SamenWerking in uitvoering Ontwikkelingen binnen de ketenprocessen 2015 HERZIENING LANGDURIGE ZORG prestaties en tarieven IntegriteitsRegister Zorgaanbieders VERNIEUWD AGB-REGISTER LSP Herontwerp declaratieverkeer Machtigingenportaal Visie informatievoorziening SamenWerking in uitvoering Inhoudsopgave 1Voorwoord 2 2 Visie informatievoorziening 4 3 Herontwerp declaratieverkeer 6 4 Vernieuwde AGB-register 8 5 IntegriteitsRegister Zorgaanbieders (IRZ) 10 6 Informatievoorziening prestaties en tarieven 12 7 Herziening Langdurige Zorg 14 8 Landelijk Schakelpunt (LSP) 16 9 Certificering zorgaanbieders voor controle 18 10 Uniforme formele controles 20 11 DOT Controle Module® (DCM®) 22 12Machtigingenportaal 24 1 SamenWerking in uitvoering 1 Voorwoord Samenwerken aan optimale uitvoering: werk in uitvoering Zorgverzekeraars en zorgaanbieders streven naar kwalitatief goede, betaalbare en toegankelijke zorg. Daarbij horen goede administratieve ketenprocessen en informatievoorziening. Hiermee kunnen we goede service leveren aan de klant/verzekerde en onnodige administratieve lasten in de keten voorkomen. Het is een continue gezamenlijke uitdaging en verantwoordelijkheid om deze ketenprocessen goed te laten verlopen bij steeds wijzigend beleid. In toenemende mate werkt ZN aan het efficiënter en in kortere tijd vertalen van beleid naar uitvoering en het flexibeler en toekomst vaster laten vormgeven van onder meer declaratiestandaarden en referentiesystemen. Deze ontwikkelingen worden in 2015 verder opgepakt. Hierbij geeft ZN meer en meer invulling aan haar rol van ketenregisseur. In 2015 geven we op verschillende vlakken verder vorm en inhoud aan andere lopende ontwikkelingen. Via het recent ingerichte Informatieberaad is voor het eerst een gezamenlijke overleg gecreëerd om te komen tot versnelling in de verbetering van de gezamenlijke informatievoorziening. Er wordt verder gewerkt aan het herontwerp van het declaratieverkeer. Ook de extra’s die het vernieuwde AGBregister biedt, worden verder opgepakt. ZN en zorgaanbieders gaan in afstemming door met het tegengaan van onrechtmatige declaraties. Dit gebeurt onder meer via het certificeren van het totstandkomingsproces van declaraties, het gezamenlijk opstellen van controles en het gezamenlijk uitvoeren van controles in de medischspecialistische zorg. Het Machtigingenportaal wordt verder uitgebouwd met onder meer een andere sector. Tenslotte bekijken zorgverzekeraars of een portal ontwikkeld kan worden voor zorgaanbieders en verzekerden om vooraf inzicht te krijgen in de (budget)polis en de vergoeding van de behandeling. Hiermee verbeteren we een aantal bouwstenen voor de ketenprocessen. 2 Ook in 2015 zullen we nog bezig zijn om de Herziening Langdurige Zorg goed te laten landen. Daarnaast levert 2015 ook weer een aantal nieuwe beleidswijzigingen op die impact hebben op de uitvoeringsprocessen. Het blijft van belang om hierbij ook gezamenlijk, waar nodig, te sturen op tijdige besluitvorming ten aanzien van beleidswijzigingen en de grenzen van de verandercapaciteit in de zorgsector onder de aandacht te brengen. In deze uitgave treft u wederom informatie aan over een groot aantal ontwikkelingen voor 2015. Deze uitgave hoort bij de jaarlijkse informatiebijeenkomst over de ontwikkelingen in de ketenprocessen. Zorgverzekeraars Nederland, Vektis en VECOZO – de organisatoren van deze bijeenkomst – bieden het u met plezier aan. Wij hopen dat u het boekje wederom met belangstelling leest en het u de informatie verschaft die u nodig hebt om zicht te houden of krijgen op lopende ontwikkelingen. Wij hopen dat we ook in 2015 weer op uw samenwerking kunnen rekenen. Cyrille de Jong Manager Verzekeringen en Uitvoering Zorgverzekeraars Nederland 3 SamenWerking in uitvoering Inkoop n Machtiging n Behandeling Declaratie n Controle 2 Visie informatievoorziening n Verantwoording Contactpersonen TOEKOMSTBEELD BRON VAN DE ONTWIKKELING VWS heeft een Informatieberaad voor de zorg ingericht. Deelnemers van het Informatieberaad, VWS en brancheorganisaties, stellen gezamenlijk vast welke concrete informatievraagstukken met voorrang gezamenlijk behandeld moeten worden. VWS heeft het fenomeen Informatieberaad gekopieerd vanuit de onderwijswereld. Doelstelling is om niet alleen vanuit het ministerie, maar vanuit het hele veld zaken als standaarden en gegevenswoordenboeken vast te stellen. ■■ Beleidskeuze(n) keten John Rijsdijk ZN Peter Jansen ZN VOORUITBLIK 2015 EN EVENTUEEL 2016 Verzekeraars hebben in het Informatieberaad de volgende drie uitgangspunten ingebracht: ■■ ■■ Registratie aan de bron moet correct zijn. Hiervoor is het nodig dat met elkaar wordt vastgesteld welke standaarden voor welke sectoren van kracht zijn. XIS-systemen moeten aan deze vastleg- en uitwisselstandaarden voldoen. Veilige uitwisseling van gegevens tussen zorgaanbieders volgens deze standaarden. Via beveiligde infrastructuur (LSP) met aandacht voor deugdelijke identificatie zorgaanbieders en patiënten. ■■ Delen van elkaars informatie, waarbij elke stakeholder verantwoordelijk is voor het inrichten en verzamelen van zijn eigen benchmark/stuurinformatie. Dit gaat uit van de gedachte dat er niets door beleidsmakers kan worden opgevraagd dat geen onderdeel uitmaakt van de primaire registratie aan de bron. AANPAK In het Informatieberaad is een visie vastgesteld die leidend is voor de gezamenlijk vast te stellen meerjarenagenda. Via een onder het Informatieberaad functionerende kerngroep worden voldragen onderwerpen aan het Informatieberaad voorgelegd. IMPACT WIE WORDEN GERAAKT? Door inzicht te creëren in onderhanden projecten komt een overzicht tot stand van de gezamenlijke workload. Vastgestelde prioritaire onderwerpen worden vervolgens opgepakt. ■■ Zorgaanbieders ■■ Zorgverzekeraars ■■ Softwareleveranciers PLANNING Het Informatieberaad komt vier keer per jaar bijeen. De kerngroep die de vergadering voorbereidt komt maandelijks bijeen. Tijdens het Informatieberaad van januari wordt van Vaststellen meerjarenagenda en prioriteiten 2015 4 de aangedragen groslijst met activiteiten een gezamenlijke meerjarenagenda vastgesteld. Door deelnemers aangedragen bovensectorale projecten ondersteunen Verdere invulling van efficiëntere informatiehuishouding in de zorg 2016 2016 2017 5 SamenWerking in uitvoering Inkoop n Machtiging n Behandeling Declaratie n Controle 3 Herontwerp declaratieverkeer n Verantwoording Contactpersonen TOEKOMSTBEELD BRON VAN DE ONTWIKKELING Het declaratieverkeer is voldoende ingericht om flexibel en snel in te spelen op actuele ontwikkelingen zoals aanpassingen vanuit wetgeving. Om dit doel te kunnen verwezenlijken wordt een herontwerp van het huidig declaratieverkeer voorzien. Dit herontwerp bevat onder meer de opzet en het ontwikkelproces van declaratiestandaarden. Door gebruik te maken van een nieuwe uitwisselingstaal in combinatie met kleine universele bouwstenen wordt flexibiliteit voor alle partijen vergroot en de time to market verkort. ■■ Beleidskeuze(n) keten ■■ Beleidskeuze(n) zorgverzekeraars Marc Theloesen ZN Peter Jansen ZN VOORUITBLIK 2015 EN EVENTUEEL 2016 In 2015 wil Zorgverzekeraars Nederland een besluit nemen over het daadwerkelijk herontwerp van het declaratieverkeer waarna de fases van verdere ontwikkeling en realisatie in gang gezet kunnen worden. Naar verwachting vindt, gezien de verwachte impact, implementatie geleidelijk verspreid over een aantal jaren plaats. AANPAK De door zorgverzekeraars opgestelde uitgangspunten zijn al getoetst bij diverse brancheorganisaties en softwareleveranciers. Bij de verdere uitwerking en draagvlakverbreding betrekt ZN deze partijen weer. Na uitwerking van het programma van eisen, de business case en het implementatievoorstel vindt definitieve besluitvorming plaats. Aansluitend gaat Vektis met betrokken partijen werken aan de totstandkoming van het herontwerp (zoals vernieuwde standaarden). IMPACT WIE WORDEN GERAAKT? Aanpassingen van standaarden hebben impact op systemen en processen van de verschillende ketenpartijen. Afhankelijk van de opzet van het herontwerp kan de mate van impact nader bepaald worden. ■■ Zorgaanbieders ■■ Zorgverzekeraars ■■ Softwareleveranciers PLANNING In 2015: ■■ Uitwerking Programma van Eisen, business case en implementatievoorstel. ■■ Realisatie herontwerp, opstellen nieuwe standaarden door Vektis. Doorloop in 2016 en verder: start met implementatie standaarden. Uitwerking PVE/business case/implementatievoorstel 2015 6 Realisatie herontwerp/opstellen nieuwe standaarden 2016 Start implementatie standaarden 2016 2017 7 SamenWerking in uitvoering Inkoop n Machtiging n Behandeling Declaratie n Controle 4 Vernieuwde AGB-register n Verantwoording Contactpersonen TOEKOMSTBEELD BRON VAN DE ONTWIKKELING Het verzamelen, vastleggen, up-to-date houden en beschikbaar stellen van alle relevante gegevens van zorgpartijen (onderneming, vestigingen en zorgverleners) via het AGB-register. Met de gegevens in het AGB-register kunnen zorgpartijen eenduidig geïdentificeerd worden binnen (de communicatie rondom) de administratieve bedrijfsprocessen. ■■ Beleidskeuze(n) keten ■■ Beleidskeuze(n) zorgverzekeraars Marc Theloesen ZN Marcel de Rouw Vektis VOORUITBLIK 2015 EN EVENTUEEL 2016 Het vernieuwde AGB-register ondersteunt partijen in de zorg bij de efficiënte uitvoering van hun administratieve processen en bij de uitvoering van hun taken op het gebied van onder andere de zorginkoop, de zorgtoewijzing en het gidsen van consumenten naar de juiste zorg. Doelstelling is om de extra’s die het vernieuwde AGB-register biedt, ook daadwerkelijk te gaan benutten. Gestart wordt met het registreren (initiële vulling) en actueel houden van de erkenningen in samenwerking met branche- en beroepsverenigingen. Een ander initiatief, voornamelijk om administratieve lastenverlichting te kunnen realiseren, is te komen tot een eenduidige uitvraag van etalagegegevens/productdienstaanbod. AANPAK Alle (huidig bekende) branche- en beroepsverenigingen zijn benaderd om initiële vulling te realiseren. In 2015 worden afspraken gemaakt om de actualiteit te borgen. De gestarte communicatie, zoals de AGB Nieuwsbrief (meer dan 4.000 abonnees) en informatiebijeenkomsten worden in 2015 voortgezet. In 2014 is gestart om de verschillende individuele uitvragen van zorgverzekeraars, die onder andere betrekking hebben op de etalagegegevens/ productdienstaanbod van de zorgaanbieder, door een collectieve uitvraag te vervangen en op te nemen in AGB. Voordelen zijn onder andere vermindering van administratieve lasten, éénmalige inwinning en meervoudig gebruik. Gestart wordt met de huisartsenzorg. IMPACT WIE WORDEN GERAAKT? De huidige databestanden (‘format FAGBU of FAGBX’) blijven beschikbaar voor de afnemers van het AGB-register. Daarnaast worden ook nieuwe bestanden (XML dataset) beschikbaar gesteld aan zorgverzekeraars waarin extra informatie (bijvoorbeeld erkenningen) wordt meegeleverd. Voor het declaratieverkeer worden de aanpassingen in een nog uit werken implementatievoorstel vorm gegeven. ■■ Zorgaanbieders ■■ Zorgverzekeraars ■■ Softwareleveranciers/ Servicebureaus ■■ Zorgkantoren ■■ Brancheorganisaties ■■ Zelfstandige bestuursorganen (ZBO’s) PLANNING In 2015: Initiële vulling erkenningen van minimaal 50 branche- en beroepsverenigingen ■■ Oplevering collectief vragenpakket huisartsenzorg ■■ Bepalen uitleverset afnemers AGB-register ■■ Realisatie actueel houden gegevens erkenningen aangesloten externe bronnen ■■ Analyse aanpassingen declaratiestandaarden ■■ initiële vulling erkenningen Oplevering vragenpakket HA-zorg 2015 8 2015 – en verder: Implementatie vernieuwde AGB-register in de gehele zorgbranche inclusief planmatig aanpassen declaratiestandaarden. Bepalen uitleverset en realisatie onderhoud Analyse aanpassingen declaratiestandaarden Verdere implementatie vernieuwde AGB-register 2016 2016 2017 9 SamenWerking in uitvoering Inkoop n Machtiging n Fraudebeheersing Declaratie n Controle 5 IntegriteitsRegister Zorgaanbieders (IRZ) n Verantwoording Contactpersonen TOEKOMSTBEELD BRON VAN DE ONTWIKKELING Het IntegriteitsRegister Zorgaanbieders zorgt ervoor dat zorgverzekeraars zo vroeg mogelijk inzicht hebben in mogelijke integriteitsrisico’s bij zorgaanbieders. De verzameling van feitelijke gegevens vindt centraal plaats, waardoor de integriteitscontrole efficiënter kan worden ingericht. Zorgverzekeraars kunnen op basis van de beschikbare informatie afwegen of zij een zakelijke relatie met de zorgaanbieder willen aangaan en zo ja, welke beheersmaatregelen ze moeten nemen. Mede door het benutten van het register, geven zorgverzekeraars invulling aan de verplichting tot screenen. ■■ Wet- en regelgeving ■■ Beleidskeuze(n) zorgverzekeraars Marleen Relouw ZN Harm Arnoldussen Vektis VOORUITBLIK 2015 EN EVENTUEEL 2016 Begin 2015 wordt het register gebouwd op basis van de eerder bepaalde requirements. Tegelijkertijd wordt documentatie opgesteld om het gebruik en de wijze van omgaan met privacy te regelen. In april 2015 start een pilot met een beperkte groep zorgaanbieders. In het derde kwartaal van 2015 vindt evaluatie plaats om te bepalen of het register toegevoegde waarde biedt voor zorgverzekeraars. Daarna kan besloten worden het register verder uit te rollen. AANPAK ZN heeft Vektis opdracht gegeven voor de bouw van het register, op basis van requirements die met de zorgverzekeraars zijn opgesteld. Voor de pilot is afgesproken uit welke bronnen informatie wordt gebruikt. Het gaat om bronnen die ook nu al voor zorgverzekeraars toegankelijk zijn én benut worden ten behoeve van screening van zorgaanbieders. Uitgangspunt voor de documentatie is de Gedragscode Verwerking Persoonsgegevens Zorgverzekeraars. De documentatie wordt zo nodig voorgelegd aan het CBP. Zorgverzekeraars en zorgaanbieders worden gedurende het traject op gezette tijden geïnformeerd. IMPACT WIE WORDEN GERAAKT? Het IntegriteitsRegister Zorgaanbieders raakt het proces van screenen door zorgverzekeraars, waardoor werkprocessen anders moeten worden ingericht. Het register is een op zichzelf staand register en heeft daardoor geen impact op ICT van zorgverzekeraars. In het register worden gegevens van zorgaanbieders vastgelegd. Het gaat uitsluitend om informatie die in andere bronnen reeds is vastgelegd en om feitelijke informatie die zorgverzekeraars kunnen toevoegen. Het gaat niet om een oordeel over de informatie. ■■ Zorgaanbieders ■■ Zorgverzekeraars ■■ Vektis PLANNING In het eerste kwartaal van 2015 wordt het IRZ gebouwd en de bijbehorende documentatie opgesteld. Daarna volgt een pilot. Bouw IRZ en opstellen gebruikersdocumentatie Pilot met beperkte groep zorgaanbieders 2015 10 Evaluatie en besluitvorming voor vervolg 2016 2016 2017 11 SamenWerking in uitvoering Inkoop n Machtiging n Behandeling Declaratie n Controle 6 Informatievoorziening prestaties en tarieven n Verantwoording Contactpersonen TOEKOMSTBEELD BRON VAN DE ONTWIKKELING Het bieden van nieuwe actuele en onbetwiste referentie-informatie over prestaties en tarieven in de zorg. Deze informatie wordt beschikbaar gesteld aan alle betrokken partijen in de zorg voor onder andere ondersteuning van inkoop, declaratie, verantwoording en informatieverstrekking. ■■ Wet- en regelgeving ■■ Beleidskeuze(n) keten ■■ Beleidskeuze(n) zorgverzekeraars Harm Arnoldussen Vektis Marc Theloesen ZN VOORUITBLIK 2015 EN EVENTUEEL 2016 Door de ontwikkelingen en veranderingen van de laatste jaren op het gebied van prestaties en tarieven is er een groeiende behoefte aan nieuwe informatie over prestaties, diagnoses en tarieven. Dit is informatie die bijvoorbeeld betrekking heeft op soort verrichting, declaratieeenheid, type declaratiecode, indicatie klinisch/ambulant, indicatie materiaal/techniekkosten, etc. Deze nieuwe informatie wordt afgestemd met betrokken partijen in het zorgveld en als referentie-informatie beschikbaar gesteld aan alle zorgpartijen. AANPAK In afstemming met zorgverzekeraars, zorgaanbieders, NZa, VWS, beroepsverenigingen, softwareleveranciers, etc. wordt er nieuwe informatie rondom prestaties en tarieven en de daarbij horende functionaliteit beschikbaar gesteld. Deze afstemming met partijen vindt plaats in definitiestudiefases waarin één onderwerp centraal staat, bijvoorbeeld ‘Prestaties’. In 2014 is dit traject in verband met prioritering van wettelijke dossiers, zoals Hervorming Langdurige Zorg, uitgesteld. In 2015 wordt dit verder opgepakt. IMPACT WIE WORDEN GERAAKT? De wijze waarop de nieuwe referentie-informatie beschikbaar wordt gesteld en het verwerken van deze informatie door afnemers, is afhankelijk van de uitkomsten van bovenstaande aanpak. De informatieverstrekking vanuit de huidige producten rondom prestaties en tarieven producten (TOG, IFM en Hulpmiddelendienstverlening) blijft ongewijzigd. ■■ Zorgaanbieders ■■ Zorgverzekeraars ■■ Overige ketenpartijen PLANNING Start van de definitiestudiefases in Q1 2015, eerste resultaten verwacht in Q3 2015. Ontwerp en realisatie start in Q4 2015 en oplevering wordt verwacht in 2016. Start eerste definitiestudiefase 2015 12 Ontwerp en realisatie Start tweede definitiestudiefase Ontwerp nieuwe functionaliteit 2016 2016 Realisatie nieuwe functionaliteit 2017 13 SamenWerking in uitvoering Inkoop n Machtiging n Behandeling Declaratie n Controle 7 Herziening Langdurige Zorg n Verantwoording Contactpersonen TOEKOMSTBEELD BRON VAN DE ONTWIKKELING In de Wet langdurige zorg (Wlz) is de taal nu nog het Zorg Zwaarte Pakket (ZZP). Dit zal veranderen in klantprofielen. Daar waar nu nog de eerste drie jaar GGZ in de Zvw zitten wordt op termijn directe toegang voor de GGZ in de Wlz mogelijk. Voor de wijkverpleging in de Zvw komt er mogelijk een integrale prestatie in 2016. Extramurale behandeling en eerstelijnsverblijf zijn in 2015 subsidieregelingen in de Wlz maar worden in 2016 ondergebracht in de Zvw. ■■ Wet- en regelgeving Johan Boonstra ZN John Rijsdijk ZN VOORUITBLIK 2015 EN EVENTUEEL 2016 Het jaar 2015 is een overgangsjaar. Dat betekent dat zoveel mogelijk wordt aangesloten op de systematiek van 2014. De wijkverpleging moet zich ontwikkelen tot een integraal pakket van zorgverlening. Het Persoonsgebonden Budget (PGB) in de Zvw is ook nieuw. Samenwerking tussen gemeenten en zorgverzekeraars moet vorm krijgen. In 2015 is er in de Wlz sprake van overgangsrecht voor grote groepen cliënten. Nieuwe processen in de Wlz, zoals het Modulair Pakket Thuis (MPT) en trekkingsrechten PGB moeten nog uitkristalliseren. AANPAK Nieuwe zorgvormen in de Zvw, overhevelingen naar de WMO en Jeugdwet en vernieuwingen in de Wlz betekenen dat er voor 2015 veel flexibiliteit gevraagd wordt van alle ketenpartijen. VECOZO blijft in alle domeinen het schakelpunt voor het berichtenverkeer. Niet alles zal op 1 januari 2015 al perfect zijn ingeregeld. Monitoring van de veranderingen en bijsturen daar waar nodig zijn de belangrijkste aspecten van de aanpak voor 2015. IMPACT WIE WORDEN GERAAKT? Nieuwe zorgvormen, nieuwe processen en nieuwe samenwerkingsverbanden. Voor alle partijen betrokken bij de Herziening Langdurige Zorg is de impact groot. ■■ Zorgaanbieders ■■ Zorgverzekeraars ■■ Zorgkantoren PLANNING Op 1 januari 2015 worden de meeste wijzigingen doorgevoerd. In de eerste helft van het jaar worden de voorbereidingen getroffen voor geplande wijzigingen in 2016 voor zowel de Zvw als de Wlz. Nazorg/inregelen en voorbereiding 2016 2015 14 Aanpassingen 2016 2016 2016 2017 15 SamenWerking in uitvoering Inkoop n Machtiging n Behandeling Declaratie n Controle 8 Landelijk Schakelpunt (LSP) n Verantwoording Contactpersoon TOEKOMSTBEELD BRON VAN DE ONTWIKKELING In november 2012 is door een groot aantal partijen het convenant Gebruik Landelijke Zorginfrastructuur 2013 tot 2016 getekend. De gezamenlijke verzekeraars hebben zich gecommitteerd voor financiering van een brede aansluiting op en gebruik van het Landelijk Schakelpunt (LSP) door zorgaanbieders. De Vereniging van Zorgaanbieders voor Zorgcommunicatie (VZVZ) is opgericht door vier koepels van zorgaanbieders: de koepels van huisartsen (LHV), huisartsenposten (VHN), apotheken (KNMP) en ziekenhuizen (NVZ). Naar verwachting zullen komende jaren ook andere koepels en dus individuele zorgaanbieders aansluiten. ■■ Beleidskeuze(n) keten ■■ Beleidskeuze(n) zorgverzekeraars Peter Jansen ZN VOORUITBLIK 2015 EN EVENTUEEL 2016 In 2015 wordt invulling gegeven aan het werkplan voor 2015. De hoofdlijnen hiervan zijn vastgelegd in het afgesloten convenant. Daarnaast is in 2014 gestart met het extra onderdeel ketenzorg. Voor de volgende convenantsperiode zal komend jaar de doorontwikkelagenda worden bepaald. Op termijn gaan bijvoorbeeld ook zorgverleners in de verloskunde, de ouderenzorg, de thuiszorg en de jeugdgezondheidszorg gebruikmaken van het LSP. Ook overige zorgverleners als fysiotherapeuten, tandartsen en psychologen sluiten later aan. AANPAK De VZVZ is verantwoordelijk voor de uitwisseling van gegevens via de zorginfrastructuur van het LSP. De VZVZ zorgt ervoor dat het netwerk goed functioneert, zodat bijvoorbeeld zorgverleners alleen de gegevens kunnen inzien die voor hun beroepsgroep zijn toegestaan. Zo kan een huisarts wel een samenvatting van het huisartsdossier inzien, maar een apotheker niet. Aangesloten zorgverleners identificeren zich met behulp van een UZI-pas. De UZI-passen voor huisartsen en apothekers worden vergoed door de zorgverzekeraars, ziekenhuizen krijgen in 2014 nog een korting van € 100 per pas. IMPACT WIE WORDEN GERAAKT? Een zorgaanbieder mag de zorginfrastructuur van het LSP alleen gebruiken als zijn zorginformatiesysteem voldoet aan de eisen voor een goed beheerd systeem (GBZ). Dit betekent dat zijn zorginformatiesysteem gekwalificeerd is door Nictiz en de acceptatietesten van de VZVZ heeft doorlopen. Daarnaast is voor het gebruik van netwerkdiensten een goed beheerd zorgnetwerk (GZN) vereist. ■■ Zorgaanbieders ■■ Softwareleveranciers PLANNING Begin 2015 werken gezamenlijke partijen aan een vervolgconvenant waarin afspraken over de doorontwikkeling komen te staan. Voor veilige inzage van de patiënt in zijn eigen gegevens is Uitvoeren convenantsafspraken 2015 16 een publiek identificatiemiddel van hoog niveau noodzakelijk. Een dergelijk middel kan mogelijk op termijn ook de dure UZI-pas gaan vervangen. Verdere doorontwikkeling en aansluiting andere zorgaanbieders Afsluiten nieuw convenant 2016 2016 2017 17 SamenWerking in uitvoering Inkoop n Machtiging n Behandeling Declaratie n Controle 9 Certificering zorgaanbieders voor controle n Verantwoording Contactpersoon TOEKOMSTBEELD BRON VAN DE ONTWIKKELING Ziekenhuizen sturen jaarlijks miljoenen declaraties naar zorgverzekeraars. Om zeker te zijn dat deze declaraties voldoen aan de eisen van de NZa, hebben ziekenhuizen en zorgverzekeraars in 2011 in een convenant uniforme afspraken gemaakt over de wijze waarop de declaraties tot stand komen. ZN streeft naar modernisering van deze afspraken door omschakeling van gegevenscontrole naar systeemcontrole en door een certificering van het declaratietotstandkomingsproces. In 2013 heeft Revalidatie Nederland het voortouw genomen in de overgang naar certificering. ■■ Beleidskeuze(n) keten ■■ Beleidskeuze(n) zorgverzekeraars Bert Jager ZN VOORUITBLIK 2015 EN EVENTUEEL 2016 In 2014 is het certificeringsproces bij de revalidatiecentra gestart. Na een nulmeting zal de feitelijke certificering plaatsvinden. Beoogd wordt om in 2016, na een pilot in 2015, op brancheniveau uit te rollen naar alle ziekenhuizen die aangesloten zijn bij NVZ, NFU en ZKN. Hetzelfde geldt voor de GGZ-instellingen. AANPAK Projectmatig door werkgroepen met deelnemers van betrokken partijen. WIE WORDEN GERAAKT? IMPACT Certificering van AO/IC-processen leidt tot kwaliteitsverbetering van het declaratieproces en daarmee tot minder uitval en controlediscussies achterin de keten. Het normenkader zorgt voor uniformering per deelsector van de gehanteerde standaarden. Door afspraken te maken over het normenkader kan de sector jaarlijks bijsturen. Door middel van de certificering kunnen de instellingen ook aan de buitenwacht (banken, toezichthouders, publiek) aantoonbaar maken dat hun administratie op orde is. ■■ Zorgaanbieders ■■ Zorgverzekeraars ■■ VWS ■■ Zelfstandige bestuursorganen (ZBO’s) ■■ DNB ■■ Accountants PLANNING In 2014 is de nulmeting bij de revalidatiecentra gestart, en in 2015 worden de revalidatiecentra gecertificeerd en start een pilot bij een groep ziekenhuizen. In 2016 vindt dan de uitrol naar ziekenhuizen en GGZ-instellingen plaats. Certificering revalidatiecentra, start pilot ziekenhuizen 2015 18 Uitrol naar ziekenhuizen en GGZ-instellingen 2016 2016 2017 19 SamenWerking in uitvoering Inkoop n Machtiging n Behandeling Declaratie n Controle 10 Uniforme formele controles n Verantwoording Contactpersoon TOEKOMSTBEELD BRON VAN DE ONTWIKKELING Zorgaanbieders zijn allereest verantwoordelijk voor het leveren van kwalitatief goede en doelmatige zorg en een bijbehorende rechtmatige declaratie. Vervolgens is het de verantwoordelijkheid van de zorgverzekeraars om te controleren of de declaraties daadwerkelijk rechtmatig zijn en de geleverde zorg doelmatig is. Hiervoor worden onder andere de door de NZa opgestelde nadere- en/of beleidsregels omgezet naar formele controleregels. Zorgverzekeraars stellen allereerst gezamenlijk concept-controleregels op waarna afstemming met betreffende zorgaanbieders plaatsvindt. Uiteindelijk worden de vastgestelde controleregels gepubliceerd op internet. ■■ Wet- en regelgeving ■■ Beleidskeuze(n) keten ■■ Beleidskeuze(n) zorgverzekeraars ■■ Administratieve lastenverlichting Sacha Jacobs-Wijffels ZN VOORUITBLIK 2015 EN EVENTUEEL 2016 Tot op heden is voor de wijkverpleging en zintuiglijk gehandicapten, MSZ, Wlz en GGZ een uniforme controleset opgesteld. Voor 2015 en verder worden de controles van bovenstaande sectoren onderhouden. Dit betekent dat zodra er wijzigingen zijn in de nadere- en/of beleidsregels van de NZa, wordt beoordeeld of en welke impact dat heeft op de eerder opgestelde controles. Indien van toepassing, vindt aanpassing plaats van de eerder opgestelde controles. Naast het onderhouden van de controleset voor de MSZ, GGZ, Wlz, wijkverpleging en zintuiglijk gehandicapten wordt ook voor de sector farmacie een uniforme formele controleset opgesteld. AANPAK Zorgverzekeraars stellen gezamenlijk op basis van de door de NZa gepubliceerde nadere- en/of beleidsregels uniforme formele controles op. Zodra er een conceptversie is, worden de controles omgezet naar Rule Speak (eenduidige interpreteerbare taal). Hierdoor kan de controle maar op één manier worden gelezen/geïnterpreteerd. Daarnaast vindt er afstemming plaats met de zorgaanbieders/brancheorganisaties en/of softwareleveranciers om de ‘interpretatiediscussie’ voor de ingangsdatum van de controles met elkaar te kunnen voeren. De afgestemde controles worden tot slot openbaar gemaakt op internet (http://ei.vektis.nl/), wat de transparantie vergroot en zodat deze voor alle partijen inzichtelijk zijn en softwareleveranciers de controles ook kunnen inbouwen. IMPACT WIE WORDEN GERAAKT? Door uniforme uitvoering van de formele controles door zorgverzekeraars verminderd de administratieve last bij zorgaanbieders. De interpretatie van de regels vindt dan voor in het proces (voor declaratie) plaats met als gevolg minder uitval en discussie aan de achterkant. Als de softwareleveranciers de formele controles ook nog in de systemen van de zorgaanbieders bouwen, vinden de controles zo vroeg mogelijk in de keten plaats. Dit is tevens in lijn met de Visie op controle. ■■ Zorgaanbieders ■■ Zorgverzekeraars ■■ Softwareleveranciers PLANNING Er bestaat een vaste releasekalender voor het op- en bijstellen van de formele controles: ■■ 1 september jaar t-1, concept controles per jaar t. ■■ 1 november t-1, definitieve controles per jaar t. Bijstellen controles MSZ, Wlz, GGZ en wijkverpleging en zintuiglijk gehandicapten 2015 20 ■■ 1 maart, 1 juni en 1 september jaar t, aangepaste definitieve controles jaar t, indien: ●● Wijzigingen in nadere- en/of beleidsregels NZa ●● Controle andere uitwerking dan bedoeld Opstellen controles Farmacie Zelfde cyclus als in 2015 2016 2016 2017 21 SamenWerking in uitvoering Inkoop n Machtiging n Behandeling Declaratie n Controle 11 DOT Controle Module® (DCM®) n Verantwoording Contactpersonen TOEKOMSTBEELD BRON VAN DE ONTWIKKELING De Visie van zorgverzekeraars op controle gaat uit van het zo vroeg mogelijk in de keten uitvoeren van controles. Bij voorkeur door één uniforme controlefunctionaliteit. Vanuit die Visie is in opdracht van zorgverzekeraars de DCM® ontwikkeld door Vektis/CHS. Zorgverzekeraars stellen de DCM® beschikbaar aan ziekenhuizen. De DCM® controleert vanaf 2012 ziekenhuisdeclaraties op de NZa-regelgeving. Bij voorkeur wordt de DCM® door het ziekenhuis ingezet voorafgaand aan de declaratie. Als de zorgverzekeraar aan de voorkant erop kan vertrouwen dat declaraties juist zijn, kan men aan de achterkant volstaan met een beperkte kwaliteitscontrole. ■■ Wet- en regelgeving ■■ Beleidskeuze(n) zorgverzekeraars Anne Pino ZN Anne de Boo Vektis VOORUITBLIK 2015 EN EVENTUEEL 2016 Begin 2015 wordt Release 5 van de DCM® opgeleverd. Naast een verbetering van de controleregels bevat deze release ook de mogelijkheid om de controle uit te voeren op zorgactiviteitenniveau voor DBC´s geopend vanaf 1 juni 2014. Inzet is en blijft de meerwaarde te laten zien van het gebruik van de DCM® voorafgaand aan de declaratie door ziekenhuizen, met als doel de DCM® zoveel mogelijk ingevoerd te krijgen bij ziekenhuizen en ZBC’s. AANPAK Zorgverzekeraars stellen controleregels (niveau 7) op, gebaseerd op de NZa-regelgeving. Deze regels worden afgestemd met zorgaanbieders. Voor medisch-specialistische hulp heeft de afstemming voor Release 5 plaatsgevonden met de ziekenhuizen die de DCM® gebruiken. Na de testfase met een aantal ziekenhuizen vindt afstemming plaats met de landelijke werkgroep controle MSZ, bestaande uit ziekenhuizen, zorgverzekeraars, NVZ, NFU, ZKN, OMS, ZN en CHS. IMPACT WIE WORDEN GERAAKT? De impact van DCM® voor zorgaanbieders en zorgverzekeraars: ■■ Meer zekerheid over goedkeuring declaraties, waardoor het controle- en correctieproces beter te plannen valt. ■■ Vermindering administratieve lastendruk door geringere omvang afkeuringen. ■■ Alle zorgverzekeraars gebruiken DCM®, dus uniformiteit in controles en controle-uitkomsten. ■■ Sneller zicht op financieel resultaat voor ziekenhuizen en medisch-specialisten. ■■ Kwaliteitsverbetering in de registratie van DBC-zorgproducten. ■■ Zorgaanbieders ■■ Zorgverzekeraars ■■ Softwareleveranciers ■■ Vektis PLANNING Vanaf tweede helft 2014 worden achteraf controles na afronding zelfonderzoeken ziekenhuizen opgestart. Begin 2015 wordt Release 5 opgeleverd en gestart met de controles van DBC´s Start achteraf controles declaraties vanaf 1 juni 2014 2015 22 geopend vanaf 1 juni 2014. Voor mei 2015 wordt een volgende release gepland, met daarin nieuwe controleregels gebaseerd op de NZa-regelgeving 2015. Verder aansluiten ziekenhuizen op DCM® 2016 2016 2017 23 SamenWerking in uitvoering Inkoop n Machtiging n Behandeling Declaratie n Controle 12 Machtigingenportaal n Verantwoording Contactpersonen TOEKOMSTBEELD BRON VAN DE ONTWIKKELING Het Machtigingenportaal bij VECOZO is al geruime tijd naar tevredenheid in gebruik voor MSZ, Kaakchirugie en Mondzorg. Zorgaanbieders vragen via het portaal bij elke zorgverzekeraar op dezelfde wijze digitaal een machtiging aan. In een aantal gevallen wordt de machtiging online behandeld. Tijd voor de volgende stap, de uitbreiding met Hulpmiddelen. Voor Hulpmiddelen wordt naar het aanvraagproces (indicatie en machtiging) in zijn geheel gekeken, en wordt bekeken hoe het Machtigingenportaal kan worden aangepast zodat ook dit proces optimaal wordt ondersteund. ■■ Beleidskeuze(n) zorgverzekeraars ■■ Verbetervoorstellen zorgverleners Anne Pino ZN Pieter Algra ZN VOORUITBLIK 2015 EN EVENTUEEL 2016 In 2015 worden de formulieren voor Mondzorg verder verbeterd. Zo komen in het portaal controles waarmee combinaties en aantallen van prestaties Mondzorg op te vragen zijn. Op deze wijze worden controles die zorgverzekeraars nu uitvoeren naar het Machtigingenportaal verplaatst. Zo kan er meer aan de voorkant van het aanvraagproces een beoordeling plaatsvinden zodat de aanvrager in meer gevallen direct terugkoppeling krijgt op de aanvraag. Daarnaast wordt gewerkt aan het opnemen van een aantal Hulpmiddelen in het Machtigingenportaal. Hiervoor wordt het aanvraagproces van Hulpmiddelen eerst goed in kaart gebracht. Nienke Wagenaar VECOZO AANPAK Zorgverzekeraars ronden de verbetering van formulieren en controles Mondzorg af en stemmen deze af met zorgverleners. Voor het uitbreiden van het Machtigingenportaal met Hulpmiddelen wordt eerst het aanvraagproces van Hulpmiddelen in kaart gebracht. Niet alleen machtigingen spelen hierin een rol, in veel gevallen is er sprake van een geprotocolleerd indicatieproces. VECOZO zal samen met ZN, zorgverzekeraars, beroepsverenigingen en zorgaanbieders inventariseren wat hiervoor aan het Machtigingenportaal moet gebeuren. Daarna worden de aanpassingen doorgevoerd. IMPACT WIE WORDEN GERAAKT? Als gevolg van deze uitbreidingen zal het machtigingenproces voor meerdere vakgebieden efficiënter verlopen en zal er sprake zijn van administratieve lastenverlichting. Dit leidt tot tijdbesparing. ■■ Zorgaanbieders ■■ Zorgverzekeraars ■■ Softwareleveranciers ■■ Vektis ■■ VECOZO PLANNING Streven is om het Machtigingenportaal met aanvullende controles voor Mondzorg uiterlijk in de eerste helft van 2015 op te leveren. Voor Hulpmiddelen is in Q4 van 2014 gestart met Afronden Mondzorg Afronden visievorming en bouw Hulpmiddelen 2015 24 visievorming en in de loop van 2015 komt er een pilot met één of meerdere Hulpmiddelen. Eerste pilot Hulpmiddelen 2016 2016 2017 25 Zorgverzekeraars Nederland Afdeling Verzekeringen & Uitvoering Postbus 520 3700 AM Zeist T 030-698 82 31 E [email protected] W www.zn.nl November 2014
© Copyright 2024 ExpyDoc
