Kwaliteitsjaarverslag Diabetes Mellitus 2013 Ketenzorg NU

1
Kwaliteitsjaarverslag ketenzorg Diabetes
Mellitus type II 2013
Ketenzorg Nu
Atoomweg 50
3542 AB Utrecht
Marian Verkerk
Ketenzorg NU Kwaliteitsjaarverslag Diabetes Mellitus 2013
2
Inhoudsopgave:
1. Inleiding
a) Kwaliteitskenmerken
3
b) Historie Huisartsen coöperatie
3
2. Optimale zorg en uitkomsten
a) Samenvatting
3
b) Indicatoren diabetes
4
c) Proces indicatoren
7
d) Uitkomst indicatoren
11
3. Samenwerking
a) Multidisciplinair
14
b) Scholing
14
4. Patiënten participatie
a) Spiegelgesprekken
15
b) Zelfmanagement
15
5. Bestuur en organisatie
16
6. Continuïteit en overdracht
17
7. ICT
17
8. Bijlagen
18
Ketenzorg NU Kwaliteitsjaarverslag Diabetes Mellitus 2013
3
1.Inleiding:
Kwaliteitskenmerken
Dit kwaliteitsjaarverslag van “Ketenzorg NU” is een evaluatiedocument in het kader van de
kwaliteitscirkel van Ketenzorg NU. In dit document volgen we de door de Landelijke Organisatie voor
Ketenzorg (LOK) voorgestelde indeling in kenmerken, de kritische kwaliteitskenmerken (KKK’s)
waaruit de hoofdstukken voortvloeien (zie bijlage). De LOK (landelijke organisatie voor Ketenzorg),
nu onderdeel van Ineen, heeft deze kenmerken samen met de zorggroepen die zij vertegenwoordigt
en in overleg met de vier grootste verzekeraars ontwikkeld. In het verslagjaar zijn een aantal
kenmerken ingevoegd en een aantal criteria tekstueel aangescherpt.
Historie huisartsen coöperatie
De huisartsen coöperatie ROH NW-Utrecht/CNWU bestaat sinds 2008 met een bestuur dat wordt
ondersteund door een coöperatie manager en een office manager. Stapsgewijs zijn de kleinere
coöperaties gestart met de implementatie van Ketenzorg Diabetes. De organisatie bestaat in 2013 uit
acht rechtspersonen (voorheen Hagro’s) en een stichting gezondheidscentra. Ieder lid heeft een
afvaardiging in de algemene ledenvergadering van de coöperatie. In 2013 zijn op deze wijze 84
huisartsenpraktijken (circa 110 huisartsen) aangesloten en er wordt zorg verleend aan ongeveer
1400 COPD patiënten en 6300 Diabetes patiënten. Ketenzorg NU heeft contracten met meerdere
preferente verzekeraars vanwege het uitgestrekte verzorgingsgebied. In 2013 is gekozen voor een
organisatiemodel waarbij CNWU is overgegaan in de coöperatie “Zorg NU” en alle ketenzorg
activiteiten zijn ondergebracht in de bv Ketenzorg NU. Er is een directeur en kwaliteitsmanager
aangesteld. De kaderarts zit samen met de kwaliteitsmanager de kwaliteitswerkgroep overleggen
voor. De in dit verslag beschreven Ketenzorg Diabetes werd geïmplementeerd door “Ketenzorg NU”
en de coöperatie “Zorgcirkels” in Woerden.
2. Optimale Zorg en uitkomsten
Gestreefd is naar optimalisatie van de zorg voor de patiënt met Diabetes Mellitus type 2.
Vier modules zijn gecontracteerd door Zorgverzekeraars en opgenomen in ons zorgprogramma.
- Module I Nieuwe DM 2
- Module II Stabiele DM 2 behandeling met dieet of orale medicatie
- Module III Instelfase behandeling met insuline
- Module IV Stabiele DM 2 behandeling met insuline
Bij de begeleiding van patiënten met DM 2 lag het accent op de preventie van micro- en macro
vasculaire complicaties, met name door nauwlettende aandacht voor de bloedglucosewaarden en
een goed cardiovasculair risico management. Daartoe werd deze zorg proactief georganiseerd: het
beleid ging verder dan het verbeteren van afwijkende onderzoek waarden en was ook gericht op het
welzijn van de patiënt.
Ketenzorg NU Kwaliteitsjaarverslag Diabetes Mellitus 2013
4
Indicatoren diabetes
Het ketenzorgprogramma Diabetes Mellitus Type 2 Noordwest Utrecht (DM 2-NWU) is gebaseerd op
de actuele NDF zorgstandaard. Deze is eind 2013 herzien waarna er een tweetal scholingsavonden
hiervoor zijn ingericht. In het verslagjaar gelden nog dezelfde indicatoren als in het verslag van 2012.
Met de gewijzigde zorgstandaard zullen een aantal nieuwe indicatoren actueel worden. De nieuwe
NHG standaard maakt onderscheid in 3 verschillende meetwaarden Hba1c: 53 mmol/mol, 58
mmol/mol en 64 mmol/mol op basis van leeftijd, diabetesduur en behandelintensiteit.
Het ketenzorgprogramma van Ketenzorg nu zal hierop worden aangepast evenals de
functionaliteiten in het KIS. Net als vorig jaar worden de indicatoren van Ketenzorg NU gerelateerd
aan de meest recente landelijke gegevens van het LOK op basis van de gegevens die door ongeveer
de helft van de zorggroepen zijn aangeleverd. (Bron: Transparante ketenzorg Diabetes Mellitus,
COPD en VRM Rapportage zorggroepen over 2012)
Deze indicatoren geven de mogelijkheid de praktijkresultaten van de diabeteszorg te vergelijken met
landelijke resultaten en waar mogelijk te werken aan verbetering.
Het LOK heeft hiertoe het initiatief genomen en een Stuurgroep Datamanagement ingericht. Deze
stuurgroep heeft de gegevens uitgevraagd, daarbij ondersteund door het Platform Regionale
Datacentra. De uitvraag is op vrijwillige basis. Zij is gebaseerd op de landelijke indicatorensets die zijn
vastgesteld in overleg tussen het Nederlands Huisartsengenootschap en de Nederlandse Diabetes
Federatie. Een van de conclusies is dat aan het betrouwbaar meten van zoveel verschillende
indicatoren heel veel haken en ogen kleven. Mede door deze benchmark worden die haken en ogen
steeds duidelijker en verbeteren de procedures voor registratie, extractie en weergeven van de data.
Het duurt een aantal jaren voordat een zorggroep het datamanagement met al haar registratie‐, HIS‐,
KIS‐ en ICT‐ aspecten zodanig onder de knie heeft dat sprake is van op alle onderdelen betrouwbare
en vergelijkbare data. De gerapporteerde gegevens zijn geanalyseerd, en gepresenteerd tijdens de
Benchmark van de zorggroep begin maart 2014 volgend op het verslagjaar. Besluitvorming over
samenwerking met een regionaal datacentrum voor aanvulling en validering van de data zal volgend
jaar plaatsvinden.
Voor de procesindicatoren is de noemer het aantal patiënten in het zorgprogramma en de teller het
aantal patiënten bij wie bepaalde meting is geregistreerd. Voor uitkomstindicatoren is de noemer het
aantal patiënten bij wie bepaalde meting is geregistreerd en de teller het aantal patiënten dat een
score boven of juist beneden een bepaalde afkapwaarde had. Op basis van tellers en noemers zijn
percentages voor de Ketenzorg NU in de onderstaande tabel berekend.
Ketenzorg NU Kwaliteitsjaarverslag Diabetes Mellitus 2013
5
Spiegelinformatie Ketenzorg NU eind 2013 deel 1
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
Percentage Ketenzorg NU 2012
percentage Ketenzorg NU 2013
Landelijk gemiddelde van 50 % van de zorggroepen in 2012
Ketenzorg NU Kwaliteitsjaarverslag Diabetes Mellitus 2013
6
Spiegelinformatie eind 2013 DM type 2 deel 2
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
Percentage Ketenzorg NU 2012
percentage Ketenzorg NU 2013
Landelijk gemiddelde van 50 % van de zorggroepen in 2012
De belangrijkste conclusies en beknopte verbeterplannen zetten we hieronder uiteen. Voor de
uitgebreide plannen verwijs ik naar het kwaliteitswerkplan 2014 wat in september is opgesteld.
Vergeleken met het landelijk gemiddelde prevalentie van diabetespatiënten (5% Bron: Transparante
ketenzorg Diabetes Mellitus, COPD en VRM Rapportage zorggroepen over 2012) heeft de CNWU een
beneden gemiddelde prevalentie (ruim 3,5 % Bron: Portavita). Een (onbekend) deel van de
verschillen tussen praktijken kan worden verklaard door populatie en prevalentie verschillen. Zo
verschillen praktijken landelijk sterk ten aanzien van het aantal patiënten dat alleen een dieet
Ketenzorg NU Kwaliteitsjaarverslag Diabetes Mellitus 2013
7
gebruikt ten opzichte van het aantal dat medicatie gebruikt. (bron Landelijke Organisatie Ketenzorg
2011) Bij ons is dat verschil tussen praktijken aanzienlijk kleiner (bron factsheet Achmea 2011)
Gebruik van medicatie bij DM type 2
100%
80%
60%
40%
20%
0%
Geen medicatie
Percentage Ketenzorg NU 2011
Oraal
Insuline
Oraal + Insuline Oraal + Insuline
1x daags
meermaal
daags
Percentage Ketenzorg Nu 2012
Percentage Ketenzorg NU 2013
Van de procesindicatoren scoorden ’bloeddruk bepaald (94 %)’,’BMI bepaald (91 %), bekend
rookgedrag (91%) en ’HbA1c bepaald (85%)’ het hoogst, op de voet gevolgd door ‘Lipiden bepaald
(80%)’, ‘Voetcontrole uitgevoerd (76,4 %)’ en ‘fundus controle uitgevoerd ( 63,1%)’. Opvallend zijn de
verschillen tussen deze percentages en die van de ‘landelijke benchmark zorggroepen 2012’ van de
Landelijke Organisatie Ketenzorg (LOK). Zo is de proceswaarde ’HBA1c gemeten’ beduidend lager dan
de landelijke benchmark en de proceswaarde ‘BMI bepaald’ hoger. We weten dat het aantal bekende
HBA1c waardes lager scoorde door koppelproblemen bij het importeren van lab gegevens. Hierdoor
werden de indicatoren vertekend. Met behoud van aandacht voor de interne processen willen ook
wij volgend jaar onze cijfers aanleveren voor de landelijke benchmark. Hierin streven we naar het
spiegelen van gelijke verslagjaren mits dit met de planning en control cyclus strookt.
Proces indicatoren
Zoals te zien is in de grafieken hieronder toont de coöperatie een stijgende lijn in veel proces
indicatoren. Hieruit kun je concluderen dat er steeds beter werd gemeten en geregistreerd. Dit is een
mooi resultaat
Patiënten HbA1c bepaald laatste jaar
86%
85%
84%
83%
82%
81%
80%
79%
78%
77%
76%
Percentage Ketenzorg NU 2011
Percentage Ketenzorg Nu 2012
Ketenzorg NU Kwaliteitsjaarverslag Diabetes Mellitus 2013
Percentage Ketenzorg NU 2013
.
8
Door koppelproblemen kwamen veel lab waarden wel in het HIS maar niet in het KIS aan. Door het
uitgestrekte verzorgingsgebied waren in deze regio vier laboratoria actief waarbij door interne
wijzigingen veel nieuwe data niet goed geïmporteerd kon worden in het KIS. Een aantal oplossingen
van de accountmanager van Ketenzorg NU n.a.v. signalering van dit probleem tijdens de
praktijkbezoeken door de directeur en kwaliteitsfunctionaris heeft in de loop van het jaar verbetering
gebracht. Goede koppeling van systemen en daarmee uitwisseling van data zal een structureel
aandachtspunt blijven.
Patiënten lipiden bepaald laatste jaar
81%
80%
79%
78%
77%
76%
75%
74%
73%
72%
Percentage Ketenzorg NU 2011
Percentage Ketenzorg Nu 2012
Percentage Ketenzorg NU 2013
In de data verkregen vanuit lab onderzoek zijn ook de patiënten meegenomen die in de loop van het
jaar diabetes hebben gekregen of zijn overgenomen uit de tweede lijn. Dit in tegenstelling tot de
landelijke benchmark waarin alleen de cijfers zijn meegenomen van patiënten die gedurende het
hele jaar in beeld waren. Ook hier zijn de koppelproblemen te zien in de percentages. Daarbij is wel
steeds de duidelijk stijgende lijn te zien.
Patiënten waarvan albumine/kreatinine ratio bepaald laatste jaar
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
Percentage Ketenzorg NU 2011
Percentage Ketenzorg Nu 2012
Ketenzorg NU Kwaliteitsjaarverslag Diabetes Mellitus 2013
Percentage Ketenzorg NU 2013
9
Patiënten lipiden bepaald laatste jaar
81%
80%
79%
78%
77%
76%
75%
74%
73%
72%
Percentage Ketenzorg NU 2011
Percentage Ketenzorg Nu 2012
Percentage Ketenzorg NU 2013
Patiënten funduscontrole laatste twee jaar
90,00%
80,00%
70,00%
60,00%
50,00%
40,00%
30,00%
20,00%
10,00%
0,00%
Percentage Ketenzorg NU 2011
Percentage Ketenzorg Nu 2012
Percentage Ketenzorg NU 2013
Gedurende het jaar zijn onbedoeld wachtlijsten ontstaan bij een laboratorium die de funduscontrole
uitvoerde, hierop is actie ondernomen. In 2014 zal dit laboratorium de vereiste capaciteit beter
inzetten. De gewijzigde interval van controle eens per 2 jaar van de nieuwe NHG standaard zal nog
moeten worden ingevoerd in de functionaliteiten van het KIS Portavita.
Ketenzorg NU Kwaliteitsjaarverslag Diabetes Mellitus 2013
10
Patiënten met voetcontrole laatste jaar
80,00%
75,00%
70,00%
65,00%
60,00%
55,00%
Percentage Ketenzorg NU 2011
Percentage Ketenzorg Nu 2012
Percentage Ketenzorg NU 2013
Er is veel energie gestoken in het opzetten van de multidisciplinaire voetzorg met de gedelegeerde
aansturing en uitbetaling van de pedicure door de podotherapie. Naar aanleiding van de
beleidswijziging vanuit VWS heeft de kwaliteitswerkgroep samen met de podotherapeuten de
voetmodule ontwikkeld. Daarnaast is ook een inhoudelijke voetscholing georganiseerd door de
kwaliteitswerkgroep. De voetscholing (25 deelnemers) is dit jaar begeleid met een schriftelijke toets.
Mede door deze aanpak is ook hier de duidelijk stijgende lijn gecontinueerd.
Patiënten bloeddruk gemeten laatste jaar
96,00%
95,50%
95,00%
94,50%
94,00%
93,50%
93,00%
92,50%
92,00%
Percentage Ketenzorg NU 2011
Percentage Ketenzorg Nu 2012
Percentage Ketenzorg NU 2013
De uitzondering hierop vormde het aantal patiënten waarbij in het KIS een bloeddrukbepaling is
geregistreerd in het laatste jaar. Hierbij lijkt het plafond bereikt. Het nog steeds zeer hoge
percentage haalt niet meer de waarde van 2012. Wat hier zichtbaar wordt is een zeker loslaten van
de streefaantallen en het richten op andere meetwaarden zoals bijvoorbeeld de voetcontrole en
rookstatus. Tijdens de spiegelbijeenkomst worden al deze grafieken gepresenteerd en zal hier
Ketenzorg NU Kwaliteitsjaarverslag Diabetes Mellitus 2013
11
aandacht voor worden gevraagd. Daarnaast werden tijdens de praktijkbezoeken van de directeur en
de kwaliteitsfunctionaris deze indicatoren besproken en waar nodig verbeterplannen geformuleerd.
Uitkomst indicatoren
HbA1c: De uitkomstindicator HbA1<53 mmol/mol is gemiddeld 56,1 %. Het aantal mensen met een
goede glucose regulatie steekt zeer gunstig af in vergelijking met gegevens uit internationale
literatuur. In het verslagjaar werd de basis cursus Langerhans Insulinetherapie in de 1e lijn
aangeboden aan leden. De opkomst was hoog (24 deelnemers). Tevens heeft de diabetes werkgroep
aangegeven dat alle deelnemende praktijken de cursus behoren te volgen.
Waarvan patiënten met HbA1c laatste meting < 53 mmol/mol
56,50%
56,00%
55,50%
55,00%
54,50%
54,00%
53,50%
53,00%
52,50%
52,00%
Percentage Ketenzorg NU 2011
Percentage Ketenzorg Nu 2012
Percentage Ketenzorg NU 2013
Waarvan patiënten met HbA1c laatste meting > 69 mmol/mol
6,00%
5,00%
4,00%
3,00%
2,00%
1,00%
0,00%
Percentage Ketenzorg NU 2011
Percentage Ketenzorg Nu 2012
Ketenzorg NU Kwaliteitsjaarverslag Diabetes Mellitus 2013
Percentage Ketenzorg NU 2013
12
Het aantal mensen dat binnen de gestructureerde zorg een bloeddruk haalde onder de gestelde
norm is fors gestegen. Toch lijkt nog een achterstand te bestaan met de landelijke uitkomstwaarden.
Mogelijk heeft dit met de gedurende het jaar instromende patiënten te maken. De komende jaren
zal met het individueel zorgplan ook een zekere individualisering van de streefwaarden ontstaan.
Binnen de kwaliteits werkgroep zal worden onderzocht welk draagvlak er is om deze uitkomstwaarde
actief te beïnvloeden. Mogelijk is ook de doelpopulatie ouder en verandert dit beeld met de fasering
van de streefwaarden in de nieuwe NHG standaard.
Waarvan patiënten met gemiddelde syst bloeddruk < 140
59,50%
59,00%
58,50%
58,00%
57,50%
57,00%
56,50%
56,00%
Percentage Ketenzorg NU 2011
Percentage Ketenzorg Nu 2012
Percentage Ketenzorg NU 2013
Waarvan patiënten met gemiddelde syst bloeddruk > 160
6,00%
5,00%
4,00%
3,00%
2,00%
1,00%
0,00%
Percentage Ketenzorg NU 2011
Percentage Ketenzorg Nu 2012
Percentage Ketenzorg NU 2013
Dezelfde overwegingen gelden voor de bovendruk. De benchmark met de landelijke cijfers zal
onderlegger zijn voor de inhoudelijke discussie binnen de kwaliteitswerkgroep.
Ketenzorg NU Kwaliteitsjaarverslag Diabetes Mellitus 2013
13
Waarvan patiënten totaal cholesterol > 5,0 mmol/l
25%
25%
24%
24%
23%
23%
22%
22%
21%
21%
20%
Percentage Ketenzorg NU 2011
Percentage Ketenzorg Nu 2012
Percentage Ketenzorg NU 2013
We sturen hier nog niet actief op de cholesterol indicatoren. Dit zou een aandachtspunt voor 2014
kunnen zijn. Met de voorgenomen uitrol van Ketenzorg VRM in 2014 zal er bij de praktijken die deze
zorg willen aanbieden meer gerichte aandacht zijn voor risicocommunicatie en cholesterolwaarden.
Ook zal dit onderwerp binnen de kwaliteitswerkgroep diabetes worden geagendeerd.
Waarvan gestopt met roken in laatste jaar
1,40%
1,20%
1,00%
0,80%
0,60%
0,40%
0,20%
0,00%
Percentage Ketenzorg NU 2011
Percentage Ketenzorg Nu 2012
Percentage Ketenzorg NU 2013
De ‘stoppen met roken cursus’ (NGH en gecertificeerd voor kwaliteit register SMR) werd dit jaar
aangeboden. Er was een licht stijgende lijn te zien in 2013 in het toch al hoge percentage mensen
met bekend rook gedrag dat op het moment van navraag tijdens de laatste controle gestopt blijkt te
zijn. Vanwege de evidente gezondheidswinst heeft dit de aandacht. Het percentage dat nog wel zou
Ketenzorg NU Kwaliteitsjaarverslag Diabetes Mellitus 2013
14
roken zou volgens deze meting rond de 13% liggen uitgaande van de diabetici binnen de ketenzorg.
Dit is fors lager dan het landelijk gerapporteerde percentage rokers.
3. Samenwerking
Ketenzorg NU heeft een zorgprogramma en een multidisciplinair werkdocument voor huisarts en
POH en podotherapeut. Binnen de Kwaliteitswerkgroep Diabetes van Ketenzorg NU organiseerden
we dit jaar scholingen voor Ketenzorg. Volgend jaar willen we dit doen in afstemming met de agenda
van de Werkgroep Deskundigheidsbevordering Huisartsen (WDH). De kwaliteitswerkgroep
genereerde ook input voor de samenwerkingsafspraken met de tweedelijn wat resulteerde in
transmurale afspraken met het Hofpoort ziekenhuis en het Antonius ziekenhuis. De werkgroep
Diabetes was in 2012 nog monodisciplinair, er werd een aanzet gemaakt om de werkgroep
multidisciplinair te maken, dit is in 2013 gerealiseerd. Er werd goed gebruik gemaakt van de in 2012
gerealiseerde Interne consultatiefunctie van de kaderarts en de functionaliteiten hiervoor in
Portavita. Tijdens de spiegelbijeenkomsten waren vrijwel alle praktijken van de zorggroep
vertegenwoordigd. De indicatoren zijn gepresenteerd met hierop volgend een scholing
zelfmanagement en individueel zorgplan. Ook zijn deze avond terugkijkend op 2013 de
scholingswensen uitgevraagd. Volgend jaar willen we de scholing agenda mede richten op deze
behoefte. De besprekingen en onderhandelingen met nieuwe ketenpartners bleek een tijdrovend
proces, waarvan het eerste resultaat nu staat. Zo is er betere samenwerking gerealiseerd met
diëtisten, en een derde podotherapiepraktijk. Door een gecombineerde aanvraag van
Funduscontrole en lab is er nog een verhoging van het aantal lab aanvragen te verwachten. De
samenwerking is in SLA’s vastgelegd. De huisartsen verwijzen via Portavita naar de diëtetiek en
podotherapie waardoor ook de verslaglegging en terugrapportage plaats vindt in Portavita. Aan het
eind van het verslagjaar kwam de nieuwe NHG standaard waarin onderscheid wordt gemaakt in 3
verschillende meetwaarden Hba1c: 53 mmol/mol, 58 mmol/mol en 64 mmol/mol op basis van
leeftijd, diabetesduur en behandelintensiteit. Hiervoor heeft de kwaliteitswerkgroep 2 scholingen
aangeboden. Het ketenzorgprogramma van Ketenzorg NU zal hierop worden aangepast evenals de
functionaliteiten in het KIS.
Scholing







Stoppen met roken ( gecertificeerd voor kwaliteit register)
NHG scholingen nieuwe standaard
Basis cursus instellen insuline 1e lijn ( Langerhans)
Motivational interviewen ( Individueel zorgplan )
Oefensessie generiek IZP voorbereid/ontwikkeld
Zelfmanagementprofielen en individueel zorgplan
Jaarlijkse spiegelbijeenkomst over 2013 met presentatie van de indicatoren op individueel en
zorggroep niveau begin 2014
Communicatieplan: Er zijn gesprekken geweest met verschillende communicatiebureau’s met als
doel in 2014 tot een communicatieplan te komen om interne en externe ketencommitment te
vergroten. Als voorwerk is er tijdelijke herziening van de website uitgevoerd om tegemoet te komen
aan te korte termijn wensen van leden, ketenpartners en inspectie. Afhandeling van klachten binnen
de keten zal een onderdeel worden binnen dit communicatieplan.
Ketenzorg NU Kwaliteitsjaarverslag Diabetes Mellitus 2013
15
4. Patiënten participatie
Elke controle afspraak bij de POH is een onderdeel van de gehele Ketenzorg met het doel de patiënt
te betrekken bij zijn eigen ziekteproces. Omdat we dit onderdeel van groot belang vinden bij het
werken aan kwalitatief hoogwaardige zorg, hebben we hiervan voor 2014 een speerpunt gemaakt
binnen het werkplan van de organisatie. Hierin zullen IZP ( individueel zorgplan), digitaal logboek
Portavita, patiënt perspectief en communicatie centraal staan. Zoals het overzichtje hierboven
aangeeft is voor alle leden is de ‘stoppen met roken scholingsmodule’ aangeboden. Daarnaast ook de
geaccrediteerde scholing Motivational Interviewen. Binnen de Zon MW pilot van ketenzorg COPD is
gebruik gemaakt van een multidisciplinair papieren individueel zorgplan (IZP) met doelenschema,
ontwikkeld door de projectgroep. In 2013 is het digitale generieke IZP dat in samenwerking met het
NHG en Vilans is ontwikkeld, ingebouwd door de KIS leverancier. Om het gebruik van dit instrument
te vergemakkelijken is eind 2013 een oefenscholing individueel zorgplan ontwikkeld. Tijdens de
oefensessie bleken nog een fors aantal knelpunten te bestaan. Het invulveld is nog niet geïntegreerd
in alle functionaliteiten van het KIS en kan daardoor nu nog suboptimaal worden ingezet. Ook bleek
het inzetten van coachende competenties tijdens het spreekuur nog niet zo gebruikelijk.
Bovenstaande vraagt om een paradigmashift onder de gelederen. Tijdens de IZP oefensessie is een
voorselectie gedaan (alleen bekend bij de eigen zorgverlener) van patiënten die via de praktijk
benaderd kunnen worden voor een oefensessie zelfmanagement en IZP in 2014. Ook de
patiënttevredenheid zal dan, mits het KIS dit toelaat, gemeten worden. Verder zal patiënt participatie
in 2014 worden opgenomen in het communicatieplan
Patiënten met zelfcontroles in laatste jaar
7,42%
7,40%
7,38%
7,36%
7,34%
7,32%
7,30%
7,28%
7,26%
7,24%
Percentage Ketenzorg NU 2011
Percentage Ketenzorg Nu 2012
Percentage Ketenzorg NU 2013
Klacht: Er is een klacht over ketenzorg afgehandeld door een praktijkondersteuner in een van de
praktijken aangesloten bij Ketenzorg NU. Het betrof een klacht over onvoldoende informatie over
extra kosten. Een pedicure heeft naast de diabeteszorg extra kosten in rekening gebracht bij een
klant voor voetzorg die buiten de ketenzorg viel. Hierover voelde de patiënt zich niet voldoende
geïnformeerd. De landelijke discussie of zorggroepen ook zorginstellingen zijn en derhalve
aansprakelijk kunnen worden gesteld voor inhoud van zorg op praktijkniveau is bij deze klacht
Ketenzorg NU Kwaliteitsjaarverslag Diabetes Mellitus 2013
16
minder relevant. Hierbij gaat het namelijk om zorg die door Ketenzorg NU georganiseerd is. Door
activiteiten te bedenken die het ketencommitment vergroten kan ook met de betreffende
ketenpartners een informerende en ondersteunende relatie worden opgebouwd. Het komende jaar
zal hiervoor een netwerkbijeenkomst worden georganiseerd. De vraag of we als zorggroep actief
klachten en incidenten zouden moeten ophalen staat voor 2014 op de agenda. Ketenzorg NU heeft
zich aangesloten bij de “klachtenregeling midden Nederland”. De klachten procedure is op de
website beschikbaar gemaakt.
5. Bestuur en organisatie
Na verkenning 2012 is een meer professionele organisatie structuur gerealiseerd in 2013. Dit
resulteerde in het onderstaande bestuursmodel. Dit resulteerde in het onderstaande bestuursmodel
in 2013. De te contracteren/gecontracteerde zorg is ondergebracht in de BV “Ketenzorg NU”. De
nieuw te ontwikkelen ketenzorg en coöperatiezaken zijn ondergebracht in de coöperatie “Zorg NU”.
Hierbij hebben de werkgroepen en commissies een adviserende rol. Naast het bestaande bureau met
financiële administratie; secretariaat; office- en accountmanagement is er een directeur aangesteld
voor Ketenzorg NU BV. Halverwege 2013 is een kwaliteitsfunctionaris aangenomen voor de
professionalisering van de kwaliteit Ketenzorg, hulp bij het uitvoeren en formuleren van
verbeterplannen en voor het technisch voorzitterschap van de kwaliteitswerkgroepen. Volgens de
regels van Good Governance is als toezichthoudend orgaan een Raad van Commissarissen ingesteld
met een achtergrond in het bestuur van zorginstellingen en patiëntenverenigingen.
Ketenzorg NU Kwaliteitsjaarverslag Diabetes Mellitus 2013
17
6. Continuïteit en overdracht
De accountmanager van Ketenzorg NU is in samenspraak met de kwaliteitswerkgroep gestart met
het maken van transmurale afspraken met Internisten. Hierbij zijn o.a. verwijs- en
terugverwijscriteria op basis van de LTA (Landelijke Transmurale Afspraken) opgenomen in SLA’s met
de internisten van het Zuwe hofpoort ziekenhuis te Woerden en het St. Antoniusziekenhuis in
Utrecht. Binnen de deelnemende praktijken is het duo huisarts/praktijk ondersteuner een centraal
aanspreekpunt voor patiënten. Door nauwe samenwerking binnen het ketenzorgprogramma is de
continuïteit daarmee geborgd.
7. ICT
Het KIS ( keteninformatie systeem) is in 2010 geïmplementeerd. Voor startende praktijken en een
aantal internisten werden Portavita (Keten Informatie Systeem) cursussen aangeboden. Er is een
actieve gebruikers groep met delegaties vanuit verschillende zorggroepen waardoor er een aantal
verbeterslagen gemaakt zijn. Hierbij hangt de urgentie van systeemaanpassingen af van de
hoeveelheid gebruikers die bepaalde systeemwijzigingen vragen. Dat dit nog de nodige beperkingen
oplevert mag duidelijk zijn. Het blijft dan ook een traag proces om gewenste aanpassingen
uitgevoerd te krijgen in het tempo van de ontwikkeling van de geïntegreerde zorg. Hieraan zal
continu aandacht moeten worden besteed in de verbetercyclus. Van ketenpartners vraagt dit
onderwerp blijvende inspanningen om gegevens zo volledig mogelijk in te voeren. De
helpdeskfunctie is nog steeds naar volle tevredenheid bij de Stichting Diamuraal ingekocht.
Ketenzorg NU Kwaliteitsjaarverslag Diabetes Mellitus 2013
18
Bijlage 1: Samenvatting verbeterpunten voor 2014 en 2015
KKK
Samenvatting verbeterpunten voor kwaliteitscirkel
Wanneer en hoe
April 2014/ en
daaropvolgend
onderzoeken hoe
validering van data
m.b.v. Regionale
Datacentra
Begin 2014,
kaderarts,
kwaliteitswerkgroep
Zie jaarplan
2014,2015 en
implementatieplan
IZP
Eind 2014 mits het
KIS dit toelaat.
1
Optimale
zorg en
uitkomsten
Met behoud van aandacht voor de interne processen willen ook wij
volgend jaar onze cijfers aanleveren voor de landelijke benchmark.
Hierin streven we naar het spiegelen van gelijke verslagjaren mits dit
met de planning en control cyclus strookt
2
Optimale
zorg en
uitkomsten
Aanpassen van het zorgprogramma van Ketenzorg NU aan de
nieuwe NHG
3
Optimale
zorg en
uitkomsten
Persoonlijke doelen van de patiënt zijn vastgelegd in het digitale IZP
Dit vraagt om een paradigmashift onder de gelederen
4
Optimale
zorg en
uitkomsten
Optimale
zorg en
uitkomsten
Optimale
zorg en
uitkomsten
Meten van de patiënt tevredenheid
7
Optimale
zorg en
uitkomsten
Bloeddruk: De komende jaren zal met het individueel zorgplan ook
een zekere individualisering van de streefwaarden ontstaan. Binnen
de kwaliteits werkgroep zal worden onderzocht welk draagvlak er is
om deze uitkomstwaarde actief te beïnvloeden.
Agenda
kwaliteitswerkgroep eind 2014 en
begin 2015
8
Optimale
zorg en
uitkomsten
Cholesterol: Door de voorgenomen uitrol van ketenzorg VRM in 2014
bij de startende praktijken preventie door verbetering
cholesterolwaarden stimuleren. De benchmark met de landelijke
cijfers zal onderlegger zijn voor de inhoudelijke brainstorm binnen de
kwaliteitswerkgroep diabetes.
Agenda
kwaliteitswerkgroep eind 2014 en
begin 2015
9
Patiënt
participatie
Oefensessie IZP voor patiënten. Ook het onderdeel patiënt
participatie opnemen in het communicatieplan
Projectplan IZP
2013 en 2014
10
Patiënt
participatie
De vraag of we als zorggroep actief klachten en incidenten zouden
moeten ophalen agenderen. Ketenzorg NU heeft zich aangesloten bij
de “klachtenregeling midden Nederland”. De klachten procedure is op
de website beschikbaar gemaakt. Communicatie klachtenregeling
Teamagenda eind
2014
11
Samenwerking
Samenwerking
Netwerkbijeenkomst voetzorg worden organiseren.
Halverwege 2014
Scholingsagenda Ketenzorg NU in afstemming met de WDH agenda
opstellen
Halverwege 2014
ICT
Blijvende aandacht voor ICT knelpunten en koppeling systemen van
ketenpartners
Gebruikerscommiss
ie Portavita,
Bestuurlijk overleg
Portavita, Saltro en
Ketenzorg Nu 2014
5
6
12
13
Gericht onderzoek naar registratieproblemen tijdens de
praktijkbezoeken.
Monitoren of de extra spreekuren funduscontrole zijn ingericht en de
wachtlijsten zijn verdwenen. De gewijzigde interval van controle eens
per 2 jaar van de nieuwe NHG standaard zal nog moeten worden
ingevoerd in de functionaliteiten van het KIS Portavita.
Ketenzorg NU Kwaliteitsjaarverslag Diabetes Mellitus 2013
Agenda
praktijkbezoeken
2014
Eind 2013 begin
2014 en
doorlopend
19
Bijlage 2.
Prioriteiten geformuleerd vanuit het kwaliteitsjaarverslag 2012 door het team
en de kwaliteitswerkgroepen: deze zijn opgenomen in het werkplan 2014.
Ketenzorg NU Kwaliteitsjaarverslag Diabetes Mellitus 2013
20
Bijlage 3: Kritische kwaliteitskenmerken LOK 2013
1. Optimale Zorg en uitkomsten:

Gezamenlijk zorgprogramma gebaseerd op de zorgstandaard

Zorggroep maakt Feedbackrapportage

Zorggroep geeft feedback per praktijk

Ondersteuning in de uitvoering van Ketenzorg met stafcapaciteit

Praktijken hebben een adequaat zorgteam

Zorggroep biedt scholing aan zorgverleners

Persoonlijke zorgdoelen van de patiënt zijn vastgelegd

De zorggroep concretiseert het beleid t.a.v. zorgverleners die blijvend onvoldoende
presteren.
2. Samenwerking

Samenwerkingsafspraken en kwaliteitseisen met alle ketenpartners

Trainingen die gaan over zorginhoud en samenwerking worden multidisciplinair
aangeboden
3. Patiënten participatie/Klantperspectief

Klachtenregeling

De zorggroep zorgt ervoor dat de patiënt is geïnformeerd

Zorggroep werkt aan een beleid o.h.g. van zelfmanagement
4. Continuïteit en Overdracht

Verwijs en terug verwijsafspraken

Er is een centrale zorgverlener
5. Bestuur en Organisatie

Visie, missie en jaarplan

Kwaliteitsjaarverslag

Zorggroep is statutair vastgelegd

De zorggroep heeft beleid ontwikkeld om incidenten op te halen
6. Informatiesysteem

Zorggroep voldoet aan de privacy richtlijnen

Verzamelt en rapporteert landelijke indicatoren
Ketenzorg NU Kwaliteitsjaarverslag Diabetes Mellitus 2013

Download Report