IPBF10237NL - Prudential International

International Prudence Bond
Gedeeltelijke of volledige afkoop
BFl
Aantekeningen om u te helpen
Met dit formulier kunt u een eenmalige opname doen van uw
International Prudence Bond door deze gedeeltelijk of volledig af
te kopen.
Dit formulier bestaat uit twee delen. Op het einde van elk deel zijn
aantekeningen opgenomen om u te helpen bij het invullen van
het desbetreffende deel.
Gelieve met zwarte inkt en in HOOFDLETTERS te schrijven of de
gepaste opties aan te vinken. Correcties moeten worden
geparafeerd. Gebruik geen correctievloeistof, omdat uw aanvraag
hierdoor ongeldig wordt.
Deel A – Details
Nummer(s) van het contract
Verzekeringnemer(s)
Kies één van de volgende opties:
Deel B – Gedeeltelijke opnames
Als u Optie 1 of 2 kiest, moeten de programma's voor de polis of polissen die u afkoopt, worden teruggestuurd met deze aanvraag.
Optie 1 Volledige afkoop – alle polissen in het contract1
(indien nodig aanvinken)
Volledige afkoop van het effect
Optie 2 Gedeeltelijke afkoop – gespecificeerde polissen in het contract2,3
(indien nodig aanvinken)
Hoeveel polissen wenst u af te kopen?
(gelieve een getal op te geven)
Optie 3 Gedeeltelijke afkoop van een gespecificeerd bedrag uit het contract2,3
(indien nodig aanvinken)
Gedeeltelijke afkoop van het contract door gedeeltelijke afkoop van de polis of polissen in het contract.
Welk bedrag heeft u nodig?
(benodigd bedrag)
Alle te betalen sommen zullen worden uitgekeerd in de valuta van de belegging zoals in ons dossier vermeld op het ogenblik van de
afkoop, tenzij u de uitbetaling vraagt in een andere valuta.
Aantekeningen
1 Het contract wordt geannuleerd als deze optie wordt
gekozen.
2 Optie 2 is alleen beschikbaar voor een contract dat uit twee of
meer polissen bestaat. Gedeeltelijke afkoop van het contract
door volledige afkoop van één of meer polissen in het contract.
Raadpleeg de Verzekeringswijzer voor meer informatie over
opnamelimieten.
3 Er moet minstens ¤ 112,50, US$ 112,50 of £ 75 belegd blijven
in elk fonds dat u aanhoudt.
International Prudence Bond – Gedeeltelijke of volledige afkoop: IPBF10237_Flemish 12/2013
Bladzijde 1 van 4
Deel C – Gegevens van de begunstigde
Volgens het beleid van Prudential International worden fondsen elektronisch op uw bankrekening gestort. 4,5
Naam van bank
Naam van rekeninghouder
Adres
Rekeningnummer
Sort code
Postcode
IBAN
–
–
Swift-BIC
Aantekeningen
4 Prudential International rekent momenteel geen kosten aan
voor betalingen die worden verricht via een telegrafische
overschrijving, maar zal dit misschien wel in de toekomst doen.
Bovendien heffen banken, zoals de ontvangende bank,
mogelijk nog andere belastingen.
5 Voor alle betalingen vereist Prudential International dat
documenten worden voorgelegd die het bewijs leveren dat de
rekening op naam staat van de verzekeringnemer(s). Dit bewijs
kan worden geleverd door een gecertificeerde kopie van een
bankuittreksel of een ander geschikt document opgemaakt voor
de rekening waarop de bedragen zullen worden gestort. Voor
elke gemeenschappelijke rekening vragen we een gecertificeerd
persoonlijk identificatiebewijs en controleren we het adres van
elke mederekeninghouder om in overeenstemming te zijn met
alle wettelijke en reglementaire verplichtingen.
Betalingen zullen niet worden uitgevoerd zolang deze
documenten ter verificatie van uw bankrekening niet
werden ontvangen.
Bladzijde 2 van 4
International Prudence Bond – Gedeeltelijke of volledige afkoop: IPBF10237_Flemish 12/2013
Deel D – Toelating – De polishouder(s)
Opmerking: Indien het contract is opgemaakt op naam van twee of meer personen, moet deze aanvraag door elk van hen worden
ondertekend.
De Maatschappij kan voorlegging eisen van een bewijs dat u titularis van het contract bent.
1. Ik/wij verzoek/verzoeken de Maatschappij om de transactie die in dit formulier met betrekking tot het contract wordt
gespecificeerd in deel A uit te voeren.
2. Ik/wij verklaar/verklaren dat:
a) ik/wij titularis ben/zijn van het contract;
b) geen enkele andere persoon enigerlei rechten heeft op het contract die mijn/onze rechten op enigerlei wijze zouden tenietdoen
of beperken;
c) ik/wij de toelating heb/hebben om deze transactie aan te vragen.
Naam
Handtekening
7
Datum
J
J
M M A
A
A A
Naam
Handtekening
7
Datum
J
J
M M A
A
A A
Naam
Handtekening
7
Datum
J
J
M M A
A
A A
Naam
Handtekening
7
Datum
J
J
M M A
A
A A
Correspondentieadres
Postcode
Is dit een adreswijziging?
Ja
Nee
Gelieve in geval van ja voor elke polishouder een up-to-date adrescontrole te verstrekken, bijvoorbeeld een gas-/water/elektriciteitsrekening of bankrekeningafschrift van de afgelopen zes maanden.
Verandert u ook het land van uw fiscale woonplaats?
Ja
Nee
Geef in dat geval het nieuwe land van uw fiscale woonplaats op:
International Prudence Bond – Gedeeltelijke of volledige afkoop: IPBF10237_Flemish 12/2013
Bladzijde 3 van 4
De maatschappelijke zetel van Prudential International is gevestigd in Ierland, Montague House, Adelaide Road, Dublin 2. Prudential International is een handelsbenaming
van Prudential International Assurance plc, een levensverzekeringsmaatschappij die opereert vanuit Ierland. Registratienummer 209956. Telefoonnummer + 353 1 476 5000.)
Prudential International Assurance plc is geautoriseerd door de Centrale Bank van Ierland.
IPBF10237_Flemish 12/2013
www.prudential-international.com

Download Report