Agressief non-Hodgkin lymfoom Case report Mels Hoogendoorn Hematon lymfklierkankerdag 13 september 2014 Mels Hoogendoorn Marinus van Reymerswaele - Geldwisselaar en zijn vrouw - 1539 83 x 97 cm - Museo del Prado, Madrid Opbouw presentatie • voorbeeld patient • globaal overzicht non-Hodgkin lymfoom • behandeling & nieuwste ontwikkeling in specifieke subtypen: - Grootcellig B-cel NHL (DLBCL) - Mantelcellymfoom - T-cel NHL • toxiciteit van behandeling Voorbeeld patient Vrouw 53 jaar • pijn achter de oogkas • opgezette klier in de hals • steeds verstopte neus • persisterende koorts, antibiotica helpt niet • eten smaakt niet, valt af anamnese klin. chemie fysisch ond. histopath. Diagnose? markertypering mol. gen. kweek PET/CT serologie endoscopie crista cyt./histo PET-CT apparaat PET CT • positron emission tomography • computed tomography • γ-stralen • X-stralen • metabolisme • anatomie Groot proces bijholte links Tevens locoregionale klieren links submandibulair doch ook rechts hoogjugulair Meerwaarde over CT : niet-vergrote halsklieren rechts zijn actief PET aankleuring in lymfoom • • • • • • • • Hodgkin lymfoom Diffuus grootcellig NHL Mantel cel lymfoom Follicular lymfoom M Kahler Marginal zone B cel lymfoom (MALT) Small lymfocytic lymfoom (2) Perifeer T cell lymfoom 98 % 100 % 100 % 98 % 85 % 67 % 58 % 40 % Agressief indolent meestal agressief NHL PA onderzoek In NL: 3000 patienten / jaar belangrijkste maligne lymfomen Lymfoom Frequentie Biologisch gedrag Diffuus grootcellig Blymfoom 35% Agressief Mantelcel lymfoom 5-10% Agressief T cel lymfoom 10% Agressief (meestal) Folliculair lymfoom 25% Indolent (meestal) Hodgkin 5% Agressief prognostische factoren • Ann Arbor stadiering - st I: een lymfoom lokalisatie - st II: twee of meer lymfoom lokalisaties aan een zijde diafragma - st III: lymfklierstations beiden zijden diafragma - st IV: diffuus / gedissemineerd • IPI • • • • • All patients (0-5) Stage (III,IV) Age (> 60 yr) LDH (> UNL) Extra-nodal (> 1) Performance (2-4) NHL agressief 1/3 2/3 Lokale ziekte Stadium I-II Gedissimineerd Stadium III-IV Agressief non-Hodgkin Diffuus grootcellig NHL DLBCL Case report Mels Hoogendoorn NHL agressief DLBCL • • • • • incidentie neemt toe met de leeftijd kan zich buiten lymfklieren presenteren behandeling is in opzet curatief behandeling CHOP chemotherapie + rituximab diagnostiek: – Typische immunofenotype: CD20+, CD45+ en CD3– – Cytogenetica /FISH: t(14;18), bcl-2; bcl-6, bcl-1, c-myc rearrangements – Gene Expression Profile testing- research setting NHL agressief DLBCL • Nu standaard R-CHOP Coiffier B, NEJM 2002 Nieuwste ontwikkelingen NHL algemeen • Tijdens diagnostisch traject patienten met mindere prognose identificeren • Bendamustine, werkzame chemotherapie met minder toxiciteit • Targeted therapie met monoclonale middelen zoals rituximab ofatumumab obinutuzumab brentuximab gericht tegen intracellulaire processen zoals ibrutinib idelalisib 2008 WHO Classificatie - DLBCL subtypes met prognostische waarde Primary mediastinal DLBCL DLBCL-NOS with GCB-cell like profile DLBCL-NOS with ABC-cell like profile ALK+ DLBCL Plasmablastic DLBCL Intravascular DLBCL Primary effusion large cell lymphoma DLBCL arising in HHV8 associated MC D Primary DLBCL of the CNS Primary cutaneous DLBCL, leg type astle Nieuwe targeted agents Bortezomib Fostamatinib Ibrutinib Idelalisib Navitoclax EZH2 remmer Bevacizumab Lenalidomide NFkB Syk BTK PI3K BCL2 EZH2 VEGF Angiogenese DLBCLABC/ MCL DLBCLABC / MCL DLBCLABC DLBCLGCB DLBCLGCB Stromal-2 Stromal-2, DLBCLABC /MCL 21-03-2013 Myc functies 21-03-2013 R-CHOP en myc rearrangement 245 pat DLBCL 35 (14%) met MYC rearrangements 19 hadden ook t(14;18) bcl2+ 3 ook BCL6+ 7 “triple hit” Dus meeste (29/35) myc+ DH/TH Barrans, JCO 2010 DLBCL plannen HOVON 130? • bij diagnose vaststellen subtype ABC vs GCB wel / geen Myc • randomiseren op subtype R-CHOP vs R2-CHOP R2 = rituximab + lenalidomide Waarom participeren in trials? Perspectief patient • • • • Therapie vlgs laatste inzichten Intensieve monitoring / follow-up Toegang tot nog niet geregistreerde medicatie Bijdrage leveren aan verbetering therapieen Waarom participeren in trials? Perspectief specialist • Specialistische kennis up to date • Mogelijkheid met nieuwe middelen te werken • “Player in the field” - uitstraling naar de regio - gesprekspartner landelijk / academisch - publicaties / presentaties - verdere ontwikkeling therapieen • Mglheid elke patient met hematologische ziekte trial aan te bieden Waarom participeren in trials? Friesland HemoBase als EPD RTX onderhoud n=3 Verdeling van inclusie over Friese ziekenhuizen: Leeuwarden: 80, Sneek: 24, Drachten: 28, Heerenveen: 23, Dokkum: 1 Cumulative survival (fraction) Resultaat: Overall Survival - Mediane follow-up: 40 maanden - 2-jaarsoverleving: 75% - 5-jaarsoverleving: 63% Months Comorbiditeiten bij patiënten met CCI≥2 N=25 % Diabetes mellitus 9 36 Perifeer vaatlijden 8 32 Chronische longaandoening 7 28 Andere tumor 7 28 Myocardinfarct 6 24 Hartfalen 4 16 Cerebrovasculair lijden 4 16 Bindweefselziekte 3 12 Nierfalen matig / ernstig 1 4 Leukemie 1 4 CCI<2 CCI≥2 p=0,01 CCI<2 CCI≥2 131 25 73 8 47 6 23 2 5 0 DLBCL in patienten > 75 jaar • 103 patienten gediagnostiseerd met DLBCL Search HemoBase DLBCL + >75 year + Jan 2005 - Dec 2011 115 patiënten Exclusie 7 Cutane DLBCL 1 Mantelcel lymfoom 2 Burkitt lymfoom 1 Richterse transformatie 1 recidief ziekte 103 patienten Resultaten 103 patienten 80 chemotherapie 10 alternatieve R-therapie 9 radiotherapie 70 R-CHOP 39 complete behandeling 12 palliatieve zorg 2 overig Results – survival Agressief non-Hodgkin Mantelcellymfoom Case report Mels Hoogendoorn Mantelcellymfoom • lymfoom neigt tot recidiveren • behandeling jonge patient cf HOVON 75 Hoge dosis CT Upfront autologe SCT NHL bendamustine “an open-label, multicentre, randomised, phase 3 non-inferiority trial” Non-hodgkin lymfoom Exclusiecriteria Inclusiecriteria – ≥ 18 jaar – ernstige cardiale ziekte – eerdere maligniteit – inadequate lever-, nier- of cardiale functie – HIV of hepatitis B – WHO performance status ≤ 2 – niet eerder behandeld – stadium III of IV – histologisch bewezen MCL of indolent non-Hodgkin (etc) Relatief exclusiecriterium – <65 jaar (liever stamceltranspantatie) Randomisatie Bendamustine CHOP-21 (max 6 cycli van 4 weken) (max 6 cycli, interval 3 weken) dag 1 Rituximab dag 1 Rituximab Rummel et all, Lancet 2013 NHL bendamustine Rummel et all, Lancet 2013 Ibrutinib achtergrond • BCR-activatie – proliferatie, adhesie en overleving van het Bcellymfoom o.i.v. B-celgeassocieerde tyrosine kinases. • Ibrutinib remt BTK. • Fase I studie: Ibrutinib verlaagde tumormassa in mantelcellymfoom (MCL). • Geschatte mediane responsduur 17.5 mnd • 95% betrouwbaarheidsinterval = 15.8 mnd – nog niet bereikt Mantelcellymfoom ontwikkelingen • ibrutinib binnenkort geregistreerd voor recidief • nu internationale studie via Jansen Cilag SHINE studie 1e lijn behandeling met R-bendamustine-ibrutinib • bij jongeren nog autoTx nodig in nieuwe tijdperk? N ENG J MED 367;6 August 9, 2012 Treatment of older patients with mantle-cell lymphoma. Kluin-Nelemans et al. N Engl J Med 367;6 August 9, 2012 Mantelcellymfoom ouderen HOVON 119 Mantelcellymfoom ouderen HOVON 119 Agressief non-Hodgkin T cel lymfoom Case report Mels Hoogendoorn T cel lymfomen algemeen • • • • • zeer diverse groep meestal st II-IV meestal slechtere prognose dan B-cel NHL sterke kans op terugkeer ziekte na therapie relatief weinig studies door zeldzaamheid ziektebeeld diversiteit ziektebeeld T cel lymfomen ontwikkelingen • therapie jongeren 6x CHOP / CHOEP – 14 + autoSCT • therapie ouderen 6x CHOP • nu wel monoclonale behandeling mogelijk anti-CD30 brentuximab; veelbelovend plaatsbepaling nog niet helder Toxiciteit Case report Mels Hoogendoorn Directe toxiciteit chemotherapie Algemeen misselijkheid tegenwoordig goed te behandelen vergrote kans op infecties tijdens kuren Bij non-Hodgkin lymfoom R-CHOP chemokuren • altijd volledig haarverlies niet bij R-CVP! • bij rituximab (Mabthera) allergische reactie • tintelingen vingers door beschadiging zenuwuiteinde • grotere kans infecties bij kuren Late toxiciteit moeheid Onderzoek bij 824 NHL patienten in Nederland Wat kun je doen als patient? • Gevarieerd en gezond eten • Blijven bewegen • Delen en praten met naasten en omgeving 17-09-2014 62
© Copyright 2024 ExpyDoc
