Lees meer - Hematon

13-5-2014
CML
Chronische Myeloide Leukemie
Dr. Peter E. Westerweel, Internist-hematoloog
Albert Schweitzer Ziekenhuis Dordrecht
Hematon patientvereniging
Landelijke contactdag 10 mei 2014
Lezing
• Wat is CML?
• Enige technische achtergrond:
“kijkje achter de schermen”
• CML en zwangerschap
• De behandeling anno 2014
• Het toekomstperspectief
• Een expertisecentrum voor chronische leukemie:
wat verwacht U ervan?
1
13-5-2014
CML: een zeldzame ziekte?
CML: een zeldzame ziekte?
2
13-5-2014
CML: een zeldzame ziekte?
Assumptions:
Population: 500 Mill., mortality: 2% per year,
Incidence increasing by about 0.01/100.000 per year
Klachten
30% geen klachten. Bij toeval gevonden!
70% klachten, vaak over langere periode ontstaan:
Moeheid, malaise, gewichtsverlies, nachtzweten.
Soms: warmteintolerantie, jicht, oorsuizen, buikpijn
(door grote milt), huiduitslag
Bij lichamelijk onderzoek door de arts: bleekheid,
grote milt. Verder weinig specifieke aanwijzingen.
3
13-5-2014
Microscopische beoordeling
bloed & beenmerg
CML: stamcelziekte
4
13-5-2014
CML: stamcelziekte
BCR-Abl
CML: stamcelziekte
BCR-Abl
Blastcrisis
Myeloid
Blastcrisis
Lymfoid
5
13-5-2014
Chronische Myeloide Leukemie
beenmerg
CML
Chronische Myeloide Leukemie
bloed
CML
Normaal
6
13-5-2014
Peter Nowell & David Hungerford:
ontdekkers van het Philadelphia
chromosoom
Chromosoomanalyse
“Cytogenetica”
Chromosomen-soep
Beenmergcellen in kweek
gebracht en gestimuleerd tot
celdeling
puzzelwerk
7
13-5-2014
Ontstaan van een fusie-eiwit
BCR-Abl
8
13-5-2014
PCR
(polymerase chain reaction)
Oorzaak CML
Geen associatie met roken, voeding of beweging
Geen erfelijk verband
(zeldzaam: stralingsschade, afweerstoornissen bv. aids)
Merendeel: “pech”
9
13-5-2014
Diagnose CML
• Microscopie-onderzoek bloed en beenmerg
• Cytogenetisch onderzoek beenmerg om Philadelphia
chromosoom aan te tonen
• PCR op BCR-Abl op bloed (en evt. beenmerg)
Risicoscores CML
10
13-5-2014
BCR-Abl: schakelaar die
altijd ‘aan’staat
CML
Gleevec (=Glivec, imatinib)
11
13-5-2014
Imatinib: schakelaar ‘uit’
Vroeger beloop van CML
12
13-5-2014
CML: verbeterende overleving
Behandeling anno 2014
Chronische fase: TKI (Tyrosine Kinase Remmer)
1e generatie TKI
imatinib
(Glivec)
2e generatie TKI
dasatinib
nilotinib
(Sprycel)
(Tasigna)
3e generatie TKI
bosutinib
ponatinib
(Bosulif)
(Iclusig)
13
13-5-2014
Behandeling anno 2014
Acceleratiefase / Blastfase CML
Inductie met TKI + chemotherapie
+
Allogene stamceltransplantatie
Behandeling anno 2014
Responscriteria
op diverse tijdmomenten (ongeveer elke 3 maanden)
- Hematologische respons Bloed/beenmerg onder microscoop
- Cytogenetische respons
Chromosoombeoordeling
- Moleculaire respons
BCR-Abl PCR
14
13-5-2014
Toenemend belang diepe
moleculaire respons
15
13-5-2014
Uit:
CML Horizons meeting 2014
Poster Kees Ahles en Jan de Jong
voor Hematon (zie website)
Behandeling anno 2014
Switch
Bij onvoldoende effect
- spiegelbepaling
- check van therapietrouw
- mutatieanalyse (mn T315I mutatie)
16
13-5-2014
Behandeling anno 2014
T315I mutatie
Géén absolute indicatie meer voor allogene stamceltransplantatie
-> ponatinib (Iclusig)
Therapietrouw
100
Proportion of patients (%)
90
80
70
60
50
40.2%
40
30
20
25.3%
13.8%
10
0
<80%
12.6%
8%
80–90% 90–95% 95–99% ≥100%
Percentage of intended dose
Marin D et al. J Clin Oncol 2010; 28(14): 2381–2388.
17
13-5-2014
Kans op major molecular response
(MMR) na 6 jaar is afhankelijk van
therapietrouw
Marin D et al. J Clin Oncol 2010; 28(14): 2381–2388.
Kans op verlies van CCyR
1.0
p<0.0001
Cumulate incidence of loss of CCyR
0.9
0.8
Adherence rate ≤85%, n=18
0.7
Adherence rate >85%, n=69
0.6
0.5
0.4
0.3
0.2
0.1
0.0
0
6
12
Months from enrolment
18
24
18
13-5-2014
Allogene stamceltransplantatie
• Genezende behandeling, maar hoge risico’s
• Afnemend indicatiegebied
falen op TKI
bijwerkingen TKI
T315i mutatie
acceleratiefase CML
alternatief: switch
alternatief: switch
alternatief: ponatinib
alternatief: toch TKI?
blastfase CML
CML, fertiliteit en zwangerschap
• 20% van CML patiënten is in fertiele leeftijd (20-44
jaar) bij diagnose
• Levensverwachting benadert dat van algemene
bevolking. Zwangerschapswens nu vaker aan de
orde!
• Consequenties voor zwangerschap sterk verschillend
tussen man en vrouw die TKI gebruikt
19
13-5-2014
CML, fertiliteit en zwangerschap
Mannen die TKI gebruiken:
• Kwaliteit van het sperma ongestoord
• Geen toename abortussen bij zwangerschap verwekt
door man die TKI gebruikt
• Geen aanwijzingen voor toename van aangeboren
afwijkingen bij kinderen verwekt door man die TKI
gebruikt
Conclusie:
Man mag TKI doorgebruiken
bij zwangerschapswens
CML, fertiliteit en zwangerschap
Vrouwen die TKI gebruiken:
- Fertiliteit (vermogen zwanger te kunnen worden)
ongestoord
- Echter: bij gebruik TKI toename spontane abortussen
en aangeboren afwijkingen beschreven:
TKI absoluut afgeraden
tijdens zwangerschap
(of bij pogingen daartoe)
20
13-5-2014
CML, fertiliteit en zwangerschap
Advies voor vrouwen die zwanger willen worden:
Bij major/complete moleculaire respons gedurende minimaal
2 jaar:
- overweeg (tijdelijk) TKI te stoppen
- frequente controle (1 x per 1-2 mnd)
- risico terugkeer CML tijdens zwangerschap, evt ook in
blastfase
- Bij reactivatie start interferon-alpha (of leukocytaferese,
hydrea danwel toch herstart imatinib)
Alternatief:
- TKI staken en bij voorbaat al tijdelijk vervangen door
interferon-alpha tijdens zwangerschap
CML, fertiliteit en zwangerschap
Nederlands zwangerschapsregister: via VUMC
Achtergrondliteratuur:
(Nederlands Tijdschrift voor Hematologie 2013)
21
13-5-2014
Toekomstperspectief
- Selectie TKI variant
meer geïndividualiseerd ?
kostenaspect
- Switch:
wanneer / welke criteria?
- Combinatiebehandelingen:
TKI + interferon
TKI + Omacetaxine
- Stoppen van TKI behandeling
EuroSKI studie
TKI stoppen
22
13-5-2014
Chronische Leukemie Expertise
Centrum Albert Schweitzer
(CLECAS)
Chronische Lymfatische Leukemie (CLL)
Chronische Myeloide Leukemie (CML)
CLECAS ambities voor CML
Ambitie 1:
Effectieve en verdraagbare TKI behandeling
– Juiste TKI voor juiste patiënt
– Bijzondere aandacht voor therapietrouw
– Bijzondere aandacht voor bijwerkingen
Ambitie 2:
Genezing van CML zonder stamceltransplantatie
– strategische TKI-keuze en/of TKI-switch
– inzet combinatiebehandeling voor bereiken diepe moleculaire
respons
– stoppen TKIs in studieverband
23
13-5-2014
Eerstelijnsbehandeling
• Afstemmen TKI keuze op
– risicoprofiel CML
– resistentiemutaties, mn T315i
– bijwerkingen
• Kosteneffectief
– goedkoop waar het kan, duur waar het moet
Patiënt ondersteuning
• E-Coaching programma
SMS + Email
‘tips & tricks’ - medicatie-inname
- tips over bijwerkingen
- kennis over ziekte
- leuke weetjes
• Geplande pilot: patiënten kringgesprek
Patiënten, apothekers, hematologen
Vragen over ziekte, ziektebeleving en bijwerkingen
• Specifiek op CML geschoold ondersteunend personeel
Poli-assistentes, apothekersassistentes
24
13-5-2014
Brug naar genezing:
diepe moleculaire remissie
• Vroeg herkennen van suboptimale respons
– snelle switch TKI op stringentere criteria
– gedreven door moleculaire respons
• Intensivering met combinatiebehandeling
– NordDutchCML009 studie: TKI-switch + interferon
• Stoppen TKI
EURO-SKI studie
Voor patiënten met:
– 3 jaar TKI behandeling (ongeacht welke TKI)
– 2 jaar diepe moleculaire remissie (MMR4)
Lezing
• Wat is CML?
• Enige technische achtergrond:
“kijkje achter de schermen”
• CML en zwangerschap
• De behandeling anno 2014
• Het toekomstperspectief
• Een expertisecentrum voor chronische leukemie:
wat verwacht U ervan?
25

Download Report