911 19 02 Indicatoren IGZ verslagjaar 2012

Verslagjaar: 2012 / Streekziekenhuis Koningin Beatrix
Resultaten gegenereerd op 22-04-2014 / 10:13 via ziekenhuizentransparant.nl
1 Basisset
1 Operatief proces
1.1 Pijn na een operatie
1.1.1 Percentage gestandaardiseerde pijnmetingen bij postoperatieve patiënten
Exclusiecriteria: Kinderen jonger dan 7 jaar. Patiënten in dagopname. Inclusiecriterium: Postoperatieve patiënten.
Is de zorg voor de geïncludeerde patiënten verspreid over meer dan één locatie? Indien u een antwoord geeft dat is
gemarkeerd met een # dan wordt u verzocht de gegevens per locatie in te vullen.
Is het percentage gestandaardiseerde pijnmetingen bij postoperatieve patiënten op de verkoever in het verslagjaar
bekend? Indien u een antwoord geeft dat is gemarkeerd met een * dan wordt u verzocht uw antwoord toe te lichten.
Beschikt u over een registratiesysteem voor postoperatieve pijnmeting op de verkoeverkamer?
Heeft u een steekproef genomen op de verkoeverafdeling?
Indien ja, vul in: Populatiegrootte: N =
Indien ja, vul in: Selectiecriteria:
Teller 1: aantal klinische operatiepatiënten waarbij een gestandaardiseerde pijnmeting op de verkoever is uitgevoerd
Noemer 1: totaal aantal klinische operatiepatiënten (verblijfsperiodes) op de verkoever.
Percentage 1 (wordt automatisch berekend):
Toelichting:
Is het percentage gestandaardiseerde pijnmetingen bij postoperatieve patiënten op de verpleegafdeling in het
verslagjaar bekend? Indien u een antwoord geeft dat is gemarkeerd met een * dan wordt u verzocht uw antwoord toe
Beschikt u over een registratiesysteem voor postoperatieve pijnmeting op de verpleegafdeling?
Heeft u een steekproef genomen op de verpleegafdeling?
Indien ja, vul in: Populatiegrootte: N =
Indien ja, vul in: Selectiecriteria:
Teller 2: aantal klinische operatiepatiënten waarbij een gestandaardiseerde pijnmeting op de verpleegafdeling is
uitgevoerd en geregistreerd.
Noemer 2: totaal aantal klinische operatiepatiënten op de verpleegafdelingen.
Indien noemer 1 niet overeenkomt met noemer 2 dan wordt u verzocht deze discrepantie toe te lichten.
Percentage 2 (wordt automatisch berekend):
Toelichting:
1.1.2 Percentage patiënten met op enig moment een pijnscore boven de 7 in de eerste 72 uur na een operatie
Nee
Ja
Ja
Nee
2914
2914
100%
Ja
Ja
Nee
2477
2914
85%
Exclusiecriteria: Kinderen jonger dan 7 jaar. Patiënten in dagopname. Inclusiecriterium: Postoperatieve patiënten bij
wie systematisch een pijnscore is gemeten.
Is de zorg voor de geïncludeerde patiënten verspreid over meer dan één locatie? Indien u een antwoord geeft dat is
gemarkeerd met een # dan wordt u verzocht de gegevens per locatie in te vullen.
Is het aantal patiënten met op enig moment een pijnscore boven de 7 in de eerste 72 uur na een operatie in het
verslagjaar bekend? Indien u een antwoord geeft dat is gemarkeerd met een * dan wordt u verzocht uw antwoord toe
Beschikt u over een registratiesysteem voor pijnmeting bij postoperatieve patiënten?
Heeft u een steekproef genomen?
Indien ja, vul in: Populatiegrootte: N =
Indien ja, vul in: Selectiecriteria:
Teller: aantal patiënten met op enig moment een pijnscore boven de 7 in de eerste 72 uur na een operatie.
Noemer: totaal aantal patiënten bij wie systematisch een pijnscore is gemeten (tenminste 6 metingen per patiënt
gelijk verdeeld de eerste 72 uur na een operatie).
Percentage (wordt automatisch berekend):
Toelichting:
Nee
Ja
Ja
Nee
165
2914
5.7 %
1.2 Heupfractuur
1.2.1 Percentage heupfractuur geopereerd binnen kalenderdag
Inclusiecriterium: Patiënten van 65 jaar en ouder met een heupfractuur ongeacht het type behandeling.
Zijn de geïncludeerde patiënten verspreid over meer dan één locatie? Indien u een antwoord geeft dat is gemarkeerd
met een # dan wordt u verzocht de gegevens per locatie in te vullen.
Nee
Is het percentage patiënten van 65 jaar en ouder met een heupfractuur dat in het verslagjaar binnen één
kalenderdag na presentatie geopereerd is bekend? Indien u een antwoord geeft dat is gemarkeerd met een * dan
Ja
Is de ASA-classificatie bekend?
Ja, voor een deel van de patiënten (vul in:
Vul A en B in, indien de ASA-classificatie voor alle patiënten bekend is. Vul A, B en C in, indien de ASA-classificatie
voor een deel van de patiënten bekend is. Vul C in, indien de ASA-classificatie bij geen enkele patiënt bekend is.
A Patiënten met ASA 1-2
Teller: aantal patiënten van 65 jaar en ouder met ASA 1-2 met een heupfractuur dat binnen één kalenderdag na
presentatie geopereerd is.
35
Noemer: totaal aantal patiënten van 65 jaar en ouder met ASA 1-2, gepresenteerd met een heupfractuur (inclusief
conservatieve behandeling).
37
Percentage (wordt automatisch berekend):
94.6 %
B Patiënten met ASA >2
Teller: aantal patiënten van 65 jaar en ouder met ASA > 2 met een heupfractuur dat binnen één kalenderdag na
presentatie geopereerd is.
41
Noemer: totaal aantal patiënten van 65 jaar en ouder met ASA > 2, gepresenteerd met een heupfractuur (inclusief
conservatieve behandeling).
49
Percentage (wordt automatisch berekend):
C Patiënten waarvan ASA-classificatie onbekend is
Teller: aantal patiënten van 65 jaar en ouder met ASA onbekend met een heupfractuur dat binnen één kalenderdag
na presentatie geopereerd is.
Noemer: totaal aantal patiënten van 65 jaar en ouder met ASA onbekend, gepresenteerd met een heupfractuur
(inclusief conservatieve behandeling).
Percentage (wordt automatisch berekend):
D Registratiesysteem
Beschikt u over een registratiesysteem voor doorlooptijden van heupfracturen?
Heeft u een steekproef genomen?
Indien ja, vul in: Populatiegrootte: N =
Indien ja, vul in: Selectiecriteria:
E Registratie volgens LTR
Teller: aantal patiënten met een heupfractuur geregistreerd volgens richtlijnen van de Landelijke Trauma Registratie
Noemer: totaal aantal patiënten met een heupfractuur.
Percentage (wordt automatisch berekend):
Toelichting:
1.2.2 Heroperaties bij een heupfractuur
Inclusiecriterium noemer: Patiënten van 65 jaar en ouder met een heupfractuur ongeacht het type behandeling.
Inclusiecriterium teller: Heroperaties uitgevoerd in het registratiejaar waarvan de primaire operatie (die voldoet aan
het inclusiecriterium voor de noemer) minder dan 60 dagen voor de start van het registratiejaar is uitgevoerd.
Exclusiecriterium: Multitraumapatiënten met een vastgestelde injury severity score > 15. Indien deze score niet
bepaald wordt, of niet beschikbaar is in uw ziekenhuis kan dit exclusiecriterium niet gebruikt worden.
1. Heroperaties na interne fixatie van een collum femoris fractuur
Teller: aantal heroperaties na interne fixatie van een collum femoris fractuur.
Noemer: aantal mediale collumfracturen met interne fixatie.
Percentage (wordt automatisch berekend):
2. Heroperaties na behandeling van een collum femoris fractuur met een endoprothese
Teller: aantal heroperaties na behandeling van een collum femoris fractuur met een endoprothese.
Noemer: aantal mediale collumfracturen behandeld met een endoprothese.
Percentage (wordt automatisch berekend):
3. Heroperaties van een interne fixatie van een pertrochantere fractuur
Teller: aantal heroperaties van een interne fixatie van een pertrochantere fractuur.
Noemer: aantal pertrochantere fracturen met interne fixatie.
Percentage (wordt automatisch berekend):
Toelichting:
83.7 %
25
30
83.3 %
Ja
Nee
86
86
100%
1
25
4%
1
44
2.3 %
3
45
6.7 %
1.3 Complicatie achterkapselruptuur
1.3.1 Complicatie achterkapselruptuur met glasvocht in de voorste oogkamer (peroperatief) (facultatief)
Teller 1: hoeveel voorsegmentsvitrectomieën (DOT code 31293) zijn er uitgevoerd in het registratiejaar.
Teller 2: hoeveel van deze voorsegmentsvitrectomieën zijn uitgevoerd met een andere indicatie dan herstel van een
complicatie van een cataractoperatie.
Noemer: hoeveel cataractingrepen zijn er in totaal uitgevoerd in het registratiejaar?
Percentage voorsegmentsvitrectomieën met indicatie herstel van een complicatie van een cataractoperatie (wordt
automatisch berekend):
Bron:
Een combinatie van bronnen, namelijk:
Toelichting:
1
0
659
0.2 %
Complicatieregistratie
1.4 Stopmoment IV: Time-out
1.4.1 Time-out
Inclusiecriterium: Alle electieve ingrepen vallend binnen de reikwijdte van de richtlijn peroperatief proces.
Worden operaties op meer dan één locatie uitgevoerd? Indien u een antwoord geeft dat is gemarkeerd met een #
dan wordt u verzocht de gegevens per locatie in te vullen.
Teller: aantal electieve patiënten waarbij stopmoment IV is uitgevoerd en vastgelegd (bron: checklist stopmomenten
Noemer: totaal aantal patiënten waarbij de besproken electieve operatie is goedgekeurd en ingepland (bron:
Percentage juist uitgevoerde stop-momenten IV (wordt automatisch berekend):
Toelichting:
Nee
5954
6267
95%
3 Verpleegkundige zorg
3.1 Decubitus en huidletsels ontstaan door incontinentie
3.1.1 Puntprevalentie decubitus en huidletsels door incontinentie ziekenhuisbreed
Inclusiecriterium: Patiënten die bij opname in het ziekenhuis al decubitus en/of huidletsels door incontinentie hebben
en die er tijdens verblijf in het ziekenhuis bij kregen. Exclusiecriteria: Patiënten die bij opname in het ziekenhuis al
verschijnselen van decubitus en/of huidletsels door incontinentie hadden. Patiënten korter opgenomen dan 24 uur,
Zijn de geïncludeerde patiënten verspreid over meer dan één locatie? Indien u een antwoord geeft dat is gemarkeerd
met een # dan wordt u verzocht de gegevens per locatie in te vullen.
Is de prevalentie decubitus en huidletsel door incontinentie bekend? Indien u een antwoord geeft dat is gemarkeerd
met een * dan wordt u verzocht uw antwoord toe te lichten.
Teller: aantal patiënten met decubitus graad 2 tot en met 4 en/of huidletsels door incontinentie aanwezig in het
ziekenhuis op een vast tijdstip in het verslagjaar.
Noemer: aantal op decubitus onderzochte patiënten in het ziekenhuis op het genoemde tijdstip.
Totaal aantal opgenomen patiënten op datzelfde tijdstip.
Puntprevalentie:
Nee
Ja
2
120
121
1.7
Datum en tijdstip van de meting:
Patiënten worden onderzocht door:
Anders, namelijk:
Onderzoek volgens:
Beschikt u over een registratiesysteem voor de prevalentie van decubitus en huidletsels door incontinentie?
Registreert u volgens het LPZ-systeem?
Zo nee, volgens welk ander systeem registreert u decubitus en huidletsels door incontinentie?
Toelichting:
3.1.2 Incidentie decubitus en huidletsels door incontinentie bij een homogene patiëntenpopulatie
Zijn de geïncludeerde patiënten verspreid over meer dan één locatie? Indien u een antwoord geeft dat is gemarkeerd
met een # dan wordt u verzocht de gegevens per locatie in te vullen.
Is de incidentie van decubitus en huidletsels door incontinentie bij patiënten met een totale heupvervanging (CTGcode 038567) in het verslagjaar bekend? Indien u een antwoord geeft dat is gemarkeerd met een * dan wordt u
Beschikt u over een registratiesysteem voor de incidentie van decubitus en huidletsels door incontinentie?
Heeft u een steekproef genomen?
Indien ja, vul in: Populatiegrootte: N =
Indien ja, vul in: Selectiecriteria:
Teller: aantal nieuwe gevallen van decubitus graad 2 tot en met 4 en/of huidletsels door incontinentie opgenomen
voor een totale heupvervanging (CTG-code 038567).
Noemer: alle voor een totale heupvervanging opgenomen patiënten.
Incidentie:
Welke databronnen heeft u gebruikt?
Complicatieregistratiesysteem of anders, namelijk:
Toelichting:
6-mrt-12
Decubitus- en wondconsulent
LPZ-protocol
Ja
Ja
Nee
Ja
Ja
Nee
1
258
0.4
LPZ
gebruik gemaakt van het
complicatieregistratiesysteem.
3.2 Ondervoeding
3.2.1 Screening op ondervoeding
A Screening op ondervoeding bij in de kliniek opgenomen volwassenen
Exclusiecriteria: Patiënten in formele dagopname. Patiënten op de kraamafdeling.
Is de zorg voor de geïncludeerde patiënten verspreid over meer dan één locatie? Indien u een antwoord geeft dat is
gemarkeerd met een # dan wordt u verzocht de gegevens per locatie in te vullen.
Nee
Is het percentage volwassen patiënten dat bij opname in het verslagjaar wordt gescreend op ondervoeding bekend?
Indien u een antwoord geeft dat is gemarkeerd met een * dan wordt u verzocht uw antwoord toe te lichten.
Ja
Welk screeningsinstrument voor de screening bij volwassenen wordt gebruikt?
SNAQ (Short Nutritional Assessment
Anders, namelijk:
Heeft u een steekproef genomen?
Nee
Indien ja, vul in: Populatiegrootte: N =
Indien ja, vul in: Selectiecriteria:
A Aantal klinisch opgenomen volwassen patiënten in het verslagjaar.
B Aantal volwassen patiënten, bij opname gescreend op ondervoeding.
C Aantal patiënten dat is geclassificeerd als 'matig ondervoed'.
D Aantal patiënten dat is geclassificeerd als 'ernstig ondervoed'.
Percentage 1 (B/A): Percentage volwassen patiënten dat gescreend is op ondervoeding (wordt automatisch
Percentage 2 (C/B): Percentage volwassen patiënten dat geclassificeerd is als matig ondervoed (wordt automatisch
Percentage 3 (D/B): Percentage volwassen patiënten dat geclassificeerd is als ernstig ondervoed (wordt automatisch
Toelichting:
B Screening op ondervoeding bij in de kliniek opgenomen kinderen
Exclusiecriteria: Kinderen in dagopname. Kinderen jonger dan 28 dagen.
Is de zorg voor de geïncludeerde patiënten verspreid over meer dan één locatie? Indien u een antwoord geeft dat is
gemarkeerd met een # dan wordt u verzocht de gegevens per locatie in te vullen.
Is het percentage kinderen dat bij opname wordt gescreend op ondervoeding bekend? Indien u een antwoord geeft
dat is gemarkeerd met een * dan wordt u verzocht uw antwoord toe te lichten.
Heeft u een steekproef genomen?
Indien ja, vul in: Populatiegrootte: N =
Indien ja, vul in: Selectiecriteria:
Welk screeningsinstrument om het risico op ondervoeding te bepalen wordt gebruikt bij kinderen?
Anders, namelijk:
A Aantal klinisch opgenomen kinderen in het verslagjaar.
B Aantal kinderen, bij opname gescreend op ondervoeding.
C Aantal kinderen dat is geclassificeerd als ondervoed.
Percentage 1 (B/A): Percentage kinderen dat gescreend is op ondervoeding (wordt automatisch berekend):
Percentage 2 (C/B): Percentage kinderen dat geclassificeerd is als ondervoed (wordt automatisch berekend):
Toelichting:
3.2.2 Behandeling van ondervoeding
A Behandeling van ondervoeding bij volwassenen
Is de zorg voor de geïncludeerde patiënten verspreid over meer dan één locatie? Indien u een antwoord geeft dat is
gemarkeerd met een # dan wordt u verzocht de gegevens per locatie in te vullen.
Is het aantal ernstig ondervoede volwassen patiënten met een adequate eiwitinname op de vierde opnamedag
bekend? Indien u een antwoord geeft dat is gemarkeerd met een * dan wordt u verzocht uw antwoord toe te lichten.
Indien u over cijfers van een continue meting beschikt dan kunt u de data bij de meetdagen overslaan en in de
9614
8653
605
582
90%
7%
6.7 %
Nee
Ja
Nee
STRONGkids
826
492
59.6 %
%
verpleegkundigen en dietistes gebruik
gemaakt van het protocol t.a.v.
ondervoeding bij kinderen. Er is geen
Nee
Ja
Meetdag 1 (jan-mrt) Noteer een datum volgens het formaat 'dd-mm-jjjj', dus bijvoorbeeld 01-01-2012.
Meetdag 2 (apr-jun) Noteer een datum volgens het formaat 'dd-mm-jjjj', dus bijvoorbeeld 01-04-2012.
Meetdag 3 (jul-sep) Noteer een datum volgens het formaat 'dd-mm-jjjj', dus bijvoorbeeld 01-07-2012.
Meetdag 4 (okt-dec) Noteer een datum volgens het formaat 'dd-mm-jjjj', dus bijvoorbeeld 01-10-2012.
Teller: aantal ernstig ondervoede volwassen patiënten op meetdag 1-4 met een adequate eiwitinname op de vierde
Noemer: aantal op dag vijf opgenomen ernstig ondervoede volwassen patiënten op meetdag 1-4.
Percentage (wordt automatisch berekend):
Toelichting:
B Behandeling van ondervoeding bij kinderen
Is de zorg voor de geïncludeerde patiënten verspreid over meer dan één locatie? Indien u een antwoord geeft dat is
gemarkeerd met een # dan wordt u verzocht de gegevens per locatie in te vullen.
Is het aantal ondervoede kinderen met een adequate eiwitinname en energie-inname op de vierde opnamedag
bekend? Indien u een antwoord geeft dat is gemarkeerd met een * dan wordt u verzocht uw antwoord toe te lichten.
Indien u over cijfers van een continue meting beschikt dan kunt u de data bij de meetdagen overslaan en in de
Meetdag 1 (jan-mrt) Noteer een datum volgens het formaat 'dd-mm-jjjj', dus bijvoorbeeld 01-01-2012.
Meetdag 2 (apr-jun) Noteer een datum volgens het formaat 'dd-mm-jjjj', dus bijvoorbeeld 01-04-2012.
Meetdag 3 (jul-sep) Noteer een datum volgens het formaat 'dd-mm-jjjj', dus bijvoorbeeld 01-07-2012.
Meetdag 4 (okt-dec) Noteer een datum volgens het formaat 'dd-mm-jjjj', dus bijvoorbeeld 01-10-2012.
Teller 1: aantal ondervoede kinderen op meetdag 1-4 met een adequate eiwitinname op de vierde opnamedag.
Teller 2: aantal ondervoede kinderen op meetdag 1-4 met een adequate energie-inname op de vierde opnamedag.
Noemer: aantal op dag vijf opgenomen ondervoede kinderen op meetdag 1-4.
Percentage 1 (wordt automatisch berekend):
Percentage 2 (wordt automatisch berekend):
Toelichting:
11-12-2012
%
In de in het SKB gehouden
procesevaluatie is vastgesteld hoeveel
procent van vastgestelde optimale
eiwitbehoefte van 1,5 gram
eiwit/lichaamsgewicht wordt gehaald op
Nee
Ja
%
%
verpleegkundigen en dietistes gebruik
gemaakt van het protocol t.a.v.
ondervoeding bij kinderen. Er is geen
3.3 Delirium
3.3.1 Deliriumbeleid bij klinische patiënten
Beschikt u over een ziekenhuisbreed multidisciplinair protocol voor delirium, zoals beschreven in de basisset?
Beschikt u over een multidisciplinair protocol specifiek voor delirium op de intensive care afdeling?
Beschikt u over gespecialiseerd personeel, dat 24 uur beschikbaar is voor consultatie en behandeling bij delirium?
Toelichting:
Ja
Ja
Ja
3.3.2 Risico op delirium
Zijn de afdelingen waar bij opname structureel gescreend wordt op het risico op delirium bekend?
Teller: het aantal afdelingen of, in het geval van preoperatieve screening, poliklinieken, waar bij meer dan 80% van
alle patiënten van 70 jaar en ouder bij opname een risicoscore is vastgelegd in het medisch dossier.
Noemer: het aantal afdelingen in het ziekenhuis waar op enig moment in het verslagjaar patiënten van 70 jaar en
ouder zijn opgenomen of in het geval preoperatieve screening poliklinisch zijn onderzocht.
Percentage (wordt automatisch berekend):
Toelichting:
3.3.3 Screening op en observatie van delirium
Is het aantal geobserveerde patiënten van 70 jaar en ouder met een verhoogd risico op een delirium bekend?
Zijn in de teller en noemer ook de patiënten opgenomen waarbij het risico op andere gronden is vastgesteld?
Teller: het aantal patiënten dat met de DOSS of CAM tenminste éénmaal is geobserveerd op aanwezigheid van
delirium, ongeacht de uitkomst.
Noemer: het aantal patiënten bij wie met de methoden van indicator 'Risico op delirium' is vastgesteld dat er sprake
is van een verhoogd risico op delirium (Teller 'Risico op delirium'), aangevuld met de patiënten bij wie op andere
Percentage (wordt automatisch berekend):
Toelichting:
Ja
5
5
100%
afdelingen, op alle 5 afdelingen wordt bij
patienten van 70 jaar en ouder bij
opname een risicoscore vastgelegd in het
Ja
617
705
87.5 %
4 Intensive care
4.1 Structuur van de intensive care-afdeling
Wordt de IC zorg op meerdere locaties geleverd? Indien u een antwoord geeft dat is gemarkeerd met een # dan
wordt u verzocht de gegevens per locatie in te vullen.
4.1.1 Niveau-indeling van de intensive care
Wat is het niveau van uw IC-afdeling?
Toelichting:
4.1.2 Niveau-indeling bij kwaliteitsvisitatie bevestigd
In welk jaar vond de laatste kwaliteitsvisitatie plaats? Indien u een antwoord geeft dat is gemarkeerd met een * dan
wordt u verzocht uw antwoord toe te lichten.
Is een kwaliteitsvisitatie gepland?
Is het opgegeven niveau IC bij laatste visitatie bevestigd? Indien u een antwoord geeft dat is gemarkeerd met een *
dan wordt u verzocht uw antwoord toe te lichten.
Toelichting:
4.1.3 Totaal aantal fte geregistreerde intensivisten beschikbaar voor de IC-afdeling
Aantal fte geregistreerde intensivisten beschikbaar voor de IC: Graag op één decimaal nauwkeurig
Nee
Niveau 1 (basis)
2008
(Nog) niet gepland
Ja
1.0
Bereikt u met deze formatie een 7x24 uurs exclusieve beschikbaarheid voor de IC?
Toelichting:
Ja
4.2 Beademingsuren
4.2.1 Beademingsuren per patiënt op een IC-afdeling
Beschikt u over een registratiesysteem voor beademingsuren op de IC?
Heeft u een steekproef genomen?
Indien ja, vul in: Populatiegrootte: N =
Indien ja, vul in: Selectiecriteria:
De tabel uit het boekje is hieronder omgezet in vragen per patiëntengroep en clusters van beademingsuren.
Niet postoperatief
minder dan 72 uur: aantal patiënten
minder dan 72 uur: totaal aantal beademingsuren
72-120 uur: aantal patiënten
72-120 uur: totaal aantal beademingsuren
>120 uur: aantal patiënten
>120 uur: totaal aantal beademingsuren
Postoperatief (excl. cardiochirurgisch)
minder dan 72 uur: aantal patiënten
minder dan 72 uur: totaal aantal beademingsuren
72-120 uur: aantal patiënten
72-120 uur: totaal aantal beademingsuren
>120 uur: aantal patiënten
>120 uur: totaal aantal beademingsuren
Postoperatief cardiochirurgisch
Wordt cardiochirurgie in uw ziekenhuis uitgevoerd?
minder dan 72 uur: aantal patiënten
minder dan 72 uur: totaal aantal beademingsuren
72-120 uur: aantal patiënten
72-120 uur: totaal aantal beademingsuren
>120 uur: aantal patiënten
>120 uur: totaal aantal beademingsuren
Kinderen (
Worden er in uw ziekenhuis kinderen beademd?
minder dan 72 uur: aantal patiënten
minder dan 72 uur: totaal aantal beademingsuren
72-120 uur: aantal patiënten
Ja
Nee
82
1868
14
1288
21
5649
14
254
2
173
1
241
Nee
Nee
72-120 uur: totaal aantal beademingsuren
>120 uur: aantal patiënten
>120 uur: totaal aantal beademingsuren
Toelichting:
4.3 NICE
4.3.1 NICE deelname en aanlevering
Levert uw IC-afdeling data aan voor de database die door de stichting NICE wordt beheerd?
Zo ja, betreft dit data voor de MDS?
Betreft dit data voor de NVIC kwaliteitsindicatoren?
Toelichting:
Ja
Ja
Ja
5 Oncologie
5.1 Samenwerking
5.1.1 Multidisciplinair overleg (MDO)
Is de oncologische zorgverlening verspreid over meer dan één locatie? Indien u een antwoord geeft dat is
gemarkeerd met een # dan wordt u verzocht de gegevens per locatie in te vullen.
Voor een toelichting met de inclusiecriteria kunt u de toelichtende tekst bij deze indicator raadplegen door op het i-tje
naast de indicatortitel te klikken.
Worden er in uw ziekenhuis patiënten met een mammacarcinoom behandeld?
Beschikt u over een specifiek MDO waarin mammacarcinoom adequaat besproken kan worden voor start
Beschikt u over een specifiek MDO waarin mammacarcinoom adequaat besproken kan worden postoperatief?
Worden er in uw ziekenhuis patiënten met een rectumcarcinoom behandeld?
Beschikt u over een specifiek MDO waarin rectumcarcinoom adequaat besproken kan worden voor start
Beschikt u over een specifiek MDO waarin rectumcarcinoom adequaat besproken kan worden postoperatief?
Worden er in uw ziekenhuis patiënten met een urologische tumor behandeld?
Beschikt u over een specifiek MDO waarin urologische tumoren adequaat besproken kunnen worden voor start
Beschikt u over een specifiek MDO waarin urologische tumoren adequaat besproken kunnen worden postoperatief?
Worden er in uw ziekenhuis patiënten met een longcarcinoom behandeld?
Beschikt u over een specifiek MDO waarin longcarcinomen adequaat besproken kunnen worden voor start
Beschikt u over een specifiek MDO waarin longcarcinomen adequaat besproken kunnen worden postoperatief?
Toelichting:
Nee
Ja
Ja
Ja
Ja
Ja
Ja
Ja
Ja
Ja
Ja
Ja
Ja
5.2 Borstkanker
5.2.1 Percentage patiënten bij wie kankerweefsel is achtergebleven na een eerste borstsparende operatie
Exclusiecriteria: Mamma-amputatie. Recidief operatie.
Zijn de geïncludeerde patiënten behandeld op meer dan één locatie? Indien u een antwoord geeft dat is gemarkeerd
met een # dan wordt u verzocht de gegevens per locatie in te vullen.
Nee
Is het aantal patiënten met een eerste borstsparende operatie bekend? Indien u een antwoord geeft dat is
gemarkeerd met een * dan wordt u verzocht uw antwoord toe te lichten.
Teller 1: aantal patiënten bij wie meer dan focaal kankerweefsel is achtergebleven na een eerste tumorexcisie (code
1). Tellergegevens zijn door behandelend artsen in ziekenhuizen op te vragen bij de kankerregistratie conform
samenwerkingsovereenkomst model overeenkomst IKC-ziekenhuizen. Lokale bron teller: indien te betrekken uit
ziekenhuisregistraties: PALGA, OK verslag, PA verslag. De meetperiode mag daarbij afwijken van het
rapportagejaar, mits daarbij de volledige door het IKC geanalyseerde periode wordt gebruikt.
Teller 2: aantal patiënten bij wie niet bekend is of kankerweefsel is achtergebleven na een eerste tumorexcisie (code
X). Tellergegevens zijn door behandelend artsen in ziekenhuizen op te vragen bij de kankerregistratie conform
samenwerkingsovereenkomst model overeenkomst IKC-ziekenhuizen. Lokale bron teller: indien te betrekken uit
ziekenhuisregistraties: PALGA, OK verslag, PA verslag. De meetperiode mag daarbij afwijken van het
rapportagejaar, mits daarbij de volledige door het IKC geanalyseerde periode wordt gebruikt.
Noemer 1: totaal aantal patiënten met een eerste borstsparende operatie voor een primair mammacarcinoom
(invasief carcinoom en/of DCIS). Noemergegevens zijn door behandelend artsen in ziekenhuizen op te vragen bij de
kankerregistratie conform samen werkingsovereenkomst model overeenkomst IKC-ziekenhuizen. Lokale bron
noemer, indien te betrekken uit ziekenhuisregistratie: PALGA (zoekvraag mamma en carcinoom), CTG verrichtingen
registratie: OK/CTG verrichtingen codes MST. 333914 r/l tumor excisie; 333915 r/l tumor excisie en okselklier toilet
Noemer 2: totaal aantal patiënten met een primair mammacarcinoom (invasief carcinoom en/of DCIS) dat
chirurgisch is behandeld in het verslagjaar.
Percentage patiënten waarbij kankerweefsel is achtergebleven (wordt automatisch berekend):
Percentage patiënten waarbij niet bekend is of kankerweefsel is achtergebleven (wordt automatisch berekend):
Percentage patiënten dat met een borstbesparende operatie is behandeld (wordt automatisch berekend):
Welke databron heeft u gebruikt?
Anders, namelijk:
Toelichting:
5.2.2 Beschikbaarheid van het verslag van de pre- en postoperatieve multidisciplinaire mammabespreking in het
ziekenhuisinformatiesysteem of Elektronisch Patiëntendossier (EPD)
Is de oncologische zorgverlening verspreid over meer dan één locatie? Indien u een antwoord geeft dat is
gemarkeerd met een # dan wordt u verzocht de gegevens per locatie in te vullen.
Ja
2
1
45
88
4.4 %
2.2 %
51.1 %
Kankerregistratie IKC
NBCA: noemer 2 (88) is het totaal aantal
eerste chirurgische resecties voor primair
mammacarcinoom (re-excisies, resecties
voor recidieven, op zich zelf staande
okselklierdissecties niet meetellen).
Resultaten zijn over de periode 1 oktober
Nee
Is verslaglegging van de preoperatieve multidisciplinaire mammabespreking, waarin een op de patiënt afgestemd
behandelplan is opgenomen, beschikbaar binnen het ziekenhuisinformatiesysteem of EPD? Indien u een antwoord
geeft dat is gemarkeerd met een * dan wordt u verzocht uw antwoord toe te lichten.
Is verslaglegging van de postoperatieve multidisciplinaire mammabespreking, waarin een op de patiënt afgestemd
behandelplan is opgenomen, beschikbaar binnen het ziekenhuisinformatiesysteem of EPD? Indien u een antwoord
geeft dat is gemarkeerd met een * dan wordt u verzocht uw antwoord toe te lichten.
Toelichting:
5.2.3 Deelname aan de Dutch Breast Cancer Audit (DBCA)
Is de oncologische zorgverlening verspreid over meer dan één locatie? Indien u een antwoord geeft dat is
gemarkeerd met een # dan wordt u verzocht de gegevens per locatie in te vullen.
Heeft u in het verslagjaar informatie over de chirurgische behandeling van primaire mammacarcinomen in uw
ziekenhuis aan de Dutch Breast Cancer Audit geleverd? Let op: indien u een antwoord geeft dat is gemarkeerd met
een * dan wordt u verzocht uw antwoord toe te lichten.
Teller: aantal eerste chirurgische resecties voor primair mammacarcinoom waarvan gegevens aangeleverd zijn aan
de Dutch Breast Cancer Audit (re-excisies, resecties voor recidieven, op zich zelf staande okselklierdissecties niet
Noemer: totaal aantal eerste chirurgische resecties voor primair mammacarcinoom uitgevoerd in uw ziekenhuis (reexcisies, resecties voor recidieven, op zich zelf staande okselklierdissecties niet meetellen).
Percentage eerste chirurgische resecties voor primair mammacarcinoom waarvan gegevens zijn aangeleverd aan
Toelichting:
Ja
Ja
Nee
Ja
88
88
100%
5.3 Longchirurgie
5.3.1 Aantal patiënten waarbij anatomische resecties zijn uitgevoerd
Inclusiecriteria: CVV-groep 5-324 Lobectomie van long. CVV-groep 5-325 Totale pneumonectomie inclusief radicale
dissectie van thoracale structuren. Exclusiecriteria: Kleinere resecties dan lobectomieën (zoals wigresecties).
Worden operaties op meer dan één locatie uitgevoerd?Indien u een antwoord geeft dat is gemarkeerd met een #
dan wordt u verzocht de gegevens per locatie in te vullen.
Is het aantal uitgevoerde anatomische resecties van de long in het verslagjaar bekend? Let op: indien u een
antwoord geeft dat is gemarkeerd met een * dan wordt u verzocht uw antwoord toe te lichten.
Totaal aantal patiënten waarbij anatomische resecties (lobectomie, bilobectomie en pneumonectomie) zijn
uitgevoerd in het rapportagejaar:
Aantal anatomische resecties uitgevoerd door longchirurgen:
Aantal anatomische resecties uitgevoerd door cardio-thoracaal chirurgen:
Toelichting:
5.4 Gastro-intestinaal
5.4.1 Deelname aan de DUCA
Nee
n.v.t.*
Het SKB voert geen longchirurgie uit;
patienten worden doorverwezen,
Heeft u in het verslagjaar informatie over de chirurgische behandeling van slokdarmkanker in uw ziekenhuis
geleverd aan de DUCA? Let op: indien u een antwoord geeft dat is gemarkeerd met een * dan wordt u verzocht uw
Teller 1: aantal slokdarmresecties voor primair carcinoom waarvan gegevens aangeleverd zijn aan de DUCA.
Noemer 1: totaal aantal slokdarmresecties voor primair carcinoom uitgevoerd in uw ziekenhuis.
Percentage slokdarmresecties voor primair carcinoom waarvan gegevens zijn aangeleverd aan de DUCA:
Toelichting:
Heeft u in het verslagjaar informatie over de chirurgische behandeling van maagkanker in uw ziekenhuis geleverd
aan de DUCA? Let op: indien u een antwoord geeft dat is gemarkeerd met een * dan wordt u verzocht uw antwoord
Teller 2: aantal maagresecties voor primair maagcarcinoom waarvan gegevens aangeleverd zijn aan de DUCA.
Noemer 2: totaal aantal maagresecties voor primair maagcarcinoom uitgevoerd in uw ziekenhuis.
Percentage maagresecties voor primair maagcarcinoom waarvan gegevens zijn aangeleverd aan de DUCA:
Toelichting:
5.4.2 Resectie van de pancreas (Whipple of PPPD)
Worden in uw ziekenhuis pancreasresecties uitgevoerd?
Worden deze operaties uitgevoerd op meer dan één locatie? Indien u een antwoord geeft dat is gemarkeerd met een
# dan wordt u verzocht de gegevens per locatie in te vullen.
Aantal patiënten bij wie in het verslagjaar een klassieke Whipple of PPPD van de pancreas is uitgevoerd (code
klassieke Whipple 335430 en PPPD 335417A)
Naar welk (welke) ziekenhuis (ziekenhuizen) verwijst u deze patiëntengroep:
Hoeveel patiënten heeft u in het verslagjaar naar deze ziekenhuizen verwezen?
Toelichting:
5.4.3 Ongeplande reïnterventies na resectie van een primair colorectaal carcinoom
Inclusiecriterium:Primair colorectaal carcinoom = een eerste presentatie van een colorectaal carcinoom (dus geen
recidief) eventueel zijnde een 2e of volgende primaire presentatie. Exclusiecriteria: Transanale endoscopische
microchirurgie (TEM). Endoscopische poliepectomieën. Open poliepectomieën.
Wordt deze operatie uitgevoerd op meer dan één locatie? Indien u een antwoord geeft dat is gemarkeerd met een #
dan wordt u verzocht de gegevens per locatie in te vullen.
Is het percentage reïnterventies binnen 30 dagen na een colorectale operatie in het verslagjaar bekend? Indien u
een antwoord geeft dat is gemarkeerd met een * dan wordt u verzocht uw antwoord toe te lichten.
Beschikt u over een registratiesysteem voor colorectale reïnterventies?
Heeft u een steekproef genomen?
Indien ja, vul in: Populatiegrootte: N =
Nee*
%
In het SKB vinden geen chrirugische
behandelingen van slokdarmkanker
Nee*
%
In het SKB vinden geen chrirugische
behandelingen van maagkanker plaats.
Nee
Het SKB hanteert hiervoor vaste
samenwerkingsafspraken en verwijst
deze patientengroep naar het MST te
Nee
Ja
Ja
Nee
Indien ja, vul in: Selectiecriteria:
Teller: aantal patiënten waarbij een of meerdere reïnterventies plaatsvond binnen dezelfde opname of binnen 30
dagen na de resectie (langste interval kiezen) binnen het verslagjaar.
Noemer: totaal aantal primaire resecties van een colorectaal carcinoom binnen het verslagjaar.
Percentage (wordt automatisch berekend):
Toelichting:
5.4.4 Deelname aan de Dutch Surgical Colorectal Audit (DSCA)
Heeft u in het verslagjaar informatie over chirurgische resecties van colorectale carcinomen aan de DSCA geleverd?
Indien u een antwoord geeft dat is gemarkeerd met een * dan wordt u verzocht uw antwoord toe te lichten.
Teller: aantal chirurgische resecties van een colorectaal carcinoom gelegen in colon of rectum (alleen primaire
carcinomen meetellen) waarvan gegevens aangeleverd zijn aan de DSCA.
Noemer: totaal aantal chirurgische resecties van een colorectaal carcinoom gelegen in colon of rectum (alleen
primaire carcinomen meetellen).
Percentage (wordt automatisch berekend):
Toelichting:
12
84
14.3 %
Ja
84
84
100%
5.5 Blaascarcinoom
5.5.1 Deelname aan de registratie van invasief blaascarcinoom
Exclusiecriterium: Cystectomie bij benigne afwijkingen (bijvoorbeeld therapie-resistente incontinentie).
Inclusiecriteria: Patiënten met een cT2-4N0M0 blaascarcinoom. Patiënten bij wie een cystectomie is verricht bij
Is de oncologische zorgverlening verspreid over meer dan één locatie? Indien u een antwoord geeft dat is
gemarkeerd met een # dan wordt u verzocht de gegevens per locatie in te vullen.
Worden er in uw ziekenhuis patiënten met een spierinvasief blaascarcinoom behandeld?
Heeft u het afgelopen jaar patiënten ingevoerd in de NVU database spierinvasief blaascarcinoom?
Teller: aantal ingevoerde patiënten dat in het verslagjaar een cystectomie hebben ondergaan in verband met
spierinvasief blaascarcinoom.
Noemer: aantal patiënten dat in het verslagjaar een cystectomie hebben ondergaan in verband met spierinvasief
blaascarcinoom (CTG-coderingen: 36250, 36251, 36252, 36253, 63255, 36256).
Percentage (wordt automatisch berekend):
Toelichting:
Nee
Nee
%
regionale vakgroep: cystectomien worden
uitgevoerd in het Slingeland Ziekenhuis te
Doetinchem.
5.6 Medicatieveiligheid
5.6.1 Volledigheid van gegevens van een cytostaticumaanvraag
Worden cytostaticabereidingen op meer dan één locatie uitgevoerd? Indien u een antwoord geeft dat is gemarkeerd
met een # dan wordt u verzocht de gegevens per locatie in te vullen.
Beschikt u over een registratiesysteem waaruit de gegevens voor deze indicator automatisch te verkrijgen zijn?
Nee
Nee
Heeft u een steekproef genomen?
Indien ja, vul in: Populatiegrootte: N =
Indien ja, vul in: Selectiecriteria:
Aantal cytostaticabereidingen in het verslagjaar?
Inclusiecriterium: Alleen eerste kuren. Exclusiecriterium: Vervolgkuren.
Controleer de aanvraagformulieren op het volledig ingevuld zijn ten aanzien van de volgende kenmerken:
Aantal volledig ingevulde formulieren
Lichaamsgewicht + lengte of het lichaamsgewicht + lichaamsoppervlak van de patiënt:
Dosering:
Datum van toediening:
Aantal onderzochte formulieren
Lichaamsgewicht + lengte of het lichaamsgewicht + lichaamsoppervlak van de patiënt:
Dosering:
Datum van toediening:
Percentage volledig ingevulde formulieren voor de kenmerken: Lichaamsgewicht + lengte of lichaamsgewicht +
lichaamsoppervlak van de patiënt (wordt automatisch berekend):
Percentage volledig ingevulde formulieren voor het kenmerk: Dosering (wordt automatisch berekend):
Percentage volledig ingevulde formulieren voor het kenmerk: Datum van toediening (wordt automatisch berekend):
Toelichting:
5.6.2 Vrijgifte van cytostatica
Geeft een apotheker cytosticabereidingen (VTGM) vrij vóórdat de cytostatica de apotheek verlaten? Indien u een
antwoord geeft dat is gemarkeerd met een * dan wordt u verzocht uw antwoord toe te lichten.
Toelichting:
5.7 Radiotherapie: positionering bij bestraling
5.7.1 Positioneringscontrole bij prostaatbehandelingen
Ja
84
N=84 ; alle eerste kuren of eerste kuur na
kuurwissel in het vierde kwartaal 2012
3925
84
84
84
84
84
84
100%
100%
100%
Ja
cytostatica aanscherping van de
afspraken plaatsgevonden. Registratie
van bereidingen van kuren vindt plaats in
een geautomatiseerd systeem (Kurad). Er
wordt geen enkele bereidingsopdracht
geaccepteerd zonder dat er een
schriftelijk recept beschikbaar is. Ad hoc
mutaties dienen door de voorschrijver
getekend te worden. Telefonische
opdrachten worden niet geaccepteerd.
Inclusie teller: Een patiënt kan worden opgenomen in de teller indien: De positie is bepaald via (aangeven in de
toelichting): EPID, (cone beam) CT, Een andere techniek, namelijk: Een onderstaand protocol is gebruikt voor het
bepalen van de noodzaak tot aanpassing van de positie voor bestraling. Geldende protocollen zijn (in de toelichting
vermelden):NAL, SAL, On-line, Een ander protocol, namelijk: Inclusie noemer: alle patiënten waarbij de prostaat met
minimaal één fractie werd bestraald. Teller: aantal patiënten waarbij voor minimaal één fractie de positie van de
prostaat wordt bepaald volgens de inclusiecriteria.Noemer: Alle patiënten die op hun prostaat bestraald worden.
Worden er in uw ziekenhuis patiënten met een prostaatcarcinoom behandeld met radiotherapie?
Heeft u een steekproef genomen?
Indien ja, vul in: Populatiegrootte: N =
Indien ja, vul in: Selectiecriteria:
Teller: wat is het aantal patiënten waarbij voor minimaal één fractie de positie van de prostaat wordt bepaald volgens
de inclusiecriteria?
Noemer: wat is het aantal patiënten dat op hun prostaat bestraald wordt?
Percentage (wordt automatisch berekend):
Toelichting:
Nee
%
6 Hart en vaten
6.1 Volume van risicovolle interventies
6.1.1 Volume van aneurysma van de abdominale aorta operaties
Wordt deze operatie uitgevoerd op meer dan één locatie? Indien u een antwoord geeft dat is gemarkeerd met een #
dan wordt u verzocht de gegevens per locatie in te vullen.
Aantal patiënten waarbij een electieve AAA-operatie is uitgevoerd in het verslagjaar.
Toelichting:
operaties uitgevoerd.
Nee
0
6.2 Sterfte na eerste consult
6.2.1 Sterfte in het jaar na eerste administratief consult (EAC) op de polikliniek cardiologie
Exclusiecriteria: Patiënten die niet electief gezien worden (spoed en acute patiënten, reanimaties, patiënten gezien
op SEH, EHH). Patiënten jonger dan 70 jaar bij het eerste administratieve consult.
Zijn de geïncludeerde patiënten verspreid over meer dan één locatie? Indien u een antwoord geeft dat is gemarkeerd
met een # dan wordt u verzocht de gegevens per locatie in te vullen.
Zijn van alle patiënten die electief (reguliere zorg) door een cardioloog gezien zijn op de polikliniek voor een Eerste
Administratief Consult de NAW-gegevens en datum bezoek geregistreerd? Indien u een antwoord geeft dat is
gemarkeerd met een * dan wordt u verzocht uw antwoord toe te lichten.
Teller: totaal aantal patiënten van 70 jaar en ouder die zich in 2011 poliklinisch bij de cardioloog hebben
gepresenteerd voor een EAC en in 2011 en 2012 zijn overleden.
Noemer: totaal aantal patiënten van 70 jaar en ouder die zich in 2011 poliklinisch bij de cardioloog hebben
gepresenteerd voor een EAC.
Percentage (wordt automatisch berekend):
Nee
Ja
174
2562
6.8 %
Toelichting:
6.3 Behandeling patiënten met een ST-elevatie acuut myocardinfarct (STEMI)
6.3.1 Behandeling patiënten met een STEMI
Vragen bestemd voor alle ziekenhuizen
1. Zijn er in uw regio schriftelijk vastgelegde afspraken gemaakt voor wat betreft de zorg voor patiënten met een
acuut infarct gebaseerd op de hierboven genoemde uitgangspunten waarbij snelle diagnose en transport naar een
Ja
2. Zo ja, is de regionale ambulancedienst betrokken geweest bij deze afspraken?
Ja
3. Zo ja, welke regionale ambulancedienst(en) is/zijn betrokken bij deze afspraken?
RAV Noord Oost Gelderland en
4. Wordt reeds vanuit de ambulance contact opgenomen met het PCI centrum?
Ja
5. Wordt in de ambulance reeds gestart met medicatie? (Alleen medicatie relevant voor cardiale aandoening zoals
antithrombotica meenemen.)
Ja
6. Verricht uw ziekenhuis PCI-procedures?
Nee (ga naar vraag 7)
Vragen bestemd voor ziekenhuizen waar geen patiënten met STEMI behandeld worden
7. Zijn er schriftelijk vastgelegde afspraken gemaakt tussen uw centrum en een regionaal PCI-centrum voor wat
betreft de behandeling van patiënten die zich in uw ziekenhuis melden met een acuut myocardinfarct?
Ja
8. Zo ja, met welk centrum?
MST Enschede
9. Zo ja, is de regionale ambulance dienst betrokken geweest bij deze afspraken?
Ja
10. Zo ja, welke regionale ambulancedienst(en) is/zijn betrokken bij deze afspraken?
RAV Noord-Oost Gelderland en
11. Zijn er in uw ziekenhuis afspraken gemaakt om een delay in het begin behandeling van patiënten met een acuut
infarct te voorkomen?
Ja
12. Hoeveel STEMI patiënten zijn er in het verslagjaar in uw ziekenhuis op de SEH of CCU gepresenteerd?
(zelfverwijzers/ huisarts/ambulance dienst)
36
13. Hoeveel van deze patiënten zijn vervolgens vervoerd naar het PCI centrum?
10
14. Hoeveel patiënten zijn behandeld met thrombolyse?
0
Vragen alleen bestemd voor PCI-centra die patiënten met een STEMI behandelen
De volgende vragen dienen alleen door centra te worden ingevuld die PCI-procedures verrichten bij patienten met
een ST-elevatie acuut myocardinfarct
15.Heeft u een WBMV vergunning?
16. Hoeveel PCI-procedures bij patienten met een ST-elevatie acuut myocardinfarct werden er in het verslagjaar
17. Wanneer worden deze procedures uitgevoerd?
18. Wordt de zorg door een regionaal PCI-centrum overgenomen (vastgelegd in een protocol) buiten kantooruren?
19. Welk centrum?
20. Zo nee, welke waarborgen zijn er dan voor het veilig opvangen van patiënten?
21. Hoeveel interventiecardiologen participeren in de acuut infarct zorg in uw centrum?
Resultaten alle PCI-centra: sterfte na PCI voor STEMI
22 Teller: Aantal patiënten dat na PCI voor STEMI is gestorven (30 dagen sterfte of ziekenhuisterfte) (exclusief
patiënten die na reanimatie en voor de PCI zijn overleden).
23. Noemer: Totaal aantal patiënten met een PCI voor STEMI.
24. Percentage (wordt automatisch % berekend):
25. Gemiddelde door-to-needle time of door-to-balloon time in minuten
Heeft u een steekproef genomen om de door-to-needle time of de door-to-balloon time te bepalen?
Indien ja, vul in:Populatiegrootte:
Indien ja, vul in: Selectiecriteria:
Toelichting
%
6.4 Evaluatie na inbrengen pacemakers
6.4.1 Evaluatie van het inbrengen van pacemakers: deelname aan systematische registratie van gegevens
Voert u een registratie binnen uw ziekenhuis van voor kwaliteit van zorg belangrijke gegevens over het inbrengen
van pacemakers? Indien u een antwoord geeft dat is gemarkeerd met een * dan wordt u verzocht uw antwoord toe te
Indien ja, op welke wijze voert u deze registratie: Indien u een antwoord geeft dat is gemarkeerd met een * dan wordt
u verzocht uw antwoord toe te lichten.
Externe standaard namelijk:
Toetst u uw eigen gegevens aan externe referenties (dit kan ook gebeuren door eigen gegevens naar een landelijk
punt te sturen waar deze toetsing wordt verricht, mits hierover naar het ziekenhuis wordt gerapporteerd)? Indien u
een antwoord geeft dat is gemarkeerd met een * dan wordt u verzocht uw antwoord toe te lichten.
Toelichting:
6.4.2 Implanteren en/of wisselen van pacemakers
Exclusiecriterium: Implanteerbare devices zonder cardiostimulatiefunctie.
Worden in uw centrum de volgende pacemakers geïmplanteerd of gewisseld?
A Conventionele pacemakers
A Aantal conventionele pacemakers
B Biventriculaire pacemakers zonder ICD functie
B Aantal biventriculaire pacemakers zonder ICD functie
C Biventriculaire pacemakers met ICD functie
C Aantal biventriculaire pacemakers met ICD functie
D ICD´s zonder biventriculaire pacemakerfunctie
D Aantal ICD´s zonder biventriculaire pacemakerfunctie
Totaal
Ja
Registratie via DIPR
Ja
Ja
97
Ja
6
Nee
Nee
103
2 Hoe vaak is in het verslagjaar een interventie binnen 90 dagen na het sluiten van de huid uitgevoerd om een
device-, lead-, of procedure-gerelateerd probleem op te lossen van een pacemaker of ICD ongeacht het type,
waarbij de primaire ingreep lag tussen 1 oktober van het jaar voorafgaande aan het verslagjaar en 31 december van
het verslagjaar zelf (ook al vond de primaire ingreep in een ander centrum plaats)? Hierbij wordt elke hernieuwde
interventie afzonderlijk geteld, dus ook als dat er meerdere zijn geweest bij één patiënt.
Op welke wijze zijn deze gegevens verzameld: Indien u een antwoord geeft dat is gemarkeerd met een * dan wordt u
verzocht uw antwoord toe te lichten.
Externe standaard namelijk:
Toetst u uw eigen gegevens aan externe referenties (dit kan ook gebeuren door eigen gegevens naar een landelijk
punt te sturen waar deze toetsing wordt verricht, mits hierover naar het ziekenhuis wordt gerapporteerd)? Indien u
een antwoord geeft dat is gemarkeerd met een * dan wordt u verzocht uw antwoord toe te lichten.
Toelichting:
2
Registratie via DIPR
Ja
6.5 Cerebrovasculair Accident (CVA)
6.5.1 Door-to-needle time trombolyse
Inclusiecriterium: Alle patiënten behandeld met trombolyse na een herseninfarct (DBC behandelcode 210 (211, 212,
Zijn de geïncludeerde patiënten verspreid over meer dan één locatie? Indien u een antwoord geeft dat is gemarkeerd
met een # dan wordt u verzocht de gegevens per locatie in te vullen.
Is het aantal patiënten dat is behandeld met trombolyse na een herseninfarct bekend?
Beschikt u over een registratiesysteem voor doorlooptijden van trombolysebehandelingen?
Heeft u een steekproef genomen?
Indien ja, vul in: Populatiegrootte: N =
Indien ja, vul in: Selectiecriteria:
A Aantal patiënten met een herseninfarct binnen 1 uur na binnenkomst in het ziekenhuis behandeld met trombolyse.
B Aantal patiënten met een herseninfarct later dan 1 uur, maar binnen 2 uur na binnenkomst in het ziekenhuis
behandeld met trombolyse.
C Alle patiënten met een herseninfarct behandeld met trombolyse.
Percentage 1 (A/C) (wordt automatisch berekend):
Percentage 2 (B/C) (wordt automatisch berekend):
Percentage 3 (C-(A+B)/C) (wordt automatisch berekend):
Toelichting:
Nee
Ja
Ja
Nee
23
3
26
88.5 %
11.5 %
0%
7 Infectieziekten
7.1 Ziekenhuisinfecties
7.1.1 Surveillance van ziekenhuisinfecties
Beschikt het ziekenhuis over meer dan één locatie? Indien u een antwoord geeft dat is gemarkeerd met een # dan
wordt u verzocht de gegevens per locatie in te vullen.
Nee
Surveilleert het ziekenhuis ziekenhuisinfecties? Let op: Indien u een antwoord geeft dat is gemarkeerd met een * dan
wordt u verzocht uw antwoord toe te lichten.
Postoperatieve wondinfecties
Incidentiemeting via PREZIES
Eigen incidentiemeting (zie toelichtingsvraag 1 verderop in deze indicator)
Hoeveel patiënten zijn geïncludeerd in de incidentiemeting?
Hoeveel patiënten kwamen voor de incidentiemeting in aanmerking?
Prevalentiemeting via PREZIES
Eigen prevalentiemeting (zie toelichtingsvraag 1 verderop in deze indicator)
Hoeveel patiënten zijn geïncludeerd in de prevalentiemeting?
Hoeveel patiënten kwamen voor de prevalentiemeting in aanmerking?
Zijn n.a.v. de surveillance interventies gepleegd?
Hadden de interventies het gewenste resultaat?
Noch incidentie-, noch prevalentiemeting worden uitgevoerd (zie toelichtingsvraag 2 verderop in deze indicator)
Wondinfecties na hartchirurgie
Incidentiemeting via PREZIES
Eigen incidentiemeting (zie toelichtingsvraag 1 verderop in deze indicator)
Hoeveel patiënten zijn geïncludeerd in de incidentiemeting?
Hoeveel patiënten kwamen voor de incidentiemeting in aanmerking?
Prevalentiemeting via PREZIES
Eigen prevalentiemeting (zie toelichtingsvraag 1 verderop in deze indicator)
Hoeveel patiënten zijn geïncludeerd in de prevalentiemeting?
Hoeveel patiënten kwamen voor de prevalentiemeting in aanmerking?
Zijn n.a.v. de surveillance interventies gepleegd?
Hadden de interventies het gewenste resultaat?
Noch incidentie-, noch prevalentiemeting worden uitgevoerd (zie toelichtingsvraag 2 verderop in deze indicator)
Centrale lijn gerelateerde sepsis (Lijnsepsis)
Incidentiemeting via PREZIES
Eigen incidentiemeting (zie toelichtingsvraag 1 verderop in deze indicator)
Hoeveel patiënten zijn geïncludeerd in de incidentiemeting?
Hoeveel patiënten kwamen voor de incidentiemeting in aanmerking?
Prevalentiemeting via PREZIES
Eigen prevalentiemeting (zie toelichtingsvraag 1 verderop in deze indicator)
Hoeveel patiënten zijn geïncludeerd in de prevalentiemeting?
Hoeveel patiënten kwamen voor de prevalentiemeting in aanmerking?
Zijn n.a.v. de surveillance interventies gepleegd?
Ja
Nee
Nee
Ja
Nee
203
203
Nee
n.v.t.
n.v.t.
n.v.t.
n.v.t.
n.v.t.
n.v.t.
n.v.t.
Ja
Nee
173
173
Ja
Nee
203
203
Nee
Hadden de interventies het gewenste resultaat?
Noch incidentie-, noch prevalentiemeting worden uitgevoerd (zie toelichtingsvraag 2 verderop in deze indicator)
Gebruikt u voor de definiëring van ziekenhuisinfecties de criteria van de CDC/WIP (Centre of Disease
Control/Werkgroep Infectie Preventie)?
1 Indien eigen incidentie- en prevalentiemeting, geef toelichting over de wijze van surveillance:
2 Indien geen incidentie- en prevalentiemeting, geef toelichting over de wijze van infectiepreventie zonder specifieke
Toelichting:
n.v.t.
Ja
7.2 Pneumonie (Community Acquired Pneumonia)
7.2.1 Gebruik scoresysteem CAP (facultatief)
Inclusiecriterium: Alle patiënten >18 jaar.
Beschikt het ziekenhuis over meer dan één locatie? Indien u een antwoord geeft dat is gemarkeerd met een # dan
wordt u verzocht de gegevens per locatie in te vullen.
Wordt er in het ziekenhuis gebruik gemaakt van een gevalideerd scoresysteem (PSI score of AMBU-65 score) om
de ernst van de ziekte bij een patiënt met CAP bij opname in te schatten? Let op: Indien u een antwoord geeft dat is
gemarkeerd met een * dan wordt u verzocht uw antwoord toe te lichten.
Indien ja, wordt dit scoresysteem standaard bij elke nieuwe patiënt met CAP meestal afgenomen en in het
patiëntendossier vastgelegd?
Toelichting:
Nee
Ja
Ja, meestal 60-100%
8 Maag-darm-lever (MDL)
8.1 MDL infrastructuur
8.1.1 Dienstenstructuur
Zijn in uw ziekenhuis faciliteiten en een dienstensysteem aanwezig teneinde 24 uur per dag een interventieendoscopie te kunnen verrichten?
Indien nee, hebt u afspraken die u in staat stellen patiënten die een interventie-endoscopie nodig hebben te
verwijzen naar een andere ziekenhuis op zodanige wijze dat zij binnen 24 uur een scopie kunnen ondergaan? Indien
er binnen uw regio gedocumenteerde afspraken aanwezig zijn met ambulancediensten die waarborgen dat patiënten
vervoerd worden naar een ziekenhuis met 24-uurs faciliteiten, kan deze vraag met ja worden beantwoord.
Toelichting:
8.1.2 Digitale verslaglegging endoscopie
Is er sprake van een digitale verslaglegging van de verrichtte endoscopische procedure (inclusief beeldmateriaal)?
Let op: indien u een antwoord geeft dat is gemarkeerd met een # dan wordt u verzocht de gegevens per locatie in te
Toelichting:
8.2 Snelheid uitvoeren scopie
8.2.1 MDL scopie binnen 24 uur
Exclusiecriterium: Patiënten met een bloeding ontstaan tijdens een opname op andere indicatie.
Ja
Ja
Heeft u een steekproef genomen?
Indien ja, vul in: Populatiegrootte: N =
Indien ja, vul in: Selectiecriteria:
Teller: aantal patiënten bij wie binnen 24 uur na opname endoscopie plaatsvond.
Noemer: aantal patiënten opgenomen wegens acute bloeding proximale tractus digestivus.
Percentage (wordt automatisch berekend):
Toelichting:
Nee
34
34
100%
9 Verloskunde
9.1 De spontane bevalling
9.1.1 Percentage spontane partus in de 'NTSV-groep'
Inclusiecriteria: Eerste zwangerschap van de moeder (nulliparae). Zwangerschap à terme (37+0 - 41+6 weken). Het
kind in hoofdligging. Eenlingzwangerschap. Kind niet overleden voor het begin van de bevalling.
Zijn de geïncludeerde patiënten verspreid over meer dan één locatie? Indien u een antwoord geeft dat is gemarkeerd
met een # dan wordt u verzocht de gegevens per locatie in te vullen.
Spontane partussen volgens definitie in de inclusiegroep
A Teller: aantal spontane partussen waarbij moeder en kind voor de start van de bevalling (begin van de
ontsluitingsfase) onder verantwoordelijkheid zijn gebracht/ verwezen zijn naar de tweede lijn.
B Teller: aantal spontane partussen waarbij moeder en kind werden overgedragen van de eerste naar de tweede lijn
tijdens de ontsluiting of de uitdrijving.
C Teller: totaal aantal spontane partussen in de tweede lijn (C=A+B) (wordt automatisch berekend).
Partussen in de inclusiegroep
D Noemer: aantal partussen waarbij moeder en kind voor de start van de bevalling (begin van ontsluiting of geplande
sectio) onder verantwoordelijkheid zijn gebracht/ verwezen zijn naar de tweede lijn.
E Noemer: aantal partussen waarbij moeder en kind werden overgedragen van de eerste naar de tweede lijn tijdens
de ontsluiting of de uitdrijving.
F Noemer: totaal aantal partussen in de tweede lijn (F=D+E) (wordt automatisch berekend).
Percentage 1 (A/D) (wordt automatische berekend):
Percentage 2 (B/E) (wordt automatische berekend):
Percentage 3 (C/F) (wordt automatische berekend):
Toelichting:
Nee
64
101
165
87
153
240
73.6 %
66%
68.8 %
9.2 Audit van perinatale zorg
9.2.1 Mate van invoering perinatale audits
Wordt in uw ziekenhuis perinatologische zorg verleend?
Hoeveel lokale audits die aan de voorwaarden voldoen zoals benoemd in de basisset zijn er in het verslagjaar
georganiseerd binnen het perinatologisch samenwerkingsverband?
Ja
3
Toelichting:
10 Kwetsbare groepen
10.1 Infrastructuur signalering kindermishandeling
10.1.1 Multidisciplinair team kindermishandeling
Is er in het ziekenhuis een team kindermishandeling actief met een vergelijkbare samenstelling zoals beschreven in
Zo ja, komt dit team minstens 4 keer per jaar bij elkaar om patiëntencasussen te bespreken?
Heeft naast diverse ziekenhuismedewerkers ook een vertrouwensarts van het AMK zitting inzake
Toelichting:
jaar bijeen
Ja
Ja
Ja
10.2 Signalering kindermishandeling
10.2.1 Signalering kindermishandeling
Teller: aantal kinderen (< 18 jaar) met een vermoeden van kindermishandeling aangemeld (mondeling of schriftelijk)
bij het team kindermishandeling in datzelfde jaar.
Noemer: het totaal aantal eerste bezoeken van kinderen < 18 jaar aan alle (poli-)klinische afdelingen van het
ziekenhuis in 1 jaar. Opnames + eerste polikliniekbezoeken + (dag)opnames ongeacht indicatie en inclusief
Percentage vermoedens van kindermishandeling bekend bij het team kindermishandeling (wordt automatisch
Toelichting:
58
7086
0.8 %
het team kindermishandeling. daarvan
zijn 14 kinderen doorverwezen naar BJZ
of andere hulpverlenende instanties. Over
10 kinderen is contact geweest met de
11 Algemeen kwaliteitsbeleid
11.1 Evalueren van het functioneren van medisch specialisten
11.1.1 Jaargesprekken
Is het systeem van jaargesprekken tussen afdelingshoofd (medisch specialist) en de individuele medisch specialist
ingevoerd in het ziekenhuis? Let op: Indien u een antwoord geeft dat is gemarkeerd met een * dan wordt u verzocht
In welke maand van welk jaar is het eerste gesprek volgens dit systeem gehouden (indien meer dan 24 maanden
geleden mag meer dan 24 maanden geleden als antwoord gegeven worden)?
Teller: het aantal medisch specialisten die in de 24 maanden voorafgaande aan 31 december van het verslagjaar
aan minimaal één jaargesprek hebben deelgenomen. Het gaat hier om individuele medisch specialisten. Een
medisch specialist die in 24 maanden 3 maal heeft deelgenomen aan een gesprek over zijn/haar functioneren telt
één maal. Medisch specialisten die als gespreksleider functioneren bij gesprekken met andere medisch specialisten
Noemer: het totaal aantal medisch specialisten die in de 24 maanden voorafgaande aan 31 december van het
verslagjaar werkzaamheden verricht hebben in de instelling (ongeacht het soort dienstverband).
Percentage (wordt automatisch berekend):
Toelichting:
11.1.2 IFMS
Ja
jan-08
70
70
100%
Is IFMS zoals beschreven in het Orderapport d.d. 21 april 2008, in volle omvang ingevoerd? Zo nee: gaarne
toelichting welke modificaties zijn uitgevoerd. Let op: Indien u een antwoord geeft dat is gemarkeerd met een * dan
wordt u verzocht uw antwoord toe te lichten.
In welke maand van welk jaar is het eerste gesprek volgens dit systeem gehouden (indien meer dan 24 maanden
geleden mag meer dan 24 maanden geleden als antwoord gegeven worden)?
Teller: het aantal medisch specialisten die in de 24 maanden voorafgaande aan 31 december van het verslagjaar
aan minimaal één gesprek hebben deelgenomen. Het gaat hier om individuele medisch specialisten. Een medisch
specialist die in 24 maanden 3 maal heeft deelgenomen aan een gesprek over zijn/haar functioneren telt één maal.
Medisch specialisten die als gespreksleider functioneren bij gesprekken met andere medisch specialisten mogen
Noemer: het totaal aantal medisch specialisten die in de 24 maanden voorafgaande aan 31 december van het
verslagjaar werkzaamheden verricht hebben in de instelling (ongeacht het soort dienstverband); noemer is gelijk aan
Percentage (wordt automatisch berekend):
Ontvangt de Raad van Bestuur overkoepelende informatie over het aantal aan IFMS deelnemende medisch
specialisten in het eigen ziekenhuis? Let op: Indien u een antwoord geeft dat is gemarkeerd met een * dan wordt u
Toelichting:
Ja
najaar 2009
59
70
84.3 %
Ja
11.2 Disfunctioneren medisch specialisten
11.2.1 Regeling mogelijk disfunctioneren medisch specialisten
Heeft het ziekenhuis een regeling ingevoerd voor een mogelijk disfunctionerend medisch specialist? Let op: Indien u
een antwoord geeft dat is gemarkeerd met een * dan wordt u verzocht uw antwoord toe te lichten.
Wordt deze regeling gebruikt, elke keer dat disfunctioneren van een medisch specialist wordt vermoed? Let op:
Indien u een antwoord geeft dat is gemarkeerd met een * dan wordt u verzocht uw antwoord toe te lichten.
Toelichting:
Ja
Ja
2 Veiligheidsprogramma
1 Ziekenhuissterfte
1.1 HSMR
Deed uw ziekenhuis in het rapportagejaar mee aan de Landelijke Medische Registratie?
Indien ja: zijn de LMR gegevens door het CBS betrouwbaar genoeg geacht voor de HSMR berekening? Bij voorkeur
deze vraag beantwoorden over de LMR van het rapportagejaar. Als het CBS u nog niet heeft kunnen informeren
over de LMR van het rapportagejaar, dan kunt u hier de situatie van het voorgaande jaar invullen. In dat geval wel bij
de toelichting vermelden op welk jaar het antwoord op deze vraag betrekking heeft.
Indien nee: voor welk onderdeel zijn de LMR gegevens niet betrouwbaar genoeg voor de HSMR berekening? Bij
voorkeur deze vraag beantwoorden over de LMR van het rapportagejaar. Als het CBS u nog niet heeft kunnen
informeren over de LMR van het rapportagejaar, dan kunt u hier de situatie van het voorgaande jaar invullen. In dat
geval wel bij de toelichting vermelden op welk jaar het antwoord op deze vraag betrekking heeft.
Anders, namelijk:
Ja
Ja
Gebruikt u de HSMR om de sterfte binnen uw ziekenhuis te monitoren?
Gebruikt u de diagnosespecifieke SMR's om de sterfte binnen uw ziekenhuis te monitoren?
Toelichting:
1.2 Verbeteracties op basis van HSMR
Gebruikt u de informatie uit de (H)SMR om op basis van een trend in de tijd of vergelijking tussen verschillende
diagnosegroepen (zonodig) verbeteracties te starten?
Indien ja, op welke wijze vinden deze verbeteracties plaats?
Toelichting:
Ja
Ja
Ja
De HSMR en SMR worden besproken in
de stafcommissie Kwaliteit & Veiligheid.
De SMR worden gebruikt voor
2 Vermijdbare sterfte en schade
2.1 Dossieronderzoek vermijdbare zorggerelateerde schade
Gebruikt u dossieronderzoek en de daarin genoemde triggers als methode voor het verminderen van onbedoelde en Ja, deelname aan het EMGO/NIVELvermijdbare zorggerelateerde schade?
herhalingsonderzoek
Indien ja, worden de resultaten uit dit onderzoek binnen uw ziekenhuis gebruikt voor verbeteracties?
Ja
De verbeteracties worden besproken met
de betrokken medisch specialisten.
Op welke wijze vinden eventuele verbeteracties plaats?
Opvolging hiervan vindt plaats in de
Toelichting:
2.2 Onverwacht lange opnameduur
Exclusie: Patiënten opgenomen in dagopname.
Registreert uw ziekenhuis de operaties in de LMR?
Ja
Onderstaande vragen hebben betrekking op alle ziekenhuizen die aan de LMR deelnemen ongeacht of u wel of niet
de operaties in de LMR vastlegt.
Teller: Aantal patiënten in het verslagjaar dat een gerealiseerde verpleegduur had die meer dan 50% hoger ligt dan
verwacht. Dit aantal is exclusief de in het ziekenhuis overleden patiënten. Het betreft alleen de klinische opgenomen
1309
Noemer: Totaal aantal patiënten dat in het verslagjaar opgenomen is geweest in uw ziekenhuis (alleen kliniek).
11357
Percentage (wordt automatisch berekend):
11.5 %
Toelichting:
4.1 Surveillance postoperatieve wondinfecties
4.1.1 Surveillance postoperatieve wondinfecties
Cardiochirurgie
Coronaire bypass-graft: surveillance PREZIES of eigen methode?
Coronaire bypass-graft: registratie bij validatie door PREZIES voldoende?
Klepvervanging: surveillance PREZIES of eigen methode?
n.v.t.
n.v.t.
Klepvervanging: registratie bij validatie door PREZIES voldoende?
Coronaire bypass-graft en klepvervanging: surveillance PREZIES of eigen methode?
Coronaire bypass-graft en klepvervanging: registratie bij validatie door PREZIES voldoende?
Algemene chirurgie
Mastectomie met en zonder okseltoilet: surveillance PREZIES of eigen methode?
Mastectomie met en zonder okseltoilet: registratie bij validatie door PREZIES voldoende?
Laparoscopische cholecystectomie: surveillance PREZIES of eigen methode?
Laparoscopische cholecystectomie: registratie bij validatie door PREZIES voldoende?
Colonresectie: surveillance PREZIES of eigen methode?
Colonresectie: registratie bij validatie door PREZIES voldoende?
Vaatchirurgie
Reconstructie aorta + bloedvaten in de buik: surveillance PREZIES of eigen methode?
Reconstructie aorta + bloedvaten in de buik: registratie bij validatie door PREZIES voldoende?
Orthopedie
Totale heupprothese: surveillance PREZIES of eigen methode?
Totale heupprothese: registratie bij validatie door PREZIES voldoende?
Totale knieprothese: surveillance PREZIES of eigen methode?
Totale knieprothese: registratie bij validatie door PREZIES voldoende?
Gynaecologie
Abdominale uterusextirpatie: surveillance PREZIES of eigen methode?
Abdominale uterusextirpatie: registratie bij validatie door PREZIES voldoende?
Vaginale uterusextirpatie: surveillance PREZIES of eigen methode?
Vaginale uterusextirpatie: registratie bij validatie door PREZIES voldoende?
Sectio caesarea: surveillance PREZIES of eigen methode?
Sectio caesarea: registratie bij validatie door PREZIES voldoende?
Neurochirurgie
Laminectomie: surveillance PREZIES of eigen methode?
Laminectomie: registratie bij validatie door PREZIES voldoende
Toelichting:
n.v.t.
Nee, geen surveillance
Nee, geen surveillance
Nee, geen surveillance
n.v.t.
Nee, geen surveillance
Nee, geen surveillance
Nee, geen surveillance
Nee, geen surveillance
Nee, geen surveillance
n.v.t.
4.2 Sepsis
4.2.1 Registratie van centrale lijninfecties
Indien u deelneemt aan surveillance van lijnsepsis: is de deelname door PREZIES als voldoende gevalideerd?
Toelichting:
4.2.2 Registratie gebruik van sepsisbundel bij ernstige sepsis en lijnsepsis
Registreert u de naleving van de volgende sepsisbundels:
Resuscitatiebundel ernstige sepsis
Ja
Ja, bij alle patiënten
Managementbundel ernstige sepsis
Lijnsepsisbundel
Toelichting:
Ja, bij alle patiënten
Ja, bij alle patiënten
4.3 Vitaal bedreigde patiënten
4.3.1 Registratie van reanimaties
Registreert u reanimaties die plaatsvinden op alle afdelingen in uw ziekenhuis?
Alleen op specifieke afdelingen, namelijk:
Toelichting:
Ja, op alle afdelingen
4.4. Medicatieverificatie bij opname en ontslag
4.4.1 Medicatieverificatie deskundigheid medewerker bij opname
Wat is de deskundigheid van de medewerker in uw ziekenhuis die de medicatieverificatie uitvoert bij opname?
Een combinatie van bovenstaande medewerkers, namelijk:
Anders, namelijk:
Toelichting:
4.4.2 Medicatieverificatie deskundigheid medewerker bij ontslag
Wat is de deskundigheid van de medewerker in uw ziekenhuis die de medicatieverificatie uitvoert bij ontslag?
Een combinatie van bovenstaande medewerkers, namelijk:
Anders, namelijk:
Toelichting:
Apotheker(s-assistent)
Apotheker(s-assistent)
4.8 High Risk Medicatie
4.8.1 Registratie CMR
Registreert u fouten en incidenten met betrekking tot klaarmaken en toedienen van parenteralia aan de Centrale
Medicatiefouten Registratie (CMR)?
Nee, anders:
Toelichting:
Ja
4.9 Verwisseling van/bij patiënten
4.9.1 Identificatie- en verificatieprocedure
Kritieke transfermomenten zijn die plaatsen waar het risico op verwisseling van en bij patiënten het grootst is: Op de
polikliniek(en) vanaf het intakegesprek voor opname; Bij de (opname-)afdeling tijdens de voorbereiding op de
interventie; Op de operatiekamer voor het starten van de anesthesie; Op de operatiekamer bij het eindigen van de
interventie wanneer patiëntmaterialen uit de interventie verder verwerkt of onderzocht moeten worden.
Bestaat er in uw ziekenhuis een aantoonbare identificatie- en verificatieprocedure op kritieke transfermomenten van
het operatieve traject ten aanzien van:
De juiste patiënt
De juiste plaats en zijde
Ja
Ja
De juiste interventie
De juiste benodigdheden
De juiste patiëntenmaterialen
Toelichting:
Ja
Ja
Ja
4.10 Voorkomen nierinsufficiëntie
4.10.1 Registratie eGFR
Met centraal geregistreerd wordt bedoeld dat de eGFR digitaal beschikbaar is zodat alle aanvragers van
röntgenonderzoek met contrast inzicht hebben in de eGFR van de patiënt. Ook als de eGFR een aantal maanden
daarvoor door een ander specialisme is aangevraagd.
Wordt de eGFR in uw ziekenhuis centraal geregistreerd?
Toelichting:
Ja

Download Report