Aanvraag geneesmiddel buiten de NGK Nadroparine 9.500 IE anti-Xa/ml, spuit 0,3ml Dossier nr………………. Aan de Medische Dienst van het Staatsziekenfonds Naam behandelend arts: ……………………………………….………….……………………. Dosering: S ……dd ....amp. gedurende ........dagen/ weken Bestemd voor patiënt(e) : Naam en voornamen :…………………………………………………………………….. … M / V Geboorte datum :………… SZF nr :…………… Verval dat. :.........…… Tel.nr.: ................... Betreft : 1ste aanvraag verlenging Medische gegevens van de patiënte : Huidige amenorroeduur: ........wekene Aantal spontane abortussen: .... Uitslag 1ste labuitslag Anticardiopiolipine antistoffen van IgG............. 1ste labuitslag Anticardiopiolipine antistoffen van IgM............. 1ste labuitslag anti-beta-2 glycoproteine-1 antistoffen IgG............. 1ste labuitslag anti-beta-2 glycoproteine-1 antistoffen IgM............. 1ste labuitslag lupus anticoagulans................................................ 2de labuitslag Anticardiopiolipine antistoffen van IgG............. 2de labuitslag Anticardiopiolipine antistoffen van IgM............. 2de labuitslag anti-beta-2 glycoproteine-1 antistoffen IgG............. 2de labuitslag anti-beta-2 glycoproteine-1 antistoffen IgM............. 2de labuitslag lupus anticoagulans................................................ Datum .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... Datum: (Naam, handtekening en SZF- stempel behandelend arts ) ======================================================================== Hieronder in te vullen door de Medische Dienst SZF ○ Gehonoreerd voor ………………. dagen / weken ○ Afgewezen : Opmerking : ……………………………………………………………………………………… Datum: (Naam, handtekening en stempel SZF- arts ) Inleveren bij SZF Medische Dienst: Vanaf 08:00 a.m. t/m 13:00 p.m. Paramaribo: Frederik Derbystraat no. 107-111 Nickerie: Gouverneurstraat no. 158 Saramacca: Sidodadieweg no. 18 Lelydorp: Lelymall, unit 13 Albina: Lt. Weyneweg, Hoofdweg Brokopondo: Aloesoebanjaweg 1