Aanvraag tot afkoop voor de polis nr . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Bâloise Vie Luxembourg S.A. Service Gestion BP 28 L-2010 Luxembourg Verzekeringnemer _______________________________________________________________________________________________________ Volledige afkoop Ik vraag de volledige afkoop van mijn contract. De originele verzekeringspolis met zijn eventuele bijvoegsels of desgevallend een verklaring van verlies stuur ik mee met deze aanvraag tot afkoop. Gedeeltelijke afkoop van bedragen of eenheden :____________________ EUR, uitgevoerd als volgt: Naam beleggingsfonds Munt Bedrag of aantal eenheden Bij ontstentenis van instructies, wordt de afkoop verhoudingsgewijs op de activa van het contract uitgevoerd. Reden van de afkoop: _________________________________________________________________________________________________________________________________ Betaling van het afgekochte bedrag Overschrijving op de volgende bankrekening: Titularis1 :_______________________________________________________________________________________________________________________ Bank :___________________________________________________________________________________________________________________________ IBAN :___________________________________________________________________________________________________________________________ BIC Code :_______________________________________________________________________________________________________________________ Per cheque op naam van1___________________________________________________________ opgehaald op de Maatschappij door1 _____________________________________________________________________________________________________________________________ Per cheque op naam van 1_________________________ opgestuurd per aangetekend schrijven met ontvangstbewijs naar het volgende adres 1: __________________________________________________________________________________________________________ Met de aanvraag de uitkering te voldoen per cheque, verkaar ik dat de aansprakelijkheid van Bâloise Vie Luxembourg S.A. ophoudt bij de afgifte van de cheque aan de postdiensten of aan de aangeduide persoon en ontsla Bâloise Vie Luxembourg S.A. van elke aansprakelijkheid in geval van verlies, diefstal, vernietiging en/of afgifte van de cheque aan derden. Bovendien geef ik de toelating aan Bâloise Vie Luxembourg S.A. om alle verklaringen af te leggen waartoe zij desgevallend uit hoofde van het Koninklijk Besluit van 5 oktober 2006 betreffende bepaalde maatregelen in verband met de controle van grensoverschrijdend transport van baar geld gehouden zou zijn. Daartoe ontsla ik Bâloise Vie Luxembourg S.A. van het verzekeringsgeheim waartoe zij is gehouden overeenkomstig de Luxemburgse wetgeving. Ik ben mij ervan bewust dat de fiscale wetgeving van het land van mijn woonplaats van toepassing is op deze afkoop. RAC-NL-07-2014 Gedaan te _________________ , op ___ / ___ / _______ Handtekening van de verzekeringnemer, desgevallend van de aanvaardende begunstigde 1 Indien deze persoon niet de verzekeringnemer is, gelieve de reden te geven waarom deze tussen komt. Bâloise Vie Luxembourg S.A.| Siège social : 23, rue du Puits romain | L-8070 Bertrange | R.C.S. Luxembourg B 54 686 Société de droit luxembourgeois au capital social de € 32.680.320 | Tel. : +352 290 190-1 | Fax : +352 290 190 462 Vragenlijst - FATCA Bent u een “US Person” volgens de hierna vermelde bepaling of heeft u het statuut van fiscaal inwoner van de VS omwille van andere redenen? Ja Nee Indien u Ja antwoordt, gelieve TIN nummer te bepalen: ......................................................................................... Het begrip ‘US Person’ omvat meer bepaald: > Indien de begunstigde van de prestatie een rechtspersoon is in de zin van de FATCA-reglementering (rechtspersonen, verenigingen, stichtingen, «uncorporated firms», «sole propriotorships» trusts,…), moeten wij zijn FATCA-statuut nagaan. a.Personen met Amerikaanse nationaliteit (personen met dubbele of meerdere nationaliteiten inbegrepen). b.Personen die in de VS wonen. c.Personen met een verblijfsvergunning ( Green Card bij voorbeeld). d.Personen die in de VS hebben verbleven voor een langere periode (toets van de substantiële aanwezigheid), d.w.z. : - Minstens 31 dagen gedurende het kalenderjaar, en -Meer dan 183 dagen in totaal in het huidig en de twee voorafgaande kalenderjaren. Het aantal dagen wordt als volgt berekend : dagen van huidig kalenderjaar tellen voor volle dagen; dagen van het eerste voorafgaande jaar tellen voor een derde en de dagen van het tweede voorafgaande kalenderjaar tellen voor een zesde. e.Een vennootschap met een VS-adres of een maatschappelijke zetel gevestigd in de VS. Personen die geen “US Person” zijn, kunnen het statuut van fiscaal inwoner van de VS krijgen omwille van andere redenen (bij voorbeeld: dubbele woonplaats, gemeenschappelijke belastingaangifte ( als echtgenoot), tengevolge van de afstand van zijn / haar Amerikaanse nationaliteit of van zijn / haar verblijfsvergunning na een lang verblijf, en andere redenen). Gelieve de volgende vragen te beantwoorden: • Zijn de bruto inkomsten van de rechtspersoon tijdens het vorige kalenderjaar opgebouwd uit meer dan 50% passieve inkomsten of heeft meer dan 50 % van de totale activa tijdens het vorige kalenderjaar passieve inkomsten gegenereerd? Ja Nee • Is de rechtspersoon een financiële instelling of een financiële tussenpersoon? Ja Nee • Is de rechtspersoon in de Verenigde Staten gevestigd? Ja Nee Indien u Ja antwoordt op een van de bovenvermelde vragen, gelieve een meer gedetailleerde VS-aangifte in te vullen om uw FATCA status te bepalen. Informatie over de aangifteplicht (d.w.z. indien een van de hierboven geïdentificeerde personen het statuut van fiscaal inwoner van de VS heeft, of in geval het om een rechtspersoon gaat, om een niet-deelnemende financiële instelling of om een niet-Amerikaanse rechtspersoon die geen financiële instelling is in de zin van de FATCA-regelgeving maar waarvan diegene die er de controle over uitoefenen US Person zijn). De onderschrijver verklaart er zich van bewust te zijn dat overeenkomstig de Luxemburgse FATCA-wetgeving, Bâloise Vie Luxembourg SA de plicht heeft bepaalde contractgegevens te rapporteren aan de Luxemburgse fiscale overheid (en mogelijk ook gegevens over andere contracten die met Bâloise Vie Luxembourg SA werden afgesloten en geviseerd zijn door de FATCA-regelgeving FATCA). Gedaan te.................................................. , le ............. /.............. /.............................. RAC-NL-07-2014 Handtekening van de verzekeringnemer, desgevallend van de aanvaardende begunstigde Bâloise Vie Luxembourg S.A. | Siège social: 23, rue du Puits Romain | L-8070 Bertrange | R.C.S. Luxembourg B 54 686 Société de droit luxembourgeois au capital social de € 32.680.320 | Tél. +352 290 190-1 | Fax: +352 290 190 462