ZONNEBURCHT St. Jozefstraat 3 - 8790 Waregem Tel./fax: 056 60 05 50 [email protected] [email protected] www.zonneburcht.be Aanmelding G.On. T7 ASS/STOS 2014-2015 Datum aanvraag : Naam van eerste contactpersoon: Functie: ouder CLB – verantwoordelijke zorgcoördinator … Naam van het kind: Geslacht : M/V Geboorteplaats en -datum: kleuter 1 2 3 / lager 1 2 3 4 5 6 (dubbelt) Rijksregisternummer: Gelieve kopie identiteitskaart toe te voegen of mee te brengen op de startvergadering. Adres: Tel.: GSM: Mailadres: Indien ouders gescheiden zijn: co-ouderschap / hoederecht door … Adres co-ouder/plusouder: Tel.: Mailadres: GSM: Naam en adres van de gastschool: Directie: dhr/mevr. Tel.: Instellingsnummer van de school: Mailadres contactpersoon school: Naam en contactgegevens begeleidend CLB v.d. gastschool: Attest t7 met in geval van ASS officiële diagnose graag klaar tegen de startvergadering! Heeft de school reeds ervaring met GON : ja/neen Indien ja vanuit welk type : Diagnose ASS gesteld door op Bondige omschrijving van de problematiek / (bijkomende) diagnose(s) : Van waaruit groeide de behoefte om GOn.-begeleiding ASS aan te vragen? Welke zijn voor U de voornaamste zorgvragen? Andere begeleidende diensten : Thuisbegeleiding/ revalidatiecentrum / kiné / logo / psycholoog Naam : Voorstel tot datum GON-startvergadering: - eind juni huidig schooljaar ……….. - tweede helft augustus ……………… (onze voorkeur) - september ……………………. GELIEVE EEN KOPIE VAN MEDISCHE OF PSYCHO-DIAGNOSTISCHE VERSLAGEN MEE TE STUREN IN BIJLAGE. DEZE INFORMATIE IS VERTROUWELIJK. U RICHT DE AANVRAAG VOOR 1 JUNI AAN ZONNEBURCHT SINT-JOZEFSTRAAT 3 8790 WAREGEM t.a.v. Wim Polfliiet (coördinatie G.On.) 0479/271215 of via mail : [email protected]