Dienst Identificatie Paardachtigen Nieuwstraat 28, 3360 KORBEEK-LO +32 (0)16 899 410 -  +32 (0)16 899 356 –  [email protected] -: www.cbc-bcp.be MUTATIEFORMULIER VOOR PAARDACHTIGE NR 1 BEDRIJF – EXPORT – STERFTE – STATUUT (GELIEVE DIT DOCUMENT IN DRUKLETTERS IN TE VULLEN, TE ONDERTEKENEN EN TE STUREN NAAR BOVENSTAAND ADRES) TE MUTEREN PAARDACHTIGE NAAM: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… UELN - - MICROCHIP UIT TE VOEREN MUTATIE 1 WIJZIGING VAN BEDRIJF (plaats waar de paardachtige gehouden wordt) Datum: Straat & n° Postcode Gemeente 2 EXPORT PAARDACHTIGE – DEFINITIEF VERTROKKEN UIT BELGIË Datum: Land 3 STERFTE Datum: 4 WIJZIGING VAN STATUUT Definitieve uitsluiting van de slacht door beslissing van de houder Datum: Gelieve een kopie van het paspoort met de vermelding van de uitsluiting op te sturen (bijlage XI: Medische behandeling – eindbestemming van het dier) ofwel het paspoort om de uitsluiting te certificeren. LEGITIMERING (verplicht – deze aanvraag is ongeldig zonder handtekening) De houder of zijn/haar mandataris verklaart dat de bovenstaande gegevens juist zijn. Handtekening: …………………………………………………………………. Datum: ………………………………………………………………….………... Naam en Voornaam: …………………………………………………………………………………………… Rijksregisternr / Ondernemingsnr: ……………………………………………………………………. De gegevens op dit formulier worden in een databank ingebracht die beheerd wordt door de vzw Belgische Confederatie van het Paard. De wet van 08-12-1992 tot bescherming van de persoonlijke levenssfeer is van toepassing. De aanvrager heeft het recht op inzage van de hem betreffende gegevens en kan deze laten wijzigen. Mutatieformulier NR 1 (bedrijfspaats – export- sterfte – uitsluiting) – V2 – Maart 2014