A anvraag tot aanwijzing van een promotor In te vullen door promovendus / promovenda. Naam en voornamen ANR Titulatuur In bijlage toe te voegen kopie uittreksel geboorteregister, bevolkingsregister of paspoort* □ man □ vrouw Datum en plaats van geboorte _ _ - _ _ - 19 _ _ Adres: privé telefoon kantoor telefoon E-mail: Nationaliteit: In bijlage toe te voegen gewaarmerkte kopieën van behaalde diploma's + cijferlijsten Afgelegd afsluitend examen, als bedoeld in artikel 2, lid 3 onder a. van het promotiereglement: Instelling waar het afsluitend examen is afgelegd, als bedoeld in artikel 2 lid 3 onder a. van het promotiereglement: In bijlage toe te voegen een ontwerp opzet proefschrift met aanduiding van probleemstelling, belang van het probleem en globale inhoudsopgave 179.200304 Keerzijde invullen en laten tekenen door beoogde promotor(es) / copromotor(es) Onderwerp proefschrift: Graduate school: Betrokken hoogleraar (hoogleraren): Plaats:@ Datum _ _ - _ _ - 20 _ _ De promovendus: Handtekening: De directeur Graduate School Handtekening: Ontvangst formulier bij CvP: Datum _ _ - _ _ - 20 _ _ *Met het oogpunt op de privacy dient het secretariaat voor het College voor Promoties de kopie paspoort na de promotie te vernietigen. Secretariaat College voor Promoties Postbus 90153 • 5000 LE Tilburg • Bezoekadres > Warandelaan 2 • Kamer C 20 • Tilburg • Telefoon 013 466 2230 • www.tilburguniversity.edu Schriftelijke instemming van de beoogde promotor(es)/copromotor(es) Ondergetekende verklaart bereid te zijn als (co)promotor op te treden, indien het college voor promoties hem/haar als zodanig aanwijst, bij de promotie van: Naam promovendus: Naam Universiteit / faculteit van herkomst Promotor 1. 2. 3. Copromotor 1. 2. Ten teken van hun instemming met deze aanvraag tekenen: Naam@ Plaats @@@ Handtekening Naam@ Plaats @@@ Handtekening Naam@ Plaats @@@ Handtekening Indien van toepassing invullen: Adres externe (co)promotor(es) Datum _ _ - _ _ - 20 _ _ Datum _ _ - _ _ - 20 _ _ Datum _ _ - _ _ - 20 _ _