Het maligne lymfoom, een algemene inleiding en nieuwe

Het maligne lymfoom, een algemene inleiding en nieuwe ontwikkelingen 23-‐09-‐2014 Romko de Kan Maligne lymfoom in vogelvlucht Saskia Kuipers Nieuwe ontwikkelingen Maligne lymfoom in vogelvlucht • 
• 
• 
• 
• 
• 
Wat is “lym=lierkanker” eigenlijk Hoe vaak komt dat voor? Oorzaken? Wat gebeurt er als je dat krijgt? Diagnose, stagering en behandeling “anno 2014” Hoe is de zorg georganiseerd in onze regio De kosten van de zorg Wat is (lymAlier)kanker eigenlijk stoornis in de regulaJe van “ groei” van weefsels de levenscyclus van de “B-‐ of T-‐cellen” van ons afweersysteem proliferaJe diﬀerenJaJe apoptose Lymfoom, vele subtypes • 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
diﬀuse large B-‐cell lymphoma follicular lymphoma mucosa-‐associated lymphaJc Jssue (MALT) lymphoma small cell lymphocyJc lymphoma/chronic lymphocyJc leukemia mantle cell lymphoma mediasJnal (thymic) large B-‐cell lymphoma lymphoplasmacyJc lymphoma and Waldenstrom macroglobulinemia nodal marginal zone B-‐cell lymphoma splenic marginal zone lymphoma extranodal marginal zone B-‐cell lymphoma intravascular large B-‐cell lymphoma primary eﬀusion lymphoma BurkiU lymphoma-‐BurkiU leukemia lymphomatoid granulomatosis Hairy cell leukemia Hodgkinn lymfoom peripheral T-‐cell lymphoma, not otherwise speciﬁed cutaneous T-‐cell lymphoma (Sezary syndrome and mycosis fungoides) anaplasJc large cell lymphoma angioimmunoblasJc T-‐cell lymphoma lymphoblasJc lymphoma (can someJmes be a B-‐cell subtype) Wat is lym*lierkanker eigenlijk Wel > 40 verschillende soorten NHL onderscheiden (steeds meer) Afspiegeling van de diversiteit in funcJe van B en T-‐cellen Voorkomen NHL Gegevens 2011 ruim 21.000 mensen met NHL in NL (10 jaars prevalenJe) 3815 nieuwe paJenten met NHL in NL 1102 mensen overleden aan NHL in NL (bron: naJonaal kompas volksgezondheid) IncidenIe en voorkomen (meeste) subtypes Inciden7e Europa Verdeling NHL in NL De meestal gehanteerde indeling Agressief lymfoom Indolent lymfoom •  Vaak van meet af aan snellere progressie •  Aanvankelijk vaak sluimerend “watch /wait” •  Makkelijk te behandelen maar komt steeds terug •  Genezing (meestal) niet mogelijk •  Intensief behandelen met als doel : genezing Oorzaken van lymAlierkanker? •  DNA schade in de tumor cel, oorzaak meestal niet bekend (toeval/pech?) •  Soms associaJe met –  InfecJes (EBV, H.pylori) –  ImmundeﬁcienJe (HIV, post –transplant) –  Externe factoren (radiaJe, benzeen, sommige pesJciden? etc. ) Wat gebeurt er als je NHL krijgt? Klachten door: -‐ Klierzwellingen -‐ InﬁltraJe organen door lymfoom cellen -‐ B”– symptomen” Diagnose: Uitsluitend door (klier)biopt: alJjd weefselonderzoek nodig Stagerings onderzoek •  Uitgebreidheid van de ziekte vaststellen •  CT-‐scan •  PET-‐scan •  KNO onderzoek •  Beenmergonderzoek CT scan, PET scan en PET-‐CT… Minimaal vereist voor start behandeling •  Preciese diagnose en stagering •  PA lab en lymfoompanel •  Nauwkeurige stagering evt “uitgangs PET” •  Bepaling van “risico proﬁel” •  (IPI / AAPI). InternaIonal PrognosIc Index Leegijd Stadium Extranodale ziekte WHO performance status LDH > 1x normaal Een stukje geschiedenis •  1943 WO II : Duitse aanval op BARI: geallieerd schip met mosterd gas getroﬀen •  Neutropenie en lymfopenie bij de overlevenden
… Mosterdgas, chemische oorlogvoering in WO I •  In 1943 remmend eﬀect op celdeling bemerkt. (of eerder?) •  Al Jjdens oorlog verder onderzocht •  MusJne, 1e publicaJe in 1946 Chemotherapie •  Verzamelnaam voor vele anJ-‐kanker geneesmiddelen inwerkend op cel metabolisme (deling) : “selecIeve gifstof” •  Veelal in combinaJe toegediend •  Zeer veel ervaring mee •  Vormt vooralsnog de hoeksteen van onze anJ-‐kankertherapie Nog meer geschiedenis… •  1975 (+/-‐) start ontwikkeling monoclonale anJstoﬀen •  1980 1e toepassing in paJent •  1988 ontdekking CD20 op B-‐cellen (als ideaal target) •  1997 1e registraJe rituximab : “gehumaniseerd” anJ CD20 Rituximab, anJstof tegen “CD20” Varaibel gedeelte (muis), bindt
specifiek aan CD 20
Humaan kappa constante regio
Humaan IgG1
Chimeric IgG
1
Adapted from Rybak et al. Proc Natl Acad Sci USA. 1992;89:3165.
CD20 Expression in B-‐Cell Development Bone marrow
Pluripotent
stem cell
Lymphoid
stem cell
Blood, lymph
Pre-B-cell
B-cell
Activated
B-cell
Plasma
cell
CD20
Press. Semin Oncol 1999;265(suppl 14):58–65
CD20 Expressie Hairy cell
Large cell
Burkitt’s lymphoma
Marginal zone
Follicular small cell
Small cleaved
LP/Waldenström’s
Mantle cell
CLL/PLL
CLL
0
100
200
300
400
Adapted with permission from Maloney. Semin Hematol. 2000;37(4 suppl 7):17.
500
Eﬀecten van AnJ-‐CD20 op Tumor Cellen Complement
fixation
ADCC
CR3
FcγR
Active signaling
CD20
on malignant
cell surface
Rituximab alleen bij “voorbehandelde” paJent Voor rituximab
6 weken na 4 x
Rituximab
Beloop Indolent NHL Probability of survival (%)
100
1960–1975 (n=195)
1976–1986 (n=513)
1987–1992 (n=314)
80
60
40
20
0
0
5
10
15
20
25
30
jaren Horning et al. Semin Oncol 1993;20(suppl 5):75–88
CVP vergeleken met Rituximab+CVP bij indolent NHL in 1e lijn “ time to next treatment”
1.0 0.9 R-CVP: median not reached respons duur 1.0 0.9 0.8 0.8 0.7 0.7 0.6 0.6 0.5 0.5 0.4 0.4 0.3 0.3 CVP: median 12 months 0.2 0.1 R-CVP: median not reached CVP: median 10 months 0.2 0.1 P<0.0001 0.0 P<0.0001 0.0 0 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30 33 Study month 0 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30 33 Study month Resultaten bij DLBCL in Canada voor en na Rituximab 1.0
Probability of survival
0.9
0.8
0.7
Post-MabThera
0.6
0.5
0.4
Pre-MabThera
0.3
0.2
0.1
0
p≤0.0001
0
1
2
3
Time (years)
4
5
Sehn LH et al. J Clin Oncol 2005;23(22):5027-33
Radiotherapie •  bij meeste lymfomen zeer eﬀecJef •  werkt alleen lokaal, heeg een maximum dosis •  in opzet curaJeve behandelschema’s •  symptoom controle •  late schade bij hogere doses Behandeling maligne lymfoom Indolent lymfoom Aggressief Lymfoom •  St II-‐IV watch /wait OF immunochemotherapie, doel is langdurige ziektecontrole •  In geslecteerde gevallen bij recidief: allogene stamcel transplantaJe : doel genezing •  St I (en beperkt II): Radiotherapie, doel is genezing / langdurig ziektevrij •  St I (en beperkt II) Kortdurende immunochemotherapie gevold door radiotherapie, doel is genezing •  St II-‐IV Immunochemotherapie, doel is genezing •  Bij recidief (of “transformaJe” ) autologe SCT , doel genezing OrganisaIe van de zorg •  dichtbij doen wat dichtbij kan •  in een gespecialiseerd centrum wat daar beter kan •  samenwerking •  voorbeeld: “mulJ-‐point video” overleg Hovon Studies •  Verbeteringen gaan meestal stap voor stap •  Zonder onderzoek staat de trein sJl •  Studie = garanJe voor kwaliteit Studies en nieuwe behandelmethoden •  Beter gebruik maken van bestaande middelen •  Bestaande middelen “doorontwikkelen” •  Minder belastende behandelingen, voorkomen complicaJes •  Meer “maatwerk” door betere inschapng van het beloop van de ziekte en reacJe op therapie •  En natuurlijk echte nieuwe behandelmethoden en middelen… “nieuwe middelen” discussie over de kosten.. •  Elk uur geven wij 9,1 miljoen uit aan de zorg, dag en nacht.. •  “Zuinige zorg of zinnige zorg” : bewust kiezen •  Kosten per gewonnen levensjaar?? •  Wie kiest er eigenlijk, overheid, verzekeraar, media of samenleving Kosten in NL •  lage kosten geneesmiddelen •  Huisarts en ziekenhuis in Europa modaal (-‐) •  De chronische en “verzorgingszorg” is veel duurder •  Totale kosten in NL relaJef hoog Kunnen we dit allemaal wel betalen? Een niet te stoppen ontwikkeling Zo duur nou ook weer niet Waarom zijn die middelen zo duur ? •  Hoge ontwikkelingskosten •  Beperkte terugverdienJjd •  (en .. omdat het kan.., bron: mijn achterdocht) •  25% van de winst gaat op aan markeJng •  Slechts 1,3% van de winst gaat terug in research…(bron: rapport KWF) •  Kan dit ook anders? Andere modellen? •  Research door de wetenschappers die met elkaar samenwerken •  producten worden gemaakt door bedrijven die obv kosten en kwaliteit met elkaar concurreren •  Vlgs Prof Schellens: besparing mondiaal 800 miljard euro op jaarbasis (realisIsch?) •  Of patenten opkopen? We zijn niet alleen in het rijke westen Wij en de rest van de wereld… Als we het hier al niet kunnen betalen Hoe zit het dan hier…..? Er zijn keuzes te maken •  Marktwerking •  Wat verstaan we onder vrijheid? •  Wat kun je allemaal patenteren •  Wanneer wordt wie uitgebuit? De zorg toekomstbestendig •  Marktwerking •  ConcurrenJe of juist samenwerking? •  “E-‐health” in de toekomst? •  De zorg is een afspiegeling van de samenleving die we kiezen Bedankt voor Uw aandacht (en geduld….)

Download Report