BT Chronische nierschade

HaCa 14-10-2014
Albert-Jan Aarnoudse
Inleiding
Enige historie
Definitie
Relevantie
Kreatinine en klaring
Oorzaken chronische nierschade
Wat te controleren
Behandeldoelen
Medicatie
Wanneer verwijzen
Samenvatting
1943: dr Kolff, eerste patient overleeft dialyse
(Nederland)
1954: 1e geslaagde niertransplantatie
Dr Murray, Boston, Nobelprijs 1990
1966: 1e niertransplantatie in Nederland
Leiden
Niet-acute nierinsufficiëntie
Leeftijd
10-jaars overleving
15-19
80%
40-49
36%
60-64
10%
Dus bijvoorbeeld 50 jaar oude man start met dialyse: 5 jaar
levensverwachting (USA)
Bijvoorbeeld 30 jaar oude man 10 jaar levensverwachting
(USA)
Kreatinine
Klaring
Makkelijk te bepalen
Wordt volledig gefiltreerd in glomerulus
Geen terugresorptie
Kreat is afvalstof spieren:
meer spieren = meer kreat
Minder spieren bij verlamming of
hoge leeftijd
Normaalwaarden gebaseerd op
gemiddelde mensen
Kleine stijging kreat betekent
forse daling GFR
Uitscheiding in de tubulus
GFR alleen te berekenen bij
stabiel kreat
Maat voor nierfunctie: GFR (klaring)
Glomerular filtration rate (GFR):
is het totale volume van voorurine dat in een gedefinieerde
tijdseenheid gefilterd wordt door alle glomeruli van beide nieren.
Bij mensen met een normale bloeddruk is dat ongeveer 120 milliliter
per minuut oftewel ca. 170 liter per dag
Berekenen GFR:
([Creat]urine*V/dag)/ [Creat]plasma =
ml/min
Schatten GFR:
Cockroft & Gault: {([140-leeftijd]*gewicht)/ [Creat]plasma}*1.23 (man)
of 1.05 (vrouw)
MDRD: nodig: Creat, leeftijd, geslacht, ras (zwart/niet-zwart)
Man, 60 jaar, blank, 80kg, kreat 70, 24-hrs urine 2l met 5mmol
kreat per liter.
Klaring = (5000umol/ l* 2000ml/ 1440min)/ 70umol/ l=99 ml/ min
Cockroft= {[(140-60)* 80]/ 70}* 1,23=112
MDRD (www.mdrd.com) = 100
Oorzaken
DM
Hypertensie
Recidiverende urineweginfecties (bijv bij aangeboren
afwijkingen urinewegen)
Degeneratieve ziekten van de nier: cystenieren
Schade na toxische medicatie
Blijvende schade na ATN met gedurende leeftijd progressie
Blijvende schade na iedere acute nierinsufficiëntie
Relatief voorkomen nierfunctievervangende
therapie (dialyse of transplantatie)
Relatief voorkomen nierfunctievervangende
therapie (dialyse of transplantatie)
Inleiding
Enige historie
Definitie
Relevantie
Kreatinine en klaring
Oorzaken chronische nierschade
Wat te controleren
Behandeldoelen
Medicatie
Wanneer verwijzen
Samenvatting
Voorkomen progressie van nierziekte
Voorkomen additionele schade
Behandelen/ voorkomen complicaties
Voorbereiden op nierfunctieverangende therapie
Behandeling hypertensie (RR <130/ 80 mmHg):
Zoutbeperking (5 g/ dag) en RAAS-blokkade
Reductie proteïnurie tot tenminste <1 gr/ dag
Eiwitbeperkt dieet: 0,8 gr eiwit/ kg/ dag
Stoppen met roken
Reductie overgewicht
Eerste keus ACE-remmers / angiotensine 2 receptor blokker
(ARB, AT II-blokker)
Verlagen bloeddruk door vasodilatatie
Verlagen filtratiedruk glomerulus (dus minder eiwit door filter)
Werkt beter als ook zout beperkt wordt
Geen dubbelinhibitie
Wel toevoegen langwerkend diureticum
Evt wel toevoegen spironolacton (cave kalium en kreat)
Voorkomen van dehydratie/ ondervulling
Voorkomen nefrotoxische medicatie
Voorzichtig met röntgencontrast
Bij twijfel consult nefroloog/ internist
Regelen vochtbalans en bloeddruk
Verwijderen afvalstoffen
Zuren (H+ ionen)
Ureum
Fosfaat
Etc
Metaboliseren vitamine D
EPO maken
Cardiovasculaire complicaties
Stoornissen calcium-fosfaat
Secundaire hyperparathyreoidie
Extra-ossale calcificaties en vaatcalcificaties
Anemie
Metabole acidose
Hyperkaliemie
Overvulling
Cardiovasculaire complicaties:
Statines
Laagdrempelig naar cardioloog gezien hoog risico
Stoornissen calcium-fosfaat
Hoger PTH door
Laag calcium (door minder (actief) vitamine D
Hoog fosfaat
Hoog PTH geeft renale osteodystrofie en vasculaire verkalkingen
Verlagen PTH door:
Lager fosfaat: dieet en fosfaatbinders
Hoger calcium: (actief) vitamine D
Mimpara (cinacalcet): calcimimeticum
Renagel/ renvela
Fosrenol (Lanthaan)
Calcium
Allucol
Doel pre-dialyse: normaal PTH
Stap 1:
fosfaat < 1.5: dieet en binders
Normaal vitamine D: colecalciferol
Stap 2:
alfacalcidol
Stap 3:
Cinacalcet (Mimpara)
Erythropoeitine: stimuleert aanmaak rode bloedcellen
Zorgen voor voldoende ijzervoorraad (ferinject / venofer) en
vitaminen (B12, folaat)
Start epo als Hb < 6.2 of 2x < 6.7: streef Hb 6.5-7.5
Bij hoger Hb risico op CVA verhoogd.
Metabole acidose
Natriumbicarbonaat
Hyperkaliemie
pH: bic>20
Resonium
Dieet
Overvulling
Diuretica
Vochtbeperking
Belangrijk voor patient passende therapie te vinden:
Afhankelijk van:
Leeftijd
Co-morbiditeit
Wens patient
Beschikbaarheid
Kiezen tussen
Niertransplantatie
Hemodialyse
Peritoneaaldialyse
Niets doen
Niertransplantatie:
Beschikbaarheid donoren?
Vooronderzoeken (operabiliteit, geschiktheid donoren, bloedgroepmatch,
kruisproef)
Hemodialyse
Timing start
Vaattoegang (bij shunt, moet rijpen)
Peritoneaaldialyse
Timing start
Operatie voor inbrengen PD-catheter
Niets doen
voorlichting
J Ren Care. 2014 Sep;40 Suppl 1:30-5
Treatment with dialysis has benefitted large numbers of patients with
advanced kidney disease. It is though highly intrusive and demanding and
some elderly, frail patients may tolerate it poorly.
Some of these patients who are either approaching 'end-stage' kidney
disease or 'failing' despite being on dialysis may choose to pursue
supportive or palliative approaches, partially or fully replacing
the dialysis option. Here, we describe some of the challenges confronting
these patients and present data on the attitudes and perceptions to
supportive care and end-of-life care planning of patients on
haemodialysis including some whose prognosis was poor. The main
focus for these patients appeared to be on holding on to
what they had, adapting by living 'from day to day' in the
present, and continuing to hope for the best. Advance care
planning was seen as potentially useful by patients, once
clarity surrounding its purpose had been established.
Beter met dialyse (HR 2.9) dan conservatief
Voordeel vrijwel verdwenen in geval van
comorbiditeit
Nephrol Dial Transplant. 2007 Jul;22(7):1955-62. Epub 2007 Apr 4.
Dialysis or not? A comparative survival study of patients over 75 years with chronic
kidney disease stage 5.
Murtagh FE1, Marsh JE, Donohoe P, Ekbal NJ, Sheerin NS, Harris FE
Bloeddruk
Bloed en urine
Kreat: progressie nierschade
Proteinurie: progressie nierschade
HbA1C
Na, K, bic
Ca, fosf, PTH
Hb
Cardiovasculaire complicaties
Bespreken therapeutische opties
Inleiding
Enige historie
Definitie
Relevantie
Kreatinine en klaring
Oorzaken chronische nierschade
Wat te controleren
Behandeldoelen
Medicatie
Wanneer verwijzen
Samenvatting
Antibiotica
Middelen tegen jicht
Geen NSAID s
Lagere dosis colchicine
Voorkeur prednison
Orale antidiabetica (sulfonylurea, metformin)
Digoxine
Etc
Metformin (risico lactaatacidose bij eGFR< 30)
Chemotherapie
Jodiumcontrast (huidig gadolinium lijkt veilig)
etc
Röntgencontrast
Antibiotica (bijv gentamycine)
NSAID s
ACE / ATII / renine-remmers / spironolacton
Chemotherapie (cisplatinum)
Epo
Middelen voor calcium-fosfaathuishouding (cave interactie
antibiotica)
Middelen voor de bloeddruk
Diuretica
Middelen door complicaties van nierziekte
Middelen rond de behandeling
Hemodialyse
Transplantatie
Middelen voor hyperkaliemie
Middelen voor zuurhuishouding
Inleiding
Enige historie
Definitie
Relevantie
Kreatinine en klaring
Oorzaken chronische nierschade
Wat te controleren
Behandeldoelen
Medicatie
Wanneer verwijzen
Samenvatting
Macro-albuminurie
Patienten < 65 jaar en eGFR<45ml/ min
Patienten > 65 en eGFR< 30ml/ min
Plotse achteruitgang in nierfunctie
Vermoeden onderliggende nier/ systeemziekte
(micro)albuminurie zonder hypertensie of
diabetes (cave ook bijv multipel myeloom)
(dysmorfe) erytrocyturie
Systemische symptomen
eGFRen proteinurie in perspectief van
levensverwachting
Oud en veel comorbiditeit: misschien niet
verwijzen
Jong en geringe nierschade (bijv 30 jaar en eGFR
55) laagdrempelig verwijzen
Overleg over verwijzing
Teleconsulten
Therapie-advies
Overleg over gezamenlijke patienten (bijv
(dialyse)patient met jicht)
Optie van niet starten met dialyse bespreken
(Mede) begeleiding in geval van niet starten
van dialyse
End-of-life begeleiding dialysepatient
Inleiding
Enige historie
Definitie
Relevantie
Kreatinine en klaring
Oorzaken chronische nierschade
Wat te controleren
Behandeldoelen
Medicatie
Wanneer verwijzen
Samenvatting
Niet-acute nierinsufficiëntie
Voorkomen progressie van nierziekte
Voorkomen additionele schade
Behandelen/ voorkomen complicaties
Voorbereiden op nierfunctieverangende therapie
Behandeling hypertensie (RR <130/ 80 mmHg):
Zoutbeperking (5 g/ dag) en RAAS-blokkade
Reductie proteïnurie tot tenminste <1 gr/ dag
Eiwitbeperkt dieet: 0,8 gr eiwit/ kg/ dag
Stoppen met roken
Reductie overgewicht
Doel pre-dialyse: normaal PTH
Stap 1:
fosfaat < 1.5: dieet en binders
Normaal vitamine D: colecalciferol
Stap 2:
alfacalcidol
Stap 3:
Cinacalcet (Mimpara)
Erythropoeitine: stimuleert aanmaak rode bloedcellen
Zorgen voor voldoende ijzervoorraad (ferinject / venofer) en
vitaminen (B12, folaat)
Start epo als Hb < 6.2 of 2x < 6.7: streef Hb 6.5-7.5
Bij hoger Hb risico op CVA verhoogd.
Bloeddruk
Bloed en urine
Kreat: progressie nierschade
Proteinurie: progressie nierschade
HbA1C
Na, K, bic
Ca, fosf, PTH
Hb
Cardiovasculaire complicaties
Bespreken therapeutische opties
Cave NSAIDS
Cave metformin / sulfonylurea bij klaring <30
Cave dosering antibiotica en interactie
fosfaatbinders
Gezond verstand
Plotse onverklaarde verslechtering
Proteinurie zonder hypertensie of diabetes
Niets doen is ook een behandeloptie

Download Report