TAVI - Regionale Intensive Care Opleiding Nijmegen

# Doel*
Intensive Care zorg voor patiënt na Transcatheter Aorta Valve Implantation.
# Toepassingsgebied
Intensive Care zorg voor de patiënt na percutane aortaklepvervanging via de a. femoralis (volledig
percutaan dan wel chirurgische toegang), of chirurgisch via de linker a. subclavia.
# Indicatie
Klepvervanging is de beste therapie voor patiënten met een ernstige aortaklepstenose. Echter voor
sommige patiënten is risico hoog ten gevolge van comorbiditeit.
Transkatheter Aortaklep Implantatie (TAKI) kan een alternatieve behandeling zijn voor patiënten niet
geschikt voor chirurgische aortaklep vervanging. In het UMC St Radboud wordt gebruik gemaakt van
een bovine stainless steel ballon expandable stent die via de arteria femoralis of arteria subclavia
ingebracht wordt onder algehele anesthesie, maar zonder extracorporele circulatie.
Arteriële toegang kan percutaan of chirurgisch plaatsvinden. Bij een percutane benadering via de
femoralis worden de sheaths met een diameter van < 9 Fr gebruikt. Gesloten met een Angio-Seal®.
De femoralis waar de 18 Fr introducer is geplaatst, wordt gesloten met een (enkel of dubbel) Prostar®
device (Abbott Vascular, Redwood City). Na de procedure wordt de arterie chirurgisch gesloten
(Perclose®).
Procedure gerelateerd succes tot 90%. Mediane opnameduur 5 dagen.
# Definities
TAVI = Transcatheter Aorta Valve Implantation.
TAKI = Transkatheter AortaKlep Implantatie.
# Aard handeling
# Materiaal*
Zoals in het klinisch pad en protocol postoperatieve zorg (24 uur) behandeling van de volwassen
cardiochirurgische patiënt.
# Werkwijze*


Patiënten worden opgenomen op de afdeling Cardiologie. De procedure vindt op de
hartkatheterisatiekamer plaats. Daarna 1 dag IC, 1 dag MC en daarna retour afdeling Cardiologie.
Patiënten worden verpleegd volgens het klinisch pad. Met inachtneming van de specifieke
aandachtspunten als na PTCA.
Sheaths




Verwijderen sheaths gebeurt door de cardioloog, meestal op de hartkatheterisatiekamer en
anders op de IC. In principe dezelfde dag.
Arteriële sheath mag dezelfde dag verwijderd worden, 4-6 uur na de ingreep. Hiervoor kan de
cardioloog benaderd worden (arteria subclavia is chirurgisch gesloten). De sheath in de femoralis
arterie wordt in principe aan het eind van de procedure op de hartkatheterisatiekamer met een
Angioseal gesloten.
Door de veneuze sheath zitten pacemakerdraden i.p. via rechter vena jugularis. Deze blijft 2
dagen in situ.
Sommige patiënten krijgen een Swan Ganz katheter om de hemodynamiek te bewaken. Een
goede bewaking van de vullingstoestand kan met name bij deze cardiaal belaste patiënten
(patiënten met een slechte LV en pulmonale hypertensie) van een toegevoegde waarde zijn.
Mobiliseren



o
Gedurende de eerste 6 uur moet patiënt in bed blijven en mag maximaal 30 “mobiliseren”.
o
Mobiliseren met angioseal: na 2 uur 30 elevatie, 2 uur hierna (4 uur na ingreep) mag er
gemobiliseerd worden (indien geen Swan Ganz in situ).
Zolang sheaths en pacemakerdraden in lies zitten, wordt patiënt niet gemobiliseerd (ook niet
bengelen).
Pacemaker






Door de veneuze sheath zitten de pacemekerdraden in principe.
De veneuze sheath blijft 2 dagen in situ.
De pacemaker wordt aangesloten op de Intensive Care (verpleegassistent van C3a/b zorgt dat
deze aanwezig is).
Deze pacemaker gaat mee naar de MC en vandaar terug naar de Instrumentele Dienst van de IC.
De pacemaker van de hartkatheterisatiekamer blijft daar, omdat dit een speciale rapid pacing
pacemaker is.
Controleïnstelling van de pacemaker is in principe altijd VVI. Tijdens de procedure wordt er
gebruik gemaakt van rapid pacing (via D00) en na de procedure dient de pacemaker als backup,
er kan een totaal hartblock ontstaan.
De pacemaker wordt in principe na 2 dagen verwijderd (of eerder als de pacemaker niet
functioneert). Het is een ballonpacemaker, die er door de cardioloog ter plaatse wordt uitgehaald.
Vochtbeleid


Patiënt moet goed gevuld zijn, gezien contrast belasting tijdens ingreep.
Basisinfuus: 100 ml gluc. 2,5%/NaCl 0,45 gedurende 6 uur en daarna continueren op 75 ml/u tot
adequate eigen intake.
Antistolling


Bij een percutane aortaklepvervanging (pAVR) wordt gestart met carbasalaatcalcium 1 d.d. 100
mg + clopidrogel 1 d.d. 75 mg, vanaf 12 uur na binnenkomst op de Intensive Care (indien er geen
aanwijzingen zijn voor actieve bloedingen).
Indien er een andere reden bestaat voor acenocoumarol wordt dit de volgende dag gestart in
combinatie met carbasalaatcalcium 1 d.d. 100 mg. Deze patiënten krijgen geen clopidrogel.
# Controles
HB-bepaling
Drie en zes uur na opname in de Intensive Care (nogmaals controle i.v.m. risico op retroperitoneaal
hematoom/hematothorax).
Controles vascularisatie


Controle van vascularisatie been door middel van continue temperatuurmeting rechter been en
linker been.
Controle pulsatie voet à 1 uur gedurende eerste 6 uur, alleen waar de sheath in zit/zat (i.v.m.
angioseal).
Bij een subclavia benadering controle van de radialispols links en de linker infraclaviculaire regio.
# Opmerkingen
Redondrain


Eén redondrain in subclaviagebied, er zijn verder geen thoraxdrains aanwezig. Verwijderen
e
redondrain bij < 25 ml/uur 1 dag ’s ochtends.
Op de arteriële sheath moet een druksysteem aangesloten worden, totdat de sheath verwijderd
wordt. Dit om te voorkomen dat de sheat ongemerkt luxeert en er dan ernstige arteriële bloeding
kan optreden met ernstige gevolgen, zoals doodbloeden.
Aanbevelingen
Bij opname Intensive Care en op dag 1 wordt laboratoriumonderzoek verricht, een thoraxfoto en ECG
gemaakt volgens klinisch pad hartchirurgie.
Zes uur na opname IC wordt het HB-gehalte nogmaals gecontroleerd (risico retroperitoneaal
hematoom).
Voor aanbevelingen betreffende temperatuur, hemodynamische streefwaarden, hemodynamisch
beleid, hartritme, ischemische veranderingen, beademing, extubatie en electrolyten, zie protocol
postoperatieve zorg (24 uur) behandeling volwassen cardiochirurgische patiënt.
1. OVERPLAATSING DAG 1 NA INGREEP
Dag 1 na de ingreep gaat patiënt bij voorkeur naar de afdeling CCU. Is hier geen plaats, dan gaat
patiënt naar de Medium Care.
2. TRANSTHORACALE ECHOCARDIOGRAFIE
Op dag 1 of 2 wordt door de cardioloog een transthoracaal echocardiogram gemaakt ter
beoordeling klepfunctie.
Complicaties












Mortaliteit 30 dagen: 5 – 18%
Conversie openhartchirurgie: 0%
Milde tot matige Aol (paravalvulair): ~50%
Ernstige Aol: ~5%
Myocardinfarct, coronairobstructie t.g.v. klepimplantatie.
Tamponade.
Prothese embolisatie.
Vasculaire complicaties.
Retroperitoneale bloeding (a. iliaca letsel).
CVA.
AV-block.
Infectie bij inbrengplaats.
# Bijlagen
Zie instructiefilmpje inbrengen corvalev CARS.
# Referenties
# Literatuur
# Distributielijst
Auteur: mevr. S. Meijer-Wijting, oktober 2014
Verantwoordelijk medicus: mevr. drs. J.M.D. v.d. Brule
# Einde document

Download Report