AANVRAAGFORMULIER AUTOMATISCHE INCASSO Naam: _____________________________________________________________ Adres: _____________________________________________________________ Postcode: _________________ Woonplaats: _____________________________ Telefoon: ____________________________________________________________ Ondergetekende verleent door ondertekening van dit formulier tot wederopzegging machtiging aan Vereniging Keppelse Golfclub van onderstaande bankrekening de aan de Keppelse Golfclub verschuldigde nota voor contributie- en speelrecht in 12 (twaalf) maandelijkse termijnen af te schrijven. De kosten voor deze betalingsregeling/automatische incasso zijn € 30,00 per jaar; dit bedrag zal bij de eerste maandincasso aanvullend in rekening worden gebracht. Afschrijving vindt plaats tegen het eind van elke maand. Rekeningnummer (IBAN): ____ ____ Voorbeeld NL99 RABO 0123456789 Ten name van: __________ _____________________________________________________ Handtekening rekeninghouder: ____________________________________________ Gelieve dit formulier volledig ingevuld en ondertekend te retourneren aan: Secretariaat Keppelse Golfclub Oude Zutphenseweg 15 6997 CH Hoog-Keppel telefoon: 0314-381416 e-mail: [email protected] Keppelse Golfclub 13 december 2013
© Copyright 2024 ExpyDoc