Aanmeldingsformulier KDV Het Vlinderkasteeltje

Aanmeldingsformulier KDV Het Vlinderkasteeltje
1. Gegevens ouder
Achternaam
Voornaam (voluit)
Adres
Postcode + Woonplaats
Geboortedatum/Geboorteplaats
BSN –nummer(sofi)
Telefoonnummer/Mobiel
Emailadres
Bank-girorekening nummer
Ziekenfonds
Aansprakelijkheidsverzekering
Inschrijfnummer:
Polisnummer:
2. Gegevens medeouder(partner)
Achternaam
Voornaam
Adres
Postcode +Woonplaats
Geboortedatum/Geboorteplaats
BSN-nummer
Telefoonnummer/Mobiel
Emailadres
Bankrekeningnummer
Ziekenfonds
Aansprakelijkheidsverzekering
Inschrijfnummer:
Polisnummer:
3. Gegevens Opvang
Naam/LRK nummer
Naam Behandelaar
Adres opvanglocatie
Tel. nummer/email
4. Gegevens Kind
Kind1
Achternaam
Voornaam+Voorletters
Geboorte datum
BSN Nummer
Ziekenfonds
0 jongen
0 meisje
Inschrijfnummer:
5. Dag en Tijd opvang
Dagen
Maandag
Dinsdag
Woensdag
Donderdag
Vrijdag
Hele dagopvang
6.Vakantie maanden opvang: Ja/nee
Dagen
Ja/nee
Maandag
Dinsdag
Woensdag
Donderdag
Vrijdag
7.Gegevens Huisarts (GGD)
Naam huisarts:
Adres:
Postcode /Woonplaats:
Telefoon:
Consultatiebureau
Naam:
Adres en Postcode :
Telefoonnummer:
Voor –en Naschoolse opvang
Contact bij noodgeval
Naam:
Adres:
Postcode/Woonplaats:
Tel:
8.Vaccinaties
1.DKTP-Hib combinatie vaccin tegen DKTP(Difterie, Kinkhoest, Tetanus ,Polio en Haemophilius influenza type B
Ja/nee
2.Hep.B(vaccin tegen Hepatitis)
Ja/Nee
3.BMR( vaccin tegen Bof, Mazelen en Rode Hond)
Ja/Nee
4.Men C ( Vaccin tegen Meningokokken C)
Ja/Nee
5.DTP (Vaccin tegen Difterie, Tetanus en Polio vanaf 4 jaar)
Ja/Nee
6.AK ( Vaccin tegen Kinkhoest vanaf 4 jaar)
Ja/Nee
Reden: ………….
9.Allergie
10 Bijzonderheden
11.Ondertekening
Datum:
Handtekening ouder
Datum:
Handtekening Medeouder
Datum :
Handtekening Opvang
Ouder verklaart het formulier naar waarheid te hebben ingevuld. De opzegtermijn bedraagt 2
maanden.
Wilt u als bijlage ook kopieën meesturen van de volgende documenten:
1.Kopie Paspoort/Rijbewijs
2.Loonstrook
3.BSN nummer
4.Aansprakelijkheidsverzekering
5.Ziekenfonds
Als uw kind op een kinderdagverblijf zit, kunt u ook de volgende kopieën meesturen:
1 Plaatsingscontract KDV
1 Beschikking van de Belastingdienst
0 Andere documenten betreffende het KDV

Download Report