Vroegopsporing en pro-actieve zorg voor ouderen Iscope-doel Achteruitgang in zelfredzaamheid en kwaliteit van leven bij ouderen voorkomen door middel van: 1. Vroegtijdig signaleren van kwetsbaarheid onder ouderen in de huisartspraktijk door regelmatig de gezondheid van ouderen in kaart te brengen (screenen & monitoring) 2. Opstellen van een zorgactieplan 1 Vroeg signaleren: screeningsvragenlijst • Functioneel domein: (ADL/IADL) Psychisch domein (Cognitie, stemming etc) • • boodschappen doen buitenshuis rondlopen (rondom huis of naar de buren) aan- en uitkleden toiletbezoek Financiën beheren Zelfredzaamheid 16. Geheugen 17. Somberheid 18. Angst 19. Waardeloosheid • • • • • • • • • • • • • • Somatisch domein (Gezondheid en ziekten) Lichamelijke fitheid Slecht zien Slecht horen Incontinentie urine of ontlasting Pijn Onwillekeurig afvallen Medicijnen Vallen Ziekenhuis opname(s) Sociaal domein (Eenzaamheid etc.) 20. 21. 22. 23. Leegte Vriend/vriendin In de steek gelaten voelen Nauw verbonden voelen 24. Mantelzorg 25. Hulp bij invullen 26. Problemen die de meeste hinder geven 2 Opstellen zorg-actieplan 1. Diagnoselijst (HIS) en ISCOPE screeningsuitslag 2. Functionele probleeminventarisatie 3. Formuleren zorgdoel(en) 4. 5. Acties / plannen afspreken: toewijzing verwijzing delegatie Evaluatie afspreken (o.a. data) Functionele probleeminventarisatie PROBLEEMLIJST van…………………… Algemeen behandeldoel: urgentie S(omatisch) F(unctioneel) M(aatschappelijk) P(sychisch) C(ommunicatie) 3 Zorg actieplan PROBLEEM DOEL ACTIE (wat/wie) EVALUATIE Mw S, 76 jaar Weduwe sinds 10 jaar, geen kinderen. Woont zelfstandig in een flat. Na de heupoperatie in 2008 is ze 4 maanden in een verpleeghuis geweest om te revalideren en nu heeft ze nog fysiotherapie 1x/week en een hulp voor huishoudelijke werk 1x/2 weken. Het lopen is nooit meer helemaal goed geworden en de laatste 2 maanden gaat dat juist weer achteruit. Mevrouw is ook 2x gevallen en ligt veel op bed. Een paar vrienden zorgen voor de boodschappen. Mevrouw vindt het vreselijk om afhankelijk van anderen te zijn. Uitbreiding van hulp of ziekenhuisbezoek zijn niet goed bespreekbaar. Als huisarts vraag ik me af of zij de situatie nog wel overziet en of er lichte geheugenstoornissen zijn. 4 Mw S, 76 jaar Problemen / episodes 01-90 angina pectoris 09-05 osteopenie 09-05 coxartrose links (heupprothese) 11-06 cataract ODS + operatie bdz 07-08 verhoogde bloeddruk 08-08 TIA ACM links (SHL) 08-08 ulcus duodeni 01-09 urine incontinentie 02-09 urineweginfectie 03-10 stabiliteitsverlies Actuele medicatie Nexium tabl 20mg 1 x daags 1 tabl Simvastatine 40mg 1 x daags 1 tabl Persantin 200mg 1 x daags 1 caps Mw B, 86 jaar Woont samen met haar man in een bungalow. Ze hebben geen kinderen en de vrienden zijn inmiddels ook op leeftijd. Mevrouw is mantelzorger voor haar man, die de ziekte van Parkinson heeft. De dagelijkse zorg voor hem loopt niet altijd goed (thuiszorg) en levert mevrouw veel spanningen op. De huishoudelijke hulp komt 2x/week en is al jaren bij hen. Bij spanningen krijgt ze meer last krijgt van hartkloppingen en van het hevig jeukende eczeem bij de ogen. Verschillende dermatologen konden hieraan weinig verbeteren. Vorig jaar is zij in de tuin gevallen en heeft haar linker arm toen gebroken. Inmiddels kan ze die weer redelijk gebruiken (na een periode revalideren met fysiotherapeut) 5 Mw B, 86 jaar Problemen / episodes 09-06 eczeem oogleden 04-07 spanningen om ziekte man 10-07 atriumflutter 02-08 decompensatio cordis 05-08 hypertensie 06-09 blefaritis 08-09 supcapitale humerusfraktuur 08-09 pijn knie Actuele medicatie Prednisolon 1 maal daags 10 mg Acenocoumarol 1 mg gebruik vlg trombosedienst 6