Behandeling van chronische depressie met

Behandeling van chronische depressie met
schematherapie
Fritz Renner, Arnoud Arntz, Ina Leeuw en Marcus Huibers
c Schematherapie (ST) is een integratieve behandeling voor chronische problemen met een empirisch aangetoonde effectiviteit in de
behandeling van persoonlijkheidsstoornissen. In dit artikel wordt de
aanpassing van ST voor de behandeling van chronische depressie
beschreven, aan de hand van de literatuur over de onderliggende
risicofactoren van chronische depressie. Een model van chronische
depressie wordt gepresenteerd, waarin de samenhang tussen verschillende risicofactoren van een chronische depressie (vroege negatieve ervaringen, cognitieve factoren, persoonlijkheidsproblematiek en interpersoonlijke factoren) beschreven wordt. Wij presenteren een behandelprotocol van ST voor chronische depressies, waarin de technieken die in ST gebruikt kunnen worden om deze onderliggende risicofactoren te bewerken, uitgelegd worden. Uitgaande
van het huidige empirische bewijs voor de onderliggende risicofactoren van chronische depressies, lijkt ST een veelbelovende nieuwe
behandelaanpak voor chronische depressies te zijn, omdat deze
therapie zich direct op deze onderliggende risicofactoren richt.
F. RENNER,
psycholoog, is promovendus bij het Department of Clinical Psychological Science
van Maastricht University. E-mail: [email protected].
A. ARNTZ
is hoogleraar klinische psychologie en experimentele psychopathologie bij het
Department of Clinical Psychological Science van Maastricht University en psychotherapeut bij het RIAGG Maastricht.
I. LEEUW is psychotherapeut bij het RIAGG Maastricht.
M. HUIBERS
is hoogleraar klinische psychologie en experimentele psychotherapie bij het
Department of Clinical Psychological Science van Maastricht University en het Department of Clinical Psychology van de Vrije Universiteit te Amsterdam en psychotherapeut.
Behandeling van chronische depressie met schematherapie
257
Inleiding
Behandeling van chronische depressie
Gebruikelijke behandelmethoden voor chronische depressie zijn farmacotherapie (FT; Kocsis, 2003), cognitieve therapie (CT; Riso & Newman, 2003),
cognitive behavioral analysis system of psychotherapy (CBASP; McCullough, 2003)
en een combinatie van psychotherapie en FT (Thase, 1999). Hoewel chronische depressies in ernst kunnen afnemen door psychotherapie en FT, zijn de
effecten van psychotherapie in de afname van depressieve klachten beschei-
Tijdschrift voor Psychotherapie 2014 [40] 04 www.psychotherapie.bsl.nl
Schematherapie (ST) is een integratieve behandelaanpak, waarin cognitieve,
gedragstherapeutische, experiëntiële en psychodynamische elementen en
technieken gecombineerd worden (Young e.a., 2003). Beïnvloed door de cognitieve therapie voor depressie, heeft Young het schemaconcept verder uitgewerkt en ST als een nieuwe behandeling voor patiënten met chronische
psychische stoornissen ontwikkeld. In de laatste jaren heeft steeds meer empirisch onderzoek de effectiviteit van ST aangetoond voor diverse psychische
stoornissen. Er is empirisch bewijs voor de effectiviteit van ST in de behandeling van patiënten met een borderlinepersoonlijkheidsstoornis (Farrell
e.a., 2009; Giesen-Bloo e.a., 2006; Nadort e.a., 2009; Nordahl & Nysaeter,
2005) en voor patiënten met cluster-C- (vermijdende, afhankelijke en obsessieve-compulsieve), paranoïde, theatrale en narcistische persoonlijkheidsstoornissen (Bamelis e.a., 2013). Onderzoek naar de effectiviteit van ST voor
chronische as-I-stoornissen bestaat echter nog niet. Naast onderzoeken die
hebben aangetoond dat ST een effectieve behandeling is voor persoonlijkheidsstoornissen, is in een recent gerandomiseerd klinisch onderzoek gevonden dat ST ook positieve effecten heeft op secundaire comorbide depressie bij persoonlijkheidsstoornissen (Bamelis e.a., 2013). Deze bevindingen
roepen de vraag op of ST mogelijk ook een effectieve behandeling voor patiënten met een primaire depressie kan zijn.
Depressies met een chronisch beloop komen bij ongeveer 19 procent van
de patiënten met een depressie voor (Keller e.a., 1995) en blijken moeilijk te
behandelen (Kocsis, 2003; Riso & Newman, 2003). In de literatuur wordt onderscheid gemaakt tussen vier typen chronische depressie: de chronisch depressieve stoornis, dysthymie, dubbele depressie en de recidiverende depressie zonder volledig tussentijds herstel (Klein, 2010). Deze subtypen vormen
tezamen een homogene groep met betrekking tot etiologie en klinische kenmerken, maar ze kunnen klinisch onderscheiden worden van episodische
vormen van depressie (McCullough e.a., 2003). In vergelijking met een episodische depressie, is er bij een chronische depressie sprake van een verslechterde kwaliteit van het leven (Wells e.a., 1992), van meer suïcidepogingen en
opnamen (Arnow & Constantino, 2003; Torpey & Klein, 2008), meer zorggebruik (Howland, 1993) en van hogere economische kosten (Smit e.a., 2006).
Deze negatieve gevolgen van een chronische depressie onderstrepen het belang van het vinden van een effectieve(re) behandeling voor chronische depressie.
258
Fritz Renner, Arnoud Arntz, Ina Leeuw en Marcus Huibers
den (Cuijpers e.a., 2010) en liggen de remissiepercentages van FT voor chronische depressie vaak beduidend onder de 50 procent (Kocsis, 2003), wat de
noodzaak tot het vinden van effectievere behandelingen voor chronische
depressie onderstreept.
Hogere respons- en remissiepercentages worden gevonden voor een combinatiebehandeling van FT en psychotherapie (Browne e.a., 2002; Keller e.a.,
2000; Manber e.a., 2008; Pampallona e.a., 2004; Thase e.a., 1997). In een
groot vergelijkend klinisch effectonderzoek in de VS werden bijvoorbeeld
681 patiënten met een chronische depressie gerandomiseerd toegewezen aan
FT (nefazodone), CBASP of een gecombineerde behandeling (Keller e.a.,
2000). In overeenstemming met eerder onderzoek naar psychotherapie of FT
voor chronische depressies, was bij ongeveer de helft (48%) van de patiënten
in de FT- en CBASP-groepen een gunstige respons te zien. In de combinatiegroep vertoonde meer dan twee derde van de patiënten (73%) een respons
(Keller e.a., 2000). Dit resultaat komt overeen met eerdere bevindingen die
hebben laten zien dat combinatiebehandelingen voor chronische depressie
betere resultaten opleveren dan monotherapieën (Pampallona e.a., 2004).
Deze resultaten zijn weliswaar hoopvol, maar helaas zijn de kortetermijneffecten van huidige behandelingen voor chronische depressie vaak niet blijvend, zodat een continueringsfase (4-9 maanden) en/of een langere onderhoudsfase (een jaar of langer) nodig is om terugval (relapse) en terugkeer (recurrence) te verminderen. Gelenberg e.a. (2003) wezen patiënten met chronische depressie, die tijdens de acute en continueringfase een klinische respons hadden laten zien, willekeurig toe aan een vervolgbehandeling van
ofwel 52 weken nefazodone (selectieve serotonineheropnameremmer), ofwel
placebotherapie. De kans op een recidive bleek aan het eind van de eenjarige
onderhoudsfase statistisch significant lager in de nefazodonegroep (30,3%)
dan in de placebogroep (47,5%). Patiënten die met CBASP tot het bereiken
van remissie behandeld waren (tijdens de acute fase van hetzelfde onderzoek) bleken niet minder vaak terug te vallen, dan patiënten die met nefazodone tot een toestand van remissie behandeld waren.
Deze bevindingen suggereren dat CBASP niet een meer preventief effect
heeft dan FT bij de behandeling van chronische depressie (Gelenberg e.a.,
2003). Verder lijkt de toevoeging van CBASP aan reeds ingezette FT bij chronisch depressieve non-responders geen meerwaarde te hebben boven het
louter continueren van FT (Kocsis e.a., 2009). De combinatie van CBASP en
FT in de acute fase lijkt alleen voor een subgroep van de patiënten met een
matige depressie effectiever te zijn, maar niet voor patiënten met ernstige
chronische depressies (Stulz e.a., 2010). Dergelijke onderzoeksbevindingen
maken duidelijk dat het van belang is om naar nieuwe behandelmogelijkheden voor patiënten met chronische depressie te zoeken door middel van onderzoek.
CBASP is de enige vorm van psychotherapie die specifiek ontwikkeld is
voor de behandeling van chronische depressie. Daarom mag verwacht worden dat deze behandelmethode effectiever is dan andere vormen van psychotherapie die bij chronische depressies worden gebruikt. In een recent onderzoek werden patiënten met early onset chronische depressie gerandomiseerd
Behandeling van chronische depressie met schematherapie
Tijdschrift voor Psychotherapie 2014 [40] 04 www.psychotherapie.bsl.nl
toegewezen aan CBASP of interpersoonlijke psychotherapie (IPT; Schramm
e.a., 2011). Hoewel de remissiepercentages bij CBASP duidelijk hoger waren
(57%) dan bij IPT (20%), bleek dit effect een jaar na de behandeling verdwenen. Deze bevindingen suggereren dat de onmiddellijke effecten van CBASP
vaak niet duurzaam zijn en dat patiënten met chronische depressie op lange
termijn niet meer baat hebben bij CBASP dan bij IPT.
Een belangrijke reden voor het uitblijven van duurzame effecten kan het
relatief lage aantal behandelsessies bij bestaande behandelingen zijn. In het
onderzoek van Keller e.a. (2000) bijvoorbeeld ontvingen patiënten met chronische depressie slechts 16-20 sessies CBASP (gemiddeld 16 sessies). In een
recente meta-analyse naar de effecten van psychotherapie bij chronische depressie bleek er een positieve relatie tussen ‘dosis’ (aantal therapiesessies) en
effect (Cuijpers e.a., 2010). Deze bevindingen doen vermoeden dat langere
behandeltrajecten nodig zijn om met psychotherapie duurzame effecten te
bereiken bij het behandelen van chronische depressies.
Een nog niet genoemde behandeloptie voor depressie is de ervaringsgerichte therapie ofwel emotion-focused therapy (EFT; Greenberg & Watson,
2006). EFT is een integratieve behandelaanpak, gebruikmakend van clientcentered, experiëntiële en cognitieve technieken. EFT is uitgebreid empirisch
getoetst als verantwoorde behandeling voor acute depressie (Ellison e.a.,
2009; Watson e.a., 2003). EFT richt zich op het identificeren en veranderen
van emotionele structuren (emotionele schema’s) die uit emoties, cognities,
sensaties en gedragspatronen bestaan. Resultaten van procesonderzoek hebben laten zien dat emotionele verwerking inderdaad een belangrijke voorspeller is van therapiesucces bij depressie (Castonguay e.a., 1996; Watson &
Bedard, 2006). Deze resultaten doen vermoeden dat behandelingen voor
(chronische) depressie verbeterd kunnen worden door meer nadruk te leggen op emotionele verwerkingstechnieken, naast interpersoonlijke en cognitieve interventies.
Hoewel de huidige behandelprotocollen voor chronische depressie vaak
effectief zijn om patiënten met een depressie in remissie te krijgen, kunnen
de effecten vaak alleen met continueringsbehandeling en/of onderhoudsbehandeling beklijven. Daarnaast zijn de succespercentages en de effectgrootte
van FT en psychotherapie (inclusief CT en CBASP) voor chronische depressie
beperkt, wat de noodzaak onderstreept om nieuwe - met een beter resultaat
op de lange termijn - behandelopties te onderzoeken voor deze patiëntengroep. Doel van dit artikel is een theoretische onderbouwing te bespreken van
een veelbelovende nieuwe behandelaanpak voor chronische depressies: schematherapie (ST). Daarnaast geven we een overzicht van het behandelprotocol van schematherapie bij chronische depressies, dat op dit moment in een
single-case series design onderzocht wordt.
259
260
Fritz Renner, Arnoud Arntz, Ina Leeuw en Marcus Huibers
Basisconcepten schematherapie
Disfunctionele schema’s
Volgens het oorspronkelijk ST-model zijn disfunctionele schema’s ofwel
early maladaptive schemas (EMS) de kern van psychopathologie (Young e.a.,
2003). EMS zijn stabiele, aanhoudende overtuigingen over zichzelf en de
wereld die geworteld zijn in vroege negatieve ervaringen uit de kindertijd
(Young e.a., 2003). Voorbeelden van negatieve ervaringen uit de kindertijd
zijn: onvoldoende voldaan aan de basisbehoeften van het kind, traumatische
ervaringen, overmatige koestering en/of het overnemen van disfunctionele
gedachten, gevoelens of gedragingen van de ouders. Kinderen met overbeschermende ouders kunnen bijvoorbeeld een sterk afhankelijkheidsschema
ontwikkelen. EMS zijn in vele opzichten vergelijkbaar met het concept van
kernovertuigingen ofwel core beliefs uit de CT (Clark & Beck, 1999), maar er
zijn ook belangrijke verschillen tussen deze twee concepten (James e.a.,
2004). Kernovertuigingen bij depressie worden meestal onderverdeeld in
drie categorieën (hulpeloosheid, onvolkomenheid en afwijzing), terwijl
EMS specifieker zijn. Tot nu toe zijn achttien specifieke EMS onderscheiden
en onderverdeeld in vijf categorieën (zie tabel 1).
Volgens het ST-model zijn EMS latent aanwezig, tot ze door bepaalde levensgebeurtenissen worden uitgelokt. Eenmaal actief kunnen ze sterke
emotionele reacties in het individu oproepen. Zo kan een student met een
sterk mislukkingsschema intense gevoelens van verdriet, waardeloosheid en
schuld ervaren na het zakken voor een examen. Omdat wordt verondersteld
dat EMS ten grondslag liggen aan psychopathologie, is het doel om binnen
schematherapie disfunctionele schema’s en coping-responsen te identificeren
en veranderen, zodat iemand meer in evenwicht gaat functioneren.
Coping-strategieën
Patiënten met disfunctionele schema’s ontwikkelen disfunctionele copingstrategieën om met hun emoties - die mogelijk zijn opgeroepen door hun
disfunctionele schema’s - om te gaan (Young e.a., 2003). In het schemamodel
worden drie vormen van coping beschreven:
– vermijding (gedrag met als doel schema-activatie te vermijden);
– onderwerping (overgave of onderwerping aan het schema);
– overcompensatie (gedrag dat tegenovergesteld is aan wat het disfunctionele schema voorschrijft).
Deze coping-strategieën zijn niet adaptief, omdat ze de onderliggende schema’s in stand houden. Patiënten met een sterk wantrouwen en/of misbruikschema kunnen zich bijvoorbeeld aan hun schema overgeven, door zich
steeds weer tot beschadigende relaties aangetrokken te voelen, waarmee ze
de validiteit van hun schema bevestigen.
Behandeling van chronische depressie met schematherapie
Tabel 1
261
Beknopt overzicht van schema’s volgens Young e.a. (2003).
Disfunctionele schema
Verlating/instabiliteit
Beschrijving
Belangrijke anderen worden ervaren als onbetrouwbaar
en onvoorspelbaar.
Wantrouwen/misbruik
De verwachting dat anderen opzettelijk pijn zullen doen,
misbruiken, vernederen, bedriegen, liegen, manipuleren
of gebruik zullen maken.
Emotionele deprivatie
De verwachting dat emotionele behoeften, zorg, empathie en bescherming niet of onvoldoende door anderen
zullen worden beantwoord.
Onvolkomenheid/schaamte
Het gevoel onvolkomen, slecht of ongewenst te zijn.
Sociale isolatie
Het gevoel geïsoleerd te zijn van de wereld, anders te zijn
ving te zijn.
Afhankelijkheid
De overtuiging dagelijkse verantwoordelijkheden niet
zonder hulp van anderen aan te kunnen.
Kwetsbaarheid voor ziekte en ge-
Een overdreven angst door een medische of emotionele
vaar
ramp getroffen te worden of door onheil dat van buitenaf
komt.
Verstrengeling
Overdreven emotionele betrokkenheid en verbondenheid
met belangrijke anderen, waardoor de patiënt onvoldoende eigen identiteit ontwikkelt.
Mislukking
De patiënt is ervan overtuigd dat hij niet in staat is te
presteren op het gebied van carrière, opleiding of sport.
Rechten
De overtuiging superieur te zijn aan anderen en speciale
rechten te hebben.
Gebrek aan zelfcontrole
Geen frustratie tolereren bij het bereiken van persoonlijke
doelen, niet in staat zijn om gevoelens of impulsen te
onderdrukken.
Onderwerping
Zichzelf overgeven aan de wil van anderen om negatieve
consequenties te voorkomen.
Zelfopoffering
Een overdreven focus op de noden en behoeften van anderen, ten koste van eigen behoeften en voldoening.
Goedkeuring en erkenning zoeken
Overdreven op zoek zijn naar erkenning, waardering en
aandacht.
Negativiteit en pessimisme
De patiënt ziet altijd de negatieve kant van het leven.
Emotionele geremdheid
Emoties en impulsen altijd inhouden, om afkeuring of
gevoelens van schaamte te vermijden of voorkomen.
Meedogenloze normen
De overtuiging dat er aan zeer hoge standaarden voldaan
moet worden, om te voldoen en kritiek te voorkomen.
Bestraffende houding
De overtuiging dat mensen hard gestraft moeten worden
voor hun fouten.
Tijdschrift voor Psychotherapie 2014 [40] 04 www.psychotherapie.bsl.nl
dan andere mensen en geen onderdeel van de samenle-
262
Fritz Renner, Arnoud Arntz, Ina Leeuw en Marcus Huibers
Aanpassing van ST voor chronische depressie
Net zoals andere psychologische stoornissen, wordt een chronische depressie
niet door een enkelvoudige factor veroorzaakt en in stand gehouden, maar
eerder door een veelvoud van factoren die met elkaar interacteren. Sinds de
toevoeging van chronische depressie als afzonderlijke categorie in de DSMIII (American Psychiatric Association, 1980) is er een aantal onderzoeken gedaan om de onderliggende risicofactoren van chronische depressies in kaart
te brengen. Hierbij zijn patiënten met episodische vormen van depressie
vergeleken met patiënten met chronische vormen van depressie. Hoewel er
evidentie bestaat voor een aantal ontwikkelingsgerelateerde en cognitieve
risicofactoren, is het bewijs voor een causale relatie van deze factoren met
chronische depressie inconsistent, wat mogelijk met het veelvuldige gebruik
van correlationele onderszoeksdesigns te maken heeft (Hölzel e.a., 2011).
De vier risicofactoren voor chronische depressie die het meest consistent
zijn aangetoond in de literatuur, zijn vroege negatieve ervaringen, cognitieve factoren, persoonlijkheid(sstoornissen) en interpersoonlijke factoren. Om
de wisselwerking tussen deze factoren te beschrijven hebben de auteurs een
cognitief-schemamodel van chronische depressie ontwikkeld (zie figuur 1).
In dit model worden de effecten van distale risicofactoren (vroege negatieve ervaringen) op chronische depressie gemedieerd door proximale risicofactoren (EMS en disfunctionele attituden). Proximale risicofactoren worden
getriggerd door huidige levensgebeurtenissen, zoals de ervaring van verlies
of mislukking, en worden in stand gehouden door vermijdingsgerelateerde
coping-strategieën (schemavermijding) en interpersoonlijke gedragingen die
tot schema-instandhouding leiden. Interpersoonlijke gedragingen die gerelateerd zijn aan de vermijding van sociale situaties of de vermijding van conflict (gebrek aan assertiviteit), houden de depressie in stand door een gebrek
aan positieve sociale bekrachtiging.
trigger gebeurtenis
schemaactivatie
distale risicofactoren
proximale risicofactoren
vroege negatieve
ervaringen
misbruik
onvervulde behoeften
opvoedingsstijlen
early maladaptive schemas
verlating/instabiliteit
emotionele deprivatie
mislukking
persoonlijkheid
(stoornissen)
cluster-c
disfunctionele assumpties
instandhoudende factoren
schema
instandhouding
chronische
depressie
Figuur 1 Cognitief-schemamodel van chronische depressie.
disfunctionele coping
schema vermijding
interpersoonlijke factoren
gebrek aan assertiviteit
sociale vermijding
gebrek aan sociale
bekrachtiging
Behandeling van chronische depressie met schematherapie
Vroege negatieve ervaringen
Vroege negatieve ervaringen vormen een verzamelbegrip voor gebeurtenissen uit de kindertijd, zoals seksueel, fysiek en emotioneel misbruik, fysieke
of emotionele verwaarlozing en gedragingen van de ouders (zoals afwijzing,
onverschilligheid of overcontrole). In vergelijking met niet-chronische vormen van depressie is er bij een chronische depressie vaker sprake van een
vroege aanvang van de depressie (Hölzel e.a., 2011). Daarom wordt in de literatuur met name de relatie tussen ontwikkelingsfactoren (vooral vroege negatieve ervaringen) en het ontwikkelen van een chronische depressie benadrukt. Eerder onderzoek heeft aangetoond dat, in vergelijking met nietchronische vormen van depressie, patiënten met chronische depressie vaker
negatieve ervaringen in de kindertijd rapporteren (Brown e.a., 2007; Brown
& Moran, 1994; Hayden & Klein, 2001; Lizardi & Klein, 2000) en dat de ervaring van dit soort gebeurtenissen gerelateerd is aan lagere remissiepercentages na twaalf weken FT (Klein e.a., 2009). In een groot cohortonderzoek is
gevonden dat vooral emotioneel misbruik gerelateerd is aan depressie, en
dat de kans op depressie evenredig toeneemt met het aantal vroege negatieve
ervaringen in de kindertijd (Chapman e.a., 2004).
Negatieve ervaringen in de kindertijd gaan meestal meerdere jaren in de
tijd vooraf aan het ontstaan van een depressie. De relatie tussen negatieve
ervaringen in de kindertijd en chronische depressie wordt waarschijnlijk
gemedieerd door proximale risicofactoren (Klein & Santiago, 2003). Volgens
cognitieve modellen van depressie is vooral de manier waarop een kind negatieve ervaringen in de kindertijd in schema’s organiseert, bepalend of het
kind op een latere leeftijd een depressie ontwikkelt of niet (Ingram, 2003). In
termen van het schemamodel zijn EMS proximale risicofactoren die de relatie tussen negatieve ervaringen in de kindertijd en psychopathologie mediëren (Young e.a., 2003). In overeenstemming hiermee zijn er aanwijzingen
Tijdschrift voor Psychotherapie 2014 [40] 04 www.psychotherapie.bsl.nl
In dit model kunnen distale risicofactoren het beste gezien worden als eigenschappen die de gevoeligheid of kwetsbaarheid van een persoon om
proximale risicofactoren te ervaren, verhogen. De ervaring van misbruik in
de kindertijd kan bijvoorbeeld de kans op het ontwikkelen van een sterk verlatingsschema verhogen. Proximale risicofactoren kunnen het best gezien
worden als eigenschappen die directer bijdragen aan het ontwikkelen van
een chronische depressie in de context van recente activerende gebeurtenissen. Volgens het model in figuur 1 kan een recente gebeurtenis (bijvoorbeeld
een recente ervaring van verlating of verlies) onderliggende schema’s activeren (bijvoorbeeld het verlatingsschema), wat vervolgens weer direct bijdraagt aan het ontwikkelen van een chronische depressie.
Hoewel eerder drie verschillende coping-strategieën genoemd zijn, is alleen
schemavermijding in het model opgenomen, omdat verwacht wordt dat
deze coping-strategie het best te herkennen is bij patiënten met een chronische depressie. In de volgende paragraaf geven wij een overzicht van de vier
risicofactoren voor het ontwikkelen van een chronische depressie en beschrijven we hoe deze in de ST beïnvloed kunnen worden.
263
264
Fritz Renner, Arnoud Arntz, Ina Leeuw en Marcus Huibers
dat de relatie tussen negatieve ervaringen in de kindertijd en symptomen
van depressie gemedieerd wordt door specifieke EMS bij zowel niet-klinisch
behandelde (Harris & Curtin, 2002) als klinische behandelde groepen (Cukor
& McGinn, 2006; Lumley & Harkness, 2007; McGinn e.a., 2005). Daarnaast
werd aangetoond dat de relatie tussen negatieve ervaringen in de kindertijd
en depressie gemedieerd wordt door een depressogene schemaorganisatie
bij jongvolwassenen (Lumley & Harkness, 2009), wat tot de conclusie heeft
geleid dat EMS bij depressie de focus van behandeling verdient voor patiënten met een geschiedenis van vroege negatieve ervaringen.
Negatieve ervaringen in de kindertijd zijn bij de behandeling van depressie geassocieerd met een verlaagde respons op FT (Hayden & Klein, 2001; Kaplan & Klinetob, 2000) en een hogere respons op psychotherapie (Nemeroff
e.a., 2003). Chronisch depressieve patiënten met een verleden van vroege
negatieve ervaringen kunnen daarom mogelijk profiteren van vormen van
psychotherapie die specifiek ingaan op vroege negatieve ervaringen. ST is
speciaal gericht op vroege negatieve ervaringen in de kindertijd. Volgens het
schemamodel liggen EMS ten grondslag aan deze ervaringen. In ST worden
experiëntiële technieken (zoals imaginatie van traumatische ervaringen)
gebruikt om patiënten te helpen traumatische ervaringen in een veilige therapeutische context te herbeleven en verwerken, waardoor de invloed van de
EMS van de patiënten afneemt.
Cognitieve factoren
Disfunctionele cognities bij depressie worden meestal geconceptualiseerd in
een hiërarchisch model met automatische gedachten op het meest oppervlakkige niveau, disfunctionele assumpties op een intermediair niveau en
cognitieve schema’s ofwel core beliefs op het diepste niveau (Clark & Beck,
1999; Segal, 1988). De meeste onderzoeken naar cognitieve factoren bij depressie hebben zich gericht op negatieve cognities op het niveau van automatische gedachten of disfunctionele assumpties in relatie tot de aanvang en
terugkeer van depressieve episoden. Er werd gevonden dat negatieve cognitieve denkstijlen geassocieerd zijn met een verhoogde kans op de aanvang en
terugkeer van depressie (Alloy e.a., 2006; Burcusa & Iacono, 2007; Lewinsohn
e.a., 2001; Mongrain & Blackburn, 2005).
Een eerder onderzoek, waarbij cognitieve factoren gerelateerd werden aan
het verloop van depressie, was met name gericht op core beliefs of kernovertuigingen op een dieper niveau en heeft aangetoond dat vermijdende en paranoïde overtuigingen, gemeten met de Personality Beliefs Questionnaire (Beck
& Beck, 1991), gerelateerd zijn aan negatieve therapieresultaten bij cognitieve therapie voor depressie (Kuyken e.a., 2001). In een prospectieve studie is
gevonden dat niet-depressieve mensen met verhoogde negatieve cognitieve
denkstijlen en een hoog niveau van disfunctionele assumpties, een grotere
kans hadden op een chronische verloop van depressie (bij een nameting na
2,5 jaar), in vergelijking met mensen met een laag niveau van negatieve cognitieve denkstijlen en disfunctionele assumpties (Iacoviello e.a., 2006). Hierbij aansluitend is in een prospectieve studie gevonden dat individuen die
Behandeling van chronische depressie met schematherapie
Persoonlijkheidspathologie
Diverse onderzoeken hebben laten zien dat, in vergelijking met patiënten
met episodische depressies, as-II-stoornissen vaker voorkomen bij patiënten
met chronische depressies (Anderson e.a., 1996; Fava e.a., 1996; Hayden &
Klein, 2001; Holmstrand e.a., 2008; Pepper e.a., 1995). Een aantal theoretische modellen die de relatie tussen persoonlijkheid(sstoornissen) en depressies proberen te verklaren wordt in de literatuur genoemd (Bagby e.a., 2008;
Farmer & Nelson-Gray, 1990), maar de meeste onderzoeken, gericht op het
verband tussen persoonlijkheidsstoornissen en chronische depressies, zijn
gebaseerd op cross-sectionele data, waardoor de causale relatie onduidelijk
blijft.
Tijdschrift voor Psychotherapie 2014 [40] 04 www.psychotherapie.bsl.nl
hoog scoren op disfunctionele cognities, een kleinere kans hadden om van
een depressieve episode te herstellen (Dent & Teasdale, 1988; Lewinsohn e.a.,
1981).
Weinig onderzoeken hebben disfunctionele cognities op schemaniveau
gemeten bij patiënten met chronische depressie. In één onderzoek is gevonden dat patiënten met chronische depressie verhoogde EMS hebben, vergeleken met niet-chronisch depressieve patiënten, waarbij gecontroleerd werd
voor de ernst van symptomen en voor persoonlijkheidsstoornissen (Riso e.a.,
2003). Daarnaast is aangetoond dat patiënten met depressie gekenmerkt zijn
door specifieke EMS (mislukking, emotionele deprivatie en verlating/instabiliteit) en dat EMS relatief stabiel blijven tijdens de behandeling voor depressie (Renner e.a., 2012a). Deze bevindingen suggereren dat huidige behandelingen voor depressie de onderliggende kwetsbaarheid, in termen van
EMS, grotendeels niet bereiken en dat patiënten met krachtige EMS mogelijk kunnen profiteren van ST (Renner e.a., 2012a).
ST is gebaseerd op de cognitieve therapie (CT); hieruit volgt dat in de ST
cognitieve technieken gebruikt worden die ook in de CT voor depressie gebruikt worden, om negatieve gedachten te bewerken. Het ultieme doel van
ST is om schemagestuurde verwerkingsmechanismen, die door EMS worden
bepaald, af te zwakken (Young e.a., 2003). Met behulp van cognitieve technieken leren patiënten nieuw bewijs te verzamelen dat het schema tegenspreekt en op die manier op een rationeel niveau te begrijpen dat hun schema niet valide is. Experiëntiële technieken worden gebruikt om patiënten te
helpen op een emotioneel niveau te voelen dat hun schema niet valide is.
Deze verschillende niveaus van schematische verwerking hebben betrekking
op het idee dat er verschillende niveaus van betekenis zijn, die corresponderen met rationele propositionele betekenissen (cognitief begrip) en holistisch impliciete betekenissen (emotioneel verstaan; Teasdale, 1999). CT en ST
zijn beide gericht op bewerking van de negatieve schema’s op het diepste
niveau. Hierbij wordt in de ST ook gebruik gemaakt van experiëntiële technieken. Door zowel van cognitieve als van experiëntiële technieken gebruik
te maken, lijkt schematherapie beter in staat om veranderingen te bewerkstelligen in disfunctionele schema’s.
265
266
Fritz Renner, Arnoud Arntz, Ina Leeuw en Marcus Huibers
De meeste onderzoeken naar de relatie tussen persoonlijkheidsstoornissen
(PS) en depressie zijn gericht op de invloed van PS op behandelsucces. Recente meta-analyses laten zien dat het risico op een negatief resultaat bij de behandeling van depressie tweemaal zo hoog is bij patiënten met een comorbide PS. Daarom wordt benadrukt dat in de behandeling van depressie ook
met comorbide PS rekening gehouden moet worden (Newton-Howes e.a.,
2006). Slechts in enkele onderzoeken is de relatie tussen PS en behandelsucces van chronische depressies onderzocht. Eén onderzoek heeft aangetoond
dat comorbide PS geen negatieve invloed heeft op behandeluitkomsten bij
patiënten met chronische depressies (Maddux e.a., 2009), terwijl in een
ander onderzoek is gevonden dat depressieve patiënten met vooral een borderlinepersoonlijkheidsstoornis (BPS) lagere remissiepercentages haalden
(Skodol e.a., 2011).
Er is een aantal mogelijke verklaringen voor deze tegenstrijdige bevindingen. In het onderzoek van Maddux e.a. (2009) zijn data van gerandomiseerde klinische behandelgroepen gebruikt, terwijl Skodol e.a. (2011) een
prospectief epidemiologisch onderzoek uitvoerden. Terwijl in het eerstgenoemde onderzoek patiënten met ernstige BPS geëxcludeerd werden, is in
het laatstgenoemde gevonden dat vooral BPS-patiënten lagere remissiepercentages laten zien. Of comorbide PS nu wel of niet een negatieve invloed
heeft op behandeluitkomsten bij depressie, is mogelijk voor een deel afhankelijk van het type PS. Hoewel nog onderzocht moet worden welke specifieke PS een negatieve invloed heeft op behandeluitkomsten bij chronische depressie, benadrukken de bevindingen dat een comorbide PS vaak voorkomt
bij chronische depressies en een negatieve invloed heeft op behandeluitkomsten bij episodische depressies en dat hiermee rekening moet worden gehouden bij de behandeling van een chronische depressie.
ST werd specifiek ontwikkeld voor patiënten met chronische persoonlijkheidsproblematiek, die vaak te classificeren is als een as-II-stoornis (Young
e.a., 2003). Door zich specifiek te richten op disfunctionele persoonlijkheidstrekken, blijkt ST een effectieve behandeling voor patiënten met BPS (Giesen-Bloo e.a., 2006), evenals voor patiënten met cluster-C-, paranoïde, theatrale en narcistische persoonlijkheidsstoornissen (Bamelis e.a., 2013). BPS en
cluster-C-persoonlijkheidsstoornissen komen vaak voor met chronische depressies (Farmer & Nelson-Gray, 1990; Rothschild & Zimmerman, 2002; Russell e.a., 2003). Dergelijke patiënten vallen sneller terug in een depressie
(Ilardi e.a., 1997). Behandeling van de onderliggende kwetsbaarheid voor
chronische depressies zal daarom ook een behandeling van de onderliggende persoonlijkheidsstoornis(trekken) moeten omvatten.
Interpersoonlijke factoren
Patiënten met een depressieve stoornis hebben vaak een interpersoonlijke
stijl die het best beschreven kan worden als een mengeling van sociale vermijding en een gebrek aan assertiviteit (Barrett & Barber, 2007; Renner e.a.,
2012b). Deze depressogene interpersoonlijke stijl blijft stabiel na CT voor
depressie (Renner e.a., 2012b). Onderzoeken die interpersoonlijke proble-
Behandeling van chronische depressie met schematherapie
Tijdschrift voor Psychotherapie 2014 [40] 04 www.psychotherapie.bsl.nl
men aan de chroniciteit van depressie gerelateerd hebben, zijn nauwelijks
gedaan. In een cross-sectioneel onderzoek is gevonden dat chronisch depressieve patiënten hoger scoren op de subschaal Social avoidance van de Inventory
of Interpersonal Problems, vergeleken met niet chronisch depressieve patiënten
(Ley e.a., 2011). In een prospectieve studie is gevonden dat interpersoonlijke
problemen aan een chronisch beloop van depressie gerelateerd zijn en dat
interpersoonlijke problemen de relatie tussen vroege negatieve ervaringen
en chronische depressie gedeeltelijk mediëren (Brown & Moran, 1994). Joiner
(2000) heeft een verklaringsmodel van chronische depressies ontwikkeld,
met een sterke nadruk op interpersoonlijke factoren. Volgens dit model worden patiënten met een chronische depressie gekenmerkt door een oproepen
van negatieve feedback, zoeken van bevestiging en vermijding van conflicten. Deze interpersoonlijke problemen zouden daarom punt van aandacht
in de behandeling van chronische depressies moeten zijn (Joiner, 2000). Tot
slot wordt de relatie tussen een sociaal vermijdende interpersoonlijke stijl en
depressie mogelijk gemedieerd door verminderde sociale positieve bekrachtigingen (Carvalho & Hopko, 2011; Ferster, 1973).
Een vorm van psychotherapie die specifiek gericht is op factoren die interpersoonlijke stress veroorzaken, is interpersoonlijke psychotherapie voor
depressie (IPT; Klerman e.a., 1984). IPT richt zich op aanleidingen van stress
(zoals interpersoonlijke problemen, rolveranderingen, rouw of gebrek aan
interpersoonlijke contacten) die verondersteld worden een depressieve stemming te veroorzaken. IPT voor depressie is een gestructureerde vorm van
psychotherapie met een begrensd aanbod gericht op de huidige, acute depressieve episode (Klerman e.a., 1984). Als een patiënt bijvoorbeeld depressieve symptomen ervaart na een promotie op het werk, kan rolverandering
de focus van de behandeling worden.
In tegenstelling tot de focus op recente interpersoonlijke gebeurtenissen
van klachten bij IPT, worden interpersoonlijke problemen in het huidige
theoretische kader gezien als rigide gedragspatronen in interpersoonlijke
situaties. In ST worden gedragspatronen, zoals vermijding van conflict (gebrek aan assertiviteit) of vermijding van sociale situaties, via specifieke technieken doorbroken. Dit is in de ST cruciaal, om terugval en terugkeer van de
problemen te voorkomen (Young e.a., 2003). De patiënt en de therapeut werken hierbij aan een lijst met targets en beginnen met het meest problematische gedrag. Om gezond gedrag buiten de therapiesessie te oefenen, wordt
gebruik gemaakt van flash cards en huiswerk, terwijl imaginatie en rollenspelen van problematische interpersoonlijke gedragingen tijdens de therapiesessies worden gedaan. ST maakt ook gebruik van klassieke gedragstechnieken (zoals assertiviteitstraining) om interpersoonlijke problemen te bewerken (Young e.a., 2003).
Deze technieken voor interpersoonlijke problemen zijn niet uniek voor
ST; ze worden ook in andere therapieën gebruikt (zoals in CT, IPT of bij een
assertiviteitstraining). De kracht van ST bij het gebruik van deze technieken
is dat de patiënt en de therapeut EMS en schemamodi kunnen identificeren
die de patiënt hinderen bij het ontwikkelen van een gezondere interpersoonlijke stijl. Patiënten met een chronische depressie kunnen een sterke
267
268
Fritz Renner, Arnoud Arntz, Ina Leeuw en Marcus Huibers
neiging hebben om gevoelens van kwetsbaarheid weg te houden en zichzelf
hiertegen te beschermen (onthechte beschermermodus). Om interpersoonlijke gedragspatronen (zoals conflictvermijding) te doorbreken, is het soms
nodig om eerst de ‘beschermer’ te bewerken.
Overeenkomsten en verschillen met andere therapiemodellen
Een aantal van de ST-technieken die gebruikt worden om de risicofactoren
van een chronische depressie te beïnvloeden is niet uniek voor ST, maar is
ook bekend in andere vormen van psychotherapie, zoals in CT en emotionfocused therapy (EFT). Het is daarom van belang het onderscheid tussen de
verschillende benaderingen met ST te belichten. Welke specifieke kenmerken van ST maken deze therapie tot een mogelijk betere behandeling voor
een chronische depressie? Voor een gedetailleerde vergelijking van ST met
andere vormen van psychotherapie (zoals EFT, cognitieve therapie en psychodynamische therapieën) zie Young e.a. (2003).
ST is gebaseerd op CT en daarom hebben deze twee behandelvormen ook
veel overeenkomsten (Young e.a., 2003). Beide behandelingen richten zich
bijvoorbeeld op het onderzoeken en verifiëren van disfunctionele schema’s
(collaborative empiricism), om zo de cognitieve structuren te veranderen. Aanvullend op deze puur cognitieve technieken wordt bij ST ook gebruik gemaakt van experiëntiële technieken, om specifieke schema’s te identificeren
en te veranderen (Young e.a., 2003). Eerder onderzoek heeft laten zien dat
experiëntiële technieken (zoals imaginatie met rescripting) een positief effect
hebben op depressieve gevoelens bij patiënten met primair recidiverende en
chronische depressies (Brewin e.a., 2009). Daarnaast wordt de therapeutische
relatie binnen ST actief gebruikt om schema’s te veranderen, terwijl de therapeutische relatie binnen CT wel gezien wordt als een voorwaarde voor het
succesvol uitvoeren van cognitieve technieken, maar niet als een therapeutisch instrument dat op zichzelf staat (Young e.a., 2003). In dit opzicht heeft
de schematherapeut een gereedschapskist met meer therapeutische technieken tot zijn beschikking, die gebruikt kunnen worden om schema’s vanuit
verschillende invalshoeken te bewerken. Een ander belangrijk verschil tussen deze twee behandelingen is dat de ST meer nadruk legt op vroege negatieve ervaringen in de kindertijd, terwijl traditionele CT meer op het hier en
nu gericht is (Beck e.a., 1979). De technieken zoals hierboven beschreven
worden in ST dan ook gebruikt om de oorsprong van schema’s in het verleden te exploreren en om gebeurtenissen uit het verleden aan huidige problemen te koppelen.
Zoals reeds naar voren is gebracht, vinden schema’s hun oorsprong in
vroege negatieve ervaringen, waardoor starre gedragspatronen en persoonlijkheidsproblematiek kunnen ontstaan. Het is daarom belangrijk dat in de
behandeling van patiënten met een chronische depressie rekening gehouden
wordt met de ontwikkelingsaspecten van deze stoornis en dat de verschillende risicofactoren vanuit verschillenden invalshoeken aangrijpingspunt zijn.
Traditionele CT is meer gericht op het hier en nu en legt een sterke nadruk
Behandeling van chronische depressie met schematherapie
269
op puur cognitieve en gedragstherapeutische technieken. De kracht van ST
als behandeling voor chronische depressie ligt mogelijk in het feit dat gebruik gemaakt wordt van diverse therapeutische technieken, naast de cognitieve en gedragstechnieken, en dat er een sterke nadruk gelegd wordt op de
ontwikkelingscontext waarin schema’s zijn ontstaan.
Behandelprotocol
Fase 1. Exploratie
Er zijn drie hoofddoelen in de eerste fase van de behandeling. Allereerst is
het nodig dat de patiënt het schemaconcept begrijpt en de belangrijkste
schema’s bij zichzelf identificeert. Er worden verbanden gelegd tussen de
schema’s van de patiënt, zijn huidige klachten en het verleden. De therapeut
helpt de patiënt om de emoties die aan deze schema’s verbonden zijn te voelen, door gebruik te maken van experiëntiële technieken. Imaginatie van
gebeurtenissen in de kindertijd kan bijvoorbeeld gebruikt worden om belangrijke schema’s te identificeren. In deze oefeningen denkt de patiënt
terug aan een vervelende gebeurtenis uit de kindertijd, terwijl de therapeut
aandacht heeft voor de affectieve reacties van de patiënt. De patiënt en de
therapeut richten zich op meer specifieke situaties, waarbij belangrijke anderen zijn betrokken (zoals de ouders) om het hele gebied van disfunctionele
schema’s van de patiënt te overzien (Young e.a., 2003). Tijdens de exploratiefase wordt in de imaginatieoefeningen nog geen gebruik gemaakt van herschrijving ofwel rescripting. In de veranderingsfase wordt bij de imaginatieoefeningen wel gebruik gemaakt van herschrijving.
Fase 2. Verandering
In de veranderingsfase wordt gebruik gemaakt van verschillenden therapeutische technieken en interventies om in EMS emotionele ervaringen en disfunctioneel gedrag te veranderen. Vier soorten interventies worden in deze
fase gebruikt: cognitieve technieken, experiëntiële technieken, de therapeutische relatie en gedragstherapeutische technieken.
Cognitieve technieken. Cognitieve technieken worden gebruikt om de patiënt
te helpen een meer rationele en objectieve manier van denken te ontwikkelen. Doel is een realistischer beeld van zichzelf en de wereld te ontwikkelen.
Tijdschrift voor Psychotherapie 2014 [40] 04 www.psychotherapie.bsl.nl
Het behandelprotocol van ST voor chronische depressies is gebaseerd op het
behandelprotocol voor persoonlijkheidsstoornissen, zoals ontwikkeld door
Young e.a. (2003). Het behandelprotocol van ST voor chronische depressies
kan worden ingedeeld in drie fasen: exploratiefase, veranderingsfase en terugvalpreventie. In de eerste twee fasen vinden sessies wekelijks plaats. De
frequentie van de sessies in de laatste fase is bij voorkeur lager, zodat de patiënt meer autonomie en verantwoordelijkheid kan gaan nemen en ervaren.
270
Fritz Renner, Arnoud Arntz, Ina Leeuw en Marcus Huibers
De specifieke technieken die hierbij gebruikt worden, komen grotendeels
overeen met de technieken die bij de CT voor depressie gebruikt worden
(Beck e.a., 1979).
Experiëntiële technieken. Experiëntiële technieken worden gebruikt om emoties die zich voordoen in de sessie te exploreren. Experiëntiële technieken
die bij ST voor chronische depressies gebruikt kunnen worden, zijn imaginatie (met rescripting) en de meerstoelentechniek. Met behulp van imaginaties in het heden en verleden - onder andere met herschrijving - waarbij de
patiënt zich de situatie opnieuw voorstelt en beleeft binnen een veilige therapeutische context, leert de patiënt zich anders te positioneren in bijvoorbeeld onveilige of negatieve jeugdervaringen. Zo wordt destijds ervaren onmacht of wanhoop bewerkt en leert de patiënt alsnog bijvoorbeeld behoeften te uiten, zich te verweren, veiligheid aan te brengen in de situatie of
boosheid te uiten. De therapeut heeft hier een reparenting-rol, waarbij de therapeut als ‘goede ouder’ alsnog voorziet in de behoeften die het kind destijds
tekort is gekomen. Er wordt bijvoorbeeld uitleg, troost, steun en begrenzing
gegeven, al naar gelang het kind tekort is gekomen en de patiënt zich verder
wenst te ontwikkelen.
Een andere belangrijke experiëntiële techniek is de meerstoelentechniek,
waarbij elke stoel een kant van de patiënt representeert. De stoelentechniek
heeft zijn oorsprong in de gestalttherapie en wordt ook in andere therapiemodellen voor depressie gebruikt (zoals in EFT; Greenberg & Watson, 2006).
De patiënt wordt gecoacht in het begrenzen van de eigen straffende kant
en/of veeleisende kant, het ontwikkelen van zijn eigen gezonde volwassen
kant en het zelf zorg leren dragen voor het kwetsbare kleine kind (ofwel de
kant die tekort is gekomen en ontwikkelingstaken niet heeft kunnen doorlopen, doordat niet voldoende in behoeften is voorzien). Patiënten met een
depressie kunnen bijvoorbeeld zowel een sterke veeleisende kant (veeleisende-oudermodus), als een zwakke gezonde kant (gezonde-volwassenemodus)
hebben. Hoewel stoelendialogen meestal tussen twee kanten van de patiënt
plaatsvinden, is het ook mogelijk dat meer dan twee kanten (modi) betrokken worden (meerstoelendialogen). Tijdens de stoelendialoog leert de patiënt grenzen te stellen, om de invloed van zijn bestraffende en veeleisende
kanten af te zwakken en tegelijkertijd de gezonde kant verder te ontwikkelen en sterker te maken (gezonde-volwassenemodus), zodat die voor de
kwetsbare kant kan zorgen (kwetsbare-kindmodus). Tijdens het werken met
stoelen, leidt de therapeut de dialogen van de patiënt die deze tussen de verschillende kanten (modi) voert.
Therapeutische relatie. De therapeutische relatie is een belangrijk instrument
binnen de ST. De therapeut confronteert op een empathische manier de patiënt met zijn gedrag binnen de sessie, dat wordt bepaald door zijn disfunctionele schema’s. Een patiënt die bijvoorbeeld steeds informeert naar het
welzijn van de therapeut, kan bijvoorbeeld hiermee zijn vroegere geparentificeerde positie ten opzichte van zijn ouders herhalen naar de therapeut. Na
confrontatie en exploratie kan de patiënt met de therapeut gaan oefenen
Behandeling van chronische depressie met schematherapie
271
met het innemen van een andere positie en nieuw gedrag. Net zoals bij de
experiëntiële technieken, fungeert de therapeut als een ‘goede ouder’ (begrenst opnieuw, geeft invulling aan de ouderrol), waarbij de therapeut onderzoekt welke behoeften de patiënt heeft en waarin in zijn jeugd onvoldoende is voorzien. De therapeut probeert enerzijds alsnog aan deze behoeften te voldoen en anderzijds de patiënt te leren hiervoor zelf zorg te dragen.
Fase 3. Terugvalpreventie
Tijdens de laatste fase van de therapie stellen patiënt en therapeut een plan
op om terugval te voorkomen. Dit houdt onder andere in een analyse van
situaties en gebeurtenissen die potentieel een terugval kunnen uitlokken en
een plan hoe met deze situaties om te gaan. De sessies vinden plaats in een
lagere frequentie. De patiënt krijgt zelf veel meer regie in de sessies en de
gezonde volwassen kant, die de patiënt gaandeweg de tweede fase is gaan
ontwikkelen, wordt verder gecoacht en ondersteund. De patiënt ontwikkelt
steeds meer vertrouwen in zichzelf en ontwikkelt meer autonomie.
Tot besluit
ST heeft zich ontwikkeld tot een veelbelovende behandelaanpak voor patiënten met moeilijk te behandelen persoonlijkheidsstoornissen. Verder onderzoek naar de effectiviteit en efficiëntie van ST voor as-II-stoornissen blijft
aangewezen. Tevens is het belangrijk om nieuwe toepassingen van ST voor
chronische as-I-stoornissen te onderzoeken. We hebben beschreven waarom
ST een potentieel effectieve behandeling voor chronische depressies kan
zijn: omdat deze zich richt op de onderliggende risicofactoren van een chronische depressie.
Tot heden bestaat geen empirische ondersteuning dat ST een effectieve
behandeling is voor patiënten met chronische depressies. Om te toetsen of
ST een mogelijk effectieve behandeling is voor chronische depressies, voeren
wij op dit moment een single-case series-onderzoek uit naar ST voor chronische depressie in Nederland (Clinicaltrials.gov identifier: NCT01153867). In
dit onderzoek volgen twintig patiënten met een chronisch depressieve stoornis tot 75 individuele sessies ST. Naast gestandaardiseerde vragenlijsten voor
het meten van de ernst van depressieve symptomen en potentiële mediatoren van behandelresultaten, wordt ook gebruik gemaakt van een interview-
Tijdschrift voor Psychotherapie 2014 [40] 04 www.psychotherapie.bsl.nl
Gedragstherapeutische technieken. Belangrijke gedragstherapeutische technieken die in de ST voor chronische depressies gebruikt kunnen worden, zijn
rollenspelen, huiswerkopdrachten, gedragsexperimenten en assertiviteitstraining. Door middel van deze technieken wordt de patiënt geleerd de verworven inzichten om te zetten in nieuw gedrag. Een student die bijvoorbeeld bang is voor afwijzing en negatieve feedback van zijn begeleider, kan
door de therapeut aangemoedigd worden dit met de begeleider te bespreken, om daarbij de behoefte aan objectieve feedback kenbaar te maken.
272
Fritz Renner, Arnoud Arntz, Ina Leeuw en Marcus Huibers
techniek om schema’s en core beliefs op een idiosyncratisch niveau te meten.
Verder wordt functional magnetic resonance imaging (fMRI) gebruikt om de onderliggende neuronale veranderingsmechanismen bij toepassing van ST te
onderzoeken.
De resultaten van dit onderzoek kunnen mogelijk de eerste empirische
evidentie aandragen over de effectiviteit van ST als een nieuwe behandelaanpak bij een chronische depressieve stoornis en eerste inzichten geven in de
onderliggende (neurobiologische) werkingsmechanismen van ST voor chronische depressie.
Naast het belang om te toetsen of ST een potentieel effectieve behandeling
voor chronische depressie is, is het ook belangrijk om de basisconcepten van
ST bij (chronisch) depressieve patiënten te onderzoeken. Er zijn aanwijzingen dat patiënten met depressie gekenmerkt worden door een specifieke set
van EMS, terwijl onderzoek naar schemamodi bij depressie niet bestaat. Het
werkmodel van chronische depressies dat wij hier presenteren is gebaseerd
op de onderliggende factoren die het meest consistente empirische bewijs in
de literatuur hebben opgeleverd. Met het verkrijgen van nieuwe empirische
evidentie kan het model aangepast worden, om de rol van specifieke schema
modi bij chronische depressies te beschrijven.
Resumerend is ST een veelbelovende nieuwe behandelaanpak voor patiënten met ernstige chronische depressies, omdat ST zich direct op de onderliggende kwetsbaarheden van een chronische depressie richt (zoals beschreven
in ons werkmodel). Het is daarom te verwachten dat deze behandelvorm positieve en langdurige effecten heeft. Toekomstig onderzoek naar de effectiviteit van ST voor chronische depressies moet zich richten op de vergelijking
van ST met andere behandelopties voor chronische depressies, in grotere
steekproeven in de context van gerandomiseerde onderzoeken.
Literatuur
De literatuurlijst kan opgevraagd worden bij de eerste auteur.
Dit artikel werd eerder gepubliceerd als Renner, F., Arntz, A., Leeuw, I. & Huibers, M. (2013),
Treatment for chronic depression using schema therapy. Clinical Psychology Science and
Practice, 20, 166-180.

Download Report