Aansluitingsformulier volgrecht

aansluitingsformulier volgrecht
NAAM OF PSEUDONIEM MAKER: ..............................................................
Ondergetekende,
achternaam m/v
voorletters
voornaam
pseudoniem
geboortedatum
geboorteplaats
adres
nationaliteit
postcode en plaats
telefoon
www
e-mail
IBAN
t.n.v.
burgerservicenummer (BSN)
contactpersoon bij afwezigheid
btw-plichtig ja / nee
telefoon contact bij afwezigheid
btw nummer
hoedanigheid van de visuele maker
beeldend kunstenaar
fotograaf
illustrator
grafisch ontwerper
FNV Kiem
BNA
BOK
overig
aangesloten bij
BBK
student aan onderwijsinstelling: ..............................................
overig........................................
AANSLUITING
1. Ondertekening van dit formulier houdt onder meer in dat de ondergetekende een exclusieve last en volmacht geeft voor de inning van volgrecht door Stichting Pictoright en haar zusterorganisaties in het buitenland. Ondergetekende verleent Stichting Pictoright daarnaast de last en volmacht om op naam van de
aangeslotene, de maker, Stichting Pictoright of een zusterorganisatie in en buiten rechte op te treden en juridische procedures aanhangig te doen maken.
2. Ondergetekende verklaart rechthebbende te zijn, verklaart zich akkoord met de statuten en reglementen van Stichting Pictoright, accepteert alle desbetreffende voorwaarden en vrijwaart Stichting Pictoright tegen aanspraken van derden die verband houden met de inning van deze rechten.
ondertekend te
datum
Stichting Pictoright | Postbus 15887| 1001 NJ Amsterdam
handtekening*
*sluit een kopie van uw identiteitsbewijs bij
Vul ook de achterzijde in
aansluiting als erfgenaam van een visuele maker (alleen invullen indien van toepassing)
Erfgenamen, blijkens een te overleggen kopie van testament en/of verklaring van erfrecht van de volgende visuele maker:
achternaam
m/v
voorletters
voornaam
pseudoniem
geboortedatum
overlijdensdatum
geboorteplaats
nationaliteit
De ondergetekende op de voorzijde is als vertegenwoordiger van de erfgenamen jegens Stichting Pictoright aangewezen. Indien de
vertegenwoordiger ook erfgenaam is, dient deze hier ook te ondertekenen.
Erfgenamen:
naam
geboortedatum
handtekening*
naam
naam
naam
*sluit een kopie van uw identiteitsbewijs bij.
Ondergetekenden verklaren rechthebbende te zijn, verklaren zich akkoord met de statuten en reglementen van Stichting Pictoright,
accepteren alle desbetreffende voorwaarden en vrijwaren Stichting Pictoright tegen aanspraken van derden die verband houden met
de inning van deze rechten.
aansluiting als Organisatie (alleen invullen indien van toepassing)
organisatie
rechtsvorm
ingeschreven bij KvK te
KvK nr.
Ondergetekende op de voorzijde is bevoegd te handelen namens de organisatie.
Vertegenwoordiger of rechthebbende, aan te tonen door middel van een bijgevoegde kopie van akte of overig document, van de
volgende visuele maker.
achternaam
m / v voorletters
voornaam
pseudoniem
geboortedatum
overlijdensdatum
geboorteplaats
nationaliteit
dit gedeelte in te vullen door pictoright
ingevoerd
aansluitnummer

Download Report