CHR ONISCHE RADICULAIRE PIJN: PRIK, PIL OF …..

CHRONISCHE RADICULAIRE PIJN: PRIK,
PIL OF …..
Dr. Jan Pieter Haems
Coördinator multidisciplinair pijncentrum
AZ Monica
DEFINITIE CHRONISCHE RADICULAIRE PIJN
Radiculaire pijn is pijn welke uitstraalt volgens het
verloop van een spinale zenuw.
Radiculaire pijn wordt veroorzaakt door
compressie, inflammatie of letsel van een spinale
zenuw.
Meest frequente oorzaken: Discus hernia, centrale
of foraminele stenose of epidurale fibrose
Chronisch : meer dan drie maanden
CASUS 1
52 jaar, bediende
Lage rugpijn en uitstralende pijnklachten in het rechterbeen
sedert 1 jaar. Pijnklachten nemen toe bij lang zitten, lang
staan. Patiënt heeft ook nachtelijke pijnen.
Reeds uitgevoerde behandelingen: kiné, NSAIDS
Klinisch onderzoek:
Anteflexie is beperkt pijnlijk
Dorsiflexie is pijnlijk
Draaibeweging is pijnlijk
Lasègue rechts is pijnlijk in de rug op 70°
CT LWZ:
Degeneratieve discus op L3-L4; L4-L5 en L5-S1
Discus bulging met druk op duraal zak op niveau L5-S1 en beperkte spinaal
stenose
Facetartrose L4-L5 en L5-S1
CASUS 1
Tentatieve diagnose:
Chronische pseudoradiculaire pijnklachten op basis
facettaire artrose
Bevestigen diagnose
Diagnostisch facetblok: L3-L4; L4-L5 en L5-S1
Pijnklachten gedurende 3uur beter voor > 80%
Behandeling:
Percutane facetdenervatie
CHRONISCHE FACETTAIRE PIJNKLACHTEN
Diagnose:
CT LWZ bij chronische lage rugpijn: Prevalentie van facetdegeneratie 4080%.
Evenveel studies tonen positieve als negatieve correlatie aan met
diagnostische facetinfiltratie
Diagnostische infiltratie
Conservatief beleid:
Pijnstilling
Kiné
Ev. pijnpsychologie
Intra-articulaire corticoïeden injecties
Meeste studies met vergelijking met placebo tonen geen of beperkt effect
aan
Mogelijke uitzondering: indien er duidelijke tekenen zijn van acuut
inflammatoir proces
Percutane facetdenervatie
Meta-analyse van 6 randomized controlled studies:
RF Facet is significant beter dan placebo.
CASUS 2
Man 57 jaar,
Klachten:
Reeds 30 jaar uitstralende pijnklachten in re been.
Laatste paar maanden een acute verslechtering met
pijnklachten die uitstralen over de knie tot in de voet.
K.O.:
Geen motorische uitval
Anteflexie is pijnlijk
Lasègue is positief op 40°
MRI LWZ:
Discus bulging op L1-L2 en L2-L3
Breedstralige paramediane discus bulging op L3-L4. Foraminele
vernauwing aan de rechterzijde met bedrukking.
Breedstralige paramediaan rechts uitbreidende discus bulging met
gesuperponeerde foraminele protrusie rechts en L4 bedrukking.
Diagnose:
Lumboischialgie rechts op basis van discusprotrusie L4-L5 met
neuroforaminele vernauwing.
Therapie:
Transforaminele
epidurale infiltratie 4-5
rechts
EPIDURALE INFILTRATIE: TRANSFORAMINEEL
EPIDURALE INFILTRATIE
Indicatie:
Subacute radiculaire pijn
Contra-indicaties:
Afwijkende stolling
Anti-coagulantia dienen tijdig gestopt te worden.
Uitz.: laag gedoseerde acetylsalicylaten
Infectie
Gebruikte producten:
Lokaal anestheticum: lidocaïne, bupivacaïne
Corticosteroïden: depot-preparaat
Nabehandeling:
Kiné/rugrevalidatie
EPIDURALE INFILTRATIE: COMPLICATIE
Spinale hoofdpijn
Oorzaak: accidentele punctie van de dura
Symptomen:
Houdingsgebonden hoofdpijn
Kan gepaard gaan met cervicalgie, nausea, braken
Behandeling
24 uur platte rust
Paracetamol , hoge vochtinname
Epidurale bloedpatch
CASUS 3
Vrouw, 58 jaar
medische voorgeschiedenis:
Borstcarcinoom
Pijnklachten sedert 6 maanden in linkerbeen. Pijnklachten lopen
gelijk een elektrische draad naar het onderbeen.
Geen yellow Flags
Geen motorische uitval
MRI LWZ:
Degeneratieve discopathie op de verschillende lumbale niveau’s
L2-L3 breedstralige posterieure discale bulging met vnl. Rechtszijdig georiënteerde
posterieure disco-osteofytaire aanspitsingen en neuroforaminele vernauwing
Discus bulging op L3-L4
L4-L5 discusprotrusie naar links georiënteerd met bedrukking van de uittredende L4 wortel
L5-S1 wat links gelateraliseerde disco-osteofytaire reactie. Matige foraminele vernauwing
L5-S1 links
Diagnose: Chronische radiculopathie links
CASUS 3
Amitriptylline gecombineerd met Nortriptylline
Gabapentine progressief opbouwend schema tot 4
X 400mg per dag
NICE RECOMMENDATIONS FOR ALL
NEUROPATHIC PAIN
Recommendation 1.1.7
Offer a choice of amitriptyline, gabapentin or nortriptyline as initial treatment
for neuropathic pain (except trigeminal neuralgia). If the initial treatment is not
effective or not tolerated, offer another of these 3 treatments instead.
Recommendation 1.1.8
If initial treatment is not effective, is not tolerated or is contraindicated with all
3 of amitriptyline, gabapentin and nortriptyline, consider switching to
duloxetine or pregabalin.
Recommendation 1.1.9
Consider tramadol only if acute rescue therapy is needed while the person is
waiting for a referral appointment.
Recommendation 1.1.10
Consider capsaicin cream for people with localised neuropathic pain who wish
to avoid, or who cannot tolerate, oral treatments.
Recommendation 1.1.13
Do not offer the following to treat neuropathic pain in non-specialist
settings:cannabis sativa extract, capsaicin patch, acosamide, lamotrigine,
levetiracetam, oxcarbazepine, topiramate, venlafaxine.
CASUS 3
Geen verbetering van de pijnklachten.
EMG:
Perifeer neurogeen lijden L4-L5 links , meest uitgesproken
op L4 links
Behandeling:
Proefblok DRG L4 en L5 links
pRF DRG L4 en L5
Follow-up na 8 weken:
De eerste weken veel pijn gehad, na 4 weken
pijnvrij.
RADIOFREQUENTE BEHANDELING
Doel
niet het volledig uitschakelen, maar het
verminderen van de nociceptieve input
Indicatie - goed omschreven nociceptieve pijn
- sympatisch gemedieerde pijn
- Positief diagnostisch blok
- Falen van conservatieve behandelingen
Contraindicatie - neuropathische pijn
(zenuwbeschadiging itt verhoogde nociceptieve input)
(wel gepulseerde radiofrequentie)
- uitgebreide pijnzones
RADIOFREQUENTIE
Doel: niet het volledig uitschakelen, maar het
verminderen van de nociceptieve input
Twee technieken:
Conventionele radiofrequentie
Aanbrengen van een thermolaesie
Gepulseerde radiofrequentie
Temperatuur niet boven 42° C
Minimale weefselbeschadiging
GEPULSEERDE RADIOFREQUENTIE
GEPULSEERDE RADIOFREQUENTIE
Veel hogere energievelden rond tip van de naald dan bij
conventionele radiofrequentie
Histologische veranderingen
Membraan
Subcellulaire veranderingen
Op afstand van minder dan 500µm destructie van
zenuwweefsel (hotflashes)
Veranderingen op niveau van actiepotentialen en
synaptische modificatie
Invloed op het opioïd systeem, noradrenerge en serotonine
pathways
Chronische radiculaire pijn
Enkel chronisch
Advies pijnpsychologie
(sub)acute
component?
Yellow flags ?
Transforaminele epidurale
infiltratie
Trial co-analgetica
TCA
anti-epileptica
Proefblok DRG
Behandeling DRG met pRF
KINÉ/REVALIDATIE BIJ CHRONISCHE RADICULAIRE PIJN
Tonificatie-oefeningen bij parese
Indien patiënt gedeconditioneerd is algemene
reconditionering.
Activatie door graded activity
Voor pijnbestrijding kan TENS een hulpmiddel zijn.
CASUS 4
2012: Man, 57 jaar, sinds 10 jaar werkonbekwaam
Medische voorgeschiedenis: jicht, hypertensie, fusie anterieur en
posterieur in 2002
Pijnanamnese:
Lage rugpijn en uitstralende pijnklachten in linkerbeen (kriebelingen,
tintelingen)
Pijn straalt uit naar linker voet, Linkervoet voelt aan als betonnen blok
Voetzool is pijnlijk bij aanraken
‘s nachts: spiertrekkingen
Depressief, kan beperkingen niet aanvaarden.
VAS: 72 tot 97/100
Medicatie:
Valtran Retard 3 X 100mg per dag
Allopurinol
Myolastan
Aerius
Atacand Plus
CASUS 4
Klinisch onderzoek:
Lasègue is positief op 45°
MRI LWZ:
Fusie ter hoogte van de lumbosacrale overgang
Discus bulging op L3-L4 en L4-L5
Aanwezigheid van yellow Flags:
Advies pijnpsycholoog:
Rouwproces: kan beperkingen niet aanvaarden
Over grenzen gaan, gebrek aan inzicht hierin
Positief: voldoende relativeringsvermogen
Therapie:
Kiné / revalidatie: werd gestopt gaf meer pijn.
CASUS 4: VERVOLG THERAPIE
Medicamenteus:
TCA: Amitriptylline: Gewichtstoename
Cymbalta ( mictiestoornissen)
Lyrica: Bijwerkingen
Proefblok DRG L5
Behandeling met gepulseerde radiofrequentie DRG
L5
Tijdelijke verbetering van de pijnklachten, maar recidief van de
pijnklachten na 12 weken.
Proeftherapie met
dorsale
strengstimulator
Pijnklachten zijn voor meer
dan 80% beter. Patiënt
voelt zich herboren.
Na goedkeuring definitieve
implantatie
(sub)acute
component?
Yellow flags ?
Chronische radiculaire pijn
Transforaminele epidurale
infiltratie
Advies pijnpsychologie
Enkel chronisch
Trial co-analgetica
TCA
anti-epileptica
Proefblok DRG
Behandeling DRG met pRF
i.g.v. FBSS
Dorsale strengstimulator
RUGGENMERGSTIMULATOR
RUGGENMERGSTIMULATIE: WAT?
= Neuromodulatie
Electrode:
percutaan of chirurgisch
geplaatst
Verbonden met generator
Stroomstoten om pijnlijk
dermatoom te stimuleren
Veranderende
pijngeleiding induceren
RUGGENMERGSTIMULATIE
RUGGENMERGSTIMULATIE
Indicatie:
Na rugchirurgie
Chronische radiculaire
pijnklachten
Neuropathische pijnklachten
Voorwaarden:
Na multidisciplinair overleg
Neurochirurg
Algoloog of neuroloog
Psychiater
Eerst proefperiode van 1
maand
DE POORTTHEORIE
-
SG
+
A-beta vezel
C vezel/
Adelta
-
+
+
Thalamus
T
SPINALE EN SUPRASPINALE EFFECTEN
Door lokale veranderingen ter hoogte van
het ruggenmerg wordt de neuronale
transmissie beïnvloed.
Er kan ook een beïnvloeding zijn van de
supraspinale neuronen.
transmissie en modulatie pijnsignaal
TRANSMITTER EFFECTEN
Elektrische stimulatie van het ruggenmerg
Effect op productie van neurotransmitters
•Geen verhoging van endorfines
•Verhoging van substance P en serotonine
•Verhoging van GABA
aminozuren : vrijzetting neemt af
•Excitatoire
RUGGENMERGSTIMULATIE
Resultaten:
Kumar(2008): DCS in combinatie met medicatie geeft beter effect dan enkel
medicatie.
Betere pijnstilling
Betere functionaliteit
Patiënten zijn tevreden over de behandeling
Evidence based guidelines on neuropathic pain interventional treatments: Indien
geen heelkunde meer mogelijk en indien meer conservatieve behandelingen
falen dan is een trial met DCS aangewezen.
Mogelijke complicaties:
Bloeding
Infectie
Dislocatie
Dank voor uw aandacht!

Download Report