formulier

 Stichting NoggesEnMeer Postadres : Weth. C E Th Vernooijstraat 2c 3945 BZ Cothen www.noggesenmeer.nl [email protected] 0627257257 Inschrijfformulier Deelname Dagbesteding NoggesEnMeer Vindt je het leuk ons mee te helpen in de kringloopwinkel, kinderboerderij of groenvoorziening “ Opgeruimd staat netjes”? Heb je een indicatie dagbesteding ? Dan ben je hier aan het goede adres! Vul het inschrijfformulier in en stuur het op naar stichting NoggesEnMeer, Weth. Vernooijstraat 2c , 3945 BZ Cothen. Op de website kun je ook een inschrijfformulier downloaden ( kijk onder “dagbesteding” ). Dat kun je per e-­‐mail opsturen naar [email protected] We nodigen je dan z.s.m. uit voor een kennismakingsgesprek samen met ouders en/of begeleiders. Voor-­‐ en Achternaam Adres Postcode & Woonplaats Vast telefoonnummer Mobiel nummer E-­‐mailadres Leeftijd Bijzonderheden Medicatie Indicatie dagbesteding JA / NEE * • Streep door wat niet van toepassing is. Ik heb interesse voor de volgende activiteiten Activiteit
Kringloopwinkel
Kinderboerderij
Opgeruimd staat netjes
Vrijetijdproject
Dagdelen
JA / NEE *
Winkel
Dierenverzorging
Groenwerk
Zie programma
* GEEF MET JA OF NEE AAN IN HET RECHTER VAKJE MET WELKE ACTIVITEIT JE MEE WILT DOEN.