Machtiging Hierbij machtigt: …………………………………………………………………(naam patiënt) …………………………………………………………………(naam ouder / voogd namens patiënt) …………………………………………………………………(geboortedatum patiënt) …………………………………………………………………(adres patiënt) …………………………………………………………………(postcode – woonplaats) de klachtenfunctionaris van de Regionale Huisartsenpost Drechtsteden te Dordrecht tot het nakijken van haar/zijn/de betreffende consultgegevens en/of het afluisteren van opgenomen telefoongesprekken ten behoeve van de behandeling van de door mij ingediende klacht. Handtekening Woonplaats en datum S.v.p. kopie van een geldig identiteitsbewijs bijvoegen. Coöp. Regionale Huisartsenpost Drechtsteden U.A. Karel Lotsyweg 10 | 3318 AL Dordrecht Postbus 306 | 3300 AH Dordrecht T 078 – 65 426 01 F 078 – 65 426 33 E [email protected] KVK 24318809 ABN AMRO 43.04.85.689 www.huisartsenpostdrechtsteden.nl
© Copyright 2024 ExpyDoc
