Aanmeldingsformulier D

Onderwijskundig Rapport Deel D
door ouders in te vullen als de leerling aangemeld wordt voor
de Trajectgroep. (Er vindt altijd een gesprek plaats met ouder(s)/ verzorger(s).)
1. Aard en reden van de aanmelding
Wat is de directe aanleiding voor de aanmelding?
Kernachtige probleemomschrijving:
Waarover maakt u zich het meest ongerust? (betrek hierbij gezin, school, vrije tijd, etc.)
Waarover bent u het meest tevreden? (betrek hierbij gezin, school, vrije tijd, etc.)
2. Gegevens leerling, gezin en leefsituatie
Leerling woont:
Ouderlijk gezag bij:
O in tweeoudergezin, beide ouders
O ouders
O in eenoudergezin
O vader
O in een pleeggezin
O moeder
O in een instelling
O voogd
O anders, namelijk:
Contactgegevens voogd e.a.
Naam:
Adres:
Telefoonnummer:
Is er sprake van hulpverlening in het gezin?
O Ja
O Nee
Contactgegevens externe instanties
Naam instelling (1):
Contactpersoon:
Telefoonnummer:
E-mailadres:
D
Naam instelling (2):
Contactpersoon:
Telefoonnummer:
E-mailadres:
Naam instelling (3):
Contactpersoon:
Telefoonnummer:
E-mailadres:
3. Psychosociaal functioneren
Is er bij de leerling sprake van:
matig ernstig
ernstig
zeer ernstig
O ADHD
O
O
O
O Klassiek autisme
O
O
O PDD-NOS
O
O
O
O Syndroom van Asperger
O
O
O
O
Is er sprake van een andere gediagnosticeerde stoornis?
O Ja, nl.:
matig ernstig
ernstig
O
O
zeer ernstig
O
O Nee
Zijn er bijzonderheden met betrekking tot de matig ernstig
ernstig
zeer ernstig
persoonsontwikkeling van de leerling?
O Ja, nl.:
O
O
O
O Nee
Heeft de leerling depressieve klachten?
O Ja, nl.:
matig ernstig
ernstig
O
O
zeer ernstig
O
O Nee
Heeft de leerling psychosomatische klachten?
O Ja, nl.:
matig ernstig
ernstig
O
O
zeer ernstig
O
O Nee
Gebruikt de leerling medicatie?
O Ja, nl.:Naam:
Dosering:
Dosering:
Naam:
O Nee
Diagnostisch verslag ondertekend door psychiater toevoegen.
Andere eventueel beschikbaar onderzoeks-/ behandelverslag graag meezenden.
4. Probleemgedrag
Waar treedt het probleemgedrag op?
matig ernstig
ernstig
zeer ernstig
O in de klas
O
O
O
O op school
O
O
O
O sociaal netwerk (vrije tijd)
O
O
O
O thuis
O
O
O
D
Soort probleemgedrag:
matig ernstig
ernstig
zeer ernstig
O externaliserend (naar buiten, op anderen gericht)
O
O
O
O internaliserend (naar binnen, op zichzelf gericht)
O
O
O
O gemengd
O
O
O
matig ernstig
ernstig
zeer ernstig
O verbaal geweld tegen personeel
O
O
O
O (dreigen met) fysiek geweld tegen schoolpersoneel
O
O
O
O (dreigen met) fysiek geweld tegen medeleerlingen
O
O
O
O aanhouden storend gedrag in de les
O
O
O
O overlast in de omgeving van de school
O
O
O
O schoolverzuim
O
O
O
O lid van een negatieve jeugdgroep
O
O
O
O politie- en justitiecontact
O
O
O
O gebruik alcohol en/of drugs
O
O
O
O
O
O
Heeft de leerling relatieproblemen:
matig ernstig
ernstig
zeer ernstig
O met leeftijdgenoten O
O
O
O met leerkrachten
O
O
O
O met ouders
O
O
O
O met (andere) volwassenen
O
O
O
matig ernstig
ernstig
zeer ernstig
O problematische werkhouding
O
O
O
O motivatieproblemen
O
O
O
O achterstand
O
O
O
O
O
O
Specificatie probleemgedrag:
O overig probleemgedrag, nl.:
5. Leerproblemen
Heeft de leerling leerproblemen?
O dyslexie O Ja
O dyslexieverklaring Graag meesturen
O dyscalculie
O Ja
O dyscalculieverklaring
Graag meesturen
O anders, nl.:
O Nee
O Nee
6. De cognitieve gegevens van de leerling (mits aanwezig, graag meezenden)
Gebruikte intelligentietest* Totaal IQ
Eventueel verbaal Datum
en performaal IQ testafname
Naam
onderzoeker
Instituut + functie
onderzoeker
* Het intelligentieonderzoek moet zijn voorzien van profielbladen en ondertekend door een gz-psycholoog / orthopedagoog - generalist.
Advies betrokken instituut:
D
7. Onderwijsgegevens
Hoe zijn de huidige leerprestaties?
O goed
O voldoende
Is er sprake van onderpresteren?
O Ja
O Nee
Zijn er wisselingen van niveau geweest?
O Ja
O Nee
O onvoldoende
O sterk wisselend
8. Gespecialiseerde hulp door de school zelf gegeven
De leerling kreeg speciale hulp in groep:
1
1
2
2
3
3
4
4
5
5
6
6
7
7
8
8
Hulp van/door:
O Eigen leerkracht
O Remedial teacher / Intern Begeleider
O Anders, nl.:
O Er was sprake van een individuele leerling voor:
Begeleidingsplan(nen) voor de onderdelen (indien recent, graag meezenden!)
Toelichting:
9. Begeleidingsvraag
Begeleidingsvraag van de leerling:
Begeleidingsvraag ouders:
De leerling heeft behoefte aan
Begeleidingsvraag vanuit de school:
De leerling heeft behoefte aan
10. Overig
De leerling heeft een beschikking voor Leerling Gebonden Financiering (LGF / Rugzak)
O Nee
O Ja; LGF beschikking gedurende van: 20
Beschikking voor REC cluster: O cl-1
t/m 20
O cl-2
O cl-3
O cl-4
Voeg het actuele begeleidingsplan toe en een kopie van de beschikking.
D
O Ja, er is sprake van PGB (persoonsgebonden budget)
Door wie:
Wanneer:
Waarvoor:
Lwoo-indicatie aanwezig: O Ja (Indien aanwezig, dan graag meesturen) O Nee
Overige gegevens
Is op uw school contact geweest met instanties over de leerling voor zover ze van belang zijn voor zijn/haar verdere
schoolloopbaan? Zo ja, welke instanties?
Instantie
Contactpersoon + telnr.
Laatste contact was op d.d.:
Medisch specialist
Onderwijsadvies- en
begeleidingsdienst
Logopedist(e)
Bureau Jeugdzorg
GGD (schoolarts/jeugdverpleegkundige)
Algemeen Maatschappelijk Werk
(AMW)
Geestelijke Gezondheidszorg
Raad voor de Kinderbescherming
Algemeen Meldpunt
Kindermishandeling (AMK)
Andere instantie, nl.:
Kunt u aangeven waarom er met deze instanties contact is geweest?
Moet dit contact volgens u nog worden voortgezet?
O Nee
O Ja
Ga naar de Apeldoornse vragenlijst.
D

Download Report