aanvraagformulier automatische incasso

AANVRAAGFORMULIER AUTOMATISCHE INCASSO
Naam:
_____________________________________________________________
Adres:
_____________________________________________________________
Postcode: _________________ Woonplaats: _____________________________
Telefoon: ____________________________________________________________
Ondergetekende verleent door ondertekening van dit formulier tot wederopzegging
machtiging aan Vereniging Keppelse Golfclub van onderstaande bankrekening de aan de
Keppelse Golfclub verschuldigde nota voor contributie- en speelrecht in 12 (twaalf)
maandelijkse termijnen af te schrijven.
De kosten voor deze betalingsregeling/automatische incasso zijn € 30,00 per jaar; dit
bedrag zal bij de eerste maandincasso aanvullend in rekening worden gebracht.
Afschrijving vindt plaats tegen het eind van elke maand.
Rekeningnummer (IBAN):
____
____
Voorbeeld
NL99
RABO 0123456789
Ten name van:
__________
_____________________________________________________
Handtekening rekeninghouder: ____________________________________________
Gelieve dit formulier volledig ingevuld en ondertekend te retourneren aan:
Secretariaat Keppelse Golfclub
Oude Zutphenseweg 15
6997 CH Hoog-Keppel
telefoon: 0314-381416
e-mail: [email protected]
Keppelse Golfclub 13 december 2013