en de willekeur van het beleid van
sommige verzekeringsmaatschappijen. Er wordt een betere positie tot stand gebracht voor de
verzekerde. De bescherming van de verzekeringnemers is van groot belang bij de
hospitalisatieverzekeringen wegens de belangrijke functie van deze verzekering en het grote
aantal verzekerden in België. Via deze regelgeving werd meer rechtszekerheid gegeven aan
de verzekerden98.
63. In de regel worden verzekeringsovereenkomsten aangegaan voor de periode van één
jaar, zowel de verzekeraar als de verzekerde kunnen het contract jaarlijks beëindigen99.
Dankzij de Wet Verwilghen geldt dat de ziekte-, invaliditeit- en zorgverzekering in principe
voor het leven worden aangegaan. Enkel de waarborg inzake arbeidsongeschiktheid mag nog
in duurtijd beperkt worden100. Deze regels doen geen afbreuk aan het jaarlijks
opzeggingsrecht van de verzekeringnemer. De wetgever wenst met de Wet Verwilghen te
vermijden dat verzekeraars ziekte of ongeval zouden gebruiken om het contract op te zeggen
conform artikel 31 §1 WLVO101.
Daarnaast werd de onbetwistbaarheidsregel ingeschreven in de WLVO. Initieel kan een
verzekeringsmaatschappij de polis opzeggen indien zij op grond van artikel 6 en 7 WLVO
vaststelt dat de verzekerde bij het aangaan van de verzekering gegevens verzweeg of verkeerd
meedeelde. Wanneer bij een individuele hospitalisatieverzekering echter een termijn van twee
jaar verstreken is na de inwerkingtreding van de ziekteverzekeringsovereenkomst kan de
verzekeraar zich niet meer beroepen op het onopzettelijk verzwijgen of het onopzettelijk
onjuist meedelen van gegevens door de verzekerde indien het gaat om een ziekte of
aandoening waarvan de symptomen zich op het ogenblik van het sluiten van het contract al
hadden gemanifesteerd en de ziekte of aandoening niet gediagnosticeerd werd binnen
diezelfde termijn van twee jaar. Hetzelfde geldt wanneer de ziekte of aandoening zich op het
ogenblik van het sluiten van de verzekeringsovereenkomst nog op geen enkele wijze had
gemanifesteerd102.
98
P. DEGADT, J. PAUWELS EN A. BRACKE, hospitalisatieverzekeringen doorgelicht,
www.zorgnetvlaanderen.be/Documents/2011%20hospitalisatieverzekering%20nieuwste.pdf (consultatie 25
november 2013), 12.
99
Art. 30, §1 WLVO.
100
X, De contractuele privéverzekeringen,
http://pronl.larciergroup.com/resource/extra/9782804447410/Uittreksel%20prive%20verzekering%202.pdf,
(consultatie 25 november 2013), 68.
101
P. DEGADT, J. PAUWELS EN A. BRACKE, hospitalisatieverzekeringen doorgelicht,
www.zorgnetvlaanderen.be/Documents/2011%20hospitalisatieverzekering%20nieuwste.pdf (consultatie 25
november), 12.
102
P. DEGADT, J. PAUWELS EN A. BRACKE, hospitalisatieverzekeringen doorgelicht,
www.zorgnetvlaanderen.be/Documents/2011%20hospitalisatieverzekering%20nieuwste.pdf (consultatie 25
november), 12.
30
64. De Wet Verwilghen biedt eveneens de mogelijkheid aan chronisch zieken en
gehandicapten om een ziekteverzekering af te sluiten. Vroeger werden deze personen ofwel
volledig uitgesloten ofwel werd een vage en uitgebreide lijst opgesteld waarin alle uitgesloten
aandoeningen werden opgenomen. Nu moeten chronisch zieken en gehandicapte personen
ook verzekerd kunnen worden voor alle andere ziektes of aandoeningen die los staan van de
chronische ziekte of handicap. Voor de bestaande ziektes en handicaps moet er een
restrictieve en limitatieve lijst worden opgesteld die de uitgesloten situaties omvat103.
De Wet Verwilghen bevat ook belangrijke bepalingen in verband met de beroepsgebonden
verzekeringsovereenkomsten. Elke persoon die gedurende minstens de laatste twee jaar bij
een beroepsgebonden overeenkomst is aangesloten (bv hospitalisatieverzekering), heeft het
recht om deze verzekering individueel geheel of gedeeltelijk voort te zetten wanneer hij het
voordeel van de beroepsgebonden verzekering verliest104. Hierbij denken we aan
pensionering, verandering van werk, faillissement van de werkgever. De dekking van de
voortgezette verzekeringsovereenkomst moet gelijkwaardig zijn aan die van de vroegere
overeenkomst105.
3.7.2 Assuralia
65. Assuralia is de beroepsvereniging van de private verzekeringsondernemingen. Ze
vertegenwoordigt
nagenoeg
alle
Belgische
en
buitenlandse
private
verzekeringsmaatschappijen die op de Belgische markt actief zijn. Haar taken bestaan uit
representatie, coördinatie, studie en overleg, informatie en bewustmaking en tot slot het
voorzien van opleidingen. Assuralia werkte een reeks gedragsregels uit die toegepast moeten
worden door de verzekeringswereld106.
3.8
De ziekenfondsen
66. Ziekenfondsen zijn verplicht om zich aan te sluiten bij een landsbond. De Belgische
ziekenfondsen zijn gegroepeerd in vijf landsbonden107.
1. Landsbond der Christelijke Mutualiteiten (CM). Dit is de grootste landsbond, ze
bestaat uit 11 Vlaamse (CM), 7 Waalse (MC) en 1 tweetalig ziekenfonds.
2. Nationaal Verbond van de Socialistische Mutualiteiten (NVSM). Het is een koepel
van 13 regionale ziekenfondsen waaronder 8 gevestigd in Wallonië en 5 in Vlaanderen
en het Brussels Hoofdstedelijk Gewest.
3. Landsbond van de Liberale Mutualiteiten (LM). België telt 10 liberale mutualiteiten.
103
X., De contractuele privéverzekeringen,
http://pronl.larciergroup.com/resource/extra/9782804447410/Uittreksel%20prive%20verzekering%202.pdf,
(consultatie 25 november 2013), 68.
104
Art. 138bis-8, §1, WLVO.
105
P. DEGADT, J. PAUWELS EN A. BRACKE, hospitalisatieverzekeringen doorgelicht,
www.zorgnetvlaanderen.be/Documents/2011%20hospitalisatieverzekering%20nieuwste.pdf (consultatie 25
november), 13.
106
L. CARRIJN, Bank, verzekeringen en beurs, Academia Press, 2012, 307-308.
107
S.CALLENS EN J. PEERS, Organisatie van de gezondheidszorg, Intersentia, 2008, 378.
31
4. Landsbond van Onafhankelijke Ziekenfondsen (MLOZ). De MLOZ groepeert 7
ziekenfondsen uit het hele land en is de derde grootste van België.
- Securex, Euromut, Onafhankelijk ziekenfonds, Partena, PartenaMut, Freie
krankenkasse, Omnimut
5. Landsbond van het Neutrale Ziekenfonds. Deze landsbond is niet federaal
georganiseerd, maar enkel op Vlaams niveau.
3.8.1 Opdrachten van het ziekenfonds
67. De Ziekenfondswet bepaalt dat de ziekenfondsen het bevorderen van het fysiek,
psychisch en sociaal welzijn als streefdoel hebben in een geest van voorzorg, onderlinge hulp
en solidariteit108. Het is van belang dat de aangeboden diensten kaderen in het ruimer begrip
“gezondheid”. Ze oefenen hun activiteiten uit zonder winstoogmerk en kunnen geen leden
uitsluiten omwille van gezondheidsredenen109.
68. De hoofdtaak is het deelnemen aan de uitvoering van de verplichte ziekte- en
invaliditeitsverzekering. Ziekenfondsen zijn verplicht om deze dienst op te richten. Wanneer
ze niet meer deelneemt aan de uitvoering van de verplichte verzekering tegen ziekte- en
invaliditeit, verliest ze haar hoedanigheid van ziekenfonds110
De Ziekenfondswet verplicht de ziekenfondsen eveneens financiële tussenkomst te verlenen
ten aanzien van hun leden en de personen ten laste van de leden, in de kosten voortspruitend
uit de preventie en de behandeling van ziekte en invaliditeit, daarnaast zijn er uitkeringen in
geval van arbeidsongeschiktheid of wanneer zich een toestand voordoet waarbij het fysiek,
psychisch of sociaal welzijn kan worden bevorderd111. Ziekenfondsen worden in de
parlementaire voorbereiding in hun functie van sociaal verzekeraar bevestigd, ze kunnen
diensten organiseren op het gebied van ziekte en arbeidsongeschiktheid. Ze kunnen ook
risico’s dekken die niet of slechts gedeeltelijk door de ziekte- en invaliditeitsverzekering ten
laste worden genomen zodat de specifieke behoeften van hun leden of van bepaalde groepen
kunnen opgevangen worden. Ziekenfondsen kunnen dus telkens tussenkomen wanneer zich
een toestand voordoet waarbij het fysiek, psychisch of sociaal welzijn, bedoeld in artikel 2
van de Ziekenfondswet, kan worden bevorderd. Elke verrichting, zowel op het vlak van de
verplichte verzekering als op het vlak van de aanvullende verzekering zal dus moeten
beantwoorden aan het in dit artikel geschetste kader gevormd door de drie beginselen
voorzorg, onderlinge hulp en solidariteit112.
Een laatste opdracht van de ziekenfondsen bestaat uit “het verlenen van hulp, voorlichting,
begeleiding en bijstand met het oog op het bevorderen van het fysiek, psychisch of sociaal
welzijn, onder meer bij het vervullen van de opdrachten vermeld onder a) en b)”113. Blijkens
108
Art. 2, §1 Ziekenfondswet.
X, “Een toenemende concurrentie tussen ziekenfondsen en privé-verzekeringsmaatschappijen”, A.J.T. 199899, 482.
110
S. CALLENS EN J. PEERS, Organisatie van de gezondheidszorg, Intersentia, 2008, 378.
111
Art. 3 Ziekenfondswet.
112
Art. 3 Ziekenfondswet; Arbitragehof 2 april 1992, nr. 23/92, BS 8 mei 1992, B.10.1..
113
Art. 3 Ziekenfondswet.
109
32
de voormelde parlementaire voorbereiding vormen deze activiteiten een noodzakelijke
aanvulling bij de verleende diensten. Het is niet toegelaten dat de ziekenfondsen activiteiten
en diensten zouden opzetten die de gezondheidszorg te buiten gaan114.
Uit voorgaande wettelijke bepalingen kan afgeleid worden dat het aanbieden van een
aanvullende ziekteverzekering via ziekenfondsen geen enkel probleem mag vormen aangezien
dit kadert in haar algemene taak van het bevorderen van het fysiek, psychisch en sociaal
welzijn. Ook de Raad van State heeft in zijn arrest van 17 september 1999 de interpretatie
bevestigd van de artikelen 2 en 3 van de Ziekenfondswet, in die zin dat ziekenfondsen hun
activiteiten tot gezondheidsdoelstellingen moeten beperken115.
69. Bij algemeen besluit zijn drie grote luiken te onderscheiden. Ziekenfondsen staan in
voor de verplichte ziekte- en invaliditeitsverzekering. Anderzijds zijn er de verplichte
diensten en activiteiten, ingevoerd sedert 1 januari 2012. Ten slotte hebben ziekenfondsen ook
de mogelijkheid om hun leden facultatieve verzekeringen aan te bieden116.
70. Wat onder de verplichte ziekte- en invaliditeitsverzekering en de aanvullende
ziekteverzekering begrepen wordt is reeds duidelijk. De verplichte diensten en activiteiten
daarentegen behoeven nog een woordje uitleg. De bijdrage voor de aanvullende diensten en
activiteiten werd vanaf 1 januari 2012 verplicht gesteld voor de leden van het ziekenfonds. Op
hetzelfde moment werd er ook een terminologische wijziging ingevoerd, waar men vroeger
sprak over aanvullende verzekeringen hanteert men nu de term aanvullende diensten en
activiteiten. Deze diensten en activiteiten vallen onder de noemer “verrichtingen”. Het is een
vorm van gesolidariseerde verzekering, de leden van het ziekenfonds zullen automatisch
aangesloten zijn bij alle verrichtingen die het ziekenfonds aanbiedt op gesolidariseerde
wijze117. Er moet bijgevolg een verschil gemaakt worden tussen enerzijds de aanvullende
diensten en activiteiten en anderzijds de aanvullende ziekteverzekering. Deze laatste is
immers volledig facultatief voor de aangesloten leden van het ziekenfonds118.
De financiële lasten worden verdeeld over alle leden, men wil de solidariteit bevorderen en zo
weinig mogelijk uitsluitingen creëren. Elk ziekenfonds mag het bedrag van de ziekenfondsbijdrage vrij bepalen, maar het moet wel hetzelfde bedrag zijn voor alle leden. Gezinstarieven
zijn dus niet meer mogelijk in tegenstelling tot de periode voor 2012. Elk ziekenfonds bepaalt
zelf voor welke diensten en verrichtingen zij een tussenkomst biedt of welke diensten ze
organiseert. De Controledienst voor de Ziekenfondsen en de landsbonden van ziekenfondsen
(hierna: CDZ) moet er op toezien dat al deze verrichtingen of diensten aan de criteria voldoen
die bij wet zijn vastgesteld. Alle aangesloten leden hebben recht op dezelfde diensten. De
enige uitzondering hierop zijn terugbetalingen voor een bepaalde categorie op basis van
objectieve criteria zoals bijvoorbeeld terugbetaling van het vaccin tegen baarmoederhals114
Arbitragehof 2 april 1992, nr. 23/92, BS 8 mei 1992, B.10.1.
J.ROGGE, “Aanvullende sociale verzekeringen: op zoek naar een level playing field voor ziekenfondsen en
verzekeringsondernemingen” in Liber Amicorum Yvette Merchiers, Brugge, Die Keure, 2001, 784.
116
L. BAEKELANDT, Ziekenfondsbijdrage is nu verplicht, http://plusmagazine.knack.be/nl/011-3839Ziekenfondsbijdrage-is-nu-verplicht.html (consultatie 30 oktober 2013).
117
Ibid.
118
Ibid.
115
33
kanker. Personen met een RVV- of een OMNIO- statuut kunnen wel een grotere vergoeding
krijgen119.
Het ziekenfonds mag geen enkele persoon, die zijn ziekenfondsbijdrage heeft betaald,
uitsluiten. Uitsluitingen op basis van bijvoorbeeld leeftijd of een vooraf bestaande aandoening
zijn verboden. Ziekenfondsen mogen voor deze diensten en activiteiten ook geen medische
vragenlijst meer voorleggen. Indien de verzekerde zich aansluit bij een ander ziekenfonds,
mag deze geen nieuwe wachttijd opleggen voor de diensten en activiteiten die ze aanbiedt.
Het is de algemene vergadering van de landsbond die beslist welke diensten verplicht zijn, dit
wordt vervolgens ingeschreven in de statuten. Wanneer men niet wenst aangesloten te zijn bij
verplichte aanvullende diensten en activiteiten van een ziekenfonds kan men zich aansluiten
bij de Hulpkas voor Ziekte- en Invaliditeitsverzekering120. Ze biedt enkel de wettelijke
verplichte ziekteverzekering aan en is het enige alternatief voor personen die geen enkele
aanvullende diensten en activiteiten wensen121.
3.8.2 Wettelijk kader
71. De ziekenfondsen en de landsbonden van ziekenfondsen zijn onderworpen aan de
Ziekenfondswet voor wat betreft hun verplichte activiteiten. Inzake de facultatieve
aanvullende activiteiten worden ze onderworpen aan de WLVO met inbegrip van de Wet
Verwilghen (zie infra)122.
Voorafgaand aan de toevoeging van de Wet Verwilghen in de WLVO werd, specifiek ten
aanzien van de ziekenfondsen, de Wet Demotte ingevoerd. De ziekenfondsen mochten hun
leden de toegang tot de hospitalisatieverzekering niet weigeren, tot de leeftijd van 65 jaar123.
Er gold een verplichte dekking van vooraf bestaande aandoeningen, dit in tegenstelling tot de
private sector. Een uitzondering op deze regel was de mogelijkheid de tussenkomst te
beperken tot een forfaitair bedrag per dag en een mogelijke uitsluiting van de supplementen
voor een verblijf in een eenpersoonskamer. Ten slotte was het verboden een wachttijd op te
leggen ten aanzien van een nieuwe verzekeringnemer als hij voordien al was aangesloten bij
een gelijkaardige dienst124. Sinds 26 april 2010 geldt de WLVO, die van toepassing is op de
private verzekeraar, eveneens ten aanzien van de ziekenfondsen die hospitalisatieverzekeringen aanbieden zodanig dat de Wet Demotte zijn toepassingsgebied verliest. Ze
worden door deze wet niet verplicht de kosten van voorafbestaande aandoeningen te
119
Ibid.
J.ROGGE, “De mutualistische verzekeraar” in C. VAN SCHOUBROECK, W. DEVROE, K. GEENS, J. STUYCK, over
grenzen Liber amicorum Herman Cousy, Antwerpen, Intersentia, 2011, 517-518.
121
L. BAEKELANDT, Ziekenfondsbijdrage is nu verplicht, http://plusmagazine.knack.be/nl/011-3839Ziekenfondsbijdrage-is-nu-verplicht.html (consultatie 30 oktober 2013).
122
P. DEGADT, J. PAUWELS EN A. BRACKE, hospitalisatieverzekeringen doorgelicht,
www.zorgnetvlaanderen.be/Documents/2011%20hospitalisatieverzekering%20nieuwste.pdf (consultatie 23
februari 2014), 15-17.
123
P. DEGADT, J. PAUWELS EN A. BRACKE, hospitalisatieverzekeringen doorgelicht,
www.zorgnetvlaanderen.be/Documents/2011%20hospitalisatieverzekering%20nieuwste.pdf (consultatie 23
februari 2014), 17.
124
Wet 11 mei 2007 tot wijziging van de wet van 6 augustus 1990 betreffende de ziekenfondsen en de
landsbonden van ziekenfondsen, BS 31 mei 2007, 29.272.
120
34
vergoeden. Ze mogen echter geen leden weigeren omwille van voorafbestaande
aandoeningen, maar kunnen wel in een uitsluiting voorzien bij deze kosten125.
125
X, “Nieuwsbrief”,
http://vlaamspatientenplatform.be/uploads/documents/Microsoft_Word___nieuwsbrief201001_1.pdf (consultatie
10 november 2013), 3-4.
35
Hoofdstuk 4: Level playing field
72. Zowel ziekenfondsen als private verzekeringsmaatschappijen bieden de mogelijkheid
om een aanvullende ziekteverzekering te onderschrijven. Beide partijen bieden hier een
gelijkaardige activiteit aan namelijk een dekking in aanvulling op de wettelijke terugbetaling
inzake ziektekosten126. De vraag is hoe deze producten zich juridisch gezien ten opzichte van
elkaar verhouden. De gelijkaardige producten moeten logischerwijs aan gelijkaardige
wetgeving onderworpen zijn om van een level playing field te kunnen spreken. Dit was echter
lange tijd niet het geval, ziekenfondsen waren voor al hun activiteiten onderworpen aan een
eigen regelgeving. Hun takenpakket en de werkingsregels werden bepaald door de
Ziekenfondswet127. Verzekeringsmaatschappijen daarentegen waren onderworpen aan de Wet
op de landverzekeringsovereenkomsten en de Wet betreffende de controle der verzekeringsondernemingen128. De problematiek van de juridische gelijkschakeling tussen ziekenfondsen
en private verzekeraars heeft in het verleden voor heel wat commotie gezorgd in de
verzekeringswereld.
Na een aantal gerechtelijke procedures zijn er verschillende veranderingen doorgevoerd in het
wettelijk kader. De regelgeving voor zowel ziekenfondsen als private verzekeraars werd
gelijkgeschakeld op vlak van de aanvullende ziekteverzekeringen. De aanpassingen werden
niet van de ene dag op de andere gerealiseerd, er ging een complex proces aan vooraf. De
rechtspraak van het Europese Hof van Justitie heeft een belangrijke rol gespeeld bij het
definiëren van de taak van de ziekenfondsen en het onderzoeken van de verschilpunten in de
wetgeving die toepassing vond bij ziekenfondsen en privé-verzekeraars. De verwezenlijking
van het level playing field ging gepaard met klachten van Assuralia, adviezen van de
Commissie en tot slot een veroordeling door het Hof van Justitie. Daarnaast wordt in dit
hoofdstuk onderzocht hoe ziekenfondsen zich verhouden ten opzichte van de mededingingsregels en de WMPC. Wegens de dualiteit van hun takenpakket ontstond een discussie in de
rechtspraak of ziekenfondsen al dan niet onderworpen waren aan de verschillende
regelgevingen terzake.
4.1
Situatie voorafgaand aan de wetswijziging
73. Elk ziekenfonds kan naast de uitvoering van de verplichte ziekte- en
invaliditeitsverzekering aanvullende facultatieve verzekeringen aanbieden. Zowel privéverzekeraars als ziekenfondsen gaan zich bijgevolg op hetzelfde terrein van de aanvullende
ziekteverzekering begeven. Er zijn echter een aantal verschilpunten tussen beide partijen op
126
F. CORVELEYN, “Mededinging tussen ziekenfondsen en privé-verzekeraars” in Y. STEVENS en G. GIESELINK,
Verslagboek, employee benefits, nieuwe vormen van beloning juridisch bekeken, Kluwer, 2003, 75.
127
M. VLAEMINCK, Nieuwe uitdagingen voor de ziekenfondsen, www.ibrire.be/nl/vorming_events/agenda/studiedagen/Documents/2710_Workshops-1ste-sesssie-Ateliers-1re-seance-4Nieuwe-uitdagingen-voor-de-ziekenfondsen.pdf (consultatie 30 oktober 2013).
128
Wet 9 juli 1975 betreffende de controle der verzekeringsondernemingen, BS 29 juli 1975, 9.267. (Hierna:
Controlewet).
36
drie verschillende vlakken die ervoor zorgen dat er een oneerlijke concurrentiestrijd is tussen
de twee aanbieders129.
Ten eerste hebben ziekenfondsen toegang tot de gegevensbanken van de overheid terwijl
privé-verzekeraars deze databases niet ter beschikking hebben omdat ze naast hun
verzekeringsactiviteit geen wettelijke basistaken uitoefenen inzake sociale zekerheid.
Ten tweede is de wet van 9 juli 1975 betreffende de controle der verzekeringsondernemingen
niet van toepassing op ziekenfondsen. Deze wet legt verplichtingen op inzake solvabiliteitsmarges en technische reserves. De vereisten van minimale reserves, waarborgfondsen en de
vorming van de personeelsleden waren veel strenger gereguleerd ten aanzien van private
aanbieders dan voor ziekenfondsen130.
Tenslotte bestaan er op fiscaal vlak ook een aantal verschilpunten. Zo zijn de ziekenfondsen
onderworpen aan de rechtspersonenbelasting en de privé-verzekeraars aan de vennootschapsbelasting. Eveneens op het vlak van subsidies zijn ziekenfondsen bevoordeeld omdat ze, in
tegenstelling tot de private verzekeraars, kunnen rekenen op overheidstussenkomt. Bovendien
betalen ziekenfondsen geen taksen op de verzekeringsproducten, terwijl privé-verzekeraars
een premietaks verschuldigd zijn van 9,25 procent131.
Ziekenfondsen en privé-verzekeraars werden aan
Europeesrechtelijke regelgevingen onderworpen bij het
ziekteverzekeringen132. Deze ongelijkheden werden
verzekeringsmaatschappijen waarna stappen ondernomen
eerlijker te laten verlopen.
4.2
verschillende nationale en
aanbieden van aanvullende
niet getolereerd door de
werden om de mededinging
Aanloop naar nieuwe rechtsregels
4.2.1 Belgische hoven en rechtbanken
74. De Belgische hoven en rechtbanken stonden initieel weigerachtig ten opzichte van het
erkennen van het discriminerend karakter van de verschillende behandeling tussen ziekenfondsen en private verzekeringsinstellingen bij de aanbieding van aanvullende ziekteverzekeringen. Onderstaande rechtspraak nam aan dat ziekenfondsen en private
verzekeringsmaatschappijen een verschillend doel nastreven en het daarom gerechtvaardigd is
dat ze aan een verschillende wetgeving onderworpen worden.
129
P. DEGADT, J. PAUWELS EN A. BRACKE, hospitalisatieverzekeringen doorgelicht,
www.zorgnetvlaanderen.be/Documents/2011%20hospitalisatieverzekering%20nieuwste.pdf (consultatie 23
februari 2014), 12.
130
P. DEGADT, J. PAUWELS EN A. BRACKE, hospitalisatieverzekeringen doorgelicht,
www.zorgnetvlaanderen.be/Documents/2011%20hospitalisatieverzekering%20nieuwste.pdf (consultatie 23
februari 2014), 18.
131
F. CORVELEYN, “Mededinging tussen ziekenfondsen en privé-verzekeraars” in Y. STEVENS EN G. GIESELINK,
Verslagboek, employee benefits, nieuwe vormen van beloning juridisch bekeken, Kluwer, 2003, 76-77.
132
Y. STEVENS, L. VAN ROMPAEY, F. CRAUWELS, B. VAN BUGGENHOUT, “De positie van de aanvullende sociale
verzekeringen binnen de ééngemaakte Europese Markt: het probleem van de mededinging inzake de
ziekeverzekering” in Y. STEVENS, L. VAN ROMPAEY (eds.), Liber Amicorum Hubert Claesens verzekering
theorie en praktijk, Antwerpen, Maklu, 1998.
37
75.
Arresten 23/92 en 24/92 Arbitragehof van 2 april 1992
In deze uitspraken besloot het Arbitragehof dat er geen concurrentie kan bestaan tussen de
ziekenfondsen en de private verzekeringsmaatschappijen. Ook op het vlak van de
verzekeringen zouden, althans het Arbitragehof, de activiteiten van de ziekenfondsen
wezenlijk verschillen van die van de private verzekeraars. De aanvullende
verzekeringsactiviteiten hebben bij ziekenfondsen een accessoir karakter ten opzichte van de
hoofdactiviteit namelijk de verplichte ziekte- en invaliditeitsverzekering. De activiteiten van
ziekenfondsen zouden bovendien steeds steunen op het solidariteits- en gelijkheidsbeginsel.
Het Hof oordeelt omwille van deze twee verschillen dat verschillende financiële
voorwaarden, fiscale bepalingen en controle verantwoord zijn. Het Arbitragehof had van de
gelegenheid gebruik gemaakt om de bevoegdheid van de ziekenfondsen af te bakenen. De
ziekenfondsen mogen in geen enkel geval diensten aanbieden die de gezondheidszorg te
buiten gaan133.
76.
Vonnis van 15 december 1995 door de Arbeidsrechtbank van Brussel
De Arbeidsrechtbank van Brussel sprak zich uit over de kwalificatie van de aanvullende
verzekering bij ziekenfondsen in het kader van een geschil betreffende een statutenwijziging
ten nadele van de eisende partij. Het ziekenfonds dat een vrije aanvullende verzekering
aanbiedt valt onder een sui generis stelsel, het is geen verzekeringsovereenkomst zoals
bedoeld in artikel 2 van titel X Wetboek Koophandel. In deze uitspraak wordt nogmaals het
verschillend karakter bevestigd tussen een aanvullende verzekering aangeboden door
enerzijds het ziekenfonds en anderzijds de private verzekeringsmaatschappijen134.
77.
Arrest 13 juli 2001 Arbitragehof
In deze uitspraak komt evenmin verandering in het eerder standpunt van het Arbitragehof. Het
hof is nog steeds van mening dat vanwege de specifieke kenmerken eigen aan de
ziekenfondsen, het raadzaam is voor hen in een verschillende behandeling te voorzien. Dit
standpunt is niet onevenredig in verhouding tot het door de wetgever nagestreefde doel. De
ziekenfondsen kunnen slechts activiteiten uitoefenen die met gezondheid te maken hebben, in
een geest van voorzorg, onderlinge hulp en solidariteit, zonder winstoogmerk en onder de
controle van de CDZ. Het hof stelt eveneens vast dat “de door de ziekenfondsen aangeboden
hospitalisatieverzekeringen een voor de ziekenfondsleden voorbehouden dienst vormen in
verband met hun gezondheid en die van hun gezin. Zo beantwoorden die prestaties aan de
criteria van voorzorg, onderlinge bijstand en solidariteit, vereist door de wet van 6 augustus
1990, aangezien de bijdragen niet variëren naar gelang van de gezondheidstoestand van de
133
B. VAN BUGGENHOUT, “Aanvullende sociale verzekeringen in België: solidariteit en subsidiariteit in de
sociale bescherming” in J. VAN LANGENOCNK, R. DILLEMANS, G. LOOSVELDT (eds.), Sociale bescherming op
nieuwe paden: liber memorialis Béatrice Van Buggenhout, Universitaire Pers Leuven, 2003, 242-243.
134
Arbrb.15 december 1995, RW 1995-96, 1376, noot C. MEEUSEN.
38
leden of van hun gezin”135. Ze blijven ook voor wat betreft de aanvullende
hospitalisatieverzekering onderworpen aan de Ziekenfondswet136.
4.2.2 Klacht van Assuralia
78. Ten gevolge van een klacht in 2006 bij de Europese Commissie heeft deze op 6 mei
2008 een met redenen omkleed advies gericht tot België. Ziekenfondsen treden naar de
mening van Assuralia in concurrentie met verzekeringsondernemingen wanneer ze
aanvullende ziektekostenverzekeringen aanbieden. Ze zouden hun activiteiten dan ook
moeten uitoefenen overeenkomstig de eerste (73/239/EEG137) en derde (92/49/EEG138)
schaderichtlijn, net zoals de private verzekeraars. Bovendien had de klacht betrekking op de
conformiteit met het mededingingsrecht en de vrijstelling van de premietaks en de bedrijfsbelastingen139.
4.2.3 Het advies van de Europese Commissie
79. De Europese Commissie heeft enkele problemen vastgesteld op het vlak van
overeenstemming met de richtlijnen. De klachten omtrent conformiteit met het mededingingsrecht en de vrijstelling van de premietaks en de bedrijfsbelastingen werden niet behandeld
door de Commissie. De volgende punten werden als problematisch gezien:
1. Ziekenfondsen zijn niet erkend als verzekeringsondernemingen door de CBFA (nu:
FSMA). De ziekenfondsen hebben geen toelating bekomen van de CBFA om
verzekeringsproducten aan te bieden zoals vereist door de richtlijn “verzekeringen
niet-leven”. Toch bieden ze verzekeringsproducten aan onder de vorm van
aanvullende ziektekostenverzekeringen, wat door de Belgische wetgever wordt
toegelaten. Dit is een inbreuk op de richtlijn. In tegenstelling tot de ziekenfondsen
moeten private verzekeraars wel voorafgaand aan hun verzekeringsactiviteit toelating
verkregen hebben vanwege de CBFA140.
2. Ziekenfondsen oefenen de verzekeringsactiviteiten niet uit onder één van de wettelijke
juridische rechtsvormen die daartoe vereist zijn. De wettelijke toegelaten
rechtsvormen in België zijn de NV, CV, CVA en Onderlinge Verzekeringsvereniging141.
135
Arbitragehof 13 juli 2001, RW 2001-02, (558) overw. B.13.6.
Arbitragehof 13 juli 2001, RW 2001-02, 558.
137
Richtl.Raad nr. 73/239/EEG Raad, 24 juli 1973 houdende coördinatie van de wettelijke en bestuursrechtelijke
bepalingen betreffende de toegang tot het directe verzekeringsbedrijf, met uitzondering van de
levensverzekeringsbranche, en de uitoefening daarvan, Pb. L., 16 augustus 1973, 3
138
Richtl.Raad nr. 92/49/EEG, 18 juni 1992 houdende coördinatie van de wettelijke en bestuursrechtelijke
bepalingen betreffende het directe verzekeringsbedrijf, met uitzondering van de levensverzekeringsbranche, en
houdende wijziging van de Richtlijnen 73/239/EEG en 88/357/EEG, Pb.L., 11 augustus 1992, 1.
139
J.ROGGE, “De mutualistische verzekeraar” in C. VAN SCHOUBROECK, W. DEVROE, K. GEENS en J. STUYCK,
over grenzen Liber amicorum Herman Cousy, Antwerpen, Intersentia, 2011, 520.
140
P. DEGADT, J. PAUWELS EN A. BRACKE, hospitalisatieverzekeringen doorgelicht,
www.zorgnetvlaanderen.be/Documents/2011%20hospitalisatieverzekering%20nieuwste.pdf (consultatie 23
februari 2014), 18.
141
Ibid.
136
39
3. Het principe van specialisatie wordt niet gerespecteerd doordat ziekenfondsen hun
activiteiten niet beperken tot verzekeringen. Dit principe wordt ook het specialiteitsbeginsel genoemd142.
4. Er is geen minimumwaarborgfonds, solvabiliteitsmarge noch technische provisies
(Solvency I en II)143.
5. Er wordt geen verplichting opgelegd om jaarlijks een activiteitenprogramma voor de
verzekeringsactiviteit voor te leggen144.
De Commissie oordeelde dat de aanvullende verzekering niet gelijkgesteld kan worden met
een verzekering in het kader van de wettelijke sociale zekerheidsregeling. Het is mogelijk in
België om geen enkele dekking te genieten bovenop de dekking die de sociale zekerheid
voorziet. De aanvullende ziekteverzekering is bij ziekenfondsen volledig facultatief. Dit type
verzekering beantwoordt wegens het facultatieve karakter niet aan het solidariteitsbeginsel145.
80. De eerste en de derde richtlijnen “niet-leven”, dit zijn de richtlijnen 73/239/EEG en
92/49/EEG van de Raad, zijn van toepassing op de Belgische particuliere ziekenfondsen
wanneer zij een aanvullende ziektekostenverzekering op de markt aanbieden. De Belgische
wetgeving die op de ziekenfondsen van toepassing is, de Ziekenfondswet, legt de bepalingen
van voornoemde richtlijnen niet juist en volledig ten uitvoer naar de mening van de
Commissie. De Commissie stelt de rol van de ziekenfondsen in het wettelijke ziektekostenstelsel niet ter discussie, evenmin betwijfelt ze de manier waarop de particuliere
ziekenfondsen zijn georganiseerd en gereguleerd inzake het aanbieden van de wettelijke
ziektekostenverzekering. Dit is een aangelegenheid die buiten het toepassingsgebied van de
geharmoniseerde EU-verzekeringswetgeving valt146.
81. De Commissie zegt in haar advies niet dat ze ziekenfondsen wil beletten activiteiten uit
te oefenen op de markt van de aanvullende ziekteverzekeringen. De ziekenfondsen mogen
weldegelijk concurreren met de private verzekeraars inzake aanvullende ziekteverzekeringen,
maar ze spoort hierbij België aan om haar regelgeving conform te maken aan de Europese
richtlijnen omdat deze voor de polishouders en hun verzekerde familieleden betere
waarborgen bieden, onder meer in de vorm van strengere solventie-eisen147.
4.2.4 Reactie
82. Er startten onderhandelingen tussen Assuralia en de landsbonden. Op 24 september
2008 werd een akkoord bereikt over hoe de regelgeving er in de toekomst zou moeten uitzien.
142
Ibid.
J.ROGGE, “De mutualistische verzekeraar” in C. VAN SCHOUBROECK, W. DEVROE, K. GEENS EN J. STUYCK,
over grenzen Liber amicorum Herman Cousy, Antwerpen, Intersentia, 2011, 520.
144
Ibid.
145
J.ROGGE, “De mutualistische verzekeraar” in C. VAN SCHOUBROECK, W. DEVROE, K. GEENS EN J. STUYCK,
over grenzen Liber amicorum Herman Cousy, Antwerpen, Intersentia, 2011, 521.
146 146
J.ROGGE, “De mutualistische verzekeraar” in C. VAN SCHOUBROECK, W. DEVROE, K. GEENS EN J.
STUYCK, over grenzen Liber amicorum Herman Cousy, Antwerpen, Intersentia, 2011, 520-521.
147
X, Interne markt: Commissie brengt België voor Hof van Justitie in verband met wet op aanvullende
ziektekostenverzekering die door particuliere ziekenfondsen wordt aangeboden, http://europa.eu/rapid/pressrelease_IP-09-1756_nl.htm (consultatie 19 november 2013).
143
40
Het akkoord werd op 3 oktober 2008 goedgekeurd door de ministerraad en overgemaakt aan
de Europese Commissie. Het akkoord vormde de basis voor het redigeren van twee nieuwe
wetten, namelijk de wet van 26 april 2010 houdende diverse bepalingen inzake de organisatie
van de aanvullende ziekteverzekering148 en de wet van 2 juni 2010 houdende diverse
bepalingen inzake de organisatie van de aanvullende ziekteverzekering149. Daarnaast wilde
Assuralia eveneens een einde maken aan de fiscale ongelijkheden, ondanks het feit dat de
Europese Commissie dit probleempunt volledig negeert150.
Privéverzekeraars en ziekenfondsen zijn nu onderworpen aan dezelfde regels bij het
aanbieden van aanvullende ziekteverzekeringen. Ziekenfondsen zullen moeten voldoen aan
dezelfde strikte regels inzake reserves, solvabiliteit en waarborgfondsen. De contracten zullen
een levenslange duur hebben en de premie en de waarborgen zullen alleen met de
toestemming van de individuele verzekerde gewijzigd kunnen worden. De premietaks van
9,25 procent zal ook door de ziekenfondsen betaald moeten worden, behalve indien er
voldaan is aan de voorwaarden om een vrijstelling te genieten151.
4.2.5 Rechtspraak Europees Hof van Justitie
83. Ondanks de nieuwe goedgekeurde wetsontwerpen werd België door de Europese
Commissie voor het Europees Hof van Justitie gedaagd. De Belgische regering had de
afgesproken datum om op 1 januari 2010 een aangepaste wetgeving in werking te laten treden
niet gerespecteerd volgens de Commissie. Het beroep werd ingesteld op 25 januari 2010. Bij
arrest van 28 oktober 2010 werd België door het Hof van Justitie veroordeeld wegens onjuiste
of onvolledige omzetting van de eerste en derde richtlijnen “verzekeringen niet-leven”152.
In haar verweer haalt de Commissie aan dat de richtlijnen 73/239/EEG en 92/49/EEG van
toepassing zijn op de Belgische ziekenfondsen die activiteiten uitoefenen op het domein van
de aanvullende ziekteverzekeringen. Deze activiteiten behoren niet tot de activiteiten op het
vlak van de sociale zekerheid en kunnen dus niet genieten van de uitzonderingen bepaald voor
deze activiteiten zoals bepaald in de richtlijn 73/739/EEG. De aanvullende ziekteverzekering
heeft geen verplicht karakter, de burger kan zelf kiezen of ze een dergelijke verzekering nuttig
acht. Er is bijgevolg geen principe van solidariteit, de ziekenfondsen oefenen een
economische activiteit uit en treden in concurrentie met de private verzekeraars met name
banken en verzekeringsinstellingen. Ook het ontbreken van een voorafgaande toestemming
vanwege de bevoegde instanties, solvabiliteitsregels en de correcte juridische vorm worden
nogmaals aangehaald in het verweer van de Commissie.
148
Wet 26 april 2010 houdende diverse bepalingen inzake de organisatie van de aanvullende ziekteverzekering,
BS 28 mei 2010, 32.374.
149
Wet 2 juni 2010 houdende diverse bepalingen inzake de organisatie van de aanvullende ziekteverzekering, BS
1 juli 2010, 43.805.
150
J.ROGGE, “De mutualistische verzekeraar” in C. VAN SCHOUBROECK, W. DEVROE, K. GEENS en J. STUYCK,
over grenzen Liber amicorum Herman Cousy, Antwerpen, Intersentia, 2011, 521-523.
151
J.ROGGE, “De mutualistische verzekeraar” in C. VAN SCHOUBROECK, W. DEVROE, K. GEENS en J. STUYCK,
over grenzen Liber amicorum Herman Cousy, Antwerpen, Intersentia, 2011, 521-523.
152
J.ROGGE, “De mutualistische verzekeraar” in C. VAN SCHOUBROECK, W. DEVROE, K. GEENS en J. STUYCK,
over grenzen Liber amicorum Herman Cousy, Antwerpen, Intersentia, 2011, 523.
41
84. België erkent dat de vervaldatum voor het instellen van een nieuwe regelgeving niet
werd gerespecteerd. De nodige maatregelen om de wetgeving conform te maken aan de
richtlijnen moeten nog genomen worden op het moment van de instelling van de eis door de
Commissie. Er wordt geconcludeerd dat België in gebreke is gebleven artikelen 6, 8, 15, 16
en 17 van de Richtlijn 73/239/EEG en artikelen 20 en 22 van Richtlijn 92/49/EEG om te
zetten in nationale wetgeving. Het Hof veroordeelt België in het niet nakomen van deze
verplichtingen153.
4.2.6 De wet van 26 april 2010
85. De wet van 26 april 2010 houdende diverse bepalingen inzake de organisatie van de
aanvullende ziekteverzekeringen wijzigt essentiële punten in de volgende wetgevingen154:
- De wet van 6 augustus 1990 betreffende de ziekenfondsen en de landsbonden van de
ziekenfondsen;
- de wet van 9 juli 1975 betreffende de controle der verzekeringsondernemingen;
- de wet van 25 juni 1992 op de landverzekeringsovereenkomst;
- de wet van 27 maart 1995 betreffende de verzekerings- en herverzekeringsbemiddeling en de distributie van verzekeringen;
- de wet van 2 augustus 2002 betreffende het toezicht op de financiële sector en de
financiële diensten;
- de wet betreffende de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en
uitkeringen, gecoördineerd op 14 juli 1994.
4.3
Welke veranderingen worden ingevoerd?
4.3.1 Nieuwe rechtsvorm
86. Enkel verzekeringsondernemingen die één van de limitatief omschreven rechtsvormen
aannemen kunnen aanvullende ziekteverzekeringen aanbieden. Volgens de tekst van de wet
moeten de particuliere verzekeringsondernemingen naar Belgisch recht opgericht zijn in de
vorm van een vennootschap op aandelen, een coöperatieve vennootschap of een onderlinge
verzekeringsvereniging. In een aantal uitzonderingsgevallen wordt de vorm van
gemeenschappelijke kassen ook aanvaard155.
87. Een nieuwe vorm is de maatschappij van onderlinge bijstand. De verzekeringsonderneming die deze vorm aanneemt wordt dan een verzekeringsmaatschappij van
onderlinge bijstand genoemd (VMOB). De Belgische ziekenfondsen werden onder de nieuwe
wet verplicht hun verzekeringsactiviteiten ten laatste op 1 juli 2011 onder te brengen in een
VMOB. Vanaf deze datum zullen de ziekenfondsen betreffende hun verzekeringsactiviteiten
aan dezelfde wettelijke en fiscale regels onderworpen zijn als de private verzekeraars156. Het
153
HvJ C-41/10, Commissie v. Koninkrijk België, 2010.
Wet 26 april 2010 houdende diverse bepalingen inzake de organisatie van de aanvullende ziekteverzekering,
BS 28 mei 2010, 32.374.
155
Art. 9, §1 Controlewet.
156
K. BARREZEELE, “Ziekenfondsen moeten zich zo snel mogelijk aanpassen”, Verz.W. januari 2011, 51.
154
42
is een mutualistische vereniging met rechtspersoonlijkheid en heeft een burgerlijk karakter157.
Ze streeft geen winstoogmerk na en het mandaat van de bestuurders is onbezoldigd 158. Het
oogmerk van solidariteit is prioritair en slechts de leden die aangesloten zijn bij het verbonden
ziekenfonds kunnen zich bij de VMOB aansluiten. Indien een persoon zich aansluit bij een
ander ziekenfonds houdt dit in dat hij zijn aanvullende ziekteverzekering bij een andere
VMOB zal moeten aangaan159. Bij de private verzekeraars daarentegen is er een volledige
vrijheid, elk individu kan zich wenden tot een verzekeraar om een polis te onderschrijven.
Hier gelden geen regels inzake lidmaatschap.
VMOB’s werden specifiek ingevoerd om ziekenfondsen conform de nieuwe wetgeving te
laten deelnemen aan de activiteit van de aanvullende ziekteverzekeringen160. Ziekenfondsen
kunnen zich samen organiseren of groeperen in een nieuwe op te richten entiteit onder de
vorm van een maatschappij van onderlinge bijstand. Het is de algemene vergadering van het
ziekenfonds die hiertoe zal moeten beslissen161. Verzekeringen aangeboden door
ziekenfondsen kunnen vandaag enkel worden verschaft via een afzonderlijke rechtspersoon.
De reden hiervoor is om te voldoen aan het specialiteitsbeginsel162.
De maatschappijen van onderlinge bijstand vallen onder toepassing van de Controlewet van
1975 en moeten voorafgaandelijk toelating bekomen van de CDZ wat betreft hun aanbieding
inzake verzekeringsproducten van tak 2 en tak 18. Tak 2 bestaat uit ziekteverzekeringsproducten en laat zowel forfaitaire uitkeringen als schadeloosstellingen toe163. Tak 18 bevat
de hulpverlening aan in moeilijkheden verkerende personen die op reis zijn, zich buiten hun
woonplaats of vaste verblijfplaats bevinden of in andere omstandigheden, het bevat geen
rechtsbijstand. VMOB’s kunnen noch verrichtingen noch andere diensten, die geen
verzekeringen uitmaken, aanbieden. Dergelijke diensten moeten beschouwd worden als
diensten van algemeen belang en moeten aangeboden worden door de ziekenfondsen 164. De
tussenpersonen van de VMOB die de verzekeringsproducten aanbieden en aan verzekeringsbemiddeling doen, mogen geen activiteiten van verzekeringsbemiddeling uitvoeren ten
voordele van andere verzekeringen dan deze aangeboden door de VMOB. Individuele
contracten die verschillen van verzekerde tot verzekerde zijn niet mogelijk. De
verzekeringsvoordelen en voorwaarden worden in de statuten opgenomen, wanneer personen
zich aansluiten bij een ziekenfonds en via de VMOB een aanvullende ziekteverzekering
afsluiten zullen de statuten automatisch van toepassing zijn op de relatie tussen de VMOB en
157
J.ROGGE, “De mutualistische verzekeraar” in C. VAN SCHOUBROECK, W. DEVROE, K. GEENS en J. STUYCK,
over grenzen Liber amicorum Herman Cousy, Antwerpen, Intersentia, 2011, 523.
158
J.ROGGE, “De mutualistische verzekeraar” in C. VAN SCHOUBROECK, W. DEVROE, K. GEENS en J. STUYCK,
over grenzen Liber amicorum Herman Cousy, Antwerpen, Intersentia, 2011, 527.
159
FOD ECONOMIE, Hospitalisatieverzekering,
http://economie.fgov.be/nl/consument/Verzekering/Assurance_hospitalisation/#.UonJc8QVHIX (consultatie 29
oktober 2013).
160
Art. 9 Controlewet.
161
Art. 43bis Ziekenfondswet.
162
J.ROGGE, “De mutualistische verzekeraar” in C. VAN SCHOUBROECK, W. DEVROE, K. GEENS en J. STUYCK,
over grenzen Liber amicorum Herman Cousy, Antwerpen, Intersentia, 2011, 524.
163
L. LOWET, “Dertien nieuwe verzekeraars”, Verz.W., november 2012, 50.
164
X, Indeling van de risico’s per groep van activiteit en per tak,
www.fsma.be/Site/Repository/takvz/taknonvie/tak_li.aspx#nietleven (consultatie 23 november 2013).
43
de verzekerde. Bij de VMOB geldt dus het principe van statutaire relatie met de verzekeraar
terwijl er met de private verzekeraar een contractuele relatie is. Deze stelling moet echter
genuanceerd worden. Waar voorafgaand aan de wetswijziging de dekking en bijdragen van de
aanvullende ziekteverzekering bij ziekenfondsen gewijzigd konden worden door de beslissing
van de algemene vergadering op goedkeuring van de CDZ zal dit nu niet meer het geval zijn.
De beslissingen zijn niet meer rechtstreeks tegenstelbaar aan de leden. De leden zullen met de
wijzigingen moeten instemmen, zoniet hebben ze de mogelijkheid de verzekeringsovereenkomst op te zeggen165.
88. Er werden een aantal eisen gesteld door de CDZ in verband met de benaming van de
VMOB’s. Er mag geen benaming gebruikt worden die bij de consument verwarring zou
kunnen scheppen, ze mag niet verkeerdelijk het idee hebben dat het een ziekenfonds betreft.
De verzekeringsmaatschappijen van onderlinge bijstand zijn immers afzonderlijke entiteiten
losgekoppeld van de ziekenfondsen. Bovendien mag er geen verwarring ontstaan met de
benaming van een vzw of verzekeringsonderneming die onder de controle staat van de
FSMA166.
89. In de context van de nieuwe wetgeving werd de beroepsvereniging Mutassur opgericht.
Mutassur overkoepelt de 12 mutualistische verzekeringsondernemingen die in België actief
zijn en vertegenwoordigt ook regionale ziekenfondsen in hun hoedanigheid van
verzekeringsagent. Kenmerkend voor de mutualistische verzekeringsondernemingen is dat ze
enkel hun eigen leden mogen verzekeren, bovendien mogen ze enkel verzekeringen aanbieden
die tot takken 2 en 18 behoren. Vandaag bieden de mutualistische verzekeringsondernemingen bijna uitsluitend hospitalisatieverzekeringen aan167. De meeste ziekenfondsen
richtten bij de wetswijziging een VMOB op om de aanvullende ziekteverzekeringen te
kunnen aanbieden. Een uitzondering is de Onderlinge Ziekenkas die zich op 1 januari 2012
omvormde tot een onderlinge verzekeringsonderneming genaamd PRECURA. Hierdoor
voldoet ze eveneens aan de wettelijke vereisten voor het aanbieden van verzekeringen. Ze valt
nu volledig onder de regelgeving van de private verzekeraars, de verzekeringsvoorwaarden
worden voortaan geregeld door een overeenkomst in plaats van door de statuten168.
90. Ondanks juridische gelijkschakeling van beide aanbieders en de creatie van een level
playing field blijven er nog een aantal verschillen bestaan. Samengevat zijn er vier
verschilpunten betreffende de werking tussen de ziekenfondsen, onder de vorm van VMOB’s,
en private verzekeraars die aanvullende ziekteverzekeringen aanbieden. Het eerste verschil is
dat VMOB’s solidariteit nastreven terwijl private verzekeraars een winstoogmerk beogen. Een
tweede punt betreft het uitoefenen van toezicht. De VMOB wordt gecontroleerd door de CDZ
165
J.ROGGE, “De mutualistische verzekeraar” in C. VAN SCHOUBROECK, W. DEVROE, K. GEENS, J. STUYCK, over
grenzen Liber amicorum Herman Cousy, Antwerpen, Intersentia, 2011, 528.
166
J.ROGGE, “De mutualistische verzekeraar” in C. VAN SCHOUBROECK, W. DEVROE, K. GEENS en J.
STUYCK, over grenzen Liber amicorum Herman Cousy, Antwerpen, Intersentia, 2011, 525.
167
X, Jaarverslag LCM 2012, www.cm.be/binaries/Jaarverslag-LCM-2012-CM-en-ZIV_tcm375-130947.pdf,
(consultatie 12 oktober 2013), 25.
168
X, De onderlinge ziekenkas: sociaal verslag 2011,
http://prevoca.be/sites/default/files/sociaal%20verslag%202011.pdf (consultatie 23 november 2013).
44
terwijl de private verzekeraars onder het toeziend oog opereren van de Nationale Bank van
België en de FSMA. Een derde verschil zien we in het feit dat VMOB’s slechts een beperkt
publiek kunnen aantrekken, namelijk de leden van het verbonden ziekenfonds, terwijl de
private verzekeraar zich kan richten op de volledige markt. Als laatste punt is het verschil
inzake aanbod aan te merken. Waar de private verzekeraars alle bestaande
verzekeringsproducten mogen aanbieden is de VMOB beperkt tot verzekeringsproducten uit
tak 2 en tak 18169.
91. De concurrentiestrijd tussen ziekenfondsen en privéverzekeraars blijft bestaan. We
zouden ons de vraag kunnen stellen of samenwerking op het vlak van aanvullende
ziekteverzekeringen een oplossing kan bieden ten aanzien van de concurrentiestrijd. Deze
vraag moet negatief beantwoord worden in het licht van artikel 43ter van de Ziekenfondswet.
“Elk akkoord met een landsbond of een ziekenfonds dat tot voorwerp heeft de promotie,
distributie of verkoop van een verzekeringsproduct, zoals bepaald in de wet van 25 juni 1992
op de landverzekeringsovereenkomst, alsook van een bankproduct, zoals bepaald in de wet
van 22 maart 1993 op het statuut van en het toezicht op de kredietinstellingen, is verboden,
ook indien deze producten speciaal werden ontworpen voor of voorbehouden zijn aan leden
van een ziekenfonds of een landsbond”170.
In Duitsland daarentegen kunnen de ziekenfondsen wel samenwerken met private
ziekteverzekeraars. De ziekenfondsen kunnen via samenwerkingsakkoorden hun leden aan
voordelige tarieven extra diensten aanbieden die anders niet via het wettelijk systeem
beschikbaar zouden zijn171.
92.
Oplijsting van de VMOB’s met de corresponderende tussenpersonen172:
Erkende VMOB’S
Erkende Verzekeringstussenpersonen
Verzekeringen CM-Vlaanderen
Christelijke Mutualiteiten
MC Assure
Mutualités chrétienne
HospiPlus
Vlaams en Neutraal Ziekenfonds
Neutra
Mutualité Neutre
Sociale hospitalisatieverzekeringen (SOHO)
De Socialistische Mutualiteiten
Société mutualiste d’assurances du Brabant/ De Socialistische Mutualiteiten
verzekeringsmaatschappij van onderlinge
169
L.LOWET, “Dertien nieuwe verzekeraars”, Verz.W. november 2012, 50.
Art. 43ter Ziekenfondswet.
171
X, Private Zusatzversicherung über die gesetzliche Kasse abschliessen,
http://www.krankenkassen.de/gesetzliche-krankenkassen/leistungen-gesetzliche-krankenkassen/zusaetzlicheleistungsangebote/gesetzliche-krankenkassen-private-zusatzversicherung/ (consultatie 23 april 2014).
172
X, Lijst der maatschappijen voor onderlinge bijstand die verzekeringsproducten mogen aanbieden; X, Lijst
der erkende verzekeringstussenpersonen, www.ocm-cdz.be/hoofdframe-n.htm (consultatie 29 maart 2014).
170
45
bijstand van Brabant
Hospimut Solidaris
De Socialistische Mutualiteiten (Wallonië)
Hospitaal plus
De Liberale mutualiteiten
OZ verzekeringen
De Onafhankelijke ziekenfondsen
Securex
De Onafhankelijke Ziekenfondsen
Hospitalia
De Onafhankelijke Ziekenfondsen
Société Mutualiste d'Assurances-M.M.H"
Is geen mutualistische organisatie, ze is niet
aangesloten bij een landsbond en neemt dus
niet deel aan de verplichte ziekte- en
invaliditeitsverzekering173.
4.3.2 Classificatie aanvullende activiteiten van ziekenfondsen
93. De eerste groep zijn de verrichtingen, de wetgever begrijpt hieronder diensten met
verplichte aansluiting en verzekeringskarakter. De verrichtingen kunnen aangeboden worden
door zowel de ziekenfondsen, de landsbonden als de MOB’s. Deze verrichtingen kunnen de
ziekenfondsen blijven uitoefenen onder de aangepaste Ziekenfondswet, er is geen
gelijkschakeling met de activiteiten van de private verzekeraars 174. De ratio hiervan is dat de
verrichtingen een verplicht karakter hebben en dus niet in concurrentie treden met de
aanvullende ziekteverzekeringen van de private verzekeraars die op facultatieve basis worden
aangeboden. Het verplicht karakter is noodzakelijk om de solidariteit te verwezenlijken. Een
aantal praktische voorbeelden zijn ziekenvervoer en vaccinatie. Er worden dwingende criteria
opgelegd waaraan verrichtingen moeten voldoen175:
-
Er geldt een verplichte aansluiting, dit wil zeggen dat enkel de leden van het
ziekenfonds genieten van de verrichtingen;
er is geen winstoogmerk;
173
S. TROUPIN en K. VERHOEST, Participatieve evaluatie van de governance in de tak ziekte- en
invaliditeitsverzekering, K.U. Leuven, 2008-09,
https://lirias.kuleuven.be/bitstream/123456789/257779/1/02.+Participatieve+analyse+van+de+governance+in+d
e+tak+ziekte-+en+invaliditeitsverzekering.pdf (consultatie 29 maart 2014), 5.
174
P. DEGADT, J. PAUWELS en A. BRACKE, hospitalisatieverzekeringen doorgelicht,
www.zorgnetvlaanderen.be/Documents/2011%20hospitalisatieverzekering%20nieuwste.pdf (consultatie 2 maart
2014), 19.
175
M. VLAEMINCK, Nieuwe uitdagingen voor ziekenfondsen, www.ibrire.be/nl/vorming_events/agenda/studiedagen/Documents/2710_Workshops-1ste-sesssie-Ateliers-1re-seance-4Nieuwe-uitdagingen-voor-de-ziekenfondsen.pdf (consultatie 10 november 2013).
46
-
-
alle leden betalen een identieke bijdrage. Differentiëring is enkel mogelijk op basis
van de zwakkere sociale positie van bepaalde categorieën personen176;
niemand mag uitgesloten worden (bv wegens gezondheidstoestand of leeftijd);
iedereen krijgt identieke waarborgen;
het financieel beheer gebeurt via repartitie (geen kapitalisering). De prestaties worden
toegekend volgens de beschikbare middelen en het beheer ervan geschiedt volgens de
normaal redelijke zorgvuldigheidsnorm;
de algemene vergadering beschikt over soevereiniteit wat de aanpassingen van de
toekenningsvoorwaarden betreft.
94. De tweede groep zijn de verzekeringen zoals bedoeld in de WLVO. De
hospitalisatieverzekering wordt ondergebracht in deze groep. De verzekeringsactiviteiten
zullen uitsluitend aangeboden worden door de VMOB’s. De volgende kenmerken zijn
typerend voor de verzekeringsactiviteit177:
- Tak 2 en Tak 18 verzekeringsproducten;
- er is een facultatieve aansluiting;
- de verzekeringsactiviteiten zijn enkel toegankelijk voor de leden van de ziekenfondsen
die aangesloten zijn bij de VMOB;
- onderworpen aan de prudentiële verplichtingen inzake solvabiliteitsratio’s (Solvency I
en II).
95. De derde en laatste groep zijn de diensten die noch verrichtingen noch verzekeringen
uitmaken. Het zijn activiteiten zonder verzekeringskenmerken. Dit kunnen activiteiten zijn
van socio-culturele aard. Het zijn diensten aangeboden door de ziekenfondsen, de
landsbonden of de MOB’s. Deze laatste is geen verzekeraar in tegenstelling tot de VMOB.
Kenmerkend voor deze categorie is178.
- Het recht op tegemoetkoming is niet gebonden aan het zich voordoen van een
onzekere, toekomstige gebeurtenis;
- de toekenning van de prestatie gebeurt volgens de beschikbare middelen;
- financieel beheer gebeurt via repartitie.
4.3.3 Premietaks 9,25 procent
96. De aanvullende ziekteverzekeringen van ziekenfondsen worden net zoals de private
ziektekostenverzekeringen onderworpen aan de premietaks van 9,25 procent. Verzekeraars in
het algemeen, dus zowel private verzekeraars als ziekenfondsen, kunnen aan de taks
ontsnappen als zij een verzekering aanbieden die een hoog niveau van bescherming biedt. Dit
176
KB 2 maart 2011 tot uitvoering van artikel 67, tweede tot vierde lid, van de wet van 26 april 2010 houdende
diverse bepalingen inzake de organisatie van de aanvullende ziekteverzekering, BS 25 maart 2011, 20.628.
177
M. VLAEMINCK, Nieuwe uitdagingen voor ziekenfondsen, www.ibrire.be/nl/vorming_events/agenda/studiedagen/Documents/2710_Workshops-1ste-sesssie-Ateliers-1re-seance-4Nieuwe-uitdagingen-voor-de-ziekenfondsen.pdf (consultatie 10 november 2013).
178
M., VLAEMINCK, Nieuwe uitdagingen voor ziekenfondsen, http://www.ibrire.be/nl/vorming_events/agenda/studiedagen/Documents/2710_Workshops-1ste-sesssie-Ateliers-1re-seance-4Nieuwe-uitdagingen-voor-de-ziekenfondsen.pdf (consultatie 10 november 2013).
47
betekent onder meer dat de verzekering toegankelijk is tot de leeftijd van ten minste 65 jaar.
De verzekering moet eveneens de kosten dekken die gemaakt worden inzake de zorgen van
een vooraf bestaande ziekte, aandoening of toestand. De enige uitzondering die toegelaten is,
is de uitsluiting of beperking van supplementen bij het verblijf in een eenpersoonskamer179.
De ziektekostenverzekering mag geen aanleiding geven tot een verhoging van de premie,
beperkingen van de garanties, noch tot een verminderde schadeloosstelling door de
voorafgaande toestand. Een laatste voorwaarde stelt dat er geen wachtperiode mag voorzien
worden van meer dan 12 maanden180. De ratio van deze premievrijstelling is het aanmoedigen
van de solidariteit met personen met een voorafbestaande ziekte of aandoening181.
In de praktijk komt het erop neer dat de premietaks inzake aanvullende ziekteverzekeringen
niet verschuldigd zal zijn omdat de meeste verzekeraars zich schikken naar deze
voorwaarden182.
4.3.4 Wetgeving vandaag van toepassing op de verzekeringsactiviteit via ziekenfondsen
-
-
-
De wet van 9 juli 1975 betreffende de controle der verzekeringsondernemingen;
de wet van 6 augustus 1990 betreffende de ziekenfondsen en de landsbonden van
ziekenfondsen. De lijst van de artikelen die toepasselijk zijn op de VMOB’s is
opgenomen in artikel 70, §9 van de Ziekenfondswet183;
de wet van 25 juni 1992 op de landverzekeringsovereenkomsten is van toepassing op
de maatschappijen van onderlinge bijstand voor zover er niet wordt van afgeweken
door bijzondere wetten184;
de
wet
van
27
maart
1995
betreffende
de
verzekeringsen
herverzekeringsbemiddeling en de distributie van verzekeringen;
de wet van 26 april 2010 houdende diverse bepalingen inzake de organisatie van de
aanvullende ziekteverzekering.
Ondanks de inspanningen van de Belgische wetgever om de wetgeving conform te maken aan
de Europese richtlijnen werd door Assuralia een beroep ingediend tot gedeeltelijke
vernietiging van de wet van 26 april 2010. Volgens Assuralia wordt ‘het collectief belang van
de verzekeringsondernemingen, leden van de verzoekende partij, rechtstreeks en ongunstig
179
Wet 18 april 2010 tot invoering van een vrijstelling van de jaarlijkse taks op de verzekeringsverrichtingen ten
voordele van de ziektekostenverzekeringen die een hoog niveau van bescherming aanbieden, BS 11 juni 2010.
180
F. HEIRBAUT en M. MOHR, “Recente wijzigingen aan de verzekeringstaksen”, T.Verz n°377 2011, 475.
181
X, Hospitalisatieverzekeringen van mutualiteiten 2013: dekking voorafbestaande aandoening of ziekte,
http://vlaamspatientenplatform.be/_plugin/ckfinder/userfiles/files/Hospitalisatieverzekeringen%20van%20mutua
liteiten%202013(1).pdf (consultatie 1 april 2014), 1.
182
P. DEGADT, J. PAUWELS en A. BRACKE, hospitalisatieverzekeringen doorgelicht,
www.zorgnetvlaanderen.be/Documents/2011%20hospitalisatieverzekering%20nieuwste.pdf (consultatie 3 maart
2014), 19.
183
J. ROGGE, “De mutualistische verzekeraar” in over grenzen Liber amicorum Herman Cousy, Antwerpen,
Intersentia, 2011, 529.
184
Art. 2, §1 en 3 WLVO.
48
geraakt door de bestreden bepalingen,
verzekeringsondernemingen raken’185.
die
de
concurrentiepositie
van
de
97. Verrichtingen zijn verzekeringsproducten volgens Assuralia en moeten aangeboden
worden onder de voorwaarden zoals bepaald in de eerste richtlijn 73/239/EEG. Ze vreesde dat
bepaalde ziekenfondsen hun productvoorwaarden zouden aanpassen om te beantwoorden aan
de definitie van “verrichtingen” waardoor ze geen VMOB zouden moeten oprichten. Eind
november 2010 diende Assuralia een klacht in bij het Grondwettelijk Hof om bepaalde
wetsartikelen met betrekking tot de verrichtingen te doen vernietigen 186. Het Hof oordeelde
dat Assuralia het niet aannemelijk maakte dat de bestreden bepaling onevenwichtige gevolgen
zou veroorzaken. Het blijkt niet dat er oneerlijke concurrentie zou ontstaan tussen de
VMOB’s en de private verzekeraars187.
Voorts is Assuralia van mening dat de artikelen 10 en 11 van de Grondwet geschonden zijn.
Het Hof verwerpt het beroep. In de woorden van het Hof: “De artikelen 10 en 11 van de
Grondwet zijn niet geschonden door het enkele feit dat de wetgever de Koning machtigt om
vast te stellen welke bepalingen van de wet landverzekeringsovereenkomst niet van toepassing
zijn op de maatschappijen van onderlinge bijstand die een verzekeringsactiviteit mogen
uitoefenen en om te preciseren op welke wijze sommige bepalingen van die wet ten aanzien
van de maatschappijen van onderlinge bijstand die een verzekeringsactiviteit mogen
uitoefenen dienen te worden toegepast. De Koning dient bepalingen van openbare orde of van
dwingend recht van diverse wetten zoals de wet landverzekeringsovereenkomst, de
Ziekenfondswet en de wet van 9 juli 1975 betreffende de controle der
verzekeringsondernemingen ten aanzien van de toepassing ervan met elkaar te verzoenen en
in ieder geval rekening te houden met de bijzondere kenmerken van de maatschappijen van
onderlinge bijstand die een verzekeringsactiviteit mogen uitoefenen”188.
De verschillen in het regelgevend kader en in de wijze waarop de mutualistische entiteiten en
de verzekeringsondernemingen hun activiteiten ontplooien, evenals de controle, zijn
verantwoord op grond van de wezenlijke verschillen in de doelstellingen en organisatie van
beide partijen. De Belgische wetgever heeft het aanbieden van verzekeringen door middel van
de VMOB’s strikt omkaderd conform de Europese richtlijnen. De ziekenfondsen mogen de
als verrichting bedoelde diensten enkel aanbieden aan hun eigen leden mits inachtneming van
de voorwaarden bepaald in de wet van 26 april 2010. De leden worden op geen enkele manier
belet om aanvullende overeenkomsten aan te gaan met een private verzekeraar van hun keuze
189
.
4.4 Ziekenfondsen als tussenpersonen
98. De ziekenfondsen treden op als verzekeringstussenpersoon om de verzekeringen van de
VMOB’s aan hun leden aan te bieden. Dit heeft tot gevolg dat ziekenfondsen in hun taak van
185
GwH 24 november 2011, nr.180/2011, overw. A.1.1.
K. BARREZEELE, “Ziekenfondsen moeten zich zo snel mogelijk aanpassen”, Verz.W. november 2011, 52.
187
GwH 24 november 2011, nr. 180/2011.
188
GwH 24 november 2011, nr.180/2011.
189
GwH 24 november 2011, nr.180/2011.
186
49
verzekeringstussenpersoon de wet van 27 maart 1995 betreffende de verzekerings- en
herverzekeringsbemiddeling en de distributie van verzekeringen190 moeten naleven191.
Vooraleer een ziekenfonds activiteiten van verzekeringsbemiddeling mag uitoefenen moet ze
ingeschreven zijn in het register van de CDZ192. Een ziekenfonds die zonder inschrijving toch
aan verzekeringsbemiddeling doet stelt zich bloot aan geldboetes, bovendien kunnen er
vorderingen tot staking ingesteld worden op grond van artikel 95 van de Wet Marktprakijken.
De ziekenfondsen die de inschrijvingsplicht miskennen schenden immers de belangen van
andere concurrenten die wel de moeite gedaan hebben om aan de wettelijke
inschrijvingsplicht te voldoen193.
99. De verzekeringstussenpersonen, waaronder de ziekenfondsen ressorteren, moeten
onderscheiden worden van klantenaanbrengers. Het verschil tussen beide is van belang omdat
enkel de verzekeringstussenpersonen onder het toepassingsgebied vallen van de wet van 27
maart 1995. Klantenaanbrengers zijn personen die in het kader van een andere
beroepswerkzaamheid potentiële klanten doorverwijzen naar of aanbrengen bij
verzekeringsondernemingen of tussenpersonen. Deze definitie werd verduidelijkt in een
mededeling van de CBFA van 20 februari 2009. Het zijn personen die zich beperken tot het
doorgeven van de identiteit van potentiële klanten aan verzekeringstussenpersonen of
verzekeringsondernemingen of die de klanten doorverwijzen. Men mag eveneens zonder als
tussenpersoon gekwalificeerd te worden niet gepersonaliseerde informatie verstrekken aan de
potentiële klant, het gaat om informatie die door de verzekeringsonderneming of
tussenpersoon is overhandigd. De klantaanbrenger kan een eenmalige vergoeding krijgen per
klant die hij aanbrengt en effectief een verzekeringsovereenkomst sluit. De
klantenaanbrengers
worden
niet
betrokken
bij
de
uitvoering
van
de
verzekeringsovereenkomsten. Indien aan deze voorwaarden voldaan is hoeft de
klantenaanbrenger zich niet in het register van de CDZ of FSMA in te schrijven194.
4.5
De Controlediensten
4.5.1 Financial Services and Markets Authority en Nationale Bank van België
100. Na de kredietcrisis in 2008 heeft de Belgische wetgever de regels inzake het financiële
toezicht grondig herzien. De regering besloot, rekening houdend met de internationale
190
Wet 27 maart 1995 betreffende verzekerings- en herverzekeringsbemiddeling en de distributie van
verzekeringen, BS 14 juni 1995, 17.029.
191
Art 68, 1° wet 26 april 2010 houdende diverse bepalingen inzake de organisatie van de aanvullende
ziekteverzekering, BS 28 mei 2010.
192
Art. 5, §3 wet 27 maart 1995 betreffende verzekerings- en herverzekeringsbemiddeling en de distributie van
verzekeringen, BS 14 juni 1995, 17.029.
193
D. DHAENENS, “Interactie verzekeringen- Wet Handelspraktijken” in E. BREWAEYS, A. COLPAERT, H.
COUSY; H. CLAASENS, R. DE JONGHE, D. DHAENENS. en J. VAN MOLLE, J., (eds.), Verzekeringenrecht,
Antwerpen, Maklu, 1998, 160- 161.
194
J.P. DERVAIS, Mededeling CBFA 20 februari 2009,
www.fsma.be/~/media/Files/circvthvz/NL/vt/hvz/cbfa_2009_10.ashx (consultatie 20 maart 2014).
50
ontwikkelingen, het Twin Peaks model in te voeren via de wet van 2 juli 2010195. “Een
verzekeringsonderneming naar Belgisch recht die haar activiteiten in België wenst uit te
oefenen en een verzekeringsonderneming die ressorteert onder het recht van een staat die
geen lid is van de EER en die in België een verzekeringsactiviteit wenst uit te oefenen via een
bijkantoor moeten, vooraleer die aan te vatten, een toelating verkrijgen van de Nationale
Bank van België (hierna: NBB)”. De Financial Services and Markets Authority (hierna:
FSMA) is bevoegd om als toezichthouder op te treden voor het onrechtmatig aanbieden van
verzekeringsovereenkomsten196.
Het Twin Peaks model is een bipolair toezichtsmodel waarbij zowel NBB als de FSMA een
rol vervullen. Het prudentieel toezicht wordt uitgeoefend door de NBB terwijl het toezicht op
de gedragsregels en de financiële markten toevertrouwd wordt aan de FSMA. Het nieuwe
toezichtsmodel is in werking getreden op 1 april 2011197. De prudentiële regels waarvan de
toepassing gecontroleerd wordt door de NBB worden gedefinieerd als “specifiek gericht op
het waarborgen van de soliditeit van de financiële instelling door vereisten op te leggen op
het vlak onder meer van de solvabiliteit, de liquiditeit en de rendabiliteit van deze
instellingen”198.
De FSMA heeft een uitgebreider takenpakket onder haar bevoegdheid. Ze is verantwoordelijk
voor het markttoezicht, gedragstoezicht, productietoezicht, financiële opleiding van de
spaarders en de beleggers, de pensioenfondsen, het toezicht op bank- en
verzekeringstussenpersonen, beheersvennootschappen van instellingen voor collectieve
belegging, de vennootschappen voor vermogensbeheer en beleggingsadvies, de
wisselkantoren, de ondernemingen voor verstrekking van hypothecaire kredieten en het
consumentenkrediet199. Meer concreet, in het licht van haar taak ten aanzien van
verzekeringsmaatschappijen, oefent de FSMA toezicht uit op de individuele clausules,
overeenkomsten en verplichte vermeldingen op verzekeringsdocumenten. Deze moeten in
overeenstemming zijn met de wettelijke bepalingen200.
Het toezicht op de VMOB’s vormt een uitzondering op de bevoegdheid van de NBB. Deze
vallen immers onder de bevoegdheid van de CDZ201.
Het Twin Peaks model is ondertussen reeds uitgebreid met het zogenaamde Twin Peaks II
model. Het gevolg van de hervorming zijn striktere regels en een uitbreiding van de
bevoegdheid van de FSMA. De MiFID-regels zijn van toepassing op de verzekeraars. Ze
195
Wet 2 juli 2010 tot wijziging van de wet van 2 augustus 2002 betreffende het toezicht op de financiële sector
en de financiële diensten en van de wet van 22 februari 1998 tot vaststelling van het organiek statuut van de
Nationale Bank van België, en houdende diverse bepalingen, BS 28 september 2010, 59.140.
196
X, “Toezicht op financiële sector”, NjW 2011, 254.
197
T., INCALZA, “Toezicht op de financiële sector volgens het bipolaire Twin Peaks-model: ander en beter?”,
TRV afl. 3, 2012, 173-175.
198
T. INCALZA, “Toezicht op de financiële sector volgens het bipolaire Twin Peaks-model: ander en beter?”, TRV
afl. 3, 2012, 175.
199
T. INCALZA, “Toezicht op de financiële sector volgens het bipolaire Twin Peaks-model: ander en beter?”,
TRV afl. 3, 2012, 179-181.
200
X, “Toezicht op financiële sector”, NjW 2011, 254.
201
Art. 36/2, lid 2 Organieke wet NBB.
51
moeten zich op een loyale, billijke en professionele wijze inzetten voor de belangen van de
klanten en hen duidelijke en niet-misleidende informatie verstrekken202.
4.5.2 De CDZ
101. De Controledienst voor de Ziekenfondsen is het orgaan dat bevoegd is inzake het
prudentieel toezicht van de ziekenfondsen. Ze is niet enkel bevoegd voor externe controle,
het is ook een belangrijk orgaan bij het verlenen van advies betreffende nieuwe rechtsregels.
Ze heeft onder meer zeggenschap in het vastleggen van de boekhoudkundige vereisten
waaraan ziekenfondsen moeten voldoen, de aanleg van reservefondsen, de
beleggingsmogelijkheden, de samenwerkingsakkoorden met derden en de modaliteiten van de
interne controle.
De wetgever voorzag in de Ziekenfondswet een controle op financieel en boekhoudkundig
vlak en dit zowel in het kader van de verplichte verzekering als bij de vrije aanvullende
verzekeringen. Vooraleer de Ziekenfondswet in werking trad bepaalde elke landsbond
afzonderlijk hoe de interne controle ingevuld werd. Vandaag gaat de organisatie van de
controle uit van een overkoepelend orgaan, namelijk de CDZ. Ze legt de basisprincipes vast
waaraan de interne controle moet voldoen. De ziekenfondsen zijn in het kader van de interne
controle verplicht een of meer bedrijfsrevisoren aan te stellen die door de algemene
vergadering worden gekozen uit een door de CDZ opgestelde lijst van erkende
bedrijfsrevisoren.
De externe controle wordt door de CDZ zelf uitgevoerd. Het kan zowel gaan om a priori als a
posteriori controles. De a priori controle bestaat vooral uit de controle van statutaire
wijzigingen en de controle van de jaarrekeninggegevens. De CDZ moet voorafgaand aan
statutenwijzigingen haar goedkeuring geven. Wanneer een door een landsbond of door een
ziekenfonds ingerichte dienst niet meer aan de wettelijke en reglementaire bepalingen
beantwoordt of wanneer de waarborgen voor een goede uitvoering ervan niet meer aanwezig
zijn, kan de CDZ beslissen de erkenning van voormelde dienst in te trekken, wat de
ontbinding van die dienst tot gevolg heeft203.
De controles a posteriori kunnen plaatsvinden op de zetel van de CDZ ofwel ter plaatse bij de
ziekenfondsen of landsbonden van ziekenfondsen. Er wordt nagegaan of de wettelijke en
reglementaire bepalingen worden nageleefd inzake de waarderingsregels, reservefondsen en
toegelaten beleggingsmogelijkheden. Enerzijds zijn er controles die jaarlijks bij elke entiteit
worden doorgevoerd, anderzijds voert de CDZ ook individuele controles uit met betrekking
tot een bepaald probleem of specifieke klacht bij een entiteit204.
Vooraleer een VMOB haar activiteiten kan uitoefenen moet ze erkend worden door de CDZ.
Dit in tegenstelling tot de private verzekeringsondernemingen die goedkeuring moeten krijgen
202
X, “Protection des utilisateurs de services financiers (Twin Peaks)”, T.verz. 2013/4, 521-523.
Art. 26, §2 Ziekenfondswet.
204
CH. LANGENDRIES, “De toegevoegde waarde van de interne audit, het auditcomité en de externe audit” in J.P.
BOULANGER en D. SMETS, Publieke en non-profitsector, interne controle en deugdelijk bestuur, die Keure, 2008,
100-107.
203
52
van de NBB205. De erkende verzekeraars worden opgenomen in respectievelijk een lijst van
de CDZ en de FSMA. Daarnaast zijn de ziekenfondsen, die de rol van
verzekeringstussenpersoon vervullen, verplicht om zich te laten inschrijven in een register van
de CDZ. Hetzelfde geldt voor de tussenpersonen van de private verzekeringsmaatschappijen,
de lijst waarop men zich moet registreren is echter die van de FSMA206.
4.6
Over de grens: Nederland, Frankrijk en Duitsland
102. In het oud sociale zekerheidsstelsel in Nederland, dat dateert van voor 1 januari 2006,
was er een onderscheid tussen ziekenfondsen en particuliere verzekeringen. Werknemers
onder de loongrens waren verplicht verzekerd te zijn bij een ziekenfonds. De werknemers met
een loon boven de loongrens konden kiezen voor een particuliere ziektekostenverzekering.
Dit aantal was gering, het kwam neer op ongeveer één derde van de werknemers per bedrijf.
Omdat weinig werknemers een inkomen genoten boven de ziekenfondsgrens waren er weinig
bedrijven die een collectieve ziektekostenverzekering afsloten bij een particuliere verzekeraar.
Het verschil tussen ziekenfondsen en particuliere verzekeringen bestaat nu echter niet meer.
Er geldt een verplichte verzekering voor iedere burger, namelijk de basisverzekering, die bij
gelijk welke private verzekeraar kan afgesloten worden207. Daarnaast kan men een
aanvullende ziektekostenverzekering aangaan bij een private verzekeraar.
Het concept “ziekenfonds” kent men niet meer in Nederland. Er zijn enkel private
zorgverzekeraars die allen onderworpen zijn aan de Zorgverzekeringswet, er gelden gelijke
voorwaarden voor alle verzekeraars in het kader van hun activiteit inzake de verplichte
basisverzekering. De Belgische problematiek in verband met de dualiteit tussen
ziekenfondsen en private verzekeraars in het kader van aanvullende ziekteverzekeringen kent
men bijgevolg niet in Nederland.
103. In Frankrijk kent men eveneens een systeem van aanvullende ziekteverzekeringen. Het
kan gaan om de situatie waarbij de verplichte ziekteverzekering onvoldoende dekking biedt
en men zich bijkomend wenst te verzekeren. Het gaat hierbij specifiek om goederen en
diensten die door de sociale zekerheid worden verzekerd, maar waarvan de uitkering
onvoldoende blijkt te zijn. Daarnaast biedt men ook aanvullende verzekeringen aan voor
zaken die niet begrepen zijn in de sociale zekerheid, maar die overeenstemmen met de vraag
van de bevolking208. Er zijn drie verschillende instellingen die aanvullende
ziekteverzekeringen aanbieden. Er zijn de “mutuelles” onderworpen aan “le Code de la
Mutualité”, dit zijn rechtspersonen opgericht naar privaat recht zonder winstdoeleinden209.
Daarnaast zijn er de verzekeringsmaatschappijen onderworpen aan “le Code des Assurances”.
Ten slotte kan de Franse burger een beroep doen op “les institutions de prévoyance”
205
Art. 3, §1 Controlewet.
K. TERMOTE, “Verzekeringsbemiddeling door ziekenfondsen: ook inschrijving in register vereist”, Balans n°
644, 2011, 8.
207
L.M. GOOSKENS, Zorgmanagement afstudeerscriptie: collectieve contracten, bulkverkoop of maatwerk?,
afstudeerscriptie Erasmus Universiteit Rotterdam, 2008, 36.
208
J.M. ANDRE en P. TURQUET, “L’assurance maladie complémentaire en France: état des lieux et perspectives”,
RDSS 2011, 210.
209
V. NICOLAS, “Société et mutuelle d’assurance”, juni 2010, art. 1.
206
53
onderworpen aan le Code de la Sécurité Sociale. Ondanks de verschillende regelgevingen van
toepassing op de drie instellingen die aanvullende ziekteverzekeringen aanbieden is er geen
gelijkaardig conflict omtrent het level playing field op te merken in Frankrijk. Hieruit valt af
te leiden dat de concurrentiestrijd tussen de verschillende actoren gelijkaardig verloopt
doordat de regelgeving geen grote onevenwichtigheden bevat in tegenstelling tot de grote
discussies in België. België is in dit opzicht uniek, er is geen gelijkaardige discussie wat
betreft de concurrentiestrijd tussen ziekenfondsen en private verzekeraars.
104. Duitsland kent eveneens een systeem van wettelijke- en private ziekteverzekeringen, het
kent echter een verschillende invulling in vergelijking met het Belgische systeem.
Zelfstandigen, bedienden en arbeiders zijn in beginsel onderworpen aan het wettelijke
systeem (gezetsliche Krankenversicherung). Deze verzekering wordt gefinancierd door
premies van de werkgevers en werknemers, indien nodig worden ze aangevuld met
belastinginkomsten. De uitvoering van de wettelijke ziekteverzekering is in handen van de
ziekenfondsen, de zogenaamde “Krankenkassen”210. Burgers die een bepaald jaarlijks bruto
inkomen overschrijden kunnen het wettelijk systeem de rug toekeren en zich volledig privaat
laten verzekeren (private Krankenversicherung). Hierbij wordt de wettelijke verzekering
ingewisseld voor een private verzekering211. Voor het jaar 2014 komt de grens neer op een
bruto jaarinkomen van 53.550 euro212. De burger die niet aan deze grens voldoet kan
weldegelijk een aanvullende private ziekteverzekering onderschrijven, maar zal zich niet
kunnen onttrekken aan het wettelijk systeem213. De bijdragen worden door de private
verzekeraar niet berekend op basis van het bruto inkomen, maar op basis van de leeftijd van
de verzekerde. De private verzekeraar biedt drie soorten verzekeringen aan, namelijk een
volledige dekking, een gedeeltelijke en een aanvullende dekking. Met de aanvullende
verzekering kan de verzekerde bijvoorbeeld risico’s van ziekte in het buitenland dekken 214. Er
valt op te merken dat dat het Duitse systeem eveneens werkt met ziekenfondsen. In
tegenstelling tot België bieden de ziekenfondsen geen eigen aanvullende ziekteverzekeringen
aan waardoor ze niet rechtstreeks in concurrentie treden met de private ziekteverzekeraars. De
ziekenfondsen kunnen wel aanvullende ziekteverzekeringen aanbieden, maar dit gebeurt via
een samenwerkingsakkoord met de private ziekteverzekeraar. Deze laatste stelt haar diensten
ter beschikking van het ziekenfonds, waardoor deze een uitgebreider verzekeringspakket kan
aanbieden dan hetgeen onder de wettelijke verzekering valt. Waar in België een heuse
210
EUROPESE COMMISSIE, Uw socialezekerheidsrechten in Duitsland,
http://ec.europa.eu/employment_social/empl_portal/SSRinEU/Your%20social%20security%20rights%20in%20
Germany_nl.pdf (consultatie 23 april 2014), 5.
211
X, Sociale zekerheidsstelsel in Duitsland, http://dusseldorf.nlconsulaat.org/u-en-duitsland/wonen-induitsland/wonen-in-duitsland/minbuza%3Ashare/sociale-zekerheidsstelsel-in-duitsland.html (consultatie 23 april
2014).
212
X, Versicherungspflichtgrenze und Voraussetzungen zur PKV, http://www.1a.net/versicherung/privatekrankenversicherung/versicherungspflichtgrenze (consultatie 23 april 2014).
213
X, Wer kann sich privat versichern?, http://www.aspectonline.de/versicherungen/krankenversicherungen/private-krankenversicherung/wer-kann-sich-privat-versichern/
(consultatie 23 april 2014).
214
X, Welche Unterschiede bei Krankenkassen gibt es?,
http://www.bild.de/infos/krankenversicherung/krankenkassen/krankenkassen-9363130.bild.html (consultatie 23
april 2014).
54
concurrentiestrijd heerst tussen ziekenfondsen en private verzekeraars gaan beide partijen in
Duitsland hun krachten bundelen en halen ze beiden voordeel uit de samenwerking215.
4.7
De aanvullende ziekteverzekeringen en de Europeesrechtelijke mededingingsregels
4.7.1 Probleemstelling bij ziekenfondsen
105. Het mededingingsrecht is erop gericht de vrije concurrentie te bewaren, te versterken en
indien nodig te herstellen. De Belgische regelgeving is afgestemd op het Europees
mededingingsrecht. De gevolgen van een inbreuk op de mededingingsregels zijn mogelijk
hoge geldboetes opgelegd door de mededingingsautoriteiten, nietigheid van bepaalde
contractclausules uitgesproken door de nationale rechtbank, schadeclaims van het slachtoffer
en administratieve en strafrechtelijke sancties. Daarnaast zijn er ook minder tastbare gevolgen
zoals reputatieschade voor het bedrijf en de behandelingskosten van de inbreukprocedure216.
De mededinging op de markt kan worden aangetast door het sluiten van bepaalde
overeenkomsten, misbruiken van een machtspositie, het aangaan van bepaalde concentraties
en het krijgen van staatssteun217.
Er werd in de rechtspraak vaak geclaimd dat ook ziekenfondsen de mededingingsregels
moeten respecteren. In het kader van de mededingingsregels is het mogelijk dat de toegang
van de ziekenfondsen tot de gegevens uit de databanken en de overheidssteun worden
gekwalificeerd als overheidssubsidies die een marktbeperkende werking hebben. Het is artikel
107, lid 1 VWEU dat een verbod instelt op staatssteun aan ondernemingen218. Voorafgaand
moet de vraag gesteld worden of de mededingingsregels toegepast kunnen worden op de
activiteiten van ziekenfondsen. Pas na het antwoord op deze vraag kan dieper ingegaan
worden op het aspect of de geldelijke steun gekwalificeerd kan worden als verboden
staatssteun. Indien de regels niet van toepassing zijn kan er vanzelfsprekend ook geen inbreuk
zijn. De discussie omtrent de toepassing van mededingingsregels op de ziekenfondsen vormt
een interessante discussie in de rechtspraak.
4.7.2 Het begrip “onderneming”
106. Om te bepalen of een eenheid onder het communautaire mededingingsrecht valt moet
onderzocht worden of ze gekwalificeerd kan worden als onderneming219. We moeten
bijgevolg eerst nagaan of een ziekenfonds kan worden gekwalificeerd als een onderneming in
de Europeesrechtelijke betekenis van het begrip aangezien de mededingingsregels enkel
gelden ten aanzien van ondernemingen. Dit is geen gemakkelijke kwestie, men verwijst
geregeld naar het begrip, maar het verdrag betreffende de werking van de Europese Unie heeft
215
X, Private Zusatzversicherung über die gesetzliche Kasse abschliessen,
http://www.krankenkassen.de/gesetzliche-krankenkassen/leistungen-gesetzliche-krankenkassen/zusaetzlicheleistungsangebote/gesetzliche-krankenkassen-private-zusatzversicherung/.
216
G. PAUWELS, Mededingingsrecht in de verzekeringsector: voornaamste actuele aandachtspunten, T. Verz
2011, 128-130.
217
S. CALLENS en D. FORNACIARI, Mededinging en gezondheidszorg, in X, Recht in beweging, Maklu, 2009,
47.
218
S. CALLENS, Gezondheidszorg in een notendop, die Keure, 2011, 20.
219
Concl. M. POIARES MADURO bij HvJ 10 november 2005, www.curia.eu, 6300.
55
nergens het begrip gedefinieerd. Het is uiteindelijk de rechtspraak, meer bepaald het Hof van
Justitie, die een invulling aan het begrip gegeven heeft.
Een onderneming in de Europeesrechtelijke betekenis is per definitie “elk zelfstandig
rechtssubject, dat een economische activiteit uitoefent, en dit op duurzame wijze ongeacht
haar rechtsvorm en de wijze waarop zij wordt gefinancierd220”. De status die
nationaalrechtelijk werd toegekend aan een entiteit is irrelevant221.
Een belangrijke notie in de definitie is het begrip “economische activiteit”. Een economische
activiteit is elke activiteit die bestaat uit het aanbieden van diensten op een bepaalde markt en
die minstens in beginsel kan worden aangeboden door een particuliere instantie die
winstoogmerk nastreeft. Bij toepassing van deze definitie kunnen praktisch alle activiteiten
onder de werkingssfeer van het mededingingsrecht vallen. Bijna alle activiteiten kunnen
namelijk worden uitgeoefend door particuliere instanties, om deze reden heeft het Hof het
begrip nader uitgewerkt en gekoppeld aan de deelname aan een bepaalde markt222. Het is niet
relevant of het rechtssubject over rechtspersoonlijkheid beschikt en of ze al dan niet een
statutair economisch doel heeft. Het Hof van Justitie heeft ook beslist dat de aanwezigheid
van een winstoogmerk geen belang heeft. In haar ogen is het nastreven van een economisch
doel het beslissende element om een onderneming te kwalificeren223.
Uit deze definitie valt a contrario af te leiden dat rechtssubjecten die geen economische
activiteit uitoefenen niet moeten voldoen aan de bepalingen uit het communautair
mededingingsrecht. Het Hof heeft twee soorten activiteiten uitgesloten van het begrip
onderneming omdat ze niet economisch zijn van aard, namelijk activiteiten die de uitoefening
inhouden van overheidsprerogatieven en activiteiten met een zuiver sociaal doel224. Het nieteconomisch karakter van bepaalde taken van algemeen belang wordt erkend, dit is het geval
bij de handhaving en de verbetering van de veiligheid van de luchtvaart en de bescherming
van het milieu. Het is echter minder gemakkelijk om te bepalen of activiteiten die te maken
hebben met het functioneren van een nationaal stelsel van sociale zekerheid ook als nieteconomisch gekwalificeerd kunnen worden. Het is de rechtspraak die geval per geval zal
onderzoeken of het solidariteitsbeginsel de toepasselijkheid van de communautaire
mededingingsregels uitsluit225.
4.7.2.1 Toetsingscriteria ontwikkeld in de rechtspraak
107. De rechtspraak ontwikkelde een aantal toetsingscriteria om te kunnen bepalen wanneer
een activiteit als economische activiteit bestempeld kan worden.
220
Concl. M. POIARES MADURO bij HvJ 10 november 2005, www.curia.eu, 6300.
Concl. F.G. JACOBS bij HvJ 22 mei 2003, www.curia.eu, 2503.
222
Concl. M. POIARES MADURO bij HvJ 10 november 2005, www.curia.eu, 6301.
223
Y. STEVENS, L. VAN ROMPAEY, F. CRAUWELS en B. VAN BUGGENHOUT , “De positie van de aanvullende
sociale verzekeringen binnen de ééngemaakte Europese Markt: het probleem van de mededinging inzake de
ziekeverzekering” in Y. STEVENS, L. VAN ROMPAEY (eds.), Liber Amicorum Hubert Claesens verzekering
theorie en praktijk, Antwerpen, Maklu, 1998.
224
Concl. Y. BOT bij HvJ 4 juli 2013, www.curia.eu, nr 28.
225
Concl. M. POIARES MADURO bij HvJ 10 november 2005, www.curia.eu, 6302.
221
56
Een eerste criterium is het gebruik van een vergelijking. Dit criterium werd gebruikt in de
zaken Poucet en Pistre. Het Hof analyseerde of de activiteiten van een overheidsorgaan
vergelijkbaar waren met de verzekeringsactiviteiten van particuliere ondernemingen. Men
kwam tot de conclusie dat er geen vergelijkbare situatie was en dat de betrokken entiteit niet
als onderneming gekwalificeerd kon worden226. Het arrest Ambulanz Glöckner maakte
eveneens gebruik van het vergelijkingscriterium. In dit arrest werden medische
hulpverleningsorganisaties die diensten verlenen op de markt voor vervoer van spoedgevallen
en ziekenvervoer beschouwd als ondernemingen omdat deze activiteiten niet altijd
noodzakelijk door dergelijke organisaties of door overheidsinstanties verricht worden, maar
ook door particuliere ondernemingen227.
108. Een tweede criterium is dat van de deelname aan een markt of de uitoefening van een
activiteit in het kader van een markt. Het criterium wordt ook bevestigd in de arresten
Ambulanz Glöckner en Pavlov e.a228. Het feit dat de activiteit in theorie mogelijk kan
uitgeoefend worden door particuliere ondernemers is niet van belang, het enige wat telt is het
feit dat de activiteit effectief wordt uitgeoefend in marktomstandigheden. De
marktomstandigheden worden gekenmerkt door een handelswijze die gericht is op de vorming
van kapitaal, dit in tegenstelling tot het solidariteitsbeginsel229.
In het kader van de gezondheidszorg behoren gehele deelterreinen exclusief toe aan de
activiteiten van de staat. Het mededingingsrecht is hierop enkel van toepassing voor zover de
solidariteit niet overheerst. Als er met andere woorden voldoende solidariteit is worden de
communautaire mededingingsregels uitgeschakeld. Het is bijgevolg van belang om de graad
van solidariteit van een activiteit te kunnen meten. Het Hof baseert zich op een reeks
aanwijzingen.
Volgende kenmerken zijn typerend voor solidariteit230:
-
Herverdelend effect tussen de hoogste en laagste inkomens
Geen verband tussen de hoogte van de bijdragen en de verkregen uitkeringen
De hoogte van de uitkering wordt van overheidswege vastgelegd
Verplichting om iedereen in het stelsel op te nemen
Volgende kenmerken zijn atypisch voor solidariteit231:
-
De instelling of vennootschap bepaalt zelf de hoogte van de premie en belegt deze
premies volgens een kapitalisatiesysteem
226
HvJ C-159/91, Poucet v. Assurances générales de France en Caisse mutuelle régionale du languedocRoussillon, 1993; HvJ C-160/91, Pistre v. Caisse autonome nationale de compensation de l’assurance vieillesse
des artisans, 1993.
227
HvJ C-475/99, Firma Ambulanz Glökner v. Landkreis Südwestpfalz, 2001.
228
HvJ C-180/98, P. Pavlov e.a. v. Stichting Pensioenfonds Medische Specialisten, 2000.
229
Concl. M. POIARES MADURO bij HvJ 10 november 2005, www.curia.eu, 6300-6304.
230
F. CORVELEYN, “Mededinging tussen ziekenfondsen en privé-verzekeraars” in Y. STEVENS en G. GIESELINK,
Verslagboek, employee benefits, nieuwe vormen van beloning juridisch bekeken, Kluwer, 2003, 78.
231
F. CORVELEYN, “Mededinging tussen ziekenfondsen en privé-verzekeraars” in Y. STEVENS en G. GIESELINK,
Verslagboek, employee benefits, nieuwe vormen van beloning juridisch bekeken, Kluwer, 2003, 79.
57
-
De uitkering is afhankelijk van de resultaten van de instelling of vennootschap
De aard van de activiteit speelt een grote rol
De solidariteit is slechts een bijkomend aspect
In de verzekeringssector wordt, volgens het Hof van Justitie, aan de hand van drie elementen
de graad van solidariteit bepaald: het verplicht karakter van de deelneming, het verband van
de te betalen bijdragen met het risico van de verzekerde ofwel met zijn inkomsten en de
verhouding tussen de geleverde prestaties en de betaalde bijdragen232.
In de reeds aangehaalde zaken Poucet en Pistre moest het Hof oordelen over de vraag of een
verplichte aansluiting bij een stelsel van sociale zekerheid verenigbaar was met het
mededingingsrecht. Het Hof besluit dat het begrip onderneming geen organen omvat die
belast zijn met het beheer van socialezekerheidsstelsels. Deze stelsels hebben een sociaal
doel, zijn gebaseerd op het solidariteitsbeginsel en hebben geen enkel winstoogmerk. De
betaalde uitkeringen zijn wettelijke uitkeringen die niet afhangen van het bedrag van de
premies. Het Hof concludeert met andere woorden dat de ziekenfondsen in het kader van hun
activiteit inzake de wettelijke ziekte- en invaliditeitsverzekering een taak van sociale aard
vervullen en geen ondernemingen zijn. De sociale zekerheid is dus geen economische
activiteit. Het gevolg is dat de Europeesrechtelijke mededingingsregels niet toepasselijk zijn
en de staatssteun niet verboden kan worden233.
109. Het arrest FFSA e.a. handelde over een monopolie betreffende het beheer van een
stelsel van ouderdomsverzekering door een coöperatieve verzekeraar. Het ging in casu over
aanvullende en facultatieve stelsels. Het stelsel werkte volgens het kapitalisatiebeginsel en de
uitkeringen hingen af van de bijdragen die de rechthebbenden betaald hadden. Er was sprake
van concurrentie met levensverzekeringsmaatschappijen, hoewel er echter ook
solidariteitsaspecten aanwezig waren, kwalificeerde het Hof het stelsel als onderneming234.
110. In de Nederlandse zaak Albany werd een bedrijfspensioenfonds onderworpen aan een
onderzoek waarna het als onderneming gekwalificeerd werd. De facultatieve deelneming aan
het fonds, het kapitalisatiebeginsel en de evenredigheid van de hoogte van de uitkeringen aan
de betaalde premies waren doorslaggevend in de kwalificatie235. Ondanks het feit dat er een
sociaal doel was en geen winstoogmerk werd de entiteit toch als een onderneming
beschouwd236.
111. In het arrest AOK Bundesverband werd aangehaald dat ziekenfondsen naast hun taak
binnen het gebied van de sociale zekerheid, die een zuiver sociale functie omvat, ook
232
Concl. M. POIARES MADURO bij HvJ 10 november 2005, www.curia.eu, 6308.
D. FORNACIARI, De wisselwerking tussen het mededingingsrecht en het recht op kwaliteitsvolle zorg van
de patiënt, die Keure, 2011, 122.
234
Ger.EU T-106/95, FFSA e.a. v. Commissie, 1997.
235
HvJ C-67/96, Albany International BV v. Stichting Bedrijfspensioen textielindustrie, 1999.
236
Concl. M. POIARES MADURO bij HvJ 10 november 2005, www.curia.eu, 6303-6304.
233
58
handelingen kunnen verrichten die geen sociaal doel hebben, maar van economische aard zijn.
Ze worden dan weldegelijk gekwalificeerd als ondernemingen237.
112. De zogenaamde Belgische “CM-zaak” mag niet ontbreken in deze materie238. In casu
betrof het orthodontische behandelingen waarbij een extra financiële tegemoetkoming
bekomen kon worden bovenop het bedrag dat patiënten ontvingen via de verplichte ziekte- en
invaliditeitsverzekering. De tegemoetkoming lag hoger wanneer de tandarts over bepaalde
specifieke bekwaamheden beschikte. Een tandarts die niet over deze bekwaamheden
beschikte meende dat dergelijke handelingen onder het verbod vielen van
mededingingsbeperkende afspraken. De Raad voor de Mededinging oordeelde dat de CM bij
het aanbieden van een vrije en aanvullende verzekering, in casu inzake orthodontie, op
duurzame wijze een economisch doel nastreefde. De CM moet dus als onderneming
gekwalificeerd worden239. Eerder had de Raad geoordeeld in de zaak BBUSO t. LCM en alle
regionale ziekenfondsen, dat een raamakkoord waarin richttarieven voor orthodontisten
werden vastgelegd door een ziekenfonds een verboden horizontale prijsafspraak was. Op 25
januari 2005 oordeelde het Hof van Beroep te Brussel echter dat CM Antwerpen niet als een
onderneming kon worden beschouwd wanneer ze een bijkomende financiële tussenkomst
aanbood aan haar leden. Het was een tegemoetkoming die werd toegekend bovenop de
bedragen van de verplichte ziekte- en invaliditeitsverzekering. Dit arrest toont in ieder geval
de complexiteit aan van de materie, elk geval moet apart onderzocht worden door de rechter.
De soevereiniteit van de rechter kan leiden tot verschillende visies en uitspraken240.
113. In voorgaande rechtspraak zien we reeds een trend in verband met de aanvullende
ziekteverzekering van ziekenfondsen. Het aanbieden van aanvullende ziekteverzekeringen
situeert zich buiten het gebied van de sociale zekerheid. Het overtreft het zuiver sociaal doel
en zal gekwalificeerd worden als economisch van aard. Voor wat betreft de aanvullende
verzekeringen zullen ziekenfondsen bijgevolg als onderneming worden aanzien in de
Europeesrechtelijke betekenis van het woord. Ook de Europese Commissie is van oordeel dat
ziekenfondsen in het kader van de aanvullende ziekteverzekeringen een economische
activiteit uitoefenen241.
4.7.2.2 Algemeen belang
114. De kwalificatie van ziekenfondsen als ondernemingen bij het aanbieden van
aanvullende verzekeringen moet echter genuanceerd worden. Indien blijkt dat ziekenfondsen
voldoen aan het Europeesrechtelijk ondernemingsbegrip kunnen ze alsnog ontsnappen aan de
Europese mededingingsregels wanneer ze een taak van algemeen economisch belang
vervullen. Een marktbeperkende werking kan in dat geval aanvaard worden omdat de
toepassing van de mededingingsregels de uitoefening van de taak van algemeen economisch
237
Concl. Y. BOT bij HvJ 4 juli 2013, www.curia.eu, nr. 29.
Brussel (9de K. bis) 25 januari 2005, TBM 1996, 54.
239
D. FORNACIARI, De wisselwerking tussen het mededingingsrecht en het recht op kwaliteitsvolle zorg van de
patiënt, die Keure, 2011, 123-124.
240
Brussel (9de K. bis) 25 januari 2005, TBM 1996, 54.
241
HvJ C-41/10, Commissie v. Koninkrijk België, 2010.
238
59
belang zou verhinderen. Een bepaalde activiteit zal dus niet haar economisch karakter
verliezen wegens haar doelstelling van sociaal of algemeen belang, maar het kan wel
handelingen rechtvaardigen die anders in strijd zouden zijn met het Europees
mededingingsrecht242. In deze context kunnen prijsafspraken, staatssteun en concentraties die
normaliter verboden zijn, toch toegelaten worden243.
Ter verduidelijking kan het voorgaande als volgt worden samengevat. Om te bepalen of een
ziekenfonds kan worden gevat onder het Europeesrechtelijk mededingingsrecht moet
nagegaan worden of ze een onderneming is in de Europeesrechtelijke betekenis van het
woord. De meerderheidsstrekking antwoordt bevestigend indien het gaat om het aanbieden
van aanvullende ziekteverzekeringen. Daarna moet nagegaan worden of het ziekenfonds al
dan niet belast is met een taak van algemeen economisch belang. Indien dit het geval blijkt te
zijn dan is een uitzondering op de toepassing van de Europeesrechtelijke mededingingsregels
mogelijk.244. Waar de regeling inzake ziekenfondsen vroeger helemaal verschillend was van
de regeling voor de private verzekeraars zorgt, in deze materie, de rechtspraak voor een
gelijkschakeling van beide partijen. Stap voor stap wordt een level playing field gecreëerd ten
aanzien van de ziekenfondsen en private verzekeraars zodanig dat ze met gelijke middelen de
concurrentiestrijd kunnen aangaan.
4.7.3 Mededingingsrecht: staatssteun
115. Niet alle vormen van steunmaatregelen zijn echter verboden staatssteun. Het Hof van
Justitie heeft in de zaak Altmark de voorwaarden bepaald waaronder compensatie voor een
openbare dienst niet als staatssteun gekwalificeerd kan worden245. Door het feit dat het geen
staatssteun betreft kan het dus ook niet verboden worden door de Europese
mededingingsregels. De begunstigde onderneming moet daadwerkelijk belast zijn met de
uitvoering van taken behorend tot de openbare dienst en deze verplichtingen moeten duidelijk
omschreven zijn. De wijze waarop de compensatie wordt berekend moet vooraf op objectieve
en transparante wijze worden vastgesteld. Daarenboven mag de compensatie niet hoger zijn
dan nodig is om de kosten van de uitvoering van de openbare dienst geheel of gedeeltelijk te
dekken246.
116. Het systeem van financiële verantwoordelijkheid in de verplichte verzekering omvat een
middelenverdeling gebaseerd op het gezondheidsrisico van de verzekerde populatie per
verzekeringsinstelling. Landsbonden met leden waarvan de gezondheidsrisico’s hoger liggen
zullen dus meer uitgaven hebben en meer middelen ontvangen van de overheid. Dit is geen
verboden staatssteun aangezien ziekenfondsen, wanneer ze optreden in het kader van de
242
Concl. F.G. JACOBS bij HvJ 22 mei 2003, www.curia.eu, 2503.
S. CALLENS en D. FORNACIARI, “Mededinging en gezondheidszorg”, in X, Recht in beweging, Maklu, 2009,
290-300.
244
F. CORVELEYN, “Mededinging tussen ziekenfondsen en privé-verzekeraars” in Y. STEVENS en G. GIESELINK,
Verslagboek, employee benefits, nieuwe vormen van beloning juridisch bekeken, Kluwer, 2003, 75.
245
HvJ C-280/00, Altmark Trans GmbH, Regierungspräsidium Magdeburg v. Nahverkehrsgesellschaft Altmark
GmbH, 2003.
246
S.CALLENS en J. PEERS, Organisatie van de gezondheidszorg, Intersentia, 2008, 656-657.
243
60
verplichte ziekte- en invaliditeitsverzekering, geen ondernemingen uitmaken in de zin van de
mededingingsregels. Deze steun zal niet aan de regels inzake staatssteun worden getoetst247.
117. Het verhaal is anders bij de aanvullende verzekeringen. Lange tijd waren de Europese
verzekeringsrichtlijnen niet van toepassing op de wetgeving inzake ziekenfondsen, dit in
tegenstelling tot de verzekeringswetgeving. Ziekenfondsen werden vrijgesteld van de
verzekeringstaks die 9,25 procent bedroeg. Deze vrijstelling was een duidelijk financieel
voordeel voor de ziekenfondsen en werd met staatsmiddelen gefinancierd. De staatssteun had
een selectief karakter en had invloed op de handel tussen lidstaten en vervalsing van de
concurrentie. De vrijstelling inzake de aanvullende ziekteverzekering aangeboden door
ziekenfondsen vormde een duidelijk voorbeeld van verboden staatssteun. Nu is deze
problematiek niet meer relevant dankzij de gelijkschakeling van de aanvullende
ziekteverzekeringen aangeboden door ziekenfondsen enerzijds en private verzekeraars
anderzijds248.
118. Frankrijk kent een belangrijke uitspraak daterend uit 2005 die handelt over de
staatssteun die de zogenaamde “mutuelles” ontvangen bij het aanbieden van aanvullende
ziekteverzekering. De Europese Commissie oordeelde op 20 juli 2005 dat de staatssteun ten
voordele van de mutualiteiten niet te rijmen valt met de evolutie van de gemeenschappelijke
Europese markt. Ondanks het feit dat de Franse mutualiteiten niet erkend zijn als een instantie
die een verzekeringsactiviteit uitoefenen noch een lucratief doel hebben worden ze toch als
onderneming beschouwd en zijn ze aan de Europese mededingingsregels onderworpen. Ze
worden als onderneming aangemerkt omdat ze actief zijn op de markt van de aanvullende
ziekteverzekeringen en in concurrentie treden met andere verzekeringsmaatschappijen. De
Commissie legde Frankrijk een termijn op om zich aan te passen en de praktijk van verboden
staatssteun ongedaan te maken249.
119. Nederland voerde een hervorming door in het ziektekostenverzekeringsstelsel, de markt
voor ziekenfondsverzekering en de markt voor particuliere ziektekostenverzekering werd
samengevoegd tot één enkele zorgverzekeringsmarkt. Om dit systeem te doen slagen wilden
de Nederlandse autoriteiten twee maatregelen invoeren. Een eerste maatregel is het
risicovereveningssysteem dat aan de zorgverzekeraars betalingen uitkeert die onder meer hun
verschillende risicoprofielen moeten neutraliseren. Een tweede eenmalige maatregel stond toe
dat ziekenfondsen hun wettelijke reserves behouden na transformatie tot gewone particuliere
verzekeraars, op voorwaarde dat ze gedurende een periode van tien jaar na de
inwerkingtreding van de Zorgverzekeringswet geen winsten zouden uitkeren. Het doel
hiervan was om de reserves beschikbaar te houden voor het doel waarvoor ze werden
gevormd, namelijk de uitoefening van de publieke verzekeringen. De Commissie oordeelde
dat de maatregelen als staatssteun gekwalificeerd werden omdat ze bekostigd waren met
247
D. FORNACIARI, De wisselwerking tussen het mededingingsrecht en het recht op kwaliteitsvolle zorg, Leuven,
2011, 259.
248
D. FORNACIARI, De wisselwerking tussen het mededingingsrecht en het recht op kwaliteitsvolle zorg, Leuven,
2011, 259-260.
249
F. MULLER, “Les mutuelles dans la tourmente de la concurrence”, RDSS 2006, 828.
61
staatsmiddelen. Ze kenden een selectief voordeel toe aan bepaalde ondernemingen en
verstoorden de mededinging. Vervolgens controleerde de Commissie of aan de Altmarkvoorwaarden was voldaan. Het risicovereveningssysteem bleek niet aan de voorwaarden te
voldoen. Desalniettemin werd de staatssteun niet als verboden aanzien omdat ze noodzakelijk
was voor het beheer van de dienst van algemeen economisch belang en omdat de staatssteun
de ontwikkeling van het handelsverkeer niet negatief beïnvloedde. De tweede maatregel was
ook niet verenigbaar met de Altmark-voorwaarden, het behoud van de financiële reserves was
echter wel toegelaten wegens de evenredigheid met het doel om een soepele toetreding tot de
nieuwe markt te garanderen250.
4.7.4 Private verzekeraars en mededingingsregels
120. De voorgaande discussie aangaande het begrip onderneming stelt zich niet bij de private
verzekeraars. In beginsel moeten de private verzekeraars de mededingingsregels respecteren
bij het uitoefenen van hun verzekeringsactiviteit. Net zoals bij de ziekenfondsen kan ook bij
de private verzekeraars het algemeen belang spelen waardoor bepaalde praktijken toch door
de vingers worden gezien. Een gebruikelijke praktijk is namelijk de prijsafspraken in de
gezondheidszorg. Door de overeenkomsten- en akkoordencommissies worden
overeenkomsten onderhandeld. In deze commissie zetelen een aantal vertegenwoordigers van
de betrokken verzekeringsinstellingen en van de representatieve organisaties van de beroepen
of inrichtingen, diensten of instellingen. Het komt erop neer dat enerzijds de artsen en
tandartsen en anderzijds de verzekeringsinstellingen samenkomen in de akkoordencommissie.
De akkoorden stellen de honoraria vast die ten opzichte van de rechthebbenden van de
verzekering worden toegepast door de geneesheren en tandheelkundigen die worden geacht
tot de akkoorden toegetreden te zijn. Collectieve onderhandelingen tussen zorgaanbieders en
zorgverzekeraars zijn dus toegelaten voor zover dat de individuele zorgaanbieders vrij zijn om
in te stemmen met de overeenkomst251.
Zowel op nationaal als Europees vlak is er onzekerheid over de invulling van de activiteiten
van algemeen belang. De taken van algemeen belang zijn niet gedetailleerd beschreven
waardoor twijfel ontstaat in verschillende gevallen omtrent de toepassing van de
mededingingsregels. In Nederland heeft deze problematiek aanleiding gegeven tot initiatieven
van de overheid. De “Handreiking Diensten van Algemeen Belang en Staatssteun” is een
initiatief dat wil bijdragen tot het juist toepassen van de staatssteunregels op diensten van
algemeen belang. De dienst geeft aan op welke manier een instelling een dienst van algemeen
belang kan uitoefenen en daardoor geoorloofde staatssteun kan ontvangen. Dit kan een goed
voorbeeld vormen voor België om zich te wapenen tegen de sancties bij toepassing van het
Europees recht. Op deze manier kan men zorginstellingen op duidelijke wijze belasten met
taken van algemeen belang waardoor ze vrijgesteld worden van de toepassing van de
250
D. FORNACIARI, De wisselwerking tussen het mededingingsrecht en het recht op kwaliteitsvolle zorg, Leuven,
2011, 246-247.
251
S. CALLENS en D. FORNACIARI, “Mededinging en gezondheidszorg”, in X, Recht in beweging, Maklu, 2009,
293.
62
mededingingsregels en dit om kwaliteitsvolle zorg te garanderen ten opzichte van de
patiënt252.
4.8
De wet van 6 april betreffende marktpraktijken en consumentenbescherming
4.8.1 WMPC van toepassing op private verzekeraars
121. Artikelen 2 en 3 WMPC bepalen dat we onder handelsdaden elke onderneming van
agentschappen, zakenkantoren, inrichtingen voor veilingen, van openbare schouwspelen en
van verzekeringen met premiën kunnen verstaan. De verzekeringsactiviteit valt volgens dit
artikel dus onder de WMPC.
122. De WMPC regelt het statuut van de actoren in de verzekeringssector, de wijze waarop
ze hun producten kunnen promoten en de inhoud van de contractvoorwaarden. Onder de
actoren in de verzekeringssector worden de verzekeraar, makelaars en een beperkte groep van
verzekeringsagenten begrepen253. Het verzekeringscontract is het toetredingscontract bij
uitstek. Het wordt gekenmerkt door de economische ongelijkheid tussen de verzekeraar en de
kandidaat-verzekeringnemer. De verzekeraar heeft de grootste macht in het bepalen van de
contractvoorwaarden, dit kan nadeel berokkenen aan de verzekeringnemer. Dergelijke risico’s
op misbruik moeten vermeden worden via beschermingsmechanismen. Naast de WLVO, de
Controlewet en de Wet betreffende de verzekerings- en herverzekeringsbemiddeling en de
distributie van verzekeringen draagt ook de WMPC haar steentje bij tot de bescherming van
de consument in het verzekeringswezen254. Meer bepaald gaat het om de
informatieverplichtingen voorafgaand aan het sluiten van de verzekeringsovereenkomst,
regels inzake prijsaanduiding, onrechtmatige bedingen, overeenkomsten op afstand en buiten
de onderneming en regels inzake gezamenlijk aanbod255.
4.8.2 WMPC van toepassing op ziekenfondsen: evolutie
123. De vraag werd eerder reeds gesteld of ziekenfondsen die vrije en aanvullende
verzekeringen aanbieden onderworpen zijn aan de Wet Handelspraktijken (nu WMPC). Het
Grondwettelijk Hof oordeelde in 2001 dat er geen discriminatie is wanneer ziekenfondsen van
het toepassingsgebied worden uitgesloten. Het Hof was de mening toegedaan dat
ziekenfondsen door het aanbieden van een hospitalisatieverzekering een oplossing willen
bieden aan de toenemende behoefte inzake gezondheidszorg, waaraan de bijdrage voor de
verplicht ziekte- en invaliditeitsverzekering niet meer kon voldoen. De aanvullende
hospitalisatieverzekering is een aanvulling op de sociale zekerheid. Dergelijke verzekeringen
zijn enkel voorbehouden aan de leden van het ziekenfonds en houden verband met de
gezondheid van de leden en die van hun gezin en past dus perfect bij hun wettelijke
252
D. FORNACIARI, De wisselwerking tussen het mededingingsrecht en het recht op kwaliteitsvolle zorg, Leuven,
2011, 238-239.
253
H. KEULERS, A. MOTTET HAUGAARD, A. CATTEAU, C. DEKONINCK, L. DIERCKX en O. SANTANONIO,
Verzekeringen en marktpraktijken, Kluwer, 2011, 17.
254
H. KEULERS, A. MOTTET HAUGAARD, A. CATTEAU, C. DEKONINCK, L. DIERCKX en O. SANTANONIO,
Verzekeringen en marktpraktijken, Kluwer, 2011, 59-75.
255
Ibid.
63
bevoegdheid zoals ingeschreven in de Ziekenfondswet256. Het aanbieden van een
hospitalisatieverzekering wordt niet beschouwd als een daad van koophandel waardoor
ziekenfondsen niet onderworpen zijn aan de Wet Handelspraktijken. Dit voor zover elk
winstoogmerk is uitgesloten, het aanbod beperkt wordt tot de aangeslotenen, de verzekeringen
betrekking hebben op de gezondheid van deze aangeslotenen en van hun gezin, en
beantwoorden aan de criteria van voorzorg, onderlinge bijstand en solidariteit. Deze
ongelijkheid tussen ziekenfondsen en private verzekeraars die bij het aanbieden van
hospitalisatieverzekeringen wel onder de wet ressorteren is volgens het Grondwettelijk hof
geen schending van het gelijkheidsbeginsel257.
124. Het hof van beroep te Brussel heeft in het arrest van 23 mei 2003 erkend dat de
ziekenfondsen, wanneer zij hospitalisatieverzekeringen aanbieden, verkopers zijn in de zin
van de wet van 14 juli 1991 op de handelsprakijken en onderworpen zijn aan de bepalingen
van deze wet. Hoewel de nieuwe wet van 6 april 2010 niet meer van toepassing is op de
verkopers, maar op de ondernemingen, omvat zij, aldus de memorie van toelichting, de
ziekenfondsen wat betreft hun activiteiten die niet de loutere uitvoering zijn van wettelijke of
reglementaire bepalingen. Dit is enkel wanneer ze facultatieve aanvullende
ziektekostenverzekeringen aanbieden, maar niet voor hun verplichte aanvullende
verzekeringen die onder de categorie der “verrichtingen en diensten andere dan verrichtingen
en verzekeringen” vallen258.
4.8.3 Nieuwe invalshoek sinds 3 oktober 2013
125. In het verleden werd aangenomen dat de WMPC enkel van toepassing was op de
overheden wanneer ze als onderneming gekwalificeerd worden. Recente rechtspraak van het
Hof van Justitie gooit dit principe om.
De definitie van het begrip onderneming vindt aansluiting bij het begrip in het Belgische en
Europese mededingingsrecht. De interpretatie van dit begrip en toepassing ervan op
ziekenfondsen werd reeds uitvoerig besproken in het voorgaande punt omtrent de
mededinging. In een arrest van 3 oktober 2013 oordeelde het Hof van Justitie dat de definitie
potentieel niet ruim genoeg is en dat ze breder zal moeten geïnterpreteerd worden. De zaak
handelde over een ziekenfonds (BKK) dat een publiekrechtelijke instelling is onder het Duitse
wettelijke stelsel van de sociale zekerheid. Het ziekenfonds had misleidende informatie
verspreid onder haar leden. Het Bundesgerichtshof vroeg zich af of de regels van de Richtlijn
oneerlijke handelspraktijken van toepassing zijn op het ziekenfonds. Er moet dus onderzocht
worden of er sprake is van een economische activiteit, aangezien dit een vereist is om een
entiteit te kwalificeren als onderneming259.
256
Grondwettelijk Hof 13 juli 2001, arrest nr. 102/2001.
S.CALLENS en J. PEERS, Organisatie van de gezondheidszorg, Intersentia, 2008, 379-380.
258
J.STUYCK, “De nieuwe wet marktpraktijken en verzekeringen” in C. VAN SCHOUBROECK, W. DEVROE, K.
GEENS, J. STUYCK, Over grenzen Liber amicorum Herman Cousy, Intersentia, 2011, 1103-1104.
259
HvJ C-59/12, BKK Mobil Oil Körperschaft des öffentlichen Rechts v. Zentrale zur Bekämpfung unlauteren
Wettbewerbs eV, 2013.
257
64
De begrippen “handelaar” en “onderneming” blijken door elkaar gebruikt te worden in de
richtlijn. Een handelaar is “een natuurlijke persoon of rechtspersoon die handelspraktijken
verricht die onder deze richtlijn vallen en die betrekking hebben op zijn bedrijfs- of
beroepsactiviteit, alsook degene die in naam van of voor rekenschap van hem optreedt”260.
Het Hof interpreteert deze definitie zeer ruim. De richtlijn zou van toepassing zijn van zodra
een natuurlijk persoon of rechtspersoon “een activiteit tegen betaling uitoefent, waarbij
instellingen met een taak van algemeen belang of met een publiekrechtelijke vorm niet
worden uitgesloten”. Het is van belang om de consument maximaal te beschermen tegen
oneerlijke praktijken van de handelaar, ze bevindt zich immers in een zwakkere positie.
De conclusie luidt dat dat BKK moet worden beschouwd als een handelaar in de zin van de
Richtlijn. Dit is noodzakelijk om de volle werking van de Richtlijn oneerlijke
handelspraktijken te verzekeren overeenkomstig de vereiste van een hoog niveau van
consumentenbescherming.
Het arrest heeft tot gevolg dat ook de Belgische ziekenfondsen voor hun hoofdtaak inzake de
verplichte ziekte- en invaliditeitsverzekering onder het toepassingsgebied van de Richtlijn
oneerlijke handelspraktijken zullen ressorteren. Voorafgaand aan het arrest werd door de
rechtspraak geoordeeld dat ze enkel een onderneming waren voor het uitoefenen van de
aanvullende verzekeringen261.
Het komt erop neer dat er geen verschil meer bestaat tussen de ziekenfondsen en private
verzekeraars wat hun onderwerping betreft aan de WMPC. Beiden zullen deze wetgeving
moeten naleven op straffe van sancties.
260
Art. 2 Richtl.Raad nr. 2005/29/EG, 11 mei 2005 betreffende oneerlijke handelspraktijken van ondernemingen
jegens consumenten op de interne markt en tot wijziging van Richtlijn 84/450/EEG van de Raad, Richtlijnen
97/7/EG, 98/27/EG en 2002/65/EG van het Europees Parlement en de Raad en van Verordening (EG) nr.
2006/2004 van het Europees Parlement en de Raad, Pb.L. 11 juni 2005, 22. (hierna: Richtlijn oneerlijke
handelspraktijken).
261
X, Ziekenfondsen onderworpen aan Richtlijn oneerlijke handelspraktijken. Geldt dit ook voor traditionele
overheden?,
www.stibbe.be/assets/publications/newsletters/nieuwsflash%20administratief%20recht_2013.03.htm (consultatie
15 februari 2014).
65
Hoofdstuk 5: De hospitalisatieverzekering
5.1
Algemeen
126. De hospitalisatieverzekering is een aanvulling op de verplichte diensten en activiteiten
aangeboden door de ziekenfondsen en het systeem van de sociale zekerheid. De kosten bij een
ziekenhuisopname blijven oplopen waardoor de hospitalisatieverzekering aan populariteit
wint262. De verzekeringspolis verschilt van verzekeraar tot verzekeraar, zowel qua premie als
qua polisinhoud.
5.1.1 Dekking
127. De kosten die verbonden zijn aan een overnachting of dagopname in het ziekenhuis
worden gedekt door de hospitalisatieverzekering. Het kan zowel gaan om een hospitalisatie
wegens ziekte, ongeval als bevalling. De bedoelde kosten moeten medisch gezien
noodzakelijk zijn en in directe relatie staan met de hospitalisatie vooraleer de verzekeraar
dekking zal verlenen. Doktersrekeningen, kosten voor medische verzorging, kamerprijs,
uitgaven geneesmiddelen, medisch materiaal, prothesen, transportkosten per ziekenwagen of
helikopter, kosten voor logement van een ouder in geval van opname van een kind, kunnen
gedekt worden zowel in België alsook in het buitenland. De verzekeraar berekent zijn
prestatie aan de hand van de bekendgemaakte prijzen door het ziekenhuis en de goedgekeurde
honoraria door de Medische Raad 263.
128. De hospitalisatiepolis voorziet ook meestal in een dekking van de ambulante kosten, dit
zijn over het algemeen de kosten vanaf één maand voor tot drie maanden na de hospitalisatie.
Deze termijnen kunnen licht verschillen naargelang de gekozen verzekeraar. De kosten voor
thuisverpleging na verblijf in het ziekenhuis of de kosten voor opvang van de kinderen
kunnen mogelijk ook behoren tot de prestatieplicht van de verzekeraars. Daarnaast worden de
kosten voor behandeling van ernstige ziekten vaak gedekt. De contractvoorwaarden bepalen
in dit geval wat onder ernstige ziekten verstaan moet worden264.
129. Het voordeel in België is dat men, ongeacht of er een hospitalisatieverzekering
afgesloten werd, vrij de keuze heeft in welk ziekenhuis men behandeld wil worden. Sommige
ziekenhuizen en verzekeraars sluiten onderlinge akkoorden af waardoor de verzekerden
kunnen genieten van een derdebetalersysteem, maar dit doet geen afbreuk aan het keuzerecht
van de patiënt. Het biedt echter wel een voordeel omdat het ziekenhuis direct de kosten kan
verhalen op de verzekeraar. De verzekerde hoeft in dit laatste geval geen enkele betaling te
verrichten ten belope van het verzekerde bedrag. Wanneer er geen derdebetalersregeling is
262
J. VAN MOLLE, “Is de eenpersoonskamer weldra alleen weggelegd voor wie het kan betalen?”, Verz.W. april
2010, 34.
263
J.C DUMONT, L’assurance maladie privée, Anthemis s.a., 2012, 147-148.
264
Ibid.
66
moet de verzekerde eerst de volledige factuur aan het ziekenhuis betalen en kan hij nadien de
som terugvorderen van de verzekeraar265.
In beginsel dekt de hospitalisatieverzekering degene die het contract afsloot. De
verzekeringnemer is in dit geval meteen ook de verzekerde. De dekking kan ook uitgebreid
worden tot andere gezinsleden, denk maar aan de partner, kinderen ten laste en kinderen van
de partner266.
Uit een tevredenheidsenquête van Test-Aankoop die dateert uit 2011 blijkt dat de verzekerde
niet goed op de hoogte is van de dekking die ze kan krijgen. Meer dan 40 procent van de
deelnemers aan het onderzoek verklaarden dat ze verrast waren door het feit dat bepaalde
kosten niet gedekt werden door hun hospitalisatieverzekering. Dit is een hoog cijfer, maar is
wel te nuanceren, in ruim 75 procent van de gevallen ging het over een kost lager dan 200
euro die uiteindelijk ten laste valt van de verzekeringnemer. Desalniettemin is het van belang
dat de verzekeraar voldoende informatie verstrekt aan de verzekerde omtrent zijn rechten267.
5.1.2 De beroepsgebonden en andere dan beroepsgebonden hospitalisatieverzekeringen
130. De Wet Verwilghen maakte aanvankelijk een onderscheid tussen individuele en
collectieve verzekeringen. De begripsafbakening tussen beide begrippen bleek in de loop der
jaren te vaag omschreven. Er zijn immers individuele polissen die in het raam van een
beroepsrelatie tot stand komen en dus niet collectief zijn, waarbij het recht op een individuele
verderzetting niet zou gelden volgens de voornoemde wet, bijvoorbeeld individuele
toezegging inzake medische kosten of invaliditeit. Anderzijds bestaan er ook collectieve
contracten die buiten de beroepsrelatie tot stand komen bijvoorbeeld een collectieve
ziekteverzekering die door een vereniging wordt afgesloten ten behoeve van haar leden die
niet beroepshalve met de instelling verbonden zijn of een collectieve ziekteverzekering die
een bankier aan zijn kredietnemers aanbiedt voor het geval zij door ziekte hun krediet niet
meer kunnen terugbetalen. De Wet Verwilghen bis van 17 juni 2009 paste de terminologie
aan door een nieuw onderscheid in te voeren. Er wordt een onderscheid gemaakt tussen
beroepsgebonden en andere dan beroepsgebonden ziekteverzekeringen268.
131. Onder een beroepsgebonden polis wordt verstaan, de ziekteverzekeringsovereenkomst
die gesloten is door één of meerdere verzekeringnemers ten behoeve van één of meerdere
personen die op het moment van de aansluiting bij de verzekering beroepsmatig met de
verzekeringnemer(s) verbonden zijn269. Zowel werkgevers in de openbare sector als in de
privésector bieden hun werknemers een hospitalisatieverzekering aan. Er zijn belangrijke
verschillen wat betreft de type dekkingen die aangeboden worden. Werkgevers in de privé
265
X, De hospitalisatieverzekering, www.wikifin.be/nl/themas/verzekeren/de-ziekte-enongevallenverzekering/hospitalisatieverzekering (consultatie 10 februari 2014).
266
Ibid.
267
X, Verzekerden vrij tevreden over hospitalisatieverzekering, vooral over de polissen van drie ziekenfondsen,
www.test-aankoop.be/geld/nc/persbericht/verzekerden-vrij-tevreden-over-hospitalisatieverzekering-vooral-overde-polissen-van-drie-ziekenfondsen (consultatie 18 februari 2014).
268
K. TERMOTE, “Hospitalisatieverzekering: bepaling uit reparatiewet vernietigd”, Balans 15 juni 2011, 3-4.
269
Art. 138bis-1, §2 WLVO.
67
sector bieden hun werknemers doorgaans een bredere dekking aan terwijl de openbare sector
vaker een dekking voorstelt die lager ligt, namelijk drie maal de dekking van het RIZIV. Het
eigen risico kan daardoor voor de werknemer in de openbare sector oplopen tot 350 euro,
terwijl het in de privésector beperkt is tot een gemiddelde van 125 euro, althans volgens
cijfergegevens uit 2012270.
132. Bij het veranderen van werkgever of wanneer de verzekerde op pensioen gaat zal de
beroepsgebonden hospitalisatiepolis vervallen en zal hij moeten overschakelen naar een niet
beroepsgebonden polis indien hij verzekerd wil blijven. De Wet Verwilghen speelt op deze
problematiek in door te bepalen dat elke persoon die gedurende minstens de laatste twee jaar
bij een beroepsgebonden hospitalisatieverzekering is aangesloten, het recht heeft om deze
verzekering individueel geheel of gedeeltelijk voort te zetten wanneer hij het voordeel van de
beroepsgebonden verzekering verliest271. De voormalige verzekerde zal niet geweigerd
worden omwille van zijn leeftijd of verslechtering van gezondheid. De persoon zal recht
hebben op een nieuwe polis zonder medische vragenlijst noch wachttermijn en met gelijke
waarborgen zoals de collectieve polis. Dit lijkt positief, maar het probleem zit hem in de
premie. Deze mag immers afgestemd worden op de leeftijd waarop de verzekerde de
voortzetting vraagt en de gezondheidstoestand op het moment dat de verzekerde opgenomen
wordt in de beroepsgebonden verzekering. Voor personen met een slechte
gezondheidstoestand of personen met een gevorderde leeftijd kunnen deze polissen zeer duur
uitvallen. De verzekerde is niet verplicht om bij dezelfde verzekeraar een polis te
ondertekenen, hij kan zich perfect richten tot verzekeringsmaatschappijen van andere private
verzekeraars of ziekenfondsen om de polis te zoeken die het best past bij zijn behoeftes272.
133. Er zijn een aantal systemen die specifiek op deze problematiek inspelen en de overgang
vlot laten verlopen door het financieel risico op te vangen. Enerzijds is er een initiatief
voorzien in de wet, het stelt dat de werkgever de verzekerde moet inlichten over de
mogelijkheid om tijdens zijn aansluiting bij de beroepsgebonden ziekteverzekering
bijkomende premies te betalen, nadat de werkgever hiervan zelf op de hoogte werd gesteld
door de verzekeraar. Door de jaarlijkse ononderbroken betaling creëert de verzekerde het
recht om de individuele voortzetting te doen aan een tarief dat overeenstemt met de leeftijd
waarop hij begonnen is met de bijkomende premiebetaling273. De wet legt dus de verzekeraar
niet op om de voorfinanciering te voorzien, maar indien hij het voorziet moet hij het
communiceren aan de werkgever waarna deze op zijn beurt de verzekerde moet inlichten over
de mogelijkheid.
134. Anderzijds zijn er initiatieven ontstaan losstaand van de Wet Verwilghen. Als
voorbeeld neem ik de verzekeringsformule hospitalia continuïteit die aangeboden wordt door
270
X, “Ziekte en invaliditeit bedreigen de financiële gezondheid”, Verz.W. 2012, 27.
P. DEGADT, J. PAUWELS en A. BRACKE, hospitalisatieverzekeringen doorgelicht,
www.zorgnetvlaanderen.be/Documents/2011%20hospitalisatieverzekering%20nieuwste.pdf (consultatie 15
maart 2014), 13.
272
Art. 138bis-9 WLVO.
273
Art. 138bis-9 WLVO.
271
68
de VMOB van de Onafhankelijk Ziekenfondsen. Hospitalia continuïteit biedt tegen een
relatief lage premie een polis aan die de verzekerde de zekerheid biedt een gemakkelijke
overgang te kunnen maken van een beroepsgebonden naar een niet beroepsgebonden polis.
De verzekerde kan op deze manier aansluiten bij de formule Hospitalia of Hospitalia Plus,
zonder medische vragenlijst, zonder wachttijd en zonder hogere bijdragen te moeten betalen
omwille van aansluiting op latere leeftijd. Bovendien krijgt de verzekerde een bijkomend
bedrag uitgekeerd van maximaal 50 euro per dag ziekenhuisverblijf in België en het
buitenland indien de collectieve hospitalisatiepolis niet volledig in de kosten tegemoetkomt274.
Dit is de zogenaamde wachtpolis die door verschillende verzekeraars wordt aangeboden,
zowel door private verzekeraars als door VMOB’s. De wachtpolis laat de verzekerde toe om
bij verlies van de beroepsgebonden hospitalisatieverzekering te blijven genieten van een
betaalbare hospitalisatieverzekering. De premie zal berekend worden op basis van de leeftijd
van de verzekerde op datum van aansluiting bij de wachtpolis en niet op basis van de leeftijd
op datum van de omzetting van de wachtpolis. Doordat je een soort voorfinanciering doet
kunnen deze reserves aangesproken worden om de individuele verzekering te bekostigen
waardoor de verzekeraar in staat is een lagere premie aan te rekenen. De wachtpolis hoeft
geen recht op uitkering te waarborgen, het is pas wanneer de wachtpolis omgezet wordt naar
een volwaardige hospitalisatieverzekering dat er recht is op prestatie van de verzekeraar. De
hospitalisatieverzekering kan terug omgezet worden naar een wachtpolis. Dit kan zich
voordoen indien de individueel verzekerde voor een werkgever gaat werken die hem een
beroepsgebonden hospitalisatieverzekering aanbiedt275.
Een ander systeem vinden we bijvoorbeeld terug bij de private verzekeraar KBC, hier gaat het
om een spaarformule via een tak 21-spaarverzekering, KBC hospitalisatieplan, om de
premiesprong van een beroepsgebonden hospitalisatieverzekering naar een individuele
hospitalisatieverzekering op te vangen. Via deze spaarformule zorgt de verzekerde ervoor dat
de hospitalisatieverzekering ook betaalbaar blijft op lange termijn. Met de spaarreserves kan
de verzekerde dan de premies betalen van de individuele hospitalisatieverzekering. In
tegenstelling tot Hospitalia continuïteit is dit geen verzekering, maar een spaarformule die een
minimumopbrengst verhoogt met een variabele, niet gegarandeerde winstdeling. Aan de hand
van deze twee voorbeelden is het duidelijk dat verzekeraars inspelen op de populariteit van de
hospitalisatieverzekering en producten ontwikkelen om de verzekeringen betaalbaar te
houden, ook indien de verzekerde ouder wordt276.
5.2
Private verzekeraars en ziekenfondsen
135. De meeste hospitalisatieverzekeringen worden afgesloten bij private verzekeraars. Door
een gebrek aan rentabiliteit hebben velen zich echter uit de markt teruggetrokken. De
274
X, Hospitalia continuïteit algemene info op 1 januari 2014,
www.hospitalia.be/c/document_library/get_file?uuid=3b5a000f-fb60-460c-8a5c-dc59d233f6a9&groupId=10122
(consultatie 30 maart 2014).
275
X, Wat is een wachtpolis?, www.vanbreda-riskandbenefits.be/nl/wachtpolis/wat-is-een-wachtpolis
(consultatie 5 maart 2014).
276
X, KBC-Hospitalisatieplan, nu sparen voor een betaalbare hospitalisatieverzekering later (consultatie 30
maart 2014).
https://multimediafiles.kbcgroup.eu/ng/published/KBC/PDF/Productfiche_hospitalisatieplan_N.pdf.
69
verzekeraars hebben de verplichting om ieder jaar rendabel te zijn en te voldoen aan de
solvabiliteitsmarge, wat echter niet evident is gezien de tendens van de stijgende kosten.
Verzekeraars mogen evenwel de prijs van de polis aanpassen aan de index der
consumptieprijzen die aangepast wordt aan de algemene stijgingstendens van de markt. Deze
aanpassingen zijn niet altijd voldoende indien ook de administratieve beheerskosten en
commissielonen stijgen of indien de verzekeraar geconfronteerd wordt met uiterst lage
rentenvoeten inzake haar belegging van de ouderdomsreserves277.
136. Ieder ziekenfonds voert zijn eigen beleid, dit heeft tot gevolg dat het bedrag van de
bijdrage, de dekkingen en de inhoud van de verzekeringen zullen verschillen naar gelang de
keuze van het ziekenfonds278.
De hospitalisatieverzekeringen werden vroeger dikwijls aangeboden onder de noemer
aanvullende diensten. De aanvullende diensten waren wettelijk niet verplicht, ze werden
echter wel soms verplicht gemaakt door de ziekenfondsen. De verzekeringen die aangeboden
worden door ziekenfondsen heeft men uit het pakket van de aanvullende diensten gelicht en
worden afzonderlijk beheerd door een VMOB. De aanvullende diensten en activiteiten, die nu
wel wettelijk verplicht zijn omvatten dus niet meer de hospitalisatieverzekering. Leden
kunnen op vrijwillige basis een hospitalisatieverzekering onderschrijven279. De Franstalige
Christelijke Ziekenfondsen vormen de enige uitzondering, sinds 2000 bestaat daar een
zogenaamde “hospi solidaire” (solidaire hospitalisatieverzekering). Dat is een eenvoudige
hospitalisatieverzekering die in de prijs van de aanvullende diensten is inbegrepen waardoor
ze voor de leden van dit ziekenfonds dus wel verplicht is280.
137. Bij het aanbieden van de hospitalisatieverzekering kunnen de ziekenfondsen de
voorwaarden van het lidmaatschap bepalen. Ze voerden op dit vlak in het verleden steeds een
differentiatiebeleid, met name leeftijdsbeperkingen, bij het aanbieden van
hospitalisatieverzekeringen. Ziekenfondsen weigerden systematisch nieuwe leden ouder dan
65 jaar, die een hospitalisatieverzekering wensten281.
Vanaf 1 januari 2014 kunnen personen ouder dan 65 jaar een hospitalisatieverzekering
afsluiten bij de Christelijke Mutualiteit. Vroeger konden 65 plussers voor een dergelijke
verzekering enkel terecht op de private markt van verzekeraars. De CM verklaart dat ze wil
werken volgens het principe van gelijke behandeling en laat leeftijdsgrens vallen. De 65
plussers die zicht nu wensen aan te sluiten zullen echter wel een hogere premie betalen 282. Na
277
W. JANSSENS, “Gecompliceerd gaat ook”, Verz.W. april 2010, 44.
FOD ECONOMIE, Hospitalisatieverzekering,
http://economie.fgov.be/nl/consument/Verzekering/Assurance_hospitalisation/#.UonJc8QVHIX (consultatie 29
maart 2014).
279
X, Controledienst voor de ziekenfondsen en de landsbonden van ziekenfondsen, http://www.ocmcdz.be/hoofdframe-n.htm.
280
S. RENARD, Alles wat u altijd al wilde weten over de hospitalisatieverzekering,
http://netto.tijd.be/geld_en_gezin/verzekeren/Alles_wat_u_altijd_al_wilde_weten_over_de_hospitalisatieverzeke
ring.9367620-1629.art?highlight=hospitalisatie.
281
C. VAN SCHOUBROECK en H. COUSY, Discriminatie in verzekering, Maklu-uitgevers, 2007, 166.
282
A. SELSCHOTTER, Hospitalisatieverzekering CM ook voor 65-plussers, www.spaargids.be/sparen/algemeennieuws-over-verzekeren/hospitalisatieverzekering-cm-ook-voor-65-plussers.html.
278
70
navraag bij de Vlaamse Neutrale Ziekenfondsen en de Socialistische Mutualiteiten blijkt dat
ook zij de leeftijdsgrens hebben afgeschaft op respectievelijk 1 april 2014 en 1 mei 2014.
5.3
Statutair versus contractueel
138. De relatie tussen de private verzekeraar en de verzekeringnemer wordt gekenmerkt door
een contractuele band. De polisvoorwaarden worden vastgelegd in een overeenkomst tussen
beide partijen. In principe geldt hier de onderhandelingsvrijheid, al is die in de praktijk
beperkt. Verzekeringsovereenkomsten zijn over het algemeen toetredingscontracten waar
weinig ruimte is voor onderhandeling van de contractvoorwaarden. De
verzekeringsvoorwaarden van de verzekerden voor de verschillende diensten die
georganiseerd worden door de VMOB’s worden niet op contractuele wijze bepaald. Het zijn
de statuten die de relatie met de verzekeringnemer bepalen.
In het kader van de hospitalisatieverzekering worden afzonderlijke statuten opgesteld die de
verzekeringsvoorwaarden bepalen. De statuten worden goedgekeurd door de Algemene
Vergadering en de Raad van Bestuur van het ziekenfonds en daarenboven door de CDZ.
Wanneer de verzekeringnemer een hospitalisatieverzekering aangaat zal ze gebonden zijn
door de algemene voorwaarden zoals bepaald in de statuten. In beginsel kunnen de statuten en
dus de verzekeringsvoorwaarden wijzigen zonder zeggenschap van de verzekeringnemer
omdat het de algemene vergadering is die goedkeuring verleent omtrent de voorwaarden283.
Dit is althans zo voor de statutaire bepalingen inzake de verplichte ziekte- en
invaliditeitsverzekering.
Rechtspraak uit 1995 van de arbeidsrechtbank te Brussel bevestigde de mogelijkheid tot
eenzijdige statutenwijziging in hoofde van het ziekenfonds betreffende een aanvullende
verzekering. Als argumentatie werd de verschillende doelstelling tussen een ziekenfonds en
private verzekeringsmaatschappij aangehaald. De verhouding tussen het lid en het
ziekenfonds wordt geregeld door de statuten en de statutenwijzigingen. De algemene
vergadering beslist over de statutenwijziging die zal gelden voor alle leden, ook deze die de
aanvullende verzekeringen regelen284. Vandaag kan dit standpunt niet meer gevolgd worden.
Er werd door de rechtspraak van het Hof van Justitie een discriminatie vastgesteld in de
verschillende behandeling tussen private verzekeraars en de ziekenfondsen bij het aanbieden
van gelijkaardige aanvullende ziekteverzekeringen. Het heeft tot gevolg dat de ziekenfondsen
voor wat betreft de aanvullende ziekteverzekeringen onderworpen zijn aan de WLVO. Indien
het ziekenfonds haar algemene voorwaarden, zoals bepaald in de statuten, wil wijzigen zal ze
moeten voldoen aan de vereisten zoals bepaald in de wet. Het artikel 138bis-4, §1 WLVO
stelt grenzen aan de wijziging van het tarief en de voorwaarden van de overeenkomst.
Ҥ 1. Behoudens wederzijds akkoord van de partijen en op uitsluitend verzoek van de
hoofdverzekerde alsmede in de in §§ 2, 3 en 4 vermelde gevallen, kan de verzekeraar de
technische grondslagen van de premie en de dekkingsvoorwaarden, na het sluiten van een
283
X, Statuten hospitalia 1 januari 2014, http://www.hospitalia.be/c/document_library/get_file?uuid=d1f24303e14c-4287-b291-413d464a3911&groupId=10122 (consultatie 29 maart 2014).
284
Arbrb.15 december 1995, RW 1995-96, 1376, noot C. MEEUSEN.
71
ziekteverzekeringsovereenkomst niet meer wijzigen. De wijziging van de technische
grondslagen van de premie en/of dekkingsvoorwaarden bij wederzijds akkoord van de
partijen, zoals bepaald bij het eerste lid, kan enkel in het belang van de verzekerden
gebeuren.
§ 2. De premie, de vrijstelling en de prestatie mogen worden aangepast op de jaarlijkse
premievervaldag, op grond van het indexcijfer der consumptieprijzen.
§ 3. De premie, of de vrijstelling en de prestaties mogen worden aangepast op de jaarlijkse
premievervaldag, op grond van een of verschillende specifieke indexcijfers aan de kosten van
de diensten die gedekt worden door de private ziekteverzekeringsovereenkomsten, indien en
voor zover de evolutie van dat of deze het indexcijfer der consumptieprijzen overschrijdt
§4. De toepassing van dit artikel laat artikel 21octies van de wet van 9 juli 1975 betreffende
de controle der verzekeringsondernemingen onverlet.”
139. De private verzekeraars en de VMOB’s mogen in beginsel de contractvoorwaarden
slechts wijzigen mits wederzijds akkoord. Bovendien moet het in het belang van de
verzekerden gebeuren. Er zijn een aantal uitzonderingen waarbij eenzijdige wijzigingen wel
toegelaten zijn, namelijk de aanpassing aan de index der consumptieprijzen en andere indexen
voor zover de werkelijke kost sterker stijgt dan deze voorzien in de eerste index. Bovendien
wordt verwezen naar artikel 21octies van de Controlewet. Dit artikel bepaalt dat de NBB kan
eisen dat een onderneming maatregelen neemt om een tarief in evenwicht te brengen indien ze
vaststelt dat de toepassing van het bestaande tarief verlieslatend is. Bovendien kan de NBB op
verzoek van een onderneming en op advies van de FSMA een onderneming de toestemming
geven om haar tarief aan te passen. Belangrijk is dat er een termijn moet worden verleend aan
de verzekeringnemer, om hem toe te laten het contract op te zeggen of om het stilzwijgend te
vernieuwen met volle kennis van zaken285. Voorafgaand aan de onderwerping van
ziekenfondsen aan de WLVO was het mogelijk voor ziekenfondsen, in het kader van de
aanvullende ziekteverzekeringen, om hun statuten betreffende de hospitalisatieverzekering
eenzijdig te wijzigen of zelfs in te trekken. De verzekerde kon bijgevolg in de situatie
terechtkomen waarbij de hospitalisatieverzekering geschrapt werd uit het verzekeringspakket
van de VMOB. Vandaag biedt de hospitalisatieverzekering van de VMOB dezelfde zekerheid
als de hospitalisatieverzekering bij een private verzekeraar. De VMOB’s hebben hun
algemene voorwaarden aangepast en verwijzen hierin naar de WLVO.
In de statuten van Hospitalia, de hospitalisatieverzekering van de Onafhankelijke
Ziekenfondsen, wordt het volgende ingeschreven: “De verzekeringsvoorwaarden van de
verzekerden voor de verschillende diensten die georganiseerd worden door de
Verzekeringsmaatschappij van Onderlinge Bijstand kunnen en mogen enkel gewijzigd worden
overeenkomstig de wetteksten die van toepassing zijn op de ziekteverzekeringen in de zin van
tak 2 van de bijlage 1 van het Koninklijk Besluit van 22 februari 1991, alsook op de diensten
die bedoeld zijn om een bijkomende dekking aan te bieden voor de risico's die deel uitmaken
285
H. KEULERS, A. MOTTET HAUGAARD, A. CATTEAU, C. DEKONINCK, L. DIERCKX en O. SANTANONIO,
Verzekeringen en marktpraktijken, Kluwer, 2011, 95.
72
van de hulpverlening, beoogd in tak 18 van bijlage 1 van bovenvermeld Koninklijk
Besluit”286.
In de statuten van de overige landsbonden vinden we gelijkaardige voorwaarden terug. Ook
bij hen wordt bij de premie- en voorwaardenwijziging verwezen naar de WLVO.
5.4
Premie
140. Om een premie te bepalen die een juiste weerspiegeling geeft van het risico gebruiken
verzekeraars de segmenteringstechniek. Segmentering betekent het op elkaar afstemmen van
het premieniveau en het verzekerd risico. De verzekeraar bepaalt een premie voor de
verschillende homogene risicogroepen. Het komt erop neer dat individuen met een
gelijkaardige kans op een bepaald risico verzekerd worden tegen gelijkaardige voorwaarden
en premie. Het resulteert in een kanssolidariteit waarbij de geluksvogels, bij wie het risico
zich niet voordoet, betalen voor de pechvogels. Met toepassing van deze verzekeringstechniek
blijft het moeilijk voor sommige personen, wegens hoge premies of uitsluiting van dekking
van bepaalde kosten, om een verzekering af te sluiten.
Zowel bij verzekeringsondernemingen als bij ziekenfondsen is er een differentiatiebeleid bij
het aanbieden van aanvullende ziektekostenverzekeringen. Het differentiatiebeleid is niet
noodzakelijk verboden. “Het verbod van discriminatie sluit niet categorisch uit dat een
verzekeraar op basis van een indeling in risicogroepen ongelijke gevallen ongelijk
behandelt”’287. Het is echter absoluut verboden om een onderscheid te maken op grond van
eigenschappen of kenmerken die niet relevant zijn voor de ziektekostenverzekering. Zo zijn
hogere premies voor oudere personen verantwoord, maar zijn verschillende premies voor
mannen en vrouwen niet meer toegelaten.
Het geslacht speelde in het verleden een determinerende rol bij het bepalen van de premie. De
premie was dikwijls hoger voor vrouwen jonger dan 45 jaar omdat zij een hoge kans hebben
op hospitalisatie wegens bevalling288. Sinds de inwerkingtreding van de wet van 21 december
2007, de zogenaamde genderwet, wordt het gebruik van sekse als een factor bij de berekening
van premies en uitkeringen in het kader van verzekeringsdiensten en aanverwante financiële
diensten verboden. De wet vloeit voort uit de Europese richtlijn 2004/13/EC inzake de gelijke
behandeling van mannen en vrouwen. Kosten die verband houden met zwangerschap en
moederschap mogen vanaf 21 december 2007 in geen geval nog tot verschillen in
verzekeringspremies- en prestaties leiden289. Er was een uitzondering voorzien inzake de
levensverzekering, er kon een proportioneel onderscheid gemaakt worden op grond van het
geslacht voor de bepaling van de verzekeringspremie en prestaties als het geslacht een
bepalende factor was bij de beoordeling van het risico op basis van relevante en nauwkeurige
actuariële en statistische gegevens. Deze praktijk is door het Grondwettelijk Hof reeds
286
X, Statuten hospitalia 1 januari 2014, http://www.hospitalia.be/c/document_library/get_file?uuid=d1f24303e14c-4287-b291-413d464a3911&groupId=10122, (consultatie 29 maart 2014), 32.
287
J.H. WANSINK, Acceptatie en naselectie bij verzekering, Zwolle, W.E.J. Tjeenk Willink, 1990, 41 p.
288
C. DEVOET, Les assurances de personnes, Anthemis s.a., 2006, 185.
289
H. COUSY, “Recente ontwikkelingen: socialisatie van het risico in private verzekeringen” in X, Recht in
Beweging, Antwerpen, Maklu, 2008, 568.
73
ongrondwettig bevonden waardoor een onderscheid tussen mannen en vrouwen inzake
premies en prestaties over het algemeen verboden is290.
141. Indien een differentiatiebeleid wordt toegepast is het vereist dat er een legitiem doel is,
het wordt beoordeeld in het kader van het algemeen belang. Van de ziekenfondsen mag
worden verwacht dat ze handelt ten behoeve van het algemeen belang, maar dit geldt niet op
dezelfde wijze voor de private verzekeringsondernemingen aangezien zij opereren met een
winstoogmerk. Dit winstoogmerk is zelfs wettelijk voorgeschreven door het
controlereglement. Er kan dus aangenomen worden dat differentiëring en het weigeren van
onverzekerbare risico’s een legitiem doel kunnen dienen. Als deze redenering doorgetrokken
wordt dan kan je in principe stellen dat ziekenfondsen geen differentiëring mogen toepassen
en iedereen een verzekering moeten aanbieden. Dit is echter niet het geval, ondanks het feit
dat ziekenfondsen geen winstoogmerk nastreven kan niet verwacht worden dat ze haar
financiële positie in gevaar brengt. Het onderscheid dat gemaakt wordt moet gestoeld zijn op
basis van objectieve criteria, er mogen absoluut geen willekeurige elementen gebruikt worden
om de risicogroepen samen te stellen. De criteria worden opgesomd door de
Antidiscriminatiewet. Differentiatie op basis van gezondheidstoestand en leeftijd vormen
geen discriminatie. De verzekeraars moeten aantonen dat de criteria relevant zijn ten aanzien
van het te bereiken doel. Bovendien moeten de onderscheidende maatregelen evenredig zijn
met het beoogde doel291. Ook de ziekenfondsen zullen bij het aanbieden van de aanvullende
ziekteverzekering een systeem van segmentering toepassen. Dit in tegenstelling tot de
subsidiërende solidariteit die ze hanteert in het kader van de verplichte ziekte- en
invaliditeitsverzekering292.
Zowel bij de ziekenfondsen als bij private verzekeraars spelen gelijkaardige factoren mee in
het bepalen van het premie- en bijdragebedrag. Ten eerste speelt de leeftijd een belangrijke
rol. Hoe ouder je bent op het moment dat je de verzekering afsluit, hoe meer je zal betalen.
Dit is een gevolg van de risicoselectie. De meeste schadegevallen komen immers voor in de
laatste drie levensjaren van de verzekerde. Een gedeelte van de premie wordt door de
verzekeraar opgespaard als buffer tegen latere schade, in verzekeringstermen wordt dit de
ouderdomsreserve of vergrijzingsreserve genoemd. Contracten die reeds op jonge leeftijd
werden gesloten hebben logischerwijze meer reserves opgebouwd dan contracten die op latere
leeftijd afgesloten werden. De polissen voor oudere personen zijn bijgevolg duurder om het
gebrek aan opgebouwde reserve te compenseren293.
290
GwH 30 juni 2011, nr. 116/2011.
F. GOYENS, “Segmentering in de aanvullende ziektekostenverzekering”, in J. ROGGE (ed.), Les paramètres de
sélection des risques à l’aube du XXIème siècle, De Verz, 2004, 157-170.
292
De Tijd, Verzekerden discrimineren betekent niet noodzakelijk hen benadelen,
http://www.tijd.be/algemeen/algemeen/Verzekerden_discrimineren_betekent_niet_noodzakelijk_hen_benadelen.
5393814534.art?highlight=verzekerden%20discrimineren%20betekent%20niet%20noodzakelijk%20hen%20benadelen,
(consultatie 18 februari).
293
W. JANSSENS, “Gecompliceerd gaat ook”, Verz.W. april 2010, 40.
291
74
142. Om een goede inschatting van het risico te kunnen maken zal de verzekeraar medische
informatie verzamelen bij het sluiten van een hospitalisatieovereenkomst. Hij kan een beroep
doen op de medische verklaringen die hem worden overhandigd door de kandidaat
verzekerde. Daarnaast kan hij een vragenlijst voorleggen met het oog op het verkrijgen van
medische informatie. Het verzamelen van de medische informatie gebeurt volgens de normen
van artikel 95 WLVO294. Op grond van dit artikel kan de door de verzekerde gekozen arts,
wanneer de verzekerde hem hierom verzoekt, geneeskundige verklaringen afleveren die voor
het sluiten of het uitvoeren van de overeenkomst nodig zijn. Deze verklaringen mogen
uitsluitend aan de adviserende arts van de verzekeraar worden bezorgd. De verzekeraar kan
niet rechtstreeks deze verklaringen aan de behandelende artsen van de verzekerde opvragen
na diens overlijden, ook al tekende de verzekerde bij leven een verklaring dat de verzekeraar
hem kan verzoeken bij zijn geneesheer de nodige geneeskundige verklaringen op te vragen en
deze te bezorgen aan de adviserende arts van de verzekeraar295.
143. Vervolgens is de verleende dekking een belangrijke indicator voor het bepalen van de
premie. Indien de verzekeraar tussenkomt in kosten verbonden aan een ziekenhuisopname in
een eenpersoonskamer, dan zal deze verzekeringspremie hoger liggen dan de premie voor
tussenkomst in de kosten bij verblijf in een tweepersoonskamer. Ook de bedongen vrijstelling
speelt een rol in het bepalen van het premiebedrag. Hoe kleiner de vrijstelling hoe hoger de
premie zal zijn. Er kan gewerkt worden met een jaarlijkse franchise, een franchise per opname
of een franchise per medische interventie. Bovendien betalen sommige verzekeraars alle
gedekte kosten boven de franchise terug, terwijl andere werken met een forfaitaire
terugbetaling per opnamedag. In dit voorbeeld hangt de hoogte van de dekking af van de wil
van de verzekeringnemer, hij kan volledig autonoom beslissen welke dekking aan zijn
behoeften voldoet296. Een opvallende beperking is dat steeds meer polissen stellen dat ze
alleen kosten vergoeden op voorwaarde dat ze onder het toepassingsgebied van de verplichte
ziekteverzekering vallen. Als er dan nieuwe technieken of materialen worden gebruikt door de
behandelende arts waarvoor nog geen tussenkomst van de verplichte ziekteverzekering is
voorzien kan de kost hoog oplopen voor de patiënt. Patiënten denken verzekerd te zijn door
hun hospitalisatieverzekering terwijl dit in werkelijkheid niet zo blijkt te zijn. Het is dus
belangrijk dat ziekenfondsen en private verzekeraars voldoende informatie ter beschikking
stellen van de verzekerde over de dekkingsvoorwaarden297. Daarnaast worden bepaalde
risico’s contractueel uitgesloten. Dit is meestal het geval voor medische kosten ten gevolge
van pogingen tot zelfmoord, opzettelijke daden, oorlog, natuurrampen, actieve deelname aan
gewelddaden, grove schuld, druggebruik, misbruik van geneesmiddelen en overdadig
drankgebruik.
294
S. DEFLOOR, “Het afleveren van een medische verklaring in private verzekeringen Artikel 95 van de wet op
de landverzekeringsovereenkomst doorgelicht”, T.Verz. 2011, 21.
295
G. JOCQUE, “Verzekeringsrecht kroniek 2009-2011”, NjW 21 september 2011, 483.
296
P. VAN MALDEGEM, Voorkom peperdure hospitalisatie,
http://netto.tijd.be/geld_en_gezin/verzekeren/Voorkom_peperdure_hospitalisatie.93171311629.art?highlight=hospitalisatie (consultatie 10 maart 2014).
297
X, Verzekerden vrij tevreden over hospitalisatieverzekering, vooral over de polissen van drie ziekenfondsen,
www.test-aankoop.be/geld/nc/persbericht/verzekerden-vrij-tevreden-over-hospitalisatieverzekering-vooral-overde-polissen-van-drie-ziekenfondsen (consultatie 18 februari 2014).
75
144. Ten laatste kan ook de woonplaats van belang zijn. Een Brusselaar zal bijvoorbeeld
meer betalen voor zijn verzekering bij DKV dan iemand van het Vlaams of Waals Gewest. De
oorzaak hiervan is dat de tarieven bij Brusselse ziekenhuizen hoger liggen. De maandpremie
verschilt ook sterk naargelang de maatschappij en de gezinssituatie. Een
hospitalisatieverzekering bij een privémaatschappij is duurder dan bij een ziekenfonds en een
verzekering voor het ganse gezin is uiteraard duurder dan voor één enkele persoon298.
Er kan geconcludeerd worden dat men de premie van een hospitalisatieverzekering kan
drukken door een hoge franchise te bedingen, zo jong mogelijk een hospitalisatieverzekering
te nemen en de dekking te beperken tot de opname in een tweepersoonskamer299.
5.4.1 Premiewijziging
145. Een premiewijziging was mogelijk via de medische index zoals bepaald in het
Koninklijk Besluit van 1 februari 2010. Het KB tot invoering van de medische index werd
echter door de Raad van State grotendeels vernietigd op vraag van Assuralia300. De medische
index werd berekend op basis van de voorziene waarborg en de leeftijdsklasse zonder
rekening te houden met de opgebouwde vergrijzingsreserves. Assuralia is van mening dat
eveneens rekening moet worden gehouden met de herwaardering van de vergrijzingsreserves
bij het bepalen van de kosten. De Raad van State heeft uiteindelijk het KB gedeeltelijk
vernietigd omwille van gebrek aan afdoende motivering. Uit het KB blijk niet waarom er bij
de indexberekening geen rekening gehouden wordt met de vergrijzingsreserves ondanks de
aanbevelingen dit wel te doen301. Een vernietiging door de Raad van State heeft in principe tot
gevolg dat de vernietigde bepalingen geacht worden nooit te hebben bestaan, er geldt met
andere woorden normaliter een retroactieve nietigverklaring. Op vraag van Assuralia heeft de
Raad van State de gevolgen van het KB voor het verleden gehandhaafd302. Het KB bleef zelfs
in werking tot 29 december 2012, daarna werd ze definitief vernietigd. Verzekeraars baseren
zich nu op het indexcijfer der consumptieprijzen om hun premies, vrijstellingen en prestaties
op de jaarlijkse vervaldag aan te passen. Daarnaast kunnen er ook aanpassingen gebeuren op
basis van specifieke indexcijfers die jaarlijks worden berekend door de FOD Economie en
door deze dienst worden gepubliceerd in het Belgisch Staatsblad, en dit voor zover de evolutie
van één of meerdere van deze indexcijfers deze van het indexcijfer der consumptieprijzen
overschrijdt.
298
X, Verzekerden vrij tevreden over hospitalisatieverzekering, vooral over de polissen van drie ziekenfondsen,
www.test-aankoop.be/geld/nc/persbericht/verzekerden-vrij-tevreden-over-hospitalisatieverzekering-vooral-overde-polissen-van-drie-ziekenfondsen (consultatie 18 februari 2014).
299
P. DEGADT, J. PAUWELS en A. BRACKE, Hospitalisatieverzekeringen doorgelicht,
www.zorgnetvlaanderen.be/Documents/2011%20hospitalisatieverzekering%20nieuwste.pdf (consultatie 19
maart 2014).
300
RvS 29 december 2011, nr. 217.085.
301
V. VAN GHELDER, KB Medische Index vernietigd, www.vanbredariskandbenefits.be/sites/default/files/medische%20index_2012_NL(1).pdf (consultatie 18 maart 2014).
302
F. EGGERMONT, “Enkele beschouwingen inzake de toepassing van art. 14ter RvS-wet”(noot onder RvS 7e
kamer 29 december 2011), RW 2012-13, 257.
76
146. Het kernartikel betreffende de premiewijziging
overeenkomsten is artikel 138 bis-4 WLVO.
inzake
ziekteverzekerings-
De wettelijke bepaling komt erop neer dat enkel de eenzijdige verhogingen op basis van het
indexcijfer der consumptieprijzen toegelaten zijn. Eerst moet de index der consumptieprijzen
toegepast worden. Is deze ontoereikend om de kostenstijging te dekken dan kunnen de
premies of bijdragen aangepast worden aan specifieke indexcijfers gekoppeld aan de kosten
van de diensten die gedekt worden door de private ziekteverzekeringsovereenkomsten303. We
zien ook in de praktijk dat de verzekeraars een dergelijke bepaling inschrijven in hun
algemene voorwaarden. Het bleek echter dat niet elke verzekeraar zich hield aan deze
bepaling.
De buitensporige tariefverhogingen van de hospitalisatieverzekeringen staan volgens TestAankoop in contrast met de voorgaande bepaling uit de Wet Verwilghen die geïntegreerd is in
de WLVO. In de praktijk blijkt dat verzekeraars het dikwijls moeilijk hebben met het naleven
van de wettelijke beperkingen.
147. Dit kan geïllustreerd worden met de uitspraak van de rechtbank van koophandel te
Brussel van 7 maart 2005. DKV werd veroordeeld omdat ze de hospitalisatiepolis van oudere
klanten fors verhoogde. De voorzitter oordeelde dat er discriminatie was op grond van
leeftijd. DKV meldde de consument dat er een verhoging van de premie zou doorgevoerd
worden, gedifferentieerd op basis van de leeftijd van de verzekerden. Voor de 0 tot 19 jarigen
zou geen premieverhoging plaatsvinden. Voor de 20 tot 39 jarigen werd voorzien in een
verhoging van acht procent. Bij de leeftijdscategorie 40 tot 59 jarigen en de 60 plussers zou er
een verhoging van respectievelijk 16 en 24 procent doorgevoerd worden. De verzekerden
konden het hoger percentage slechts weigeren mits ze een verhoging van de franchise
aanvaardden. Het argument van DKV luidde dat de hospitalisatiekosten stijgen wanneer de
verzekerden ouder worden. Dit was volgens Test-Aankoop in strijd met de
antidiscriminatiewet van 25 februari 2003, van kracht sinds maart 2003. De voorzitter
beaamde dat een jongere die een verzekeringspolis onderschrijft een lagere premie moet
betalen dan een persoon die zich slechts op latere leeftijd verzekert. Een dergelijk onderscheid
is objectief en redelijkerwijze gerechtvaardigd. DKV kan daarentegen niet unilateraal
beslissen om een verhoging toe te passen van de verzekeringspremies ten aanzien van oudere
verzekerden zonder diezelfde voorwaarden toe te passen op de jonge verzekerden. Het
onderscheid is in casu niet objectief noch redelijkerwijze verantwoord304.
148. Het bleef echter niet bij deze zaak. Eind 2009 had DKV een premieverhoging
aangekondigd met betrekking tot de hospitalisatiedekking in een eenpersoonskamer. Ze had
hieromtrent de toestemming van de CBFA gevraagd, maar kreeg een negatief advies. Bij de
Raad van State werd het beroep tegen het negatief advies afgewezen. Desondanks voerde
303
X, Verzekerden vrij tevreden over hospitalisatieverzekering, vooral over de polissen van drie ziekenfondsen,
www.test-aankoop.be/geld/nc/persbericht/verzekerden-vrij-tevreden-over-hospitalisatieverzekering-vooral-overde-polissen-van-drie-ziekenfondsen (consultatie 18 februari 2014).
304
E. MATTHYS, J. AUBERTIN, “Verzekeraar mag premieverhogingen niet differentiëren naar leeftijd”,
Juristenkrant 2005, afl. 110, 5 .
77
DKV de verhoging door ten belope van 7,84 procent. DKV werd vervolgens op vraag van
Test-Aankoop veroordeeld, maar ging in beroep. Ze argumenteerde dat de wettelijke
beperkingen inzake premieverhogingen in strijd zijn met de Europese principes van
tariefvrijheid en van vrije toegang tot de verzekeringsmarkt.
Er werd een prejudiciële vraag gesteld aan het Hof van Justitie. In een arrest van 7 maart 2013
oordeelde het Hof dat er grenzen gesteld mogen worden aan de premies die de verzekeraars
aanrekenen. De Belgische wetgever mag een technisch kader afbakenen waarbinnen
verzekeraars hun premies moeten berekenen, aldus het Hof. Uit het arrest blijkt dat de
Belgische beperkingsmaatregelen gepast zijn om de consument te beschermen tegen
onverwachte premieverhogingen. Het betekent dat de verzekeraar, in het kader van de nietberoepsgebonden ziektekostenverzekeringen, de premie, de vrijstelling en de prestatie op de
jaarlijkse premievervaldag mag aanpassen op grond van de index der consumptieprijzen of
andere index gekoppeld aan de diensten die gedekt worden door de private
ziekteverzekeringsovereenkomst305. Deze uitspraak is een goede zaak want indien het Hof
beslist zou hebben dat de beperkingen niet conform de Europese regelgeving zijn zou dit
zware gevolgen hebben voor de Belgische consument. Het zou ertoe leiden dat naarmate de
verzekerden ouder worden de premie fors zou stijgen en dit volgens de willekeur van de
verzekeraar306. De gelimiteerde premieverhogingen gelden in het algemeen voor aanvullende
ziektekostenverzekeringen. De regulering is bijgevolg ook van toepassing op ziekenfondsen
wanneer ze aanvullende hospitalisatieverzekeringen aanbieden. We zien bij wijze van
voorbeeld dat het Onafhankelijk Ziekenfonds en de Christelijke Mutualiteit in hun
hospitalisatievoorwaarden verwijzen naar de index der consumptieprijzen en subsidiair naar
andere indexcijfers die gelden voor private ziekteverzekeringsovereenkomsten om de
verzekeringsbijdragen te kunnen verhogen307. De verzekeringnemer heeft zowel bij een
VMOB als bij een private verzekeraar het recht om bij de eenzijdige aanpassing van de
premie het contract op te zeggen.
5.6
Vergelijking verzekeringen
149. Onderstaande vergelijking is gebaseerd op de algemene voorwaarden van enkele
hospitalisatieverzekeringen die aangeboden worden door de VMOB’s en de private
verzekeraars308. De relevante bepalingen van de algemene voorwaarden zijn terug te vinden in
305
HvJ C-577/11, DKV Belgium NV V. Test-Aankoop VZW, T.Verz 2013, 315.
X, Hospitalisatieverzekeringen: tariefvrijheid is niet absoluut, www.testaankoop.be/gezondheid/hospitalisatie/nieuws/hospitalisatieverzekeringen-tariefvrijheid-niet-absoluut
(consultatie 26 maart 2014).
307
X, Algemene voorwaarden Hospitalia 2014,
www.oz.be/~/media/oz/pdf/brochures/oz501_hospitalia_algemenevoorwaarden_14.ashx (consultatie 26 maart
2014); X, Algemene voorwaarden CM-Hospitaalplan 2014, www.cm.be/binaries/Polis-CMHospitaalplan_tcm375-115578.pdf (consultatie 26 maart 2014).
308
X, Algemene verzekeringsvoorwaarden IS2000, www.dkv.be/nl/content/hospitalisatie_1/ (consultatie 30
maart 2014); X, HospiPlan algemene voorwaarden, www.vnz.be/diensten/hospitalisatieverzekering/hospiplanplus-2013/public (consultatie 30 maart 2014); X, Algemene voorwaarden Hospitalia, 2014,
www.oz.be/~/media/oz/pdf/brochures/oz501_hospitalia_algemenevoorwaarden_14.ashx (consultatie 30 maart
2014); X, Polisvoorwaarden Hospitaal-Plus 2014, www.liberalemutualiteit.be/407/advantages/hospitalisation//ml/10188/I7uS/199803/extra_hospitaal_plus (consultatie 30 maart 2014); X, Algemene voorwaarden KliniPlan
2014, www.bondmoyson.be/SiteCollectionDocuments/Formulieren/300/AlgemeneVoorwaarden-KliniPlan.pdf;
306
78
de bijlage. De algemene voorwaarden van de landsbonden worden onder elkaar en tegenover
de polisvoorwaarden van DKV en Ethias afgewogen. Ik beperk mij tot de nietberoepsgebonden hospitalisatieverzekeringen, de beroepsgebonden polissen worden buiten
beschouwing gelaten.
150. Overzicht van de polissen:
CM-hospitaalplan:
KliniPlan:
HospitaalPlus 100:
Hospitalia:
HospiPlan:
IS2000/ bijkomend CliniBudget:
Medi-Plus:
voor leden van de Christelijke Mutualiteit
voor leden van een Socialistische Mutualiteit
voor leden van een Liberale Mutualiteit
voor leden van een Onafhankelijk Ziekenfonds
voor leden van een Neutraal Ziekenfonds
private verzekeraar DKV
private verzekeraar Ethias
5.6.1 Aansluitingsvoorwaarden
151. De aansluitingsvoorwaarden die de VMOB’s hanteren zijn over het algemeen
gelijklopend. Een aansluiting bij een ziekenfonds dat behoort tot de aangesloten landsbond is
noodzakelijk. Personen die geen lid zijn van een dergelijk ziekenfonds zullen geen
hospitalisatieverzekering kunnen afsluiten bij de VMOB. Daarnaast moet er een medische
vragenlijst worden ingevuld. Er wordt gepolst naar voorgaande hospitalisaties en of de
verzekerde in het verleden bepaalde ziektes had of op het moment van het invullen van de
vragenlijst bepaalde ziektes heeft. Indien de persoon in kwestie opzettelijk gegevens verzwijgt
of onjuist meedeelt heeft dit de nietigheid van de verzekeringsovereenkomst tot gevolg met de
verzekeraar309. Nadat een private verzekeringsonderneming over voldoende gegevens van de
kandidaat-verzekerde beschikt dan kan de onderneming tot verschillende besluiten komen.
Indien er geen verhoogd gezondheidsrisico is vastgesteld dan dient gewoon de basispremie
betaald te worden. Het is echter mogelijk dat de kandidaat-verzekerde een verhoogd
gezondheidsrisico heeft. De verzekeraar kan in dit geval besluiten om een bijpremie aan te
rekenen. Bij een bestaande ziekte of aandoening kunnen schadegevallen met betrekking tot
het bestaande risico definitief of gedurende een bepaalde periode worden uitgesloten in het
verzekeringscontract. In het ergste geval kan de verzekeraar besluiten dat het
gezondheidsrisico te groot is en wordt de verzekeringsaanvraag geweigerd. Indien een
verzekeringsonderneming een bijpremie aanrekent, een aansluiting weigert of bijzondere
voorwaarden in het verzekeringscontract opneemt dan moet zij dit verschil in behandeling
objectief en redelijk kunnen motiveren310.
X, Algemene voorwaarden CM-Hospitaalplan 2014, www.cm.be/binaries/Polis-CM-Hospitaalplan_tcm375115578.pdf (consultatie 30 maart 2014); X, Algemene voorwaarden Medi-Comfort,
http://www.ethias.be/upload/pdf/nl/particuliers/Algemene%20Voorwaarden/AV%20%20SA/av_medicomfort_nl.pdf (consultatie 30 maart 2014), 9.
309
Art. 6 WLVO.
310
X, Standpunt over gezondheidsgegevens in het kader van verzekeringen,
http://vlaamspatientenplatform.be/_plugin/ckfinder/userfiles/files/20132506%20Standpunt%20over%20gezon
dheidsgegevens%20in%20het%20kader%20van%20verzekeringen.pdf (consultatie 5 mei 2014), 26.
79
Inzake de leeftijdsgrens is er ook een verschil in beleid te merken. De
hospitalisatieverzekering van de Christelijke Mutualiteiten bevat geen leeftijdsgrens meer.
Alle andere verzekeringen hanteren een leeftijdsgrens van 65 of 66 jaar. Na deze leeftijd kan
een persoon geen hospitalisatieverzekering meer krijgen tenzij ze voorafgaand een
gelijkaardige verzekering hadden bij een andere mutualiteit of private verzekeraar en na hun
65ste of 66ste verjaardag beslissen te muteren van verzekeraar. Bij contactopname met de
Socialistische Mutualiteit en de Vlaamse Neutrale Ziekenfondsen bleek dat ook zij de
leeftijdsgrens afschaffen.
In vergelijking met de hospitalisatieverzekeringen van DKV en Ethias zijn er een aantal
verschillen. Hier geldt uiteraard geen verplichte aansluiting tot een bepaald ziekenfonds
aangezien het een private verzekeringsmaatschappij is waarbij iedereen kan toetreden. Dit
laatste moet echter genuanceerd worden omdat enkel personen met een woonplaats en
gebruikelijke verblijfplaats in België aanvaard worden. Bovendien geldt een leeftijdsgrens
van 69 jaar, althans bij de verzekering aangeboden door DKV. Wie ouder is dan 69 jaar en
voor het eerst een hospitalisatieverzekering wilt kan niet bij DKV terecht. Ethias daarentegen
hanteert geen leeftijdsgrens.
5.6.2 Wachttijd
152. Typerend voor de hospitalisatieverzekeringen van de VMOB’s zijn de wachttijden te
rekenen vanaf de aansluitingsdatum. De wachttermijn is in de regel drie maanden en bij de
Onafhankelijke Ziekenfondsen zelfs zes maanden. Er zijn wel een aantal uitzonderingen
voorzien waarbij de wachttijd vervalt namelijk ongeval, acute infectieziekten, bij overstap
vanuit een gelijkaardige mutualistische verzekering en bij overgang persoon ten laste naar
verzekeringnemer of omgekeerd. Bij DKV zien we geen wachttermijn behalve in het geval
van tandbehandelingen. De verzekerde kan direct dekking genieten bij deze private
verzekeraar. Waar er bij de VMOB’s telkens in een wachttermijn voorzien wordt geldt dit niet
in de private sector. Er zijn polissen met en zonder wachttermijn. Bij Medi-Plus Ethias is er
wel een wachttermijn opgenomen van drie maanden die eveneens vervalt bij ongevallen en
een aantal limitatief opgesomde acute infectieziekten.
5.6.3 Waarborgen
153. De hospitalisatieverzekeringen omvatten een dekking voor hospitalisatiekosten, kosten
bij ernstige ziekte en pre- en posthospitalisatie. De waarborg hospitalisatie wordt bij de
verschillende VMOB’s gelijkaardig ingevuld. In hoofdorde worden wettelijke forfaits en
remgelden, verblijfskosten, erelonen, prothesen en orthopedische toestellen, implantaten en
geneesmiddelen gedekt. Dit vormt geen verplichte dekking, maar bij het onderzoeken van de
verschillende algemene voorwaarden is te zien dat de VMOB’s allen deze kosten dekken.
Daarnaast zijn heel wat andere kosten ten laste van de verzekerde gedekt. Deze verschillen
naargelang de gekozen verzekeraar. Velen bieden dekkingen voor honorariumsupplementen,
ziekenvervoer, verblijfskosten van een ouder bij een minderjarig kind, verblijfskosten donor,
kosten verbonden aan borstverkleiningen en ingrepen ten gevolge van zwaarlijvigheid,
kamersupplementen, tandheelkundige verzorging, tandprothesen en therapeutische prothesen.
80
De inhoud van de hospitalisatieverzekering wordt door de verzekeraar naar eigen believen
ingevuld via de algemene voorwaarden. DKV biedt een onbeperkte terugbetaling aanvullend
op de wettelijke ziekteverzekering van de hospitalisatiekosten zelfs indien de factuurpost niet
door de wettelijke ziekteverzekering gedekt wordt. Enkel wanneer geen enkele rubriek van de
hospitalisatiefactuur door de wettelijke ziekteverzekering gedekt wordt zal DKV de dekking
verminderen tot 50 procent van het factuurbedrag. De hospitalisatieverzekering van Ethias
sluit qua dekkingen aan bij de verzekeringen van de VMOB’s.
154. Daarnaast zijn er verschillende dekkingen inzake pre- en post hospitalisatie. Deze
dekkingspost vinden we bij elke VMOB terug. Het komt er in het algemeen op neer dat de
kosten van de ambulante zorgen voorafgaand en volgend op de hospitalisatie gedekt worden
op voorwaarde dat er een tegemoetkoming kan worden uitgekeerd in de module hospitalisatie
en dat de kosten verband houden met de hospitalisatie. Voorbeelden hiervan zijn dekkingen
inzake kosten van farmaceutische producten, raadplegingen en bezoeken van algemeen
geneeskundigen, herstelverblijf en remgelden. DKV kent eveneens een uitgebreide dekking
toe bij voor- en na-hospitalisatie. De dekkingsperiode is dezelfde als de VMOB’s, maar de
uitkering is veel groter. Medi-Plus van Ethias kent eveneens een dekking in de kosten van
pre- en posthospitalisatie, ze worden meegerekend in de bedragen bij hospitalisatie. Eens het
maximum van de hospitalisatiedekking is bereikt is er geen extra budget voorzien voor
ambulante kosten.
155. Een laatste post zijn de dekkingen inzake zware ziekten. Behoudens HospiPlan bieden
alle verzekeringen van de VMOB’s die ik analyseerde een dekking bij ernstige ziekten. De
gedekte ernstige ziekten zijn telkens limitatief opgesomd in de algemene voorwaarden.
Globaal gezien worden er tussen de 20 en 30 ziektes gedekt. HospiPlan is een uitzondering
omdat de verzekerde een extra verzekering moet aangaan indien hij ook de gevolgen van een
ernstige ziekte wil gedekt zien. Het is niet standaard voorzien in het pakket HospiPlan. Ook
DKV en Ethias voorzien een dekking voor kosten bij zware ziekten.
5.6.4 Franchise
156. De franchise bij de VMOB’s is reeds bepaald in de hospitalisatieformule die je kiest.
Indien je een andere franchise wilt zal je een andere verzekeringsformule van de VMOB
moeten kiezen. Bij de basisverzekeringen wordt telkens een franchise ingevoerd bij de
dekking in een eenpersoonskamer. Naar gelang de verzekering kan de vrijstelling meerdere
keren per verzekeringsjaar worden toegepast per hospitalisatie. Het voordeel van de private
verzekering bij DKV is dat je de vrijstelling zelf kan bepalen. Je kan hier opteren voor een
volledige dekking zonder vrijstelling ofwel een vrijstelling van 125, 250, 375 of 500 euro. Bij
Ethias kan er gekozen worden voor een vrijstelling van 125 euro of 250 euro, naar gelang de
keuze van het kamertype.
5.6.5 Grensbedrag
157. De hospitalisatieverzekeringen van de ziekenfondsen bieden over het algemeen dekking
op het vlak van hospitalisatie, pre- en posthospitalisatie en ernstige ziekte. Opvallend is dat
81
het CM-hospitaalplan een zeer uitgebreide dekking biedt op elke post. CM-hospitaalplan
vermeldt echter uitdrukkelijk dat enkel kosten vergoed worden waarvoor recht is op een
tegemoetkoming vanwege de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en
uitkeringen behalve indien anders bepaald. Dit betekent dat de meerkost bij deze
schadeposten gedekt zal worden tot het bepaalde maximum zoals te lezen is in de algemene
voorwaarden. De kosten die niet gedekt worden door de verplichte verzekering vallen ten
laste van de verzekerde. De andere verzekeringspolissen vermelden een gelijkaardig principe
bij de afzonderlijke bedingen. Ofwel gaat men strikte maximumbedragen opleggen, zoals
KliniPlan doet, ofwel gaat men zoals bij HospiPlan een grens invoeren tot 100% boven de
bedragen van de wettelijke tegemoetkoming. Dit komt erop neer dat een schadepost die niet
vergoed wordt door de wettelijke verzekering ook niet vergoed zal worden via de aanvullende
hospitalisatieverzekering.
Het is opvallend dat de VMOB’s dikwijls per schadepost maximumgrenzen gaan invoeren.
Dit maakt het vergelijken van de verschillende polissen een complexe materie. Deze
complexiteit zien we niet bij DKV. De algemene voorwaarden zijn duidelijk en zonder al te
veel grenzen per schadepost. Het komt erop neer dat DKV een zeer ruime dekking biedt aan
de verzekerde via de polis IS2000. Het is niet gelimiteerd tot de terugbetaling van de kosten
bovenop de wettelijke ziekteverzekering. Ook schadeposten die niet door de wettelijke
ziekteverzekering gedekt worden zal DKV dekken, men spreekt telkens over integrale
vergoeding tenzij anders aangeduid. In het geval dat geen enkele rubriek op de
hospitalisatiefactuur gedekt wordt door de wettelijke ziekteverzekering wordt de tussenkomst
herleid naar 50%. Het gaat hier om de meest uitgebreide dekking van DKV. Daarnaast zijn er
bij deze verzekeraar ook goedkopere polissen die een minder uitgebreide dekking bieden aan
een lagere premie. De polis van Ethias biedt een dekking aan die meer aansluit bij de dekking
die door de VMOB’s worden verleend. Ethias betaalt eveneens de verzorgingskosten terug,
voor zover deze aanleiding geven tot een wettelijke tegemoetkoming en verstrekt werden
tijdens het verblijf in het ziekenhuis.
158. Bij de hospitalisatieverzekeringen van de VMOB’s is er telkens een algemeen
grensbedrag bepaald. De terugbetaling zal dit niveau niet overstijgen. De grensbedragen zijn
meestal opgesplitst naar gelang de schadepost. Inzake hospitalisatie varieert het grensbedrag
tussen de 15 000 en 16 000 euro per kalenderjaar. Bij pre- en posthospitalisatie zien we een
andere aanpak, de grensbedragen zijn bepaald per schadepost, per hospitalisatie ofwel per
jaar. Voor ernstige ziekten varieert het maximumbedrag tussen de 5000 en 7000 euro per
kalenderjaar. Bij de VMOB’s van de neutrale en onafhankelijke ziekenfondsen is er per
schadepost een maximumbedrag plus een globaal grensbedrag per jaar. Bij Ethias is er geen
opdeling volgens schadepost, de grensbedragen hangen af van het feit of de verzekerde
verzorgd wordt in een twee- of eenpersoonskamer. Er is een maximumdekking van 25 000
euro bij opname in een tweepersoonskamer en een maximum forfaitair bedrag van 40 euro per
verpleegdag in een eenpersoonskamer.
82
5.6.6 Uitsluitingen
159. Er zijn onder andere de traditionele verzekeringsuitsluitingen namelijk opzet, poging tot
zelfmoord, oorlog en oproer indien de verzekerde persoon hier actief heeft aan deelgenomen.
Daarnaast zijn er een aantal uitsluitingen specifiek voor de hospitalisatieverzekering. Er is
geen dekking bij intoxicatie of toxicomanie, vaccinatie, sterilisatie, contraceptie, medische
begeleide voortplanting, esthetische ingreep, psychische stoornissen waarvan de oorzaak en
de symptomen niet medisch objectiveerbaar zijn of de behandeling niet vereist is vanuit puur
medisch standpunt, verblijf in een kuuroord of herstellingsoord, psychotherapeutische en
psychosomatische behandelingen. De lijst van uitsluitingen bij ziekenfondsen is meestal
uitgebreider, men sluit nog andere zaken uit bijvoorbeeld kosten voor tandprothesen en
tandimplantaten, behandelingen en geneesmiddelen waarvan het nut niet wetenschappelijk
bewezen is, preventieve opsporingsonderzoeken en kosten die voortvloeien uit de beoefening
van eender welke sport als beroepsactiviteit. Dit zien we bij CM-hospitaalplan en KliniPlan.
De uitsluitingen bij Hospitalia, HospiPlus en HospitaalPlus zijn gelijkaardig als die bij DKV.
Er is met andere woorden geen gelijklopende lijn terug te vinden in de verschillen tussen
DKV en de VMOB’s wat de uitsluitingen betreft. Een hogere premie bij DKV kan dus niet
verantwoord worden aan de hand van het argument dat er minder uitsluitingen zijn.
160. De meeste private verzekeraars sluiten, in tegenstelling tot ziekenfondsen, de kosten van
voorafbestaande ziekten of aandoeningen uit in de hospitalisatiepolissen, althans voor een
beperkte periode. Wanneer het schadegeval, naar gelang de verzekering, zich voordoet na een
aantal jaar zal er wel dekking zijn. De hospitalisatieverzekeringen van de VMOB’s bieden
reeds een beperkte dekking vanaf de afloop van de wachttermijn.
5.6.7 Jaarpremie
Leeftijd
CMhospitaalplan
Kliniplan
HospitaalPlus
100
Hospitalia
HospiPlan
DKV
CliniBudget
DKV
IS2000
€ 125
Ethias
MediPlus
franchise
20
30
40
50
60
70plus
€45
€103,04
€103,04
€118,08
€202,68
€300,72
€45,96
€114,48
€114,48
€114,48
€217,32
€320,88
€52,32
€117
€117
€141,72
€141,72
€365,16
€58,44
€125,04
€125,04
€151,20
€333,12
€333,12
€39,60
€135,12
€135,12
€166,08
€166,08
€257,52
€83,16
€105,36
€127,2
€165,36
€229,68
€937,56
€247,56
€315,00
€407,88
€531,12
€791,76
Aansluiting
niet mogelijk
€107,26
€237,42
€313,09
€395,48
€530,82
€618,17
161. Ik heb voor deze hospitalisatieverzekeringen gekozen omdat ze vergelijkbare dekkingen
en vergoedingen bevatten. Per VMOB kan je ook nog kiezen voor verzekeringen ter uitkering
van forfaitaire dagbedragen, eventueel ter aanvulling van de basishospitalisatieverzekering.
De VMOB’s bieden echter ook uitgebreidere dekkingen tegen een hogere premie indien men
bijvoorbeeld kiest voor een KliniPlan Plus of een HospitaalPlus 200. De verzekeringnemer is
vrij om te beslissen welk plan het best bij zijn behoeften past, de VMOB biedt verschillende
types aan met verschillende premieniveaus. Daarnaast staan er twee types verzekeringen uit
het DKV aanbod in de tabel namelijk IS2000 en CliniBudget. Als men bij deze verzekeraar
83
een verzekering zoekt die, zoals bij de VMOB’s, zowel een dekking verleent voor
hospitalisatie, voor- en na-hospitalisatie als voor zware ziektes is men genoodzaakt een zeer
hoog tarief te betalen.
162. De verzekering IS2000 is zeer duur, maar biedt dan ook nagenoeg een integrale dekking
in tegenstelling tot de VMOB’s die gelimiteerde dekkingen verlenen. Indien men geen extra
tussenkomst wenst in de kosten van de voor- en na-hospitalisatie kan men zich bij DKV
goedkoper verzekeren, er is dan geen integrale dekking. Clinibudget is de goedkoopste
verzekering van DKV, maar is nog opmerkelijk duurder dan die van de VMOB’s. Voor de
posten hospitalisatie en zware ziekte biedt het wel een uitgebreidere dekking, er is
bijvoorbeeld ook een dekking voor posten die niet door de wettelijke ziekteverzekering
gedekt worden. De uitgebreidere dekkingen resulteren in een hogere premie. De vraag is of de
hogere premie de meerwaarde van de dekking kan rechtvaardigen. Naar mijn mening is de
hogere meerprijs niet evenredig met de uitgebreidere dekking. Bij CliniBudget is er geen
tussenkomst bij voor- en na-hospitalisatie, wat bij de VMOB’s wel voorzien is. De
verzekeringnemer moet voor zichzelf uitmaken of de hogere uitkering door de private
verzekeraar opweegt tegen de voordelige verzekeringsproducten van de VMOB’s die op
meerdere posten dekking verlenen, weliswaar met een lager plafond.
163. De hospitalisatieverzekeringen van de ziekenfondsen zijn goedkoop in vergelijking met
deze van DKV. Bovenstaande tabel geeft een vergelijking van de verschillende premies naar
gelang de leeftijd. Voor personen die zich op oudere leeftijd willen aansluiten geldt een
hogere premie. Bij DKV IS2000 zijn de premies in de tabel berekend met een vrijstelling van
125 euro. Indien je bij DKV op 20-jarige leeftijd een hospitalisatiepolis onderschrijft zullen
de bijdragen of premies niet verhogen op basis van de leeftijd. De prijs kan in dat geval enkel
stijgen door middel van aanpassing aan de index der consumptieprijzen of een specifiek
indexcijfer door de FOD economie bepaald. Dit is een groot voordeel voor de jonge
verzekeringnemer die een verzekering aangaat bij DKV in tegenstelling tot een verzekering
bij de ziekenfondsen waar de verzekerde per nieuwe bereikte leeftijdscategorie zijn
verschuldigde premie zal zien stijgen. Een premie bij DKV lijkt initieel veel duurder te zijn,
maar blijft wel gelijk behoudens indexering terwijl de premies bij de ziekenfondsen
telkenmale stijgen wanneer een nieuwe leeftijdsgrens bereikt wordt. Het is naar mijn mening
aan te raden om op jonge leeftijd een verzekering te nemen bij een private
verzekeringsmaatschappij die haar premie niet optrekt aan de hand van de leeftijd. In deze
hypothese betaal je in de beginjaren veel voor je hospitalisatieverzekering, maar op termijn
wordt dit gecompenseerd omdat de premie gelijk blijft, maar het risico op hospitalisatie wel
stijgt. Als je pas op oudere leeftijd toetreedt tot een hospitalisatieverzekering zal het
voordeliger zijn om je aan te sluiten bij een hospitalisatieverzekering van een VMOB
aangezien de premies bij eerste aansluiting in de private sector snel oplopen. Het systeem dat
de ziekenfondsen toepassen is dit van de risicopremie. Naarmate de verzekerde ouder wordt
vergroot het risico op hospitalisatie en stijgt de premie. Het tegengestelde systeem is de
genivelleerde premie die door de meeste privéverzekeraars gebruikt wordt. De premie blijft in
dit geval gelijk behoudens de indexering. De premie is voor een jong persoon te hoog volgens
het werkelijk risico op hospitalisatie. Dit laat de verzekeraar toe om een reserve aan te leggen
84
voor later. Het nadeel van dit laatste systeem is dat bij de overstap naar een andere
verzekeraar de opgebouwde reserve niet kan meegenomen worden door de verzekerde. Bij de
nieuwe verzekeraar zal de verzekerde de premie moeten betalen die correspondeert met de
leeftijdscategorie op het moment van sluiting van het contract. De genivelleerde premie is dus
pas interessant voor de verzekerde als deze zich wil engageren om bij dezelfde verzekeraar te
blijven311.
5.6.8 Mutatie
164. De verzekerde kan op gelijk welk moment veranderen van ziekenfonds. Verandering
van VMOB is noodzakelijk indien het vereiste lidmaatschap bij het aangesloten ziekenfonds
niet meer aanwezig is. De aansluiting en dus ook de hospitalisatieverzekering neemt een einde
op de laatste dag van de maand voorafgaand aan deze van de mutatie. Er is in dit geval dus
geen bijzondere opzeggingstermijn nodig, het loutere feit van de mutatie brengt het einde mee
van de hospitalisatieverzekering. De betaalde premie wordt ten belope van het resterend
aantal maanden van het kalenderjaar terugbetaald aan de verzekerde. Indien de verzekerde wil
overschakelen naar een private hospitalisatieverzekeraar, maar wel zijn lidmaatschap bij het
ziekenfonds behoudt inzake de verplichte ziekte- en invaliditeitsverzekering, dan zal hij de
verzekering bij de VMOB moeten opzeggen met de inachtneming van de opzegtermijnen
zoals bepaald in de algemene voorwaarden. De opzegtermijn bedraagt één tot drie maand
afhankelijk van de algemene voorwaarden312.
De overschakeling naar een andere verzekering is anders bij private
verzekeringsmaatschappijen, indien de verzekerde een andere hospitalisatieverzekering
aangaat zal de eerste verzekering niet zomaar een einde nemen. Een nieuwe verzekering
brengt een toestand met zich mee waarbij de verzekerde dubbel verzekerd is voor hetzelfde
risico. De verzekerde zal zijn hospitalisatieverzekering moeten opzeggen met inachtneming
van de nodige opzeggingstermijnen zoals bepaald in de algemene voorwaarden van de
verzekeraar313.
Voordelig is dat de wachttijd vervalt voor personen die aangesloten waren bij een
gelijkaardige dienst van een mutualistische entiteit of privéverzekering. De termijn van
aansluiting bij een dergelijke verzekering moet wel de wachttijd bij de mutualistische of
private entiteit overschrijden. Indien dit niet het geval is wordt de termijn van aansluiting in
mindering gebracht van de wachttijd314. Het systeem dat de ziekenfondsen toepassen is ook
311
X, “Hospitalisatieverzekering vrijwel onmisbaar”, Testaankoop november/december 2012, 11.
X, Algemene verzekeringsvoorwaarden IS2000, www.dkv.be/nl/content/hospitalisatie_1/ (consultatie 30
maart 2014); X, HospiPlan algemene voorwaarden, www.vnz.be/diensten/hospitalisatieverzekering/hospiplanplus-2013/public (consultatie 30 maart 2014); X, Algemene voorwaarden Hospitalia, 2014,
www.oz.be/~/media/oz/pdf/brochures/oz501_hospitalia_algemenevoorwaarden_14.ashx (consultatie 30 maart
2014); X, Polisvoorwaarden Hospitaal-Plus 2014, www.liberalemutualiteit.be/407/advantages/hospitalisation//ml/10188/I7uS/199803/extra_hospitaal_plus (consultatie 30 maart 2014); X, Algemene voorwaarden KliniPlan
2014, www.bondmoyson.be/SiteCollectionDocuments/Formulieren/300/AlgemeneVoorwaarden-KliniPlan.pdf
(consultatie 30 maart 2014); X, Algemene voorwaarden CM-Hospitaalplan 2014, www.cm.be/binaries/PolisCM-Hospitaalplan_tcm375-115578.pdf (consultatie 30 maart 2014).
313
Art. 29 en 30 WLVO.
314
X, Algemene verzekeringsvoorwaarden IS2000, www.dkv.be/nl/content/hospitalisatie_1/ (consultatie 30
maart 2014); X, HospiPlan algemene voorwaarden, www.vnz.be/diensten/hospitalisatieverzekering/hospiplan312
85
terug te vinden bij de private verzekeringsmaatschappijen, zo bepalen de algemene
voorwaarden van Ethias Medi-Comfort het volgende “De wachttermijn wordt afgeschaft voor
de personen die reeds een gelijkaardige verzekeringsdekking genoten op basis van een vorig
contract, voor zover er drie maanden verstreken zijn sedert de aansluiting bij de vorige
verzekering en er geen onderbreking van dekking tussen de twee contracten is”315.
De verzekerde zal bij de nieuwe verzekeraar de premie betalen die correspondeert met de
leeftijdscategorie waarin hij zich bevindt. De eventuele opgebouwde reserves bij vorige
verzekeraars kunnen niet overgedragen worden. Dit geldt zowel bij private verzekeraars als
verzekeringen via het ziekenfonds. Overstappen naar een andere hospitalisatieverzekering op
oudere leeftijd is bijgevolg niet aan te raden vanwege de zware premielast ten aanzien van de
verzekerde.
5.7
Beste optie?
165. Het is moeilijk te zeggen welke polis het best is, zowel de polissen van VMOB’s als
polissen van de private verzekeraars hebben hun voor- en nadelen. Veel hangt af van de
specifieke situatie waarin de verzekerde zich bevindt, denk maar aan de leeftijd en de
gezondheidstoestand van de verzekerde. Het voordeel bij ziekenfondsen is dat er geen leden
mogen geweigerd worden en elk lid een hospitalisatieverzekering kan bekomen via de
VMOB. Bovendien is er een tendens tot afschaffing van de leeftijdsgrens zodat men zich op
elke leeftijd nog kan verzekeren tegen het hospitalisatierisico. De uitgebreide dekkingen die
de VMOB’s aanbieden tegen een behoorlijke prijs zijn eveneens een sterk punt. Er moet wel
rekening gehouden worden met het feit dat de premie stijgt naar gelang de leeftijd van de
verzekerde verhoogt. Op dit punt bieden de meeste private verzekeringsmaatschappijen een
pluspunt. Door te werken met een genivelleerde premie blijft de premie quasi gelijk
gedurende de volledige looptijd van de verzekeringsovereenkomst. Er is geen aanpassing
gekoppeld aan de leeftijd van de verzekerde. De premiestijgingen vallen dus behoorlijk mee
bij dergelijke verzekeraars. Voor oudere personen die zich voor het eerst verzekeren kan de
premie echter wel hoog oplopen, deze personen kunnen naar mijn mening beter via het
ziekenfonds een hospitalisatieverzekering nemen om de kosten te beperken. Jonge personen
die zich aansluiten bij een private verzekeraar kunnen op termijn wel voordeel opstrijken, zij
betalen op termijn betrekkelijk weinig voor een zeer goede dekking. Dit is echter ook dubieus
omdat ze gedurende de eerste jaren heel erg veel betalen in vergelijking met de personen
aangesloten bij een VMOB, zo bouwt de private verzekeraar een reserve op die latere kosten
zal dekken. Personen met een verhoogd gezondheidsrisico of een voorafbestaande ziekte of
toestand kunnen beter aansluiten bij een hospitalisatieverzekering van een VMOB. Bij de
plus-2013/public (consultatie 30 maart 2014); X, Algemene voorwaarden Hospitalia, 2014,
www.oz.be/~/media/oz/pdf/brochures/oz501_hospitalia_algemenevoorwaarden_14.ashx (consultatie 30 maart
2014); X, Polisvoorwaarden Hospitaal-Plus 2014, www.liberalemutualiteit.be/407/advantages/hospitalisation//ml/10188/I7uS/199803/extra_hospitaal_plus (consultatie 30 maart 2014); X, Algemene voorwaarden KliniPlan
2014, www.bondmoyson.be/SiteCollectionDocuments/Formulieren/300/AlgemeneVoorwaarden-KliniPlan.pdf;
X, Algemene voorwaarden CM-Hospitaalplan 2014, www.cm.be/binaries/Polis-CM-Hospitaalplan_tcm375115578.pdf (consultatie 30 maart 2014).
315
X, Algemene voorwaarden Medi-Comfort,
http://www.ethias.be/upload/pdf/nl/particuliers/Algemene%20Voorwaarden/AV%20%20SA/av_medicomfort_nl.pdf (consultatie 30 maart 2014), 9.
86
private verzekeraars lopen ze het risico geweigerd te worden of een bijpremie te moeten
betalen. Kortom, de verzekeringen van de private verzekeraars zijn veel duurder, maar bieden
een uitgebreidere dekking dan de VMOB’s. Of de meerkost van de premie in verhouding staat
tot de hogere dekking vind ik zeer twijfelachtig.
5.8
Over de grens: Nederland
166. In Nederland kan de burger eveneens kiezen voor een aanvullende zorgverzekering
bovenop het wettelijk stelsel. Merkwaardig genoeg bieden de verzekeraars de, in België zeer
populaire, hospitalisatieverzekering niet aan. In Nederland beperkt het aanbod zich tot
aanvullende verzekeringen in tal van versplinterde domeinen namelijk: tandartskosten,
fysiotherapie, zorg in het buitenland, zwangerschap en geboorte, brillen en lenzen,
hoortoestellen en mantelzorgers. Alle ziektekostenverzekeraars die de verplichte
basisverzekering aanbieden bieden ook aanvullende zorgverzekeringen aan. Consumenten
mogen zelf kiezen bij welke zorgverzekeraar ze een verzekering afsluiten. Het is mogelijk om
de basisverzekering en de aanvullende zorgverzekering bij verschillende zorgverzekeraars af
te sluiten. De verzekeraars mogen in dit geval echter extra voorwaarden opleggen aan de
verzekerde zoals het verhogen van de premie of extra acceptatie eisen 316. Net zoals in België
moet de Nederlandse burger die zich bijkomend wenst te verzekeren een medische vragenlijst
invullen. De Nederlandse verzekeraar kan op basis van de vragenlijst een potentiële
verzekeringnemer weigeren aan de hand van de medische acceptatieprocedure. Er zijn ook
verzekeraars die geen dergelijke procedure toepassen waardoor geen enkele persoon tegen
zijn wil onverzekerd moet blijven. In tegenstelling tot de basisverzekering, die een tak is van
de sociale zekerheid, mag de verzekeraar bij het aanbieden van een aanvullende verzekering
klanten selecteren op leeftijd en gezondheid317. Verschillende risico’s mogen bijgevolg aan
verschillende premies verzekerd worden. De Belgische ziekenfondsen kunnen de toegang tot
een hospitalisatieverzekering niet weigeren ten aanzien van personen die voldoen aan de
wettelijke en reglementaire voorwaarden om lid te zijn van de entiteit, behalve indien de
betrokken persoon op het ogenblik van zijn aansluiting tenminste 65 jaar is en voorafgaand
geen andere gelijkaardige verzekering had bij een ander ziekenfonds318. De private
verzekeraars kunnen personen wel weigeren, mits inachtneming van de discriminatiewet319.
316
X, Aanvullend zorgverzekering 2014, www.consumentenbond.nl/zorgverzekering/extra/aanvullendezorgverzekering/ (consultatie 26 april 2014).
317
J.M.D BOOT, Organisatie van de gezondheidszorg, Koninklijke Van Gorcum BV, 2010, 142-143.
318
Art. 2, §1 bis Ziekenfondswet.
319
Wet 10 mei 2007 ter bestrijding van bepaalde vormen van discriminatie, BS 30 mei 2007, 29.016.
87
Besluit
Dankzij de wet van 26 april 2010 is de wetgever erin geslaagd een level playing field te
creëren tussen de ziekenfondsen en de private verzekeraars. Door de twee partijen aan gelijke
spelregels te onderwerpen kan het concurrentiespel in complete eerlijkheid gespeeld worden.
Dit in tegenstelling tot de situatie voorafgaand aan de wetswijziging waar de ziekenfondsen
sterk bevoordeeld waren. Ondertussen hebben de ziekenfondsen zich volledig aangepast aan
de nieuwe normen. Het zou fout zijn te oordelen dat er een complete gelijkschakeling is
tussen de twee partijen want er blijven immers nog een aantal markante verschillen bestaan.
VMOB’s streven solidariteit na terwijl de private verzekeraars opereren onder een
winstoogmerk, dit merkt de verzekerde aan de hoogte van de premies en de striktere
toetredingsvereisten qua gezondheid bij de private verzekeraars. Beide partijen moeten gelijke
wetgevingen respecteren, maar de controle hierop gebeurt door verschillende instanties. De
ziekenfondsen worden gecontroleerd door de CDZ en de private verzekeraars zijn
onderworpen aan het toezicht van de FSMA en de NBB. Daarnaast kunnen VMOB’s slechts
een beperkt publiek aantrekken, namelijk de leden van het verbonden ziekenfonds. De private
verzekeraar kan zich richten tot de volledige markt. Deze laatste mogen alle bestaande
verzekeringsproducten aanbieden terwijl de VMOB beperkt is tot verzekeringsproducten uit
tak 2 en tak 18. Deze verschillen zijn beperkt en hebben geen concurrentieverstorend effect.
De concurrentiestrijd bij het aanbod van aanvullende ziekteverzekeringen kan bijgevolg in
alle eerlijkheid verlopen.
De private verzekeraars lijken tevreden te zijn met de wetswijziging van 2010. Waar de
beroepsvereniging Assuralia voorafgaand aan de wetswijziging sterk haar argumenten te
kennen gaf in klachten en rechtszaken blijkt de storm geluwd te zijn na het ingrijpen van de
wetgever. De wetgever heeft aan de eisen van Assuralia voldaan aangezien na 2010 geen
klachten meer voorkwamen inzake de concurrentiestrijd. Beide partijen houden zich strikt aan
de regelgeving onder het waakzame oog van de controle-instanties. Dankzij de gezonde
concurrentiestrijd heeft de consument een ruime keuze aan aanvullende ziekteverzekeringen,
ze bestaan in verschillende vormen en formaten tegen zeer uiteenlopende tarieven. Om
concurrentieel te blijven moeten de verzekeraars de tarieven marktconform houden waardoor
de verzekerde een eerlijke prijs betaalt voor zijn verzekering.
88
Bijlagen
Bijlage 1: Algemene voorwaarden CM-hospitaalplan
Hospitalisatieverzekering voor leden van de Christelijke Mutualiteit320.
Aansluiting
Wachttijd
-
Iedere natuurlijke persoon die recht heeft op de verplichte
verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen
- Aangesloten bij een CM-ziekenfonds
- Bijdragebetaling
- Medische vragenlijst
- Geen leeftijdsgrens
Drie maanden te rekenen vanaf de aansluitingsdatum, maar is niet van
toepassing voor:
- Hospitalisatie ten gevolge van een ongeval
- Hospitalisaties ten gevolge van acute infectieziekten: bof,
buiktyfus, cholera, difterie, dysenterie, encefalitis, febris
recurrens,
hersenvliesontsteking,
kinderverlamming,
kinkhoest, malaria, mazelen, miltvuur, paratyfus, pokken, rode
hond, roodvonk, tetanus, tyfus, vlektyfus en waterpokken.
De wachttijd wordt verminderd met de periode van ononderbroken
voorafgaande aansluiting:
- bij overstap vanuit een gelijkaardige mutualistische of
commerciële verzekering;
- bij overgang van persoon ten laste naar verzekeringnemer of
omgekeerd.
Waarborgen
Een hospitalisatie die aanvangt tijdens de wachttijd en die eventueel
voortduurt na de wachttijd, is niet gewaarborgd.
Tenzij uitdrukkelijk anders vermeld, vergoedt het CM-Hospitaalplan
enkel kosten waarvoor recht is op een tegemoetkoming vanwege de
verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen.
1. Waarborg hospitalisatie
- Wettelijke forfaits en remgelden
- Verblijfskosten
- Honorariumsupplementen
- Honoraria buiten de verplichte ziekteverzekering: max.
100 euro per hospitalisatie
- Prothesen en orthopedische toestellen
- Implantaten en parafarmaceutische producten
320
X, Algemene voorwaarden CM-Hospitaalplan 2014, www.cm.be/binaries/Polis-CM-Hospitaalplan_tcm375115578.pdf (consultatie 30 maart 2014).
89
-
Geneesmiddelen
Terugbetaalbaar synthesemateriaal: max. 250 euro per
hospitalisatie
gipsmateriaal
2. Waarborg pre- en posthospitalisatie
- in de periode van één maand vóór het begin en drie
maanden na het einde van de gewaarborgde
hospitalisatie.
- Remgelden voor geneeskundige verzorging en
behandeling
- Honorariumsupplementen
- Prothesen en orthopedische toestellen
- Terugbetaling
geneesmiddelen,
implantaten,
synthesemateriaal,
gipsmateriaal,
stomaen
incontinentiemateriaal
- Herstelverblijf: dagtarief wordt voor de helft
terugbetaald tot max. 30 dagen per kalenderjaar in de
door de MOB erkende hersteldiensten.
3. Waarborg ambulante kosten en ernstige ziekten
kwaadaardige tumoren (bv. kanker), hersentumoren, kwaadaardige
bloedziekten (bv. leukemie, ziekte van Hodgkin), neuromusculaire
aandoeningen (bv. multiple sclerose (MS) en amyotrofe
lateraalsclerose (ALS), ziekte van Parkinson, meningitis, aids,
levercirrose als gevolg van hepatitis, diabetes type I,
nieraandoeningen met noodzaak tot nierdialyse, mucoviscidose,
systeemsclerodermie met orgaanaantasting, ziekte van Crohn en
Colitis Ulcerosa.
-
-
Remgelden voor geneeskundige verzorging en
behandeling
Honorariumsupplementen
Prothesen en orthopedische toestellen
Terugbetaalbare
geneesmiddelen,
implantaten,
synthesemateriaal,
gipsmateriaal,
stomaen
incontinentiemateriaal
Huur van medisch noodzakelijke hulpmiddelen.
4. Bijzondere waarborgen
- Tweede medisch advies
- Rooming-in: bv. verblijf partner in de ziekenhuiskamer
max. 18,60 euro per dag
90
Franchise
Grensbedrag
Premie
Verblijfskosten donoren
Vruchtbaarheidsbehandelingen: max. 1000 euro
Thuisbevalling
Opname psychiatrisch ziekenhuis
Borstverkleiningen: max. 500 euro
Tandzorg en verwijderen van wijsheidstanden
Buitenlandse opnames: max. 500 euro
Geen algemene franchise. Er wordt enkel een franchise van 175 euro
toegepast op de tegemoetkoming voor honorariumsupplementen bij
verblijf op een eenpersoonskamer. Deze franchise is toepasbaar per
hospitalisatie met een maximum van 350 euro per kalenderjaar.
Beperkt tot 16 000 euro per kalenderjaar en per verzekerde
- De waarborg hospitalisatie
- De waarborg pre- en posthospitalisatie
- De bijzondere waarborgen
De tegemoetkoming in het kader van de waarborg ambulante kosten
en ernstige ziekten bedraagt maximum 7.000 euro per kalenderjaar en
per verzekerde.
Jaarpremie 2014 (in euro) per aangeslotene
Bij aansluiting vóór de 60ste verjaardag
Tot en met 24 jaar
€ 45,00
Van 25 tot en met 49 jaar
€104,04
Van 50 tot en met 59 jaar
€118,08
Van 60 tot en met 69 jaar
€202,68
Vanaf 70 jaar
€300,72
Bij aansluiting na de 60ste verjaardag
Van 60 tot en met 69 jaar
€263,52
Vanaf 70 jaar
€360,96
Bij aansluiting na de 66ste verjaardag
66 tot en met 69 jaar
€303,96
Vanaf 70 jaar
€451,08
In het kalenderjaar van aansluiting is de premie afhankelijk
van de leeftijd op de datum van aansluiting. Nadien is de
premie afhankelijk van de leeftijd op 31 december van het
kalenderjaar voorafgaand aan de premieperiode.
91
Bijlage 2: Algemene voorwaarden KliniPlan
Hospitalisatieverzekering voor leden van een Socialistische Mutualiteit321.
Aansluiting
-
Wachttijd
Waarborgen
jonger zijn dan 66 jaar
als gerechtigde of persoon ten laste ingeschreven zijn bij een
socialistische mutualiteit
een verzekeringsvoorstel en medische vragenlijst invullen en
ondertekenen
Leeftijdsgrens wordt afgeschaft op 1 mei 2014
De gerechtigden en personen ten laste die ouder zijn dan 66 jaar
kunnen nog aanvaard worden als verzekerde op voorwaarde dat zij tot
op de dag voorafgaand aan de inwerkingtreding van, of de toetreding
tot, het verzekeringscontract een gelijkaardige verzekering hadden.
- wachttijd van 3 maanden
De wachttijd is niet van toepassing voor hospitalisaties ten gevolge
van volgende besmettelijke ziekten die de verzekerde hebben
getroffen na de inwerkingtreding van, of de toetreding tot, het
verzekeringscontract:
- bof, febris recurrens, poliomyelitis, buiktyfus, kinkhoest,
rodehond, cerebrospinale meningitis, mazelen, roodvonk,
cholera miltvuur, tetanus, difterie, moeraskoorts, tyfus,
dysenterie, paratyfus, vlektyfus, encefalitis, pokken,
waterpokken
1. Waarborg hospitalisatie
- Remgelden
- Kamersupplementen: max. 51,83 euro per dag
- Ereloonsupplementen: volgens de wettelijke tarieven
- Geneesmiddelen, implantaten en synthesemateriaal, indien ze
geen tegemoetkoming krijgen via de verplichte verzekering
worden ze vergoed tot max. van 1295,85 euro.
- Gipsmateriaal
- Ziekenvervoer: max. 259,17 euro
- Verblijf van een ouder in dezelfde kamer als min 18-jarige:
max. 19,28 euro per dag
- Kosten prothese of orthopedisch toestel
- Verblijfskosten donor
- Borstverkleining: max. 777,51 euro
- Kosten verbonden aan ingrepen ten gevolge van
321
X, Algemene voorwaarden KliniPlan 2014,
www.bondmoyson.be/SiteCollectionDocuments/Formulieren/300/AlgemeneVoorwaarden-KliniPlan.pdf
(consultatie 30 maart 2014).
92
zwaarlijvigheid: max. 777,51
2. Pre- en post hospitalisatie
- Forfaitaire tegemoetkoming ambulante zorgen voorafgaand en
volgend op de hospitalisatie. Op voorwaarde dat er een
tegemoetkoming kan worden uitgekeerd voor de module
hospitalisatie en de verzekerde geen recht heeft op een
tegemoetkoming voorzien in de module ernstige ziekte: max.
311 euro per hospitalisatie.
Franchise
Grensbedrag
Premie
3. Ernstige ziekte
aids, leukemie, roodvonk, amyotrofe laterale sclerose, mazelen,
sarcoïdose, brucellose, miltvuur, tetanus, buiktyfus, mucoviscidose,
tuberculose, cerebrospinale meningitis, multiple sclerose, tyfus,
cholera, nieraandoening met tyfus- en paratyfuskoorts, diabetes,
noodzaak tot nierdialyse, ziekte van Crohn, difterie, pokken, ziekte,
van Hodgkin, encefalitis, poliomyelitis, ziekte van Kahler, hepatitis,
rodehond, ziekte van Parkinson, kanker.
- Remgelden
- Ereloonsupplementen zoals bepaald in de GVU-wet
- Geneesmiddelen
- Prothesen of orthopedische toestellen zoals bepaald in
de GVU wet
- Huur medisch-technische hulpmiddelen
- Max. € 6.479,27 per jaar per verzekerde
Hospitalisatie eenpersoonskamer met franchise van 187,65 euro. De
franchise wordt maximaal twee maal per jaar toegepast.
Hospitalisatie: max. 15.550,25 euro per verzekeringsjaar
Pre- en posthospitalisatie: max. 311 euro per hospitalisatie
Ernstige ziekte: max. 6.479,27 euro per verzekeringsjaar
Jaarpremie 2014
0-25 jaar € 45,96
25-59 jaar € 114,48
60-70 jaar € 217,32
70+ jaar
€ 320,88
Personen die bij aansluiting 60 jaar of ouder zijn, betalen:
60-70 jaar € 260,88
70+ jaar € 384,96
Telkens wanneer een nieuwe leeftijdsgrens bereikt wordt zal de
premie stijgen.
93
Bijlage 3: Algemene voorwaarden HospitaalPlus 100
Hospitalisatieverzekering van een Liberale Mutualiteit322
Aansluiting
Wachttijd
Waarborgen
-
Jonger dan 66 jaar
als titularis of als persoon ten laste ingeschreven is bij een
liberale mutualiteit
- medische vragenlijst heeft ingevuld
- Er is geen leeftijdsgrens bij aansluiting voor wie, door mutatie
of gewone aansluiting, lid wordt van een liberaal ziekenfonds
en tegelijkertijd ook toetreedt tot Hospitaal-Plus indien de
persoon
aangesloten
was
bij
een
gelijkaardige
hospitalisatiedienst
De algemene wachttermijn (dit is de periode na aansluiting gedurende
welke er geen dekking is) bedraagt 3 maanden. Er is geen wachttijd
bij ongevallen en bepaalde besmettelijke ziekten. Wie aansluit en
overkomt
van
een
soortgelijke
kostendekkende
hospitalisatieverzekering of –dienst waar de wachttijd werd vervuld,
dient geen nieuwe wachttijd meer te doorlopen (er mag geen
onderbreking zijn tussen beide aansluitingen).
1. Hospitalisatie
- Verblijfkosten, toeslagen voor één- of tweepersoonskamer
- Erelonen beperkt tot de wettelijke RIZIV terugbetaling
- Kosten van aangepast vervoer: max. 255 euro per kalenderjaar
- Tandheelkundige verzorging, tandprothesen en therapeutische
prothesen, uitgesloten zuiver esthetisch karakter
- Heelkundige ingrepen tijdens daghospitalisatie
- Farmaceutische producten voor zover wettelijke tussenkomst
voorzien is
2. Voor- en na-hospitalisatie
De ambulante medische kosten (= buiten een opname), per
kalenderjaar beperkt tot 575 euro die gedurende één maand voor en
drie maanden na de opname rechtstreeks met die opname verband
houden, op voorwaarde dat ook de opname zelf door Hospitaal-Plus
ten laste werd genomen.
3. Ernstige ziekte
kanker, leukemie, tuberculose, multiple sclerose, ziekte van
Parkinson, difteritis, kinderverlamming, meningitis-cerebrospinalis,
pokken, tyfus, encefalitis, miltvuur, tetanus, cholera, ziekte van
Hodgkin,
aids,
virushepatitis,
roodvonk,
suikerziekte,
322
X, Polisvoorwaarden Hospitaal-Plus 2014, www.liberalemutualiteit.be/407/advantages/hospitalisation//ml/10188/I7uS/199803/extra_hospitaal_plus (consultatie 30 maart 2014).
94
nieraandoeningen waarvoor dialyse noodzakelijk is, ziekte van Crohn,
mucoviscidose en colitis ulcerosa (RCUH).
Bovenop de kosten gedekt door de hospitalisatie:
- Speciale behandelingen, analyses en onderzoeken waarvoor
wettelijke tussenkomst voorzien is
- Huur materiaal
- Farmaceutische producten waarvoor wettelijke tussenkomst
voorzien is
- Ziekenvervoer: max. 127,50 euro per kalenderjaar
4. Bijkomende dekking
- Implantaten en geneesmiddelen waarvoor geen terugbetaling
is door het Riziv. Andere worden vergoed tot 75% met een
gezamenlijk max. van 1500 euro per opname
- Thuisbevalling: forfaitair vergoed aan 250 euro
- Kraamzorg: 20 euro per dag tot max. 7 dagen na vertrek uit
ziekenhuis of in geval van thuisbevalling vanaf de dag na de
bevalling.
- Rooming in: max. 20 euro per dag
Franchise
Grensbedrag
Premie
Eenpersoonskamer: 150 euro franchise, met een max. van 300 euro
per kalenderjaar.
Hospitalisatie: max. 15.000 euro per kalenderjaar. Plus max. 1.500
per zwangerschap.
Ernstige ziekte: max. 5.000 euro per kalenderjaar
Jaarpremie 2014:
0-19 jaar
€ 29,76
20-24 jaar € 52,32
25-29 jaar € 78,48
30-49 jaar € 117,00
50-64 jaar € 141,72
65-69 jaar € 250.44
70 en ouder € 365,16
Aansluiting na de 60ste verjaardag, vanaf 01.01.2007
60-64 jaar € 216,72
65-69 jaar € 325,32
70 en ouder € 440,04
Eens aangesloten verhoogt de leeftijdsgebonden premie pas op 1
januari volgend bijvoorbeeld op de 20ste, 25ste, 30ste, 50ste, 65ste en
70ste verjaardag.
95
Bijlage 4: Algemene voorwaarden Hospitalia
Hospitalisatieverzekering voor leden van een Onafhankelijk Ziekenfonds323.
Aansluiting
Wachttijd
Waarborgen
-
Aangesloten bij een Onafhankelijk Ziekenfonds
Leeftijdsgrens voor de aansluiting is vastgesteld
op 65 jaar behalve in geval van mutatie in de verplichte
verzekering voor de personen die vooraf aangesloten
waren en in orde waren met hun bijdragen bij een
gelijkaardige hospitalisatiedienst van een andere
Belgische mutualistische entiteit
- Medische vragenlijst invullen
Vooraleer men kan genieten van de tegemoetkomingen
van de VMOB, dient men een wachttijd van 6 maanden te vervullen.
Deze wachttijd begint te lopen op de aansluitingsdatum.
- Afwijking van de wachttijd bij ongeval
- Afwijking van de wachttijd bij een gelijkaardige
hospitalisatieverzekering indien men tot de datum
Van aansluiting bij de VMOB sinds 6 maanden
gedekt was
1. Hospitalisatie
- Ziekenhuisopname in de erkende diensten. De algemene
voorwaarden bevat een lijst.
- daghospitalisatie
- Hospitalisatie in het buitenland: max. 360 euro per dag.
Daghospitalisatie wordt niet gedekt in het buitenland.
- Tegemoetkoming in kamersupplementen
- Verblijf van ouder bij gehospitaliseerd kind jonger dan 19 jaar
- Farmaceutische en parafarmaceutische producten al dan niet
terugbetaald door de verplichte verzekering
- Persoonlijke aandelen
- Honorariumsupplementen ten hoogste 300% van het
overeenkomstentarief
- Prothesen, implantaten, niet-implanteerbare medische
hulpmiddelen en andere leveringen
- Diverse kosten: max. 12 euro per hospitalisatiedag
- Niet terugbetaalbare honoraria in de verplichte verzekering
worden terugbetaald: max. 1000 euro per hospitalisatiegeval
- Terugbetaling van 7 euro per dag ten gunste van de
verzekerden die verbleven in een opvangtehuis van een
ziekenhuis of in een verzorgingshotel.
323
X, Algemene voorwaarden Hospitalia, 2014,
www.oz.be/~/media/oz/pdf/brochures/oz501_hospitalia_algemenevoorwaarden_14.ashx (consultatie 30 maart
2014).
96
-
-
Kraamzorg na ziekenhuisopname: 20 euro per dag, max. 7
dagen na vertrek uit ziekenhuis. In geval van thuisbevalling
éénmalig forfait van 500 euro, met inbegrip van de verzorging
voor en na de bevalling
Dringend vervoer (dienst 100/112): max. 250 euro per
kalenderjaar
Terugbetaling wettelijke voorschotten aan het ziekenhuis
gestort
2. Pre- en post hospitalisatie
- Geen termijn bepaald, kosten moeten in rechtstreeks verband
staan met de hospitalisatie
- Vergoedbare farmaceutische producten
- Remgelden en de wettelijke honorariumsupplementen
- Raadplegingen en bezoeken van algemeen geneeskundigen
- Medisch technische handelingen, medische beeldvorming,
radio- en radiumtherapie, nucleaire geneeskunde, inwendige
geneeskunde, dermato-venereologie, de fysiotherapie, de
klinische biologie, urgentietoeslag, anatomopathologie,
vroedvrouwen, kinesitherapie, verpleegkundige zorgen,
logopedie, radio-isotopen, hartrevalidatie
- Tegemoetkoming in nazorgverblijven: max. 15 euro per dag
3. Waarborg zware ziektes
kanker, leukemie, ziekte van Parkinson, ziekte van Hodgkin,
ziekte van Alzheimer, aids, tuberculose, multiple sclerose,
amyotrofische laterale sclerose, cerebrospinale meningitis,
poliomyelitis, progressieve spierdystrofie, encephalitis, tetanus,
mucoviscidosis, ziekte van Crohn, brucellose, levercirrose
ingevolge hepatitis, sclerodermie met aantasting van de organen,
diabetes type I, rectocolitis ulcerosa, ziekte van Pompe, malaria,
typhus exanthematicus, typhoïde en paratyphoïde aandoeningen,
difterie, cholera, miltvuur
-
Kosten buiten ziekenhuisverblijf: max. 7000 euro per jaar
De raadplegingen en bezoeken van algemeen geneeskundigen
en specialisten, de technisch medische handelingen, de
medische beeldvorming, de radio- en radiumtherapie, de
nucleaire geneeskunde, de inwendige geneeskunde, de
dermato-venereologie, de fysiotherapie, de klinische biologie,
de urgentietoeslag, de bandagisterie, de orthopedie, de optiek,
de akoestiek, de anatomopathologie, de genetiek, de speciale
verstrekkingen, de kinesitherapie, de verpleegkundige zorgen,
97
Franchise
Grensbedrag
Premie
de logopedie, de radio-isotopen en de hartrevalidatie worden
terugbetaald naar rata van de remgelden en van de wettelijke
honorariumsupplementen, beperkt tot 100% van het
overeenkomstentarief.
- De allopatische farmaceutische producten, magistrale
bereidingen en pruiken (haarprotheses) op medisch
voorschrift worden terugbetaald naar rata van de prijs die de
patiënt in werkelijkheid betaald heeft, indien tegemoetkoming
van de verplichte ziekteverzekering.
- De huur van medisch materiaal wordt terugbetaald, na een
mogelijke tegemoetkoming van de aanvullende diensten van
de ziekenfondsen.
Geen franchise bepaald
Beperkt tot 12.500 euro per verzekerde per kalenderjaar
Jaarbijdrage 2014
Aansluiting voor de leeftijd van 46 jaar
-18 jaar
€ 45,12
18-24 jaar € 58,44
24-49 jaar € 125,04
50-59 jaar € 151,20
60+
€ 333,12
Aansluiting tussen 46 en 49 jaar
46-49 jaar €131,16
50-59 jaar €162,00
60+
€ 349,68
Aansluiting tussen 50 en 54 jaar
50-59 jaar € 231,24
60+
€ 499,80
Aansluiting vanaf 60 jaar of ouder
60+
€ 566,28
De bedragen zijn veranderlijk in functie van de leeftijd
98
Bijlage 5: Algemene voorwaarden HospiPlan
Hospitalisatieverzekering voor leden van een Neutraal Ziekenfonds324.
Aansluiting
Wachttijd
Waarborgen
-
Persoon moet aangesloten zijn bij een Neutraal Ziekenfonds
Invulling medische vragenlijst
weigering van aansluiting is alleen mogelijk vanaf
het moment dat de persoon 66 jaar geworden is. Vanaf 1 april
2014 wordt de leeftijdsgrens geschrapt
De algemene wachttijd voor ziekte & zwangerschap is
drie maanden. Voor “medische-geassisteerde fertilisatietechnieken”
is de wachttijd twaalf maanden.
Deze wachttijd vervalt echter:
a. bij ongevallen;
b. bij alle acute, levensbedreigende infectieziekten die niet door
eenvoudige en algemeen erkende vaccinaties kunnen vermeden
worden (of optreden vóór de normale vaccinatietijd);
c. voor pasgeborenen
1. Hospitalisatie
- Verblijfkosten eenpersoonskamer, beperkt tot 50 euro per
opnamedag.
- Remgelden, persoonlijke aandelen en forfaitaire bedragen die
wettelijk ten laste zijn van de rechthebbende
- Farmaceutische producten
- Erelonen en ereloonsupplementen, beperkt tot 100% boven de
bedragen van de wettelijke tegemoetkomingen
- de kosten voor endoscopisch- en viscerosynthesemateriaal,
- bepaalde implantaten, therapeutische prothesen en
orthopedische apparaten, voor zover deze geplaatst worden
tijdens de ziekenhuisopname en in rechtstreeks verband staan
met de chirurgische ingreep, beperkt tot € 2.500 per
kalenderjaar;
- medisch noodzakelijke tandextracties uitgevoerd in
een ziekenhuis onder verdoving
- daghospitalisatie op voorwaarde dat er een ligdag werd
aangerekend
- de verblijfskosten (rooming-in) van een ouder in
de kamer van het kind jonger dan 12 jaar of van
de begeleider van een gehandicapt of afhankelijk
persoon; met een max. van € 15 per dag en beperkt
tot 14 dagen per kalenderjaar;
324
X, HospiPlan algemene voorwaarden, www.vnz.be/diensten/hospitalisatieverzekering/hospiplan-plus2013/public (consultatie 30 maart 2014).
99
-
-
éénmalige tussenkomst van max. € 500 voor de
kosten van de medisch-geassisteerde fertilisatie;
eenmalige tussenkomst voor de kosten van borstreducties
en obesitasbehandeling en de gevolgen
ervan, tot max. € 1.000 op voorwaarde dat deze
behandelingen door de verplichte ziekteverzekering
ten laste worden genomen. Het maximumbedrag
geldt voor de beide behandelingen samen.
De kosten verbonden aan het donorschap, beperkt
tot € 500 per kalenderjaar;
Thuisbevalling: max. 500 euro per bevalling. Erelonen en
ereloonsupplementen: max 200 euro per bevalling
Opname in het buitenland beperkt tot 100 euro per opnamedag
en max. 10 dagen per kalenderjaar te rekenen vanaf de dag
van de opname
2. Pre- en post hospitalisatie
- medische kosten en geneesmiddelen voorgeschreven door de
behandelend arts voor en na ziekenhuisopname: 10 euro per
opnamedag en max. 200 euro per kalenderjaar
- zorgverblijf max. 7,50 euro per dag en max. 28 dagen per
kalenderjaar
- plastische en reparatieve heelkunde opgesomd in een
gelimiteerde lijst
- sporten en vrijetijdsactiviteiten die algemeen als weinig
gevaarlijk worden beschouwd en die geen betaalde activiteit
zijn
Franchise
Grensbedrag
Premie
Per kalenderjaar éénmalige vrijstelling van 125 euro bij opname in
een eenpersoonskamer.
15.000 euro per kalenderjaar per verzekerde
Jaarbijdrage 2014
-25 jaar € 39,60
26-49 jaar € 135,12
50-64 jaar € 166,08
65+
€ 257,52
Personen die aansluiten vanaf 50 jaar betalen meteen het tarief van 65
jaar namelijk 257,52 euro indien ze niet reeds over een gelijkaardige
kostendekkende hospitalisatieverzekering beschikten.
De bijdragen worden afhankelijk gesteld van de leeftijdscategorie.
100
Bijlage 6: Algemene voorwaarden Hospitalisatieverzekering IS2000 (DKV)
Hospitalisatieverzekering bij een private verzekeraar325.
Aansluiting
Wachttijd
Waarborgen
-
t.e.m. 69 jaar
hun woonplaats en hun vaste en gebruikelijke verblijfplaats
in België hebben
- onderworpen zijn aan de vigerende sociale wetgeving en
ervan genieten;
- aanvaard
zijn
op
basis
van
medische
en
verzekeringstechnische criteria.
voor de kosten m.b.t. tandbehandelingen, inclusief tandprothesen,
tandmateriaal, kronen, bruggen en implantaten: wachttijd van 12
maanden
1. Hospitalisatie
- Onbeperkte terugbetaling aanvullend op de wettelijke
ziekteverzekering van de hospitalisatiekosten. Nuancering:
indien de wettelijke ziekteverzekering op geen enkele
rubriek van de hospitalisatiefactuur tussenkomt wordt de
terugbetaling herleid met 50%
- Ook indien een factuurpost niet door de wettelijke
ziekteverzekering gedekt wordt zal DKV het bedrag
integraal vergoeden
- Rooming-in: verblijfkosten ouder van een opgenomen kind,
100% terugbetaling
- Ambulancediensten bij opname en ontslag uit het ziekenhuis
- Helitransport van plaats van het ongeval naar het ziekenhuis
2. Voor- en na-hospitalisatie
- Terugbetaling van de medische kosten 30 dagen voor en 90
dagen na de hospitalisatie
- Tegen 100% per prestatie, na tussenkomst van de wettelijke
ziekteverzekering: medische en paramedische prestaties
- Tegen 80% per prestatie en na tussenkomst van de wettelijke
ziekteverzekering: allopathische en homeopathische
geneesmiddelen, verbanden en medisch materiaal (geen
tandmateriaal)
- Indien de wettelijke ziektekostenverzekering niet tussenkomt
wordt de terugbetaling herleid met 50%
3. Zware ziekte
- 27 zware ziekten: kanker, leukemie, ziekte van Parkinson,
325
X, Algemene verzekeringsvoorwaarden IS2000, www.dkv.be/nl/content/hospitalisatie_1/ (consultatie 30
maart).
101
Franchise
Grensbedrag
Premie
Hodgkin, Pompe, Crohn, Alzheimer, aids, diabetes,
tuberculose, multiple sclerose, amyotrofische laterale
sclerose,
cerebro-spinale
meningitis,
poliomyelitis,
progressieve spierdystrofie, encephalitis, tetanus, virale
hepatitis, malaria, vlektyfus, tyfus, paratyfus, difterie,
cholera, miltvuur, mucoviscidose, nierdialyse
- Terugbetaling van de medische kosten van 27 zware ziekten
zonder een ziekenhuisopname
- Tegen 100% per prestatie, na tussenkomst van de wettelijke
ziekteverzekering: medische en paramedische prestaties.
- Tegen 80% per prestatie en na tussenkomst van de wettelijke
ziekteverzekering: allopathische en homeopathische
geneesmiddelen, verbanden en medisch materiaal (geen
tandmateriaal)
- Indien de wettelijke ziektekostenverzekering niet tussenkomt
wordt de terugbetaling herleid met 50%
- De vrijstelling die contractueel bedongen werd geldt niet
voor de dekking zware ziekte
De verzekerde kan vrij opteren voor een franchise. De jaarlijkse
franchise kan 0, 125, 250, 375 of 500 euro bedragen.
Initieel integrale vergoeding tenzij anders aangeduid.
De premie is afhankelijk van 3 factoren
1. Franchise
2. Leeftijd
3. De verzekeringstarieven in Brussel zijn duurder
102
Onderstaande tabel geeft de maandpremies weer voor een verzekerde met woonplaats buiten
Brussel:
103
Bijlage 7: Algemene voorwaarden Medi-Plus Ethias326
Aansluiting
Wachttijd
Waarborgen
- woonplaats en vaste en gebruikelijke verblijfplaats in België
- medische vragenlijst invullen
- geen leeftijdsgrens
De algemene wachttermijn bedraagt drie maanden
Deze wachttermijn vervalt evenwel:
1. bij ongevallen;
2. bij volgende acute besmettelijke ziekten: rodehond, mazelen,
waterpokken, roodvonk, difterie, kinkhoest, bof, poliomyelitis,
hersen- en/of ruggenmergvliesontsteking, bloeddiarree, tyfus,
paratyfus, vlektyfus,
cholera, pokken, malaria, terugkomende koorts, encefalitis, miltvuur
en tetanus;
3. in geval van huwelijk voor de echtgeno(o)t(e) en bij geboorte voor
de pasgeborene van een persoon die reeds verzekerd was, voor zover
de aansluiting plaats heeft binnen de maand volgend op de
gebeurtenis;
4. voor de personen die reeds een gelijkaardige verzekeringsdekking
genoten op basis van een vorig contract, voor zover er drie maanden
verstreken zijn sedert de aansluiting bij de vorige verzekering en er
geen onderbreking van dekking tussen de twee contracten is.
1. Hospitalisatie
Bij ziekenhuisopname, wegens een ziekte, een ongeval, een
zwangerschap of een bevalling, betaalt Ethias de verzorgingskosten
terug, voor zover deze aanleiding geven tot een wettelijke
tegemoetkoming en verstrekt werden tijdens het verblijf in het
ziekenhuis:
a) de verblijfskosten;
b) de honoraria van geneesheer, de kosten voor onderzoek en
behandeling evenals de kosten voor geneesmiddelen;
c) de kosten van aangepast vervoer, verantwoord door dringende
medische redenen;
d) de kosten voor tandheelkundige verzorging, tandprothesen en
therapeutische prothesen alsmede orthopedische apparaten, voor
zover deze geplaatst worden tijdens de ziekenhuisopname, in
rechtstreeks verband staan met de chirurgische ingreep en bovendien
het voorwerp uitmaken van een wettelijke tegemoetkoming. Er wordt
uitdrukkelijk bepaald dat zo de prothesen een zuiver esthetisch
karakter hebben er geen terugbetaling zal gebeuren
326
X, Algemene voorwaarden Medi-Plus Ethias,
http://www.ethias.be/upload/pdf/nl/particuliers/Algemene%20Voorwaarden/AV%20%20SA/av_mediplus_nl.pdf (consultatie 10 april 2014).
104
2. pre- en posthospitalisatie
- de medische kosten die rechtstreeks verband houden met de
ziekenhuisopname en die gemaakt worden gedurende dertig
dagen vóór en negentig dagen na de beëindiging van de
opname worden terugbetaald
- Thuisbevalling en poliklinische bevalling
- de schade veroorzaakt door een daad van terrorisme, zoals
gedefinieerd en geregeld door de wet van 1 april 2007 (BS 15
mei 2007).
3. Ernstige ziekte
kanker, leukemie, tuberculose, multiple sclerose, ziekte van
Parkinson, difteritis, kinderverlamming, meningitis-cerebrospinalis,
pokken, miltvuur, tyfus, encefalitis, tetanus, cholera, ziekte van
Hodgkin, aids, virushepatitis, roodvonk, suikerziekte, ziekte van
Alzheimer, progressieve spierdystrofie, nieraandoeningen waarvoor
dialyse noodzakelijk is, ziekte van Crohn, malaria, ziekte van Pompe,
ziekte van Creutzfeld-Jacob, amyotrofische laterale sclerose en
mucoviscidose.
Bovendien wordt de verzekering uitgebreid tot
de buiten het ziekenhuis gemaakte verzorgingskosten die aanleiding
geven tot een wettelijke tegemoetkoming en die in rechtstreeks
verband staan met de ziekte.
Franchise
Grensbedrag
a) de kosten met betrekking tot speciale behandelingen, analyses en
onderzoeken genoodzaakt door de ziekte;
b) de kosten voor het huren van allerlei materieel;
c) de farmaceutische producten;
d) alle andere kosten waarmee Ethias vooraf heeft ingestemd.
Per verzekerde en per kalenderjaar wordt een vrijstelling toegepast
van 125,00 euro bij ziekenhuisopname in een gemeenschappelijke
kamer of een tweepersoonskamer en van 250,00 euro bij een opname
in een eenpersoonskamer
- tot 25 000,00 euro bij ziekenhuisopname in een
gemeenschappelijke kamer of een tweepersoonskamer
- 40,00 euro per verpleegdag en per verzekerde, voor
het geheel van de door deze verzekering gewaarborgde
prestaties bij ziekenhuisopname in een particuliere kamer
- een tussenkomst tot 1.250,00 euro voorzien voor de
vervoerskosten.
105
Premietabel Medi-Plus
106
Bibliografie
Wetgeving
-
Richtl.Raad nr. 73/239/EEG Raad, 24 juli 1973 houdende coördinatie van de
wettelijke en bestuursrechtelijke bepalingen betreffende de toegang tot het directe
verzekeringsbedrijf, met uitzondering van de levensverzekeringsbranche, en de
uitoefening daarvan, Pb. L., 16 augustus 1973, 3
-
Richtl.Raad nr. 92/49/EEG, 18 juni 1992 houdende coördinatie van de wettelijke en
bestuursrechtelijke bepalingen betreffende het directe verzekeringsbedrijf, met
uitzondering van de levensverzekeringsbranche, en houdende wijziging van de
Richtlijnen 73/239/EEG en 88/357/EEG, Pb.L., 11 augustus 1992, 1.
-
Richtl.Raad nr. 2005/29/EG, 11 mei 2005 betreffende oneerlijke handelspraktijken
van ondernemingen jegens consumenten op de interne markt en tot wijziging van
Richtlijn 84/450/EEG van de Raad, Richtlijnen 97/7/EG, 98/27/EG en 2002/65/EG
van het Europees Parlement en de Raad en van Verordening (EG) nr. 2006/2004 van
het Europees Parlement en de Raad, Pb.L. 11 juni 2005, 22.
-
Wet 9 juli 1975 betreffende de controle der verzekeringsondernemingen, BS 29 juli
1975, 9.267.
-
Wet 6 augustus 1990 betreffende de ziekenfondsen en de landsbonden van
ziekenfondsen, BS 28 september 1990, 18.475.
-
Wet 25 juni 1992 op de landverzekeringsovereenkomst, BS 20 augustus 1992, 18.283.
-
Wet 27 maart 1995 betreffende verzekerings- en herverzekeringsbemiddeling en de
distributie van verzekeringen, BS 14 juni 1995, 17.029.
-
Wet 22 februari 1998 tot vaststelling van het organiek statuut van de Nationale Bank
van België, BS 28 maart 1998, 9377 .
-
Wet 10 mei 2007 ter bestrijding van bepaalde vormen van discriminatie, BS 30 mei
2007, 29.016.
-
Wet 11 mei 2007 tot wijziging van de wet van 6 augustus 1990 betreffende de
ziekenfondsen en de landsbonden van ziekenfondsen, BS 31 mei 2007, 29.272.
-
Wet 20 juli 2007 tot wijziging, wat de private ziekteverzekeringsovereenkomsten
betreft, van de wet van 25 juni 1992 op de landverzekeringsovereenkomst, BS 10
augustus 2007, 47.120.
-
Wet 18 april 2010 tot invoering van een vrijstelling van de jaarlijkse taks op de
verzekeringsverrichtingen ten voordele van de ziektekostenverzekeringen die een
hoog niveau van bescherming aanbieden, BS 11 juni 2010.
107
-
Wet 26 april 2010 houdende diverse bepalingen inzake de organisatie van de
aanvullende ziekteverzekering, BS 28 mei 2010, 32.374.
-
Wet 2 juni 2010 houdende diverse bepalingen inzake de organisatie van de
aanvullende ziekteverzekering, BS 1 juli 2010, 43.805.
-
Wet 2 juli 2010 tot wijziging van de wet van 2 augustus 2002 betreffende het toezicht
op de financiële sector en de financiële diensten en van de wet van 22 februari 1998
tot vaststelling van het organiek statuut van de Nationale Bank van België, en
houdende diverse bepalingen, BS 28 september 2010, 59.140.
-
KB 2 maart 2011 tot uitvoering van artikel 67, tweede tot vierde lid, van de wet van 26
april 2010 houdende diverse bepalingen inzake de organisatie van de aanvullende
ziekteverzekering, BS 25 maart 2011, 20.628.
Rechtspraak
-
HvJ C-159/91, Poucet v. Assurances générales de France en Caisse mutuelle
régionale du languedoc-Roussillon, 1993.
-
HvJ C-160/91, Pistre v. Caisse autonome nationale de compensation de l’assurance
vieillesse des artisans, 1993.
-
HvJ C-67/96, Albany International BV v. Stichting Bedrijfspensioen textielindustrie,
1999.
-
HvJ C-180/98, P. Pavlov e.a. v. Stichting Pensioenfonds Medische Specialisten, 2000.
-
HvJ C-475/99, Firma Ambulanz Glökner v. Landkreis Südwestpfalz, 2001.
-
HvJ C-280/00, Altmark Trans GmbH, Regierungspräsidium Magdeburg v.
Nahverkehrsgesellschaft Altmark GmbH, 2003.
-
HvJ C-41/10, Commissie v. Koninkrijk België, 2010.
-
HvJ C-577/11, DKV Belgium NV V. Test-Aankoop VZW, 2013.
-
HvJ C-59/12, BKK Mobil Oil Körperschaft des öffentlichen Rechts v. Zentrale zur
Bekämpfung unlauteren Wettbewerbs eV, 2013.
-
Concl. F.G. JACOBS bij HvJ 22 mei 2003, www.curia.eu.
-
Concl. M. POIARES MADURO bij HvJ 10 november 2005, www.curia.eu.
-
Concl. Y. BOT bij HvJ 4 juli 2013, www.curia.eu.
108
-
Ger.EU T-106/95, FFSA e.a. v. Commissie, 1997.
-
Arbitragehof 2 april 1992, nr. 23/92, BS 8 mei 1992.
-
GwH 30 juni 2011, nr. 116/2011.
-
GwH 13 juli 2001, arrest nr. 102/2001.
-
GwH 24 november 2011, nr. 180/2011.
-
RvS 29 december 2011, nr. 217.085.
-
Brussel (9de K. bis) 25 januari 2005, TBM 1996, 54.
-
Arbrb.15 december 1995, RW 1995-96, 1376, noot C. MEEUSEN.
Rechtsleer
Boeken
-
ANDRE-DUMONT, J.C., L’assurance maladie privée, Anthemis 2012, 293 p.
-
BOOT, J.M.D., Organisatie van de gezondheidszorg, Koninklijke Van Gorcum BV,
2010, 269 p.
-
CALLENS, S., Gezondheidszorg in een notendop, Brugge, Die Keure, 2011, XII +
175p.
-
CALLENS, S., PEERS, J., CIERKENS, K., FORNACIARI, D., GOOSENS, M., HUYBRECHTS,
V., MARTENS, L., VAN DER MAUTEN, F. en VERMOTE, A., Organisatie van de
gezondheidszorg, Antwerpen, Intersentia, 2008, XXIV + 677 p.
-
CARRIJN, L., Bank, verzekeringen en beurs, Gent, Academia Press, 2012, 415 p.
-
CLAASENS, H., DE JONGHE, R., DHAENENS. D. en VAN MOLLE, J., (eds.),
Verzekeringenrecht, Antwerpen, Maklu, 1998, 184 p.
-
FONTAINE, M., Verzekeringsrecht, Gent, Larcier, 2011, 698 p.
-
FORNACIARI, D., De wisselwerking tussen het mededingingsrecht en het recht op
kwaliteitsvolle zorg van de patiënt, Brugge, Die Keure, 2011, XXIII + 315 p.
-
GOOSKENS, L.M., Zorgmanagement afstudeerscriptie: collectieve contracten,
bulkverkoop of maatwerk, afstudeerscriptie zorgmanagement Universiteit Rotterdam,
2008, 113 p.
109
-
KEULERS, H., MOTTET HAUGAARD, A., CATTEAU, A., DEKONINCK, C., DIERCKX en L.,
SANTANONIO, O., Verzekeringen en marktpraktijken, Mechelen, Kluwer, 2011, 166 p
-
NEIJENS, M., Analyse van de toenemende vergrijzing en bijgevolg de toenemende
behoefte aan gezondheiszorg, masterproef Toegepaste Economische Wetenschappen
Universiteit Hasselt, 2009-10, 142 p.
-
TERMOTE, K., De persoonsverzekeringen, Mechelen, Kluwer, 2009, 59 p.
-
SCHUERMANS, L., Grondslagen van het Belgisch verzekeringsrecht, Antwerpen,
Intersentia, 2008, XXXVII + 852 p.
-
VAN EECKHOUTTE, W., Handboek Belgische Socialezekerheidsrecht 2009, Kluwer,
2009, XXXIV + 506 p.
-
VAN EECKHOUTTE, W., Handboek Belgisch sociaal recht II. Socialezekerheidsrecht,
Kluwer, 2009, 461 p.
-
VAN SCHOUBROECK, C. en COUSY, H., Discriminatie in verzekering, Antwerpen,
Maklu-uitgevers, 2007, 294 p.
Bijdragen in verzamelwerken
-
CALLENS S. en FORNACIARI, D., “Mededinging en gezondheidszorg” in X, Recht in
beweging, Maklu, 2009, 181-300.
-
CORVELEYN, F., “Mededinging tussen ziekenfondsen en privé-verzekeraars” in Y.
STEVENS en G. GIESELINK, Verslagboek, employee benefits, nieuwe vormen van
beloning juridisch bekeken, Kluwer, 2003, 75-83.
-
COUSY, H., “De rol van de private verzekeringen in de aanvullende verzekeringen: de
regels van het spel” in J. VAN LANGENDONCK, D. PIETERS en R. DILLEMANS,
Liber Amicorum, Roger Dillemans deel II: sociale zekerheidsrecht, Antwerpen, StoryScientia, 1997, 55-74.
-
COUSY, H.,“Recente ontwikkelingen: socialisatie van het risico in private
verzekeringen” in X, Recht in Beweging, Antwerpen, Maklu, 2008, 549-571.
-
DHAENENS, D., “Interactie verzekeringen - Wet Handelspraktijken” in E. BREWAEYS,
A. COLPAERT en H. COUSY, Verzekeringenrecht, Antwerpen, Maklu, 1998, 141-162.
-
LANGENDRIES, C., “De toegevoegde waarde van de interne audit, het auditcomité en
de externe audit. De buitenste cirkel van de controleperimeters in de
ziekenfondssector: de externe audit door het toezichtorgaan, met name de
controledienst voor de ziekenfondsen” in J.P. BOULANGER en D. SMETS, Publieke
en non-profitsector, interne controle en deugdelijk bestuur: een efficiënter bestuur en
meer betrouwbare financiële stromen, die Keure, 2008, 93-107.
110
-
ROGGE, J., “Aanvullende sociale verzekeringen: op zoek naar een level playing field
voor ziekenfondsen en verzekeringsondernemingen” in X, Liber Amicorum Yvette
Merchiers, Brugge, Die Keure, 2001, 781-803.
-
STEVENS, Y., VAN ROMPAEY, L., CRAUWELS, F. en VAN BUGGENHOUT, B., “De positie
van de aanvullende sociale verzekeringen binnen de ééngemaakte Europese Markt: het
probleem van de mededinging inzake de ziekeverzekering” in Y. STEVENS, L. VAN
ROMPAEY (eds.), Liber Amicorum Hubert Claasens verzekering theorie en praktijk,
Antwerpen, Maklu, 1998, 337-356.
-
STUYCK, J., “De nieuwe wet marktpraktijken en verzekeringen” in C.
VANSCHOUBROECK, W. DEVROE, K. GEENS, J. STUYCK, Over grenzen Liber
amicorum Herman Cousy, Intersentia, 2011, 1101-1112.
-
THIJS, H., “Is er vraag naar een wet op de aanvullende gezondheidszorg?” in Y.
STEVENS en G. GIESELINK, Verslagboek, employee benefits, nieuwe vormen van
beloning juridisch bekeken, Mechelen, Kluwer, 2003, 83-90.
-
VAN BUGGENHOUT, B., “Aanvullende sociale verzekeringen in België: solidariteit en
subsidiariteit in de sociale bescherming” in J. VAN LANGENDONCK, R.
DILLEMANS, G. LOOSVELDT (eds.), Sociale bescherming op nieuwe paden: liber
memorialis Béatrice Van Buggenhout, Universitaire Pers Leuven, 2003, 242-243.
-
VONK, G.J., “Drie Stellingen over het nieuwe Nederlandse zorgverzekeringsstelsel” in
X, Actualiteiten in het Europees mededingingsrecht, TMC. Asser Press, 2006, 39-42.
Tijdschriften
-
ANDRE, J.M. en TURQUET, P., “L’assurance maladie complémentaire en France: état
des lieux et perspectives”, RDSS 2011, 210-224.
-
BARREZEELE, K., “Ziekenfondsen moeten zich zo snel mogelijk aanpassen”, Verz.W.
januari 2011, 51-58.
-
BEERNAERT, J., “Sociaalrechtelijke aspecten van de hospitalisatie- en
arbeidsongeschiktheidsverzekering”, OR. 2012/8, 209-224.
-
DEFLOOR, S., “Het afleveren van een medische verklaring in private verzekeringen
Artikel 95 van de wet op de landverzekeringsovereenkomst doorgelicht”, T.Verz.
2011, 21-34.
-
EGGERMONT, F., “Enkele beschouwingen inzake de toepassing van art. 14ter RvSwet”(noot onder RvS 7e kamer 29 december 2011), RW 2012-13, 254-257.
-
GOYENS, F., “Segmentering in de aanvullende ziektekostenverzekering”, T. Verz.
2004, 157-170.
-
HEIRBAUT, F. en MOHR, M., “Recente wijzigingen aan de verzekeringstaksen”, T.Verz
2011, 475-477.
111
-
INCALZA, T., “Toezicht op de financiële sector volgens het bipolaire Twin Peaksmodel: ander en beter?”, TRV afl. 3, 2012, 173-185.
-
JANSSENS, W., “Gecompliceerd gaat ook”, Verz.W. april 2010, 40-44.
-
JANSSENS, W., “Samen staan we sterk”, Verz.W. mei 2011, 23-36.
-
JOCQUE, G., “Verzekeringsrecht kroniek 2009-2011”, NjW 21 september 2011, 478488.
-
LOWET, L., “Dertien nieuwe verzekeraars”, Verz.W., november 2012, 46-50.
-
MATTHYS, E. en AUBERTIN, J., “Verzekeraar mag premieverhogingen niet
differentiëren naar leeftijd”, Juristenkrant 2005, 5 .
-
MULLER, F., “Les mutuelles dans la tourmente de la concurrence”, RDSS 2006, 828843.
-
PAUWELS, G., “Mededingingsrecht in de verzekeringsector: voornaamste actuele
aandachtspunten”, T. Verz 2011, 128-145.
-
TERMOTE, K., “Hospitalisatieverzekering: bepaling uit reparatiewet vernietigd”,
Balans 15 juni 2011, 3-4.
-
TERMOTE, K., “Verzekeringsbemiddeling door ziekenfondsen: ook inschrijving in
register vereist”, Balans 2011, 8.
-
VAN MOLLE, J., “Is de eenpersoonskamer weldra alleen weggelegd voor wie het kan
betalen?”, Verz.W. april 2010, 34-39.
-
X, “Een toenemende concurrentie tussen ziekenfondsen en privéverzekeringsmaatschappijen”, A.J.T. 1998-99, 481-486.
-
X, “Hospitalisatieverzekering vrijwel onmisbaar”, Testaankoop november/december
2012, 8-13.
-
X, “Protection des utilisateurs de services financiers (Twin Peaks)”, T.verz. 2013/4,
521-525.
-
X, “Toezicht op financiële sector”, NjW 2011, 254-256.
Onlinebronnen
- ASSURALIA, Basisinformatie gezondheidsverzekering, de verzekering gewaarborgd
inkomen,
http://www.assuralia.be/index.php?id=210&L=0&tx_ttnews%5btt_news%5d=1162
(consultatie 15 april 2014).
112
-
ASSURALIA, De nationale uitgaven in de gezondheidszorg,
http://www.assuralia.be/fileadmin/content/stats/03_Cijfers_per_tak/05_Gezondheid/06
_Nationale_uitgaven_gezondheidszorg/NL/120913_NL_uitgaven2010_gezondheid.pd
f (consultatie 12 oktober 2013).
-
ASSURALIA, Nationale gezondheidsuitgaven en het BBP,
www.assuralia.be/fileadmin/content/stats/03_Cijfers_per_tak/05_Gezondheid/06_Nati
onale_uitgaven_gezondheidszorg/NL/02_Uitgaven_ifv_BBP%2001.htm (consultatie
10 oktober 2013).
-
ASSURALIA, Overzicht van de nationale gezondheidsuitgaven volgens
financieringsbron (overheid, patiënt, werkgever, privaat),
http://www.assuralia.be/fileadmin/content/stats/03_Cijfers_per_tak/05_Gezondheid/06
_Nationale_uitgaven_gezondheidszorg/NL/01_Uitgaven_per_financier%2001.htm
(consultatie 25 maart 2014).
-
ASSURALIA, Top 15 ziekte met marktaandeel,
www.assuralia.be/fileadmin/content/stats/03_Cijfers_per_tak/05_Gezondheid/02_Ver
zekeringsondernemingen/NL/01_Top%2015%20ziekteTop%2015%20maladie%2001.htm (consultatie 1 februari 2014).
-
BAEKELANDT, L., Ziekenfondsbijdrage is nu verplicht, Plusmagazine 2012,
http://plusmagazine.knack.be/nl/011-3839-Ziekenfondsbijdrage-is-nu-verplicht.html
(consultatie 30 oktober 2014).
-
BERGHMAN, J. en MEERBERGEN, E., Aanvullende sociale voorzieningen in de tweede
en derde pijler,
www.belspo.be/belspo/organisation/publ/pub_ostc/agora/ragff084r_nl.pdf (consultatie
16 oktober 2013).
-
CALCOEN, P., Private expenditure on health in Belgium, Itinera institute analysis
2012,
www.itinerainstitute.org/sites/default/files/articles/pdf/20121804_analysis_private_ex
penditure_healthcare_2.pdf (consultatie 15 februari 2014).
-
CM, Bepaalde soorten tandzorg jagen mensen op kosten,
http://www.cm.be/actueel/onderzoeken/enquete-tandzorg/index.jsp (consultatie 10
april 2014).
-
CM, Tandartsen: tarieven preventieve tandzorg 2014, https://www.cm.be/diensten-envoordelen/ziekte-en-behandeling/terugbetalingenbehandelingen/tandartsen/preventieve-tandzorg.jsp (consultatie 10 april 2014).
-
DEGADT, P., PAUWELS, J. en BRACKE, A., Hospitalisatieverzekeringen doorgelicht,
www.zorgnetvlaanderen.be/Documents/2011%20hospitalisatieverzekering%20nieuws
te.pdf (consultatie 19 maart 2014).
113
-
DERVAIS, J.P., Mededeling CBFA 20 februari 2009,
www.fsma.be/~/media/Files/circvthvz/NL/vt/hvz/cbfa_2009_10.ashx (consultatie 20
maart 2014).
-
DE TIJD, Verzekerden discrimineren betekent niet noodzakelijk hen benadelen,
http://www.tijd.be/algemeen/algemeen/Verzekerden_discrimineren_betekent_niet_no
odzakelijk_hen_benadelen.5393814534.art?highlight=verzekerden%20discrimineren%20betekent%20niet%20noodzakelij
k%20hen%20benadelen (consultatie 20 maart 2014).
-
EUROPESE COMMISSIE, Uw socialezekerheidsrechten in Duitsland,
http://ec.europa.eu/employment_social/empl_portal/SSRinEU/Your%20social%20sec
urity%20rights%20in%20Germany_nl.pdf (consultatie 23 april 2014).
-
FOD ECONOMIE, Hospitalisatieverzekering,
http://economie.fgov.be/nl/consument/Verzekering/Assurance_hospitalisation/#.UonJc
8QVHIX (consultatie 29 maart 2014).
-
IDE, L., Minister Jo Vandeurzen: u heeft nog één jaar voor de Vlaamse
hospitalisatieverzekering, www.n-va.be/nieuws/minister-jo-vandeurzen-u-heeft-nogeen-jaar-voor-de-vlaamse-hospitalisatieverzekering (consultatie 18 oktober 2013).
-
KESENNE, J., De financiering van de gezondheidszorguitgaven in België,
www.itinerainstitute.org/sites/default/files/articles/pdf/20130215gezondheidszorguitga
ven_jk_nl.pdf (consultatie 9 februari 2014).
-
NVA, De Vlaamse hospitalisatieverzekering,
www.nva.be/files/default/generated/dossier/de%20vlaamse%20hospitalisatieverzekeri
ng%20-%20samenvatting%20dossier.pdf (consultatie 10 december 2013).
-
RENARD, S., Alles wat u altijd al wilde weten over de hospitalisatieverzekering,
http://netto.tijd.be/geld_en_gezin/verzekeren/Alles_wat_u_altijd_al_wilde_weten_ove
r_de_hospitalisatieverzekering.9367620-1629.art?highlight=hospitalisatie (consultatie
25 oktober 2014)
-
SELSCHOTTER, A., Hospitalisatieverzekering CM ook voor 65-plussers,
www.spaargids.be/sparen/algemeen-nieuws-oververzekeren/hospitalisatieverzekering-cm-ook-voor-65-plussers.html (consultatie 15
februari 2014).
-
TROUPIN, S., en VERHOEST, K., Participatieve evaluatie van de governance in de tak
ziekte- en invaliditeitsverzekering,
https://lirias.kuleuven.be/bitstream/123456789/257779/1/02.+Participatieve+analyse+
van+de+governance+in+de+tak+ziekte-+en+invaliditeitsverzekering.pdf (consultatie
29 maart 2014).
114
-
VAN BUGGENHOUT, B., Aanvullende sociale verzekeringen,
www.law.kuleuven.be/isr/onderzoek/afgeslotenonderzoek/aanvullendesocialeverzeker
ingen.html (consultatie 21 oktober 2013).
-
VAN EECKHOUTTE en W., VANACHTER, O., Bibliotheek Sociaal Recht, Larcier, 2013,
http://pronl.larciergroup.com/resource/extra/9782804447410/Inhoud_ARBINV.pdf
(consultatie 5 november 2013).
-
VAN GHELDER, V., KB Medische Index vernietigd, www.vanbredariskandbenefits.be/sites/default/files/medische%20index_2012_NL(1).pdf (consultatie
18 maart 2014).
-
VAN HERCK, P., Een Vlaamse sociale zekerheid: symboolfunctie of toekomstvisie?,
Itinera institue opinie 2012,
www.itinerainstitute.org/sites/default/files/articles/pdf/20120712_socialezekerheid_to
ekomstvisie_pvh_-_copy.pdf (consultatie 20 februari 2014).
-
VAN LANGENDONCK, J., Een rechtmatige financiering van de sociale zekerheid,
https://www.law.kuleuven.be/isr/onderzoek/onlinerapportenbijlagen/rechtmatige%20fi
nanciering%20socsec.PDF (consultatie 10 oktober 2013).
-
VAN MALDEGEM, P., Voorkom peperdure hospitalisatie,
http://netto.tijd.be/geld_en_gezin/verzekeren/Voorkom_peperdure_hospitalisatie.9317
131-1629.art?highlight=hospitalisatie, (consultatie 10 maart 2014).
-
VERNIEST, R., De Vlaamse zorgverzekering,
www.cm.be/binaries/de%20Vlaamse%20zorgverzekering_tcm375-102198.pdf
(consultatie 16 oktober 2013).
-
VLAEMINCK, M., Nieuwe uitdagingen voor de ziekenfondsen, www.ibrire.be/nl/vorming_events/agenda/studiedagen/Documents/2710_Workshops-1stesesssie-Ateliers-1re-seance-4-Nieuwe-uitdagingen-voor-de-ziekenfondsen.pdf
(consultatie 30 november 2013).
-
X, Aanvullend zorgverzekering 2014,
www.consumentenbond.nl/zorgverzekering/extra/aanvullende-zorgverzekering/
(consultatie 26 april 2014).
-
X, Algemene verzekeringsvoorwaarden DKV,
www.dkv.be/pdfbib.ashx?lang=nl&id=11901.pdf (consultatie 30 maart 2014).
-
X, Algemene voorwaarden CM-Hospitaalplan 2014, www.cm.be/binaries/Polis-CMHospitaalplan_tcm375-115578.pdf (consultatie 30 maart 2014).
115
-
X, Algemene voorwaarden Hospitalia, 2014,
www.oz.be/~/media/oz/pdf/brochures/oz501_hospitalia_algemenevoorwaarden_14.as
hx (consultatie 30 maart 2014).
-
X, Algemene voorwaarden KliniPlan 2014,
www.bondmoyson.be/SiteCollectionDocuments/Formulieren/300/AlgemeneVoorwaar
den-KliniPlan.pdf (consultatie 30 maart 2014).
-
X, Algemene voorwaarden Medi-Comfort,
http://www.ethias.be/upload/pdf/nl/particuliers/Algemene%20Voorwaarden/AV%20%20SA/av_medicomfort_nl.pdf (consultatie 10 april 2014).
-
X, Controledienst voor de ziekenfondsen en de landsbonden van ziekenfondsen,
http://www.ocm-cdz.be/hoofdframe-n.htm (consultatie 1 april 2014).
-
X, De hospitalisatieverzekering, www.wikifin.be/nl/themas/verzekeren/de-ziekte-enongevallenverzekering/hospitalisatieverzekering (consultatie 10 februari 2014).
-
X, De contractuele privéverzekeringen,
http://pronl.larciergroup.com/resource/extra/9782804447410/Uittreksel%20prive%20v
erzekering%202.pdf (consultatie 25 november 2013).
-
X, De onderlinge ziekenkas: sociaal verslag 2011,
http://prevoca.be/sites/default/files/sociaal%20verslag%202011.pdf (consultatie 23
november 2013).
-
X, De verzekering gewaarborgd inkomen,
http://www.wikifin.be/nl/themas/verzekeren/verzekeringen-het-kader-van-hetwerk/verzekering-gewaarborgd-inkomen (consultatie 15 april 2014).
-
X, De ziekteverzekering in een notendop ,www.cm.be/binaries/Brochureziekteverzekering-in-een-notendop_tcm375-102234.pdf (consultatie 5 november
2013).
-
X, HospiPlan algemene voorwaarden,
www.vnz.be/diensten/hospitalisatieverzekering/hospiplan-plus-2013/public
(consultatie 30 maart 2014).
-
X, Hospitalia continuïteit algemene info op 1 januari 2014,
www.hospitalia.be/c/document_library/get_file?uuid=3b5a000f-fb60-460c-8a5cdc59d233f6a9&groupId=10122 (consultatie 30 maart 2014).
-
X, Hospitalisatieverzekeringen: tariefvrijheid is niet absoluut, www.testaankoop.be/gezondheid/hospitalisatie/nieuws/hospitalisatieverzekeringentariefvrijheid-niet-absoluut (consultatie 26 maart 2014).
116
-
X, Hospitalisatieverzekeringen van mutualiteiten 2013: dekking voorafbestaande
aandoening of ziekte,
http://vlaamspatientenplatform.be/_plugin/ckfinder/userfiles/files/Hospitalisatieverzek
eringen%20van%20mutualiteiten%202013(1).pdf (consultatie 1 april 2014).
-
X, Indeling van de risico’s per groep van activiteit en per tak,
www.fsma.be/Site/Repository/takvz/taknonvie/tak_li.aspx#nietleven (consultatie 23
november 2013).
-
X, Interne markt: Commissie brengt België voor Hof van Justitie in verband met wet
op aanvullende ziektekostenverzekering die door particuliere ziekenfondsen wordt
aangeboden, http://europa.eu/rapid/press-release_IP-09-1756_nl.htm (consultatie 19
november 2013).
-
X, Jaarverslag LCM 2012, http://www.cm.be/binaries/Jaarverslag-LCM-2012-CMen-ZIV_tcm375-130947.pdf (consultatie 12 oktober 2013).
-
X, KBC-Hospitalisatieplan, nu sparen voor een betaalbare hospitalisatieverzekering
later,
https://multimediafiles.kbcgroup.eu/ng/published/KBC/PDF/Productfiche_hospitalisat
ieplan_N.pdf (consultatie 30 maart 2014).
-
X, Lijst der erkende verzekeringstussenpersonen, www.ocm-cdz.be/hoofdframe-n.htm
(consultatie 29 maart 2014).
-
X, Lijst der maatschappijen voor onderlinge bijstand die verzekeringsproducten
mogen aanbieden, www.ocm-cdz.be/hoofdframe-n.htm (consultatie 29 maart 2014).
-
X, Nota inzake het standpunt van de ziekenfondsen inzake de Vlaamse
hospitalisatieverzekering,
www.vlaamsegezondheidszorg.com/sites/default/files/nota_inzake_het_standpunt_van
_de_ziekenfondsen_inzake_de_vlaamse_hospitalisatieverzekerin1.pdf (consultatie 17
oktober 2013).
-
X, Nieuwsbrief, Vlaams patiëntenplatform 2010,
http://vlaamspatientenplatform.be/uploads/documents/Microsoft_Word___nieuwsbrief
201001_1.pdf (consultatie 10 november 2014).
-
X, Nieuw zorgstelsel internationaal vergeleken,
http://www.dnb.nl/binaries/Het%20nieuwe%20zorgstelsel%20internationaal%20verge
leken_tcm46-147204.pdf (consultatie 10 maart 2014).
-
X, Nieuw zorgstelsel 2006, www.cmhf.nl/wp-content/uploads/2012/09/Brochurezorgstelsel.pdf (consultatie 10 maart 2014).
117
-
X, Praktische gids voor Belgen die zich in Frankrijk vestigen,
www.diplomatie.be/parisnl/media/parisnl/GidsBelgenFr_N.pdf (consultatie 21 april
2014).
-
X, Private Zusatzversicherung über die gesetzliche Kasse abschliessen,
http://www.krankenkassen.de/gesetzliche-krankenkassen/leistungen-gesetzlichekrankenkassen/zusaetzliche-leistungsangebote/gesetzliche-krankenkassen-privatezusatzversicherung/ (consultatie 23 april 2014).
-
X, Polisvoorwaarden Hospitaal-Plus 2014,
www.liberalemutualiteit.be/407/advantages/hospitalisation//ml/10188/I7uS/199803/extra_hospitaal_plus (consultatie 30 maart 2014).
-
X, Sociale zekerheidsstelsel in Duitsland, http://dusseldorf.nlconsulaat.org/u-enduitsland/wonen-in-duitsland/wonen-in-duitsland/minbuza%3Ashare/socialezekerheidsstelsel-in-duitsland.html (consultatie 23 april 2014).
-
X, Sociale bescherming en inclusie: de rapporten,
www.socialsecurity.fgov.be./nl/nieuws-publicaties/sociale-bescherming-inclusierapporten/sociale-bescherming-inclusie-rapporten.htm (consultatie 12 oktober 2013).
-
X, Sociale zekerheid in het kort, www.socialsecurity.fgov.be (consultatie 7 november
2013).
-
X, Standpunt over gezondheidsgegevens in het kader van verzekeringen,
http://vlaamspatientenplatform.be/_plugin/ckfinder/userfiles/files/20132506%20Stand
punt%20over%20gezondheidsgegevens%20in%20het%20kader%20van%20verzekeri
ngen.pdf (consultatie 5 mei 2014).
-
X, Statuten hospitalia 1 januari 2014,
http://www.hospitalia.be/c/document_library/get_file?uuid=d1f24303-e14c-4287b291-413d464a3911&groupId=10122 (consultatie 30 maart 2014).
-
X, Strategische sociale rapportering 2013,
www.socialsecurity.fgov.be./docs/nl/publicaties/socinc_rap/analysis-socialcontext.pdf (consultatie 13 oktober 2013).
-
X, Verzekerden vrij tevreden over hospitalisatieverzekering, vooral over de polissen
van drie ziekenfondsen, Testaankoop 2011, www.testaankoop.be/geld/nc/persbericht/verzekerden-vrij-tevreden-overhospitalisatieverzekering-vooral-over-de-polissen-van-drie-ziekenfondsen (consultatie
18 februari 2014).
118
-
X, Voornaamste uitsluitingen,
http://www.ethias.be/nl/prd/D5PR027/Particulieren/Verzekeren/Gezin/Hospitalisatie/
Detail/Uitsluitingen.htm (consultatie 6 februari 2014).
-
X, Versicherungspflichtgrenze und Voraussetzungen zur PKV,
http://www.1a.net/versicherung/privatekrankenversicherung/versicherungspflichtgrenze (consultatie 23 april 2014).
-
X, Wat is een wachtpolis?, www.vanbreda-riskandbenefits.be/nl/wachtpolis/wat-iseen-wachtpolis (consultatie 5 maart 2014).
-
X, Welche Unterschiede bei Krankenkassen gibt es?,
http://www.bild.de/infos/krankenversicherung/krankenkassen/krankenkassen9363130.bild.html (consultatie 23 april 2014).
-
X, Wer kann sich privat versichern?, http://www.aspectonline.de/versicherungen/krankenversicherungen/private-krankenversicherung/werkann-sich-privat-versichern/ (consultatie 23 april 2014).
-
X, Ziekenfondsen onderworpen aan Richtlijn oneerlijke handelspraktijken. Geldt dit
ook voor traditionele overheden?,
www.stibbe.be/assets/publications/newsletters/nieuwsflash%20administratief%20rech
t_2013.03.htm (consultatie 15 februari 2014).
119

Communiqué de prese Je suis trop cool NL

Traditionele brand- of diefstalverzekering volstaat niet

Intermediairwijziging

Aanvraagformulier - UNETO

Invoering Bedrijfsregeling Brandregres 2014

OLDTIMERS, rijden en verzekeren Om in Nederland en

Signage Mauritshuis

deze folder - LMN Samen in Zorg

M.B. Tapijt

Richard Bekenbroek