Aanvraagformulier Projectsubsidie milieumaatregel SCR

Aanvraagformulier Projectsubsidie milieumaatregel
SCR-katalysator binnenvaart Zuid Holland 2014
AAanvrager
Inschrijvingsnummer Kamer van Koophandel
:
Naam organisatie
:
Rechtsvorm:
Burgerservicenummer:
(indien de aanvrager een particulier is)
Naam en voorletters contactpersoon
:
Functie:
Telefoonnummer:
Mobiel nummer
:
E-mailadres contactpersoon
:
Bezoekadres:
261155_versie juli 2014
Correspondentieadres:
Postcode en plaats
:
E-mailadres correspondentie
:
Rekeningnummer IBAN
:
Tenaamstelling rekening
:
Wordt de aanvrager in het kader van deze aanvraag vertegenwoordigd
door een gemachtigde?
:
BICcode :
o Ja o Nee
Hier wordt geïnvesteerd in uw toekomst. Dit project is mede mogelijk gemaakt
dankzij een bijdrage uit het Europees Fonds voor Regionale Ontwikkeling van
de Europese Unie.
1
BProjectgegevens
Gevraagd subsidiebedrag
:
Vraagt u subsidie aan op grond van artikel 7 lid 1 van de subsidieregeling?
:
o Ja o Nee
Zo ja, voeg dan een de-minimisverklaring bij.
Naam project (kort en bondig)
:
Inhoud project.
Geef de beoogde NOx reductie van de SCR-katalysator (uitgedrukt in gram per kilowattuur). Geef daarnaast op
wat de resterende NOx uitstoot zal zijn na inbouw van de SCR-Katalysator. U dient dit te onderbouwen middels
een door de fabrikant opgegeven NOx-waarde na inbouw (uitgedrukt in gram per kilowattuur):
Tijdvak activiteiten
: Registratie (Euro)nummer binnenschip
:
Naam binnenschip
:
Type binnenschip
:
Aantal vaaruren in 2013
:
tot
U dient, indien gevraagd, het hierboven opgegeven aantal uren te kunnen onderbouwen met behulp
van gegevens uit bijvoorbeeld het vaartijdenboek.
Hierop wordt gecontroleerd bij een bezoek aan het schip nadat de SCR-katalysator is ingebouwd.
Typegoedkeuring waaraan de motor voldoet waarvoor u subsidie aanvraagt:
(aankruisen wat van toepassing is)
: o CCR 01
1 Dit betreft motoren zonder typegoedkeuring met bouwjaar voor 2003
2
o CCR 1
✔ CCR2
o
o EU stage iiia
Geef de volgende gegevens op voor de motor waarop de subsidieaanvraag van toepassing is:
a. Het netto vermogen van de motor (geef ook de eenheid aan kW of pk):
b. De cilinderinhoud van de motor (in liter per cilinder)
:
c. Het toerental (toeren/min)
:
d. Bouwjaar motor
:
Wat was het aantal actieve dagen in het werkgebied per jaar in de afgelopen drie jaren (voor definitie actieve dagen en werkgebied
zie artikel 1 van de subsidieregeling):
U dient, indien gevraagd, het hierboven opgegeven aantal dagen
te kunnen onderbouwen met behulp van gegevens uit bijvoorbeeld
het vaartijdenboek, facturen, ladingspapieren of losverklaringen.
Hierop wordt gecontroleerd bij een bezoek aan het schip nadat
de SCR-katalysator is ingebouwd.
:
Het belangrijkste vaartraject van het betreffende schip in de afgelopen drie jaren:
Geef aan bij welke terminals in het werkgebied u voornamelijk bent geweest in de afgelopen drie jaren:
Zijn er nu omstandigheden bekend op grond waarvan het aantal te verwachten actieve dagen in
het werkgebied met meer dan 10% zal wijzigen?
Let op: verstrekken van onjuiste informatie kan bij mogelijke controle leiden tot terugvordering van
de verstrekte subsidie. Als u aarzelt over de beantwoording van een vraag kunt u voor meer informatie
en contactgegevens terecht op www.noxvrij.nl.
3
CFinanciën
Kunt u de BTW op dit project verrekenen of de BTW compenseren? Indien nee of gedeeltelijk, toelichting
:
Heeft u voor dezelfde activiteit subsidie aangevraagd of gaat u deze aanvragen
bij Gedeputeerde Staten of bij een ander
bestuursorgaan?
:
Indien ja: bij wie, voor welk bedrag, onder welke regeling en wat is de stand van zaken
van de afhandeling
:
Begrote totale projectkosten incl. BTW
o Ja o Nee o Gedeeltelijk
o Ja o Nee
:
excl. BTW
:
Geef in de begroting uw verwachte uitgavenplanning per tijdseenheid (maand/kwartaal/jaar) weer,
waaruit de liquiditeitsbehoefte kan worden afgeleid.
4
D Verplichte bijlagen
1.
Begroting met onderbouwing.
Bij de aanvraag wordt een projectbegroting ingediend. Het gaat om een gespecificeerde opgave van
de te verwachten investeringskosten. U dient de kosten te onderbouwen met offertes en/of specificaties.
U dient deze begroting te voorzien van een liquiditeitsprognose in de vorm van een uitgavenplanning.
2. Een kopie van typegoedkeuring motor (niet van toepassing voor CCR 0 motoren).
3. De door fabrikant opgegeven Nox-waarde na inbouw (uitgedrukt in gram per kilowattuur).
4. Een kopie kadastrale registratie van het schip waarop de reductiemaatregel wordt gerealiseerd.
5. Een uittreksel van het KvK, dit mag maximaal 2 jaar oud zijn mits de gegevens niet zijn gewijzigd
6. Een ingevulde MKB verklaring
7. Indien van toepassing: een ingevulde de-minimisverklaring.
8. Indien u voor het eerst subsidie aanvraagt bij de provincie: uw laatst opgemaakte jaarrekening of financieel
verslag met verklaring van de accountant (de controleverklaring geldt alleen indien u dit verplicht bent op
basis van de jaarverslaggevingsregels).
9. Indien van toepassing: een machtiging (zie onderdeel M).
5
EOndertekening
Ondergetekende verklaart:
• Alle gegevens in het aanvraagformulier en de bijlagen naar waarheid en beste weten te hebben verstrekt;
• Niet in surseance van betaling of in staat van faillissement te zijn;
• Dat niet de schuldsaneringsregeling natuurlijke personen op hem/haar van toepassing is verklaard of dat
daartoe een verzoek bij de rechtbank is ingediend;
• Zich bereid alle gewenste informatie te verschaffen aan de functionarissen die door de subsidieverstrekker
daartoe aangewezen zijn en mee te zullen werken aan controles;
• De Algemene subsidieverordening Zuid-Holland 2013 en de Subsidieregeling milieumaatregel
SCR-katalysator Zuid Holland 2014 te hebben gelezen;
• Bevoegd te zijn tot het indienen van de subsidieaanvraag;
• Ermee akkoord te gaan dat persoonsgegevens kunnen worden geregistreerd ter voorkoming van misbruik
en oneigenlijk gebruik van subsidies.*
*De Wet bescherming persoonsgegevens (Wbp) geeft u bij registratie van uw gegevens het recht op inzage.
Dit houdt in dat u kunt opvragen welke gegevens er van u zijn geregistreerd en voor welke doeleinden die
gegevens worden gebruikt. Algemene informatie over de Wbp en het aanvragen van de brochure Handleiding
Wet bescherming persoonsgegevens kunt u vinden op de algemene website van de Rijksoverheid of krijgen via
de infolijn van de Rijksoverheid, telefoonnummer 1400 (lokaal tarief).
Plaats:
Datum:
Naam:
Handtekening:
Functie:
Optioneel ondergetekende 2 :
Plaats:
Datum:
Naam:
Handtekening:
Functie:
Optioneel ondergetekende 3 :
Plaats:
Datum:
Naam:
Handtekening:
Functie
6
M Machtiging
Indien u een andere organisatie of persoon wilt machtigen tot het indienen van de aanvraag,
dient u onderstaande machtiging in te vullen. Deze dient door beide partijen te worden ondertekend.
Rechtsvorm: Inschrijvingsnummer Kamer van Koophandel
:
Burgerservicenummer (BSN)
(indien de gemachtigde een particulier is)
:
Naam organisatie
:
Naam en voorletters contactpersoon gemachtigde :
Telefoonnummer:
E-mailadres:
Correspondentieadres:
Postcode en woonplaats
:
Is de gemachtigde ook gemachtigd de financiële afhandeling via eigen rekening af te handelen?
o Ja o Nee
Rekeningnummer IBAN
:
BICcode :
Tenaamstelling bank
:
Ondertekening volmachtgever
Naam:
Plaats:
Handtekening:
Ondertekening gemachtigde
Naam:
Plaats:
Handtekening:
7

Download Report