Invullen of aanbrengen van kleefbriefje a.u.b.
kortrijk
Patiënt (naam/voornaam):
In deze ruimte niets
Rijksregisternummer:
KLINISCH
LABORATORIUM
Geboortedatum:
tel. LS 056 63 42 10
schrijven of kleven a.u.b.
Geslacht: M / V
Adres:
Staalafname:
tel. RK 056 63 42 20
tel. VL 056 63 42 30 o Kopie aan huisarts
tel. KL 056 63 42 00 o Kopie aan: ....................................................................................................................................................
Arts
STEMPEL ARTS
Datum: ………………… Uur: ………
Identificatie monsternemer:
………………………………………………………
Art. 24 § 12, 3, 5:
-Volledige identificatie en adres
van de patiënt
-datum, handtekening en
volledige identificatie van
geneesheer die voorschrijft
(o.a. stempel)
Adres
RIZIV
Handtekening
AANVRAAGFORMULIER LABORATORIUM ONDERZOEK - BLOED*
KLINISCHE INLICHTINGEN (verplicht bij aanvragen drugmonitoring, toxicologie, virologie, parasitologie, mycologie en tumormarkers)
......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
o DRINGEND o 997 VD
o 998 na 2 uur D
o 999 ND
Monstername: (  )Bepalingsmodaliteiten:
➩ o analyse 24/24 uur dringend mogelijk
l K-EDTA (K2E) ▲Na-fluoride/Na-EDTA l n K-EDTA en serum
u Na-citraat (9NC) x Bloedgasspuit
☎ o analyse 24/24 uur mogelijk, mits tel. labo
lu K-EDTA en Na-citraat
uu2 tubes Na-citraat
na 17u (week) of in weekend (wachtdienst)
n serum (SST)
luu K-EDTA en 2 tubes Na-citraat
Li-heparine (LH)
x Bloedgasspuit of Li-heparine
€ o analyse aangerekend aan patiënt

Voor bijkomende informatie en specifieke instructies, raadpleeg de labogids via intranet of via www.azgroeninge.be/eCache/3544/Labogids.html
HEMATOLOGIE
➩ o 100Sedimentatie
l
(niet samen met fibrinogeen)
➩ o 101 RBC en/of Htc
l
➩ o 102Hemoglobine
l
➩ o 103WBC
l
➩ o 105Trombocyten
l
➩ o 107Leukoformule
l
➩ o 109Reticulocyten
l
➩ o 111Fe
n
➩ o 112Transferrine
n
➩ o 113 Transferrine saturatie
n
o 114Ferritine
n
o 117 Vit. B 12
n
o 118Foliumzuur
n
o 120 Foliumzuur RBC
l
☎ o 9001 Dikdruppel malaria
l
➩ o 9002MetHb
x
➩ o 9003COHb
x
o 123PNH
l
IMMUNOHEMATOLOGIE
➩ o 130Bloedgroep
l#
Rhesus
Rh ondergroepen
Kell
# afzonderlijke EDTA-tube vereist
➩ o 150 Directe Coombs
➩ o 151 Indirecte Coombs
o 1904 Koude agglutininen
l
ln
n
(op 37°C houden)
➩ o 1905 Foetale cellen
l
HEMOSTASE
BIOCHEMIE (vervolg)
160Bloedingstijd
uu
161 PT / INR (Quicktijd)
u
162aPTT
u
163Fibrinogeen
u
165D-dimeren
u
166 Lupus anticoagulans uu
167Anticardiolipine
n
178 ß2-glycoproteïne-1-AL
u
168 AT III
uu
169 Proteïne C
uu
170 Proteïne S (vrij)
uu
171 APC resistentie
luu
= screeningtest Factor V Leiden
o 174 Factor VIII
uu
o 175 von Willebrand factor Aguu
o 176 Factor V Leiden
lu
o 177 Factor II (mutatie 20210) lu
€ o 216Galzuren
n
o173Homocysteïne
l
(nuchter / afname op ijswater)
➩ o
➩ o
➩ o
➩ o
➩ o
o
o
€ o
o
o
o
o
BIOCHEMIE
➩o
Glucose
❍ nuchter
❍ niet nuchter: ………… uur
200 analyse onmiddellijk
n
202 analyse uitgesteld
▲
o 206OGTT (75 g glucose)*
▲
o207O’Sullivan test (50 g glucose) ▲
o 208 zwangerschapsdiabetes ▲
confirmatie (100 g glucose)*
*(enkel na afspraak)
o 203 HbA1c (diabetes)
➩o210Ureum
➩o211Creatinine
➩o213Urinezuur
➩o215Bilirubine
l
n
n
n
n
(patiënt < 55 j. met vaatlijden)
IONEN
➩ o
➩o
➩o
➩o
➩o
➩o
➩o
➩o
➩o
➩o
➩o
➩o
o
o
➩o
➩o
➩o
➩o
➩o
➩o
➩o
➩o
➩o
➩o
➩o
€ o
o
240Natrium
n
241Kalium
n
243Chloride
n
245Bicarbonaat
n
247 Totaal Ca2+
n
max. 1
248 Geïon. Ca2+
x
249Fosfaat
n
251Magnesium
n
253 pH, bloedgassen, O2sat. x
254Osmolaliteit
n
255Ammonia
(op ijswater) l
256Lactaat
▲
9005Koper
n
9006Ceruloplasmine
n
}
ENZYMEN
220 AST (GOT)
221 ALT (GPT)
223 γ-GT
225 alk. Fosfatase
227LDH
229CK
232lipase
CARDIALE MERKERS
236Myoglobine max. 3
235 Troponine T aan
229CK
RIZIV
227LDH
237NT-proBNP
2801hsCRP
}
n
n
n
n
n
n
n
n
n
n
n
n
* Zie afzonderlijke aanvraagformulieren voor urine/vochten, hemoculturen, bloedtransfusie, prenatale screening, toxicologie,
moleculaire microbiologie en flowcytometrie
ART 22087
14-69064-00-E-ART_22087.indd 1
2/09/14 09:52
➩ o
➩o
➩o
➩o
LIPIDEN
257Triglyceriden
258Cholesterol
259HDL-cholesterol
261LDL-cholesterol*
*therapie vermelden
n
n
n
n
PROTEINECHEMIE
➩o 265 Totaal eiwit
n
o 266Elektroforese
n
(niet samen met albumine)
➩o 268Albumine
n
o 269IgA
n
o 270IgG
n
o 271IgM
n
o 273IgG2
n
o 274IgG3
n
o 275IgG4
(2-16 j.) n
o 277C3c
n
o 278C4
n
➩o 280CRP
n
o 281Haptoglobine
n
o 282 α1-antitrypsine
n
o 283Immunofixatie
n
o 284 Ig Kappa
n
o 285 Ig Lambda
n
o 287Cryoglobulinen
n
(op 37°C houden)
o 288IgE
n
o 289Prealbumine
n
ALLERGIE
Specifieke IgE - RAST (max. 6 aan RIZIV)
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
GX1grassen (g3, g4, g5, g6, g8)
n
WX3Kruiden (w6, w9, w10, w12, w20) n
TX8Bomen (t1, t3, t4, t7, t11)
n
MX1Schimmels (m1, m2, m3, m6) n
D1 derm. Pteron
n
EX71Veren (e70, e85, e86, e89)
n
EX1Epitheel (e1, e3, e4, e5)
n
FX5Voedsel (f1, f2, f3, f4, f13, f14)n
FX1noten (f13,f17,f18,f20,f36)
n
K82latex
n
................................................................................ n
Specifiek IgG
€ o 375 Aspergillus fumigatus
€ o 376 Micropolyspora faeni
€ o 377 Thermoactinomyces vulg.
o 378Duivenserum
n
n
n
n
TUMORMARKERS
o 320 α1 foetoproteïne
o 329hCG
n
(TM*) n
maximaal 1 van volgende aan RIZIV:
vrij β-hCG*oTM (330) oScr/D (331) n
(niet samen met hCG of LH)
CEA*oTM
CA 15.3 *oTM
CA 125 *oTM
CA 19.9*oTM
NSE *oTM
(323) oScr/D
(324) oScr/D
(325) oScr/D
(326) oScr/D
(327) oScr/D
(332) n
(333) n
(334) n
(335) n
(336) n
*TM: ther. monitoring - Scr/D: screening/diagnose
tPSA,specifieer:
n
o 339 Therap. Monitor. PCa max 2x/j.
o 338 Scr/D bij pat.>40 j. met fam. ant. PCa
max 1x/j.
€ o 337 Scr/D PSA overige
n
€ o 328 vrij PSA (+ ratio vrij PSA/tPSA) n
NIET INFECTIEUZE SEROLOGIE
350 Rheuma factor
n
351 RA (mod. WR)
n
o
o
o
o
o
o
o
o
€ o
€ o
355 CCP AL
n
353ANF
n
370 AMA (mitochondriën)
n
371 ASMA (gladde spier)
n
372 APCA (pariëtaal cel)
n
373ANCA
n
342 Tissue transglutaminase AL n
341 HLA-B27 (PCR)
l
INFECTIEUZE SEROLOGIE
Niet virale serologie
o 379ASLO
(<18j. met ARF of PSRA)
o 381 Brucella AL
o 383 RPR (VDRL)
o 384TPPA
o 386 Lyme (Borrelia burgd.)
o 387 Chlamydia psittaci AL
o 388 Chlamydia pneum. AL
o 389 Mycopl. pneum. AL
o 390 Toxoplasma IgG
o 391 Toxoplasma IgM
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
n
n
n
n
n
n
n
n
n
n
Virale serologie (max. 8 aan RIZIV)
397 Rubella IgG
(vrouw) n
398 Rubella IgM
(vrouw) n
400 HA IgG
401 HA IgM
403HBsAg
404HBsAL
405HBcAL
407 HCV AL
408 HIV (1+2) AL en p24-Ag
410 CMV IgG
411 CMV IgM
413 Paul en Bunnell
414 EBV IgG
415 EBV IGM
420 VZV AL
424 HSV AL
428 Mazelen AL
432 Bof AL
436 RSV AL
440 Influenza A AL
444 Influenza B AL
448 Parainfl. 1 AL
452 Parainfl. 2 AL
456 Parainfl. 3 AL
460 Adenovirus AL
n
n
n
n
n
n
n
n
n
n
n
n
n
n
n
n
n
n
n
n
n
n
n
ENDOCRINOLOGIE
o 500TSH
n
o 501 vrij T4
n
o 503 vrij T3
n
o 505 anti TPO max. 1
n
o 506 anti TG 
n
o 508Thyroglobuline
n
(TM, thyrotoxicose, thyroïditis)
o 510TSI
n
o 512Calcitonine
n
o 511Parathormoon
l
o 513 25-OH-vitamine D
n
o 515Cortisol
n
514 uur afname: ......................................
o 516ACTH
(op ijswater) l
o 537Insuline
n
o 538C-peptide
n
o 560Groeihormoon
n
o 565 Somatomedine C (IGF1) n
o 520LH (niet samen met hCG) n
o 521FSH
n
o 523Oestradiol
n
o 524Progesteron
n
➩ o 527hCG (niet samen met LH) n
o 529Prolactine
n
o 530Testosteron
n
o 535 Vrij testosteron (berekend) n
o 531SHBG
n
o 533Androsteendion
n
o 534DHEAS
n
€ o AMH Anti-Mullerian Hormoon n
DRUGMONITORING
Specialiteit:
Dosis
Laatste inname
(datum + uur)
................................... ................................. ...............................
................................... ................................. ...............................
➩ o 600 Digoxine (Lanoxin®)
➩o 601 Methyldigoxine (Lanitop®)
o 604 Amiodarone (Cordarone®)
➩o 610Theofylline
n
☎o 614 Fenobarbital (Gardenal®)
➩o 616Fenytoïne
(Diphantoine®, Epanutin®)
➩o 618 Carbamazepine (Merckcarbamazepine®, Tegretol®)
➩o 620Na-valproaat
(Depakine®, Convulex®)
o 643 Lamotrigine (Lamictal®)
o 646 Oxcarbazepine (Trileptal®)
➩o 621 Amikacine: dal + piek
n
➩o 622Amikacine: ......................... uur n
➩o 625 Vancomycine: dal + piek n
➩o 647 Vancomycine continu infuusn
➩o 626Vancomycine: .................. uur n
➩ o 629 Gentamicine: dal + piek n
➩o 630Gentamicine: .................... uur n
o 640Cyclosporine
l
INFECTIEUZE MOLECULAIRE ANALYSEN
o 641 Tacrolimus (FK506)
l
zie afzonderlijk formulier voor
648Everolimus
o
l
moleculaire microbiologie
o 644Sirolimus
l
TOXICOLOGIE
o 645Mycofenolaat
l
➩o 650Ethanol
n
n ➩o 642Lithium
Antidepressiva
o
Verder zie afzonderlijke formulieren
voor klinische en industriële toxicologie
(specifieer)
ANDERE AANVRAGEN OP BLOED
KLINISCHE INLICHTINGEN
(verplicht bij aanvragen drugmonitoring, toxicologie, virologie, parasitologie, mycologie en tumormarkers)
....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
ART 22087 - Versie 8/2014
14-69064-00-E-ART_22087.indd 2
www.labo-azgroeninge.be
Mededeling (wet 8.12.92): gegevens worden opgenomen in een computerbestand.
2/09/14 09:52

NB-164-NL

laboratorium- onderzoek in de zwangerschap

Forfaitaire honoraria klinische biologie en B

vervolgonderzoeken serologie voor internet2 (07.04.2014)

Toxoplasmose

Nadroparine aanvraagform.

2014 juni inhoud editie - Laboratorium voor Medische

Heren U15

Lyme D Veenendaal 4

Hoge resolutie MS met UPLC QTOF

De agenda van de ALV November 2014, staat nu in het

Cover Page The handle http://hdl.handle.net/25872 holds

De ziekte van Waldenström: nieuwe

SKMLizs2014 presentatie deelndag MUSE

Tarieven Lab diagnostiek 2014

Chris Mulder (VUmc) – CVID vermomd als refractaire

140624 SKML deelnemersdag JDF de Groot

Hepatitis E Epidemiologie en bestrijding

Downloaden pdf

TRIALS 2014 Zeestern De Panne C-niveau

Tarieven Streeklab - Eerstelijns diagnostiek juni 2014

Tariefoverzicht PAMM 2014