Ouderen in beeld, wat te doen?

Ouderen in beeld, wat te doen?
Welkom
Wie zijn wij?
Wie zitten hier in de zaal?
Waar gaat het in deze workshop over?
Hoe zijn we hier gekomen
• Visieontwikkeling van de werkgroep ouderen
van de HKA
• Onderzoek van het VUmc
• Onderzoek van het AMC
• Resultaat: 3 modellen, minder of meer
proactieve benadering van de oudere in de
huisartsenpraktijk.
Ouderenzorg, waar hebben we het minimaal over?
• Proactief beleid gericht op behouden van functionaliteit en
kwaliteit van leven op geleide van de wensen van de oudere
patiënt.
• Een efficiënte praktijkorganisatie met voldoende ondersteunende
medewerkers om een outreachende benadering mogelijk te maken.
• Versterking van de eigen regie en het zelfmanagement van de
patiënt.
• Aandacht en zorg voor de mantelzorger.
• Goede verbinding met thuiszorg en welzijnsvoorzieningen.
• Kwaliteit: kennis van zaken, goed gekwalificeerd personeel,
samenwerkingsafspraken en goede registratie.
• In het kader van dappere doktersaanpak: het gesprek tussen
huisarts en oudere over (niet) behandelwensen in de laatste
levensfase.
3 modellen
• Basis: ouderen in kaart
• Vervolg: ouderen in kaart, vaststellen
kwetsbaarheid, waar nodig zorgplan,
waar nodig MDO
• Vervolg: zie hierboven, daarnaast een
structureel MDO.
Ouderen in kaart
• Uitdraai HIS: alle 75+
• Completeren probleemlijst, contactgegevens
mantelzorg en thuiszorg
• Medicatieoverzicht actueel en op orde
• Niet behandelwensen besproken en waar
mogelijk vastgelegd
• Voldoende in kaart?
Wat leverde het onderzoek op?
• Belangrijk: wat mensen zelf willen!
• Zorgbehoefte vervuld?
• Uitkomsten onderzoek: pijn
Ouderen in kaart
Lessen geleerd uit onderzoek
naar proactieve huisbezoeken
voor (kwetsbare) ouderen
Maaike Muntinga
30 oktober 2014
Geriatrisch zorgmodel
• ACT studie
– 65+, kwetsbaar, thuiswonend
– Ouderen proactief opgespoord
– 6-maandelijkse huisbezoeken met gestandaardiseerd
geriatrisch assessment, zorgplan
– POH en huisarts, afstemming van zorg
– Signaal functie en monitorfunctie
• Gebruik data van 3 studies
Muntinga M, Hoogendijk E, van Leeuwen K, van Hout H, Twisk J, van der Horst H, Nijpels G, Jansen A:
Implementing the chronic care model for frail older adults in the Netherlands: study protocol of
ACT (frail older Adults: Care in Transition). BMC.Geriatr. 2012, 12:19.
Casus mevrouw Peters
•
•
•
•
•
•
•
71 jaar
Astma, hypothyreodie, coronairlijden
Pijnklachten in been obv osteoporose
Conflict huisarts over pijnbehandeling
Opgelost (pijnblock), maar daarna geen contact meer
Recent verergering pijnklachten
Zelfmedicatie, afwijzen pijnblock
M.E. Muntinga K.M. van Leeuwen A.P.D. Jansen G. Nijpels F.G. Schellevis T.A. Abma Understanding the caregiver-care receiver
interaction during home visits for older people. (submitted).
Zorgbehoeften
• 0-meting: behoeften in kaart gebracht met CANE
• 13 behoeftegebieden: vervuld/niet vervuld
• Gemiddeld 4.2 zorgbehoeften, 0.5 niet vervuld
– Hogere kwetsbaarheidsscore
– ADL problemen
• Vervulde behoeften: fysiek en omgevingsdomein
• Onvervulde behoeften: psychosociaal domein
– Jonger, hoger opgeleid
• Conclusie: voldoende aandacht voor fysieke behoeften,
meer aandacht voor psychosociale behoeften
Hoogendijk EO, Muntinga ME, van Leeuwen KM, van der Horst HE, Deeg DJH, Frijters DHM, Hermsen LAH, Jansen APD,
Nijpels G, van Hout HPJ: Self-perceived met and unmet care needs of frail older adults in primary care.
Arch.Gerontol.Geriatr. 2014, 58:37-42
Interventie: proactief zorgplan
Alle typen pijn
781 mensen
Q: hoeveel mensen gaven pijn aan?
A: 315 (40.3%)
Q: Hadden meer mannen of vrouwen pijn?
A: meer vrouwen: 250 (79.4%) van de 315
Q: wat voor problemen hadden ouderen met pijn?
A: meer ADL en iADL problemen
M.E. Muntinga A.P.D. JansenF.G. Schellevis G. Nijpels. Tailoring pain management to the needs of
frail older people who live at home. (Submitted)
Nieuwe afspraken gemaakt of strategieën geformuleerd
Q: hoeveel van de 315 mensen waren al bij de huisarts bekend met pijn?
A: 231 ( 73.3%)
Q: hoeveel van de 315 mensen wilden samen met de POH nieuwe afspraken
maken over hun pijnmanagement?
A: 192 (61%)
Q: hoeveel van de 231 mensen die al bekend waren bij de huisarts wilden
toch nieuwe afspraken maken?
A: 136 van de 231 (58.9%)
Afspraken oudere en POH
• Afspraken:
– Monitoren patiënt, afspraak huisarts bij erger
worden
– Nieuwe afspraak met POH, huisarts of specialist
– Pijnmedicatie aanpassen
– Afspraak pijnpoli
– Aanpassingen in huis, TENS of brace
– Fysiotherapie, ergotherapie
– Extra thuiszorg
Casus mevrouw Peters
(vervolg)
• Huisarts had pijn mw Peters gesignaleerd
• POH gaat langs mw Peters, praat met mw Peters
over opties
• NU: mw Peters naar huisarts, afspraak nieuw
pijnblock!
• Mw Peters’ behoefte was dynamisch,
veranderde obv advies/voorlichting
Pijn in de huisartsenpraktijk
• Onderzoek: ouderen met multimorbiditeit veel onderliggende
onopgespoorde pijnklachten (o.a. proefschrift Lotte Hermsen, 2015)
• Bij pijn bekend: ouderen praten niet over wensen en behoeften (hoort bij
leeftijd, moet ik mee leren leven, is toch niets aan te doen)
• Data laten zien: er zijn voor sommige mensen nog opties (en ouderen
willen dat zelf ook en kunnen goed aangeven wat ze wel en niet willen)
• Signalering geeft cross-sectioneel beeld (momentopname), door
monitoring en actief navragen kunnen behoeftes en veranderingen daarin
worden opgespoord
Conclusie
• Situatie en behoeftes ouderen dynamisch
• Huisarts was goed in behoeftes signaleren:
– Veel behoeften vervuld
– Op de hoogte van pijnklachten
• Proactieve POH was goed in behoeftes monitoren en nieuwe
behoeften opsporen:
– Actief navragen kan zorg/begeleiding aan laten sluiten aan
dynamische behoeftes ouderen
– Aanbieden opties kan toegang tot zorg verbreden
Aanbevelingen
• Hoe je ouderen ook in kaart brengt:
– Bewust zijn van dynamiek van wensen en behoeftes
ouderen
– Bewust zijn dat er soms een drempel is voor ouderen om
over klachten/behoeften te praten
– Bewust zijn dat actief navragen behoeftes en aanbieden
opties toegang tot zorg kan verbreden

Download Report