IWAL Instituten voor Dyslexie Postbus 10897, 1001 EW Amsterdam, tel: 020-4369470, e-mail: [email protected], www.iwal.nl Print Formulier AANMELDING DIAGNOSTIEK – (JONG) VOLWASSENEN - INFORMATIE VOOR DE AANVRAGER – Kosten Diagnostiek en Behandeling van Dyslexie Er zijn voor (jong) volwassenen helaas geen voorzieningen om diagnostiek of behandeling van dyslexie vergoed te krijgen via de zorgverzekering. Vanuit onze doelstellingen kunnen wij onze tarieven relatief laag houden. Dat neemt niet weg dat gespecialiseerde hulp veel geld kost. Wel kunt u proberen de kosten te delen met uw werkgever. Ook biedt de gemeente soms financiële ondersteuning. Meer informatie hierover vindt u op www.regelhulp.nl. Voor studenten bestaat de mogelijkheid om via het ANGO-fonds een deel van het onderzoek te laten vergoeden, zoals u kunt terugvinden op de website van Handicap en Studie. Tot slot bestaat in sommige gevallen de mogelijkheid om de kosten van onderzoek en dyslexiehulp op te voeren bij uw belastingaangifte. Op de website van Steunpunt Dyslexie kunt u hier meer over lezen. Raadpleeg onze tarieven op onze website: www.iwal.nl. Vragen Mocht u vragen of twijfels hebben, kijkt u dan voor meer informatie op onze website: www.iwal.nl. Mocht uw antwoord daar niet tussen staan, neemt u dat gerust contact op tijdens één van onze telefonische spreekuren met een professional (psycholoog / orthopedagoog). afdjv20140423 Pagina 1 van 10 IWAL Instituten voor Dyslexie Postbus 10897, 1001 EW Amsterdam, tel: 020-4369470, e-mail: [email protected], www.iwal.nl AANMELDINGSFORMULIER DIAGNOSTIEK (JONG) VOLWASSENEN Ontvangen: Om te bepalen of diagnostisch onderzoek passend is bij uw hulpvraag hebben wij uitgebreide informatie nodig. Wij verzoeken u vriendelijk dit aanmeldingsformulier zo volledig mogelijk in te vullen. Wat is het doel van het onderzoek? 1) Het vaststellen van dyslexie 2) Het vaststellen van dyslexie en de mogelijkheden voor behandeling (standaard onderzoek) 3) Het vaststellen van dyslexie in combinatie met studie- / beroepskeuze 4) Anders, namelijk: Zie www.iwal.nl voor meer inhoudelijke informatie over het diagnostisch onderzoek en de bijbehorende tarieven. 1. Basisgegevens cliënt en studie / beroep Gegevens cliënt: Cliëntnummer Naam Geslacht Voornamen Geboortedatum Roepnaam Telefoon nr. Adres Mobiel nr. Postcode Plaats M V Emailadres Geb.plaats Nationaliteit Leefsituatie van de cliënt 10 Alleenstaand 60 Als kind in een meeroudergezin 20 Zonder partner, met kinderen 70 Niet GGZ-instelling (internaat, gevangenis, enz,) 30 Met partner, zonder kinderen 80 GGZ-instelling 40 Met partner, met kinderen 97 Anders 50 Als kind in een eenoudergezin Onderwijs dat nu gevolgd wordt: (indien van toepassing) Soort jaar / klas Studierichting Onderwijsinstelling Adres Telefoon Postcode Plaats Contactpersoon Kan het IWAL contact opnemen met contactpersoon? afdjv20140423 ja nee Alleen na toestemming Pagina 2 van 10 IWAL Instituten voor Dyslexie Postbus 10897, 1001 EW Amsterdam, tel: 020-4369470, e-mail: [email protected], www.iwal.nl Arbeidsgegevens: (indien van toepassing) Naam werkgever Functie * Adres Telefoon Postcode Plaats Contactpersoon Kan het IWAL contact opnemen met contactpersoon? ja nee Alleen na toestemming * Belangrijk! Wij verzoeken u (indien aanwezig) een kopie van uw functieomschrijving mee te sturen. 2. Reden van aanmelding Zijn er op dit moment problemen met: Toelichting: Lezen Nee Ja Begrijpend lezen Nee Ja Spellen / Grammatica Nee Ja Zinsconstructie Nee Ja Vreemde talen Nee Ja Rekenen Nee Ja Graag een beschrijving van de ondervonden problemen / Bijkomende redenen of opmerkingen: afdjv20140423 Pagina 3 van 10 IWAL Instituten voor Dyslexie Postbus 10897, 1001 EW Amsterdam, tel: 020-4369470, e-mail: [email protected], www.iwal.nl 3. Onderwijshistorie Onderwijsroute: Wilt u achter de onderwijstypen het aantal jaren onderwijs invullen (t/m het huidige onderwijs). (z)mlk lbo zmok lom sbo basis svo ibo ivo brugklas mavo vmbo-bb vmbo-kb vmbo-tl havo mbo hbo wo athen gymn Zijn er op de lagere / basisschool problemen geweest met: Lezen Nee Ja sinds groep / klas Begrijpend lezen Nee Ja sinds groep / klas Spellen Nee Ja sinds groep / klas Tafels leren Nee Ja sinds groep / klas Rekenen Nee Ja sinds groep / klas Nee Is extra begeleiding geboden voor deze problemen? Ja Zijn er op de middelbare school problemen (geweest) met: Lezen Nee Ja sinds klas Begrijpend lezen Nee Ja sinds klas Spellen / Grammatica Nee Ja sinds klas Vreemde talen Nee Ja sinds klas Rekenen Nee Ja sinds klas Nee Is extra begeleiding geboden voor deze problemen? Ja 4. Achtergrond Nee Is er sprake van meertaligheid? Moedertaal Ja Tweede taal Wordt thuis Nederlands gesproken? Nee Ja Heeft cliënt in het buitenland gewoond? Nee Ja totaal jaar 5. Psychologisch Zijn er problemen (geweest) met: Concentratie Nee Ja Angst Nee Ja Motivatie Nee Ja Slapen Nee Ja Vergeetachtigheid Nee Ja Stotteren Nee Ja Vaak buikpijn Nee Ja Agressief gedrag Nee Ja Vaak hoofdpijn Nee Ja Sociaal gedrag Nee Ja Anders, nl: afdjv20140423 Pagina 4 van 10 IWAL Instituten voor Dyslexie Postbus 10897, 1001 EW Amsterdam, tel: 020-4369470, e-mail: [email protected], www.iwal.nl Is er sprake van ADD/ADHD? Nee Ja Is er sprake van andere psychiatrische problematiek? Nee Ja Toelichting: Gebruikt cliënt medicatie? Nee Ja naam sinds Nee Ja * naam in jaar Nee Ja * naam in jaar Is cliënt onderzocht / behandeld door: Psychiater / Psycholoog Neuroloog Is cliënt onderzocht / behandeld (geweest) door: Logopedist Nee Ja * naam in jaar Orthopedagoog / Onderwijsbegeleidingsdienst Nee Ja * naam in jaar Ja * Nee Is eerder intelligentieonderzoek verricht? Jaar plaats Onderzoeker / instelling * Wij verzoeken u de verslaglegging, en indien voorhanden, de ruwe en standaardscores, met de aanmelding mee te sturen. 6. Medisch Nee Komt dyslexie in de familie voor? Ja, bij Leeftijd ontdekt Visus: Zijn er problemen (geweest) met: Gecorrigeerd Scheel zien Nee Ja Links Rechts jaar Nee Ja Diepte zien Nee Ja Links Rechts jaar Nee Ja Lui oog Nee Ja Links Rechts jaar Nee Ja Scherp zien Nee Ja Links Rechts jaar Nee Ja Andere gezichtsproblemen Is cliënt onderzocht / behandeld (geweest) door: Nee optoloog Ja Nee oogarts Ja Leeftijd ontdekt Gehoor: Is er sprake (geweest) van: Gecorrigeerd Gehoorverlies Nee Ja Links Rechts jaar Nee Ja Middenoorontsteking Buisjes ingebracht Nee Ja Links Rechts jaar Nee Ja Nee Ja Links Rechts jaar Nee Ja Andere gehoorsproblemen Is cliënt onderzocht / behandeld (geweest) door: KNO-arts afdjv20140423 Nee Ja Pagina 5 van 10 IWAL Instituten voor Dyslexie Postbus 10897, 1001 EW Amsterdam, tel: 020-4369470, e-mail: [email protected], www.iwal.nl 7. Opdrachtgever en factuurgegevens Wie is opdrachtgever: Cliënt Vader Moeder Werkgever* Ander Vul onderstaande alleen in als het adres van opdrachtgever verschilt van dat van de cliënt. Naam opdrachtgever Adres Telefoon Plaats Postcode Contactpersoon Factuurgegevens: Cliënt Vader Moeder Werkgever* Ander Vul onderstaande alleen in als het factuuradres verschilt van het adres van de opdrachtgever. Naam opdrachtgever Adres Postcode Telefoon Plaats Contactpersoon* * Indien werkgever, gaarne firmastempel. 8. Planning diagnostiek Om u zo goed mogelijk van dienst te zijn, verzoeken wij u hieronder aan te geven wanneer u niet beschikbaar bent voor onderzoek. Houdt u er rekening mee dat de wachtlijst voor diagnostisch onderzoek 6 tot 8 weken is. De duur van de testafname is 3,5 uur per dagdeel. Afwezig van afdjv20140423 t/m Pagina 6 van 10 IWAL Instituten voor Dyslexie Postbus 10897, 1001 EW Amsterdam, tel: 020-4369470, e-mail: [email protected], www.iwal.nl U kunt hieronder aangeven naar welke vestiging(en) uw voorkeur uitgaat voor diagnostisch onderzoek. De wachttijd kan per vestiging verschillen. Almere Den Haag Heerhugowaard Amstelveen Eindhoven Leeuwarden Amsterdam - Centrum (UvA) Gorinchem Rotterdam Amsterdam - West Groningen Utrecht Baarn Haarlem Zaandam Culemborg Handtekening Cliënt Ik geef het IWAL opdracht voor het diagnostisch onderzoek en ken de voorwaarden zoals vermeld in de folder en op de website. Datum Naam Plaats Handtekening Belangrijk Indien de factuur niet door de cliënt wordt betaald en / of de cliënt minderjarig is, dient de persoon die verantwoordelijk is voor de betaling van de factuur, de aanmelding ook te ondertekenen. Handtekening Betaler Factuur Ik geef het IWAL opdracht voor het diagnostisch onderzoek en ken de voorwaarden zoals vermeld in de folder en op de website. Datum Naam Plaats Handtekening Checklist Onderstaande checklist kan u helpen de aanmeldprocedure te bespoedigen. Is de aanmelding ondertekend? Wij kunnen de aanmelding helaas niet in behandeling nemen als de benodigde handtekening(en) ontbreken. Een kopie van uw functieprofiel is bijgevoegd (indien van toepassing) Overige verslaglegging van eerder didactisch / psychologisch / medisch onderzoek is bijgevoegd (indien van toepassing) afdjv20140423 Pagina 7 van 10 IWAL Instituten voor Dyslexie Postbus 10897, 1001 EW Amsterdam, tel: 020-4369470, e-mail: [email protected], www.iwal.nl Slot Wij zijn benieuwd hoe u tot de keuze van het IWAL bent gekomen. Zou u dat hieronder willen aangeven? Via school Via een IWAL informatiebijeenkomst Via vrienden / familie Via Internet Via de zorgverzekeraar Anders, nl ... U kunt de aanmelding sturen naar het algemene secretariaat: IWAL instituten voor dyslexie o.v.v. Aanmelding Diagnostiek Postbus 10897 1001 EW Amsterdam Of digitaal naar: [email protected] U ontvangt zo spoedig mogelijk een uitnodiging voor het onderzoek. Indien wij nog behoefte hebben aan aanvullende informatie nemen wij contact met u op. Mocht u zelf nog vragen hebben met betrekking tot de aanmelding, dan kunt u kostenloos contact opnemen tijdens onze telefonische spreekuren. Dank voor uw medewerking. afdjv20140423 Pagina 8 van 10 IWAL Instituten voor Dyslexie Postbus 10897, 1001 EW Amsterdam, tel: 020-4369470, e-mail: [email protected], www.iwal.nl Wat gebeurt er tijdens het onderzoek Praktische informatie voor het onderzoek Een standaard diagnostisch onderzoek vindt plaats op twee ochtenden of middagen van elk maximaal drie en een half uur. Bij voorkeur plannen wij deze dagdelen zo veel mogelijk binnen een periode van twee weken. De eerste onderzoeksdag begint met een intakegesprek van ongeveer een half uur, waarin de onderzoeker de aanmelding met de cliënt bespreekt. Vervolgens vindt aansluitend de testafname plaats. Tijdens het onderzoek vindt eenmaal een pauze plaats van ongeveer 15 minuten. De cliënt kan dan plaatsnemen in de wachtruimte. Op het IWAL is koffie, thee en limonade aanwezig. Voor een tussendoortje dient u zelf te zorgen. Inhoud onderzoek Het standaard diagnostisch onderzoek is gericht op het vaststellen van dyslexie en daarnaast bekijken wij wat de mogelijkheden zijn voor behandeling. De diagnose (ernstige) dyslexie wordt gesteld middels een differentiaal diagnostisch onderzoek. Hierin wordt de ernst van de lees- en spellingproblematiek bepaald en wordt een profiel opgesteld van onderliggende cognitieve factoren, inclusief indicaties en contra-indicaties voor dyslexie. Vanuit dit differentiaal diagnostisch profiel wordt dyslexie onderscheiden van andersoortige leesproblemen en van multiple problematiek. De diagnostische werkwijze van het IWAL volgt de richtlijnen van het Protocol Dyslexie Diagnostiek en Behandeling (Blomert, 2006). Het onderzoek bestaat inhoudelijk uit: (1) Vaststelling van het niveau van lezen en spellen (2) Vaststelling van het niveau van algemene cognitieve vaardigheden (3) Onderzoek naar dyslexie-typerende cognitieve factoren (indicaties voor dyslexie) (4) Uitsluiting van andere factoren die een rol kunnen spelen in de in problemen met lezen en spellen (contra-indicaties voor dyslexie) Indien de diagnose ‘dyslexie’ wordt gesteld, kan een dyslexieverklaring worden afgegeven ten behoeve van een toetsingsregeling of studieverlenging. Het diagnostisch onderzoek vormt voorts de basis op grond waarvan wij een uitspraak kunnen doen over het te verwachten effect en de te verwachten duur van een eventuele behandeling of over een eventuele doorverwijzing. Slechts in uitzonderlijke gevallen kan zonder diagnostisch onderzoek met behandeling worden gestart. Verslaglegging Op grond van de onderzoeksgegevens schrijven wij een rapport met bevindingen en adviezen. In het algemeen ontvangt u dit rapport vijf weken na de laatste onderzoeksdag. Eindgesprek Gelijktijdig met het versturen van het rapport wordt u door het IWAL gebeld voor het maken van een afspraak voor het eindgesprek. In dit eindgesprek bespreken wij met u de uitslag van het diagnostisch onderzoek en de adviezen. Het eindgesprek duurt circa een uur. afdjv20140423 Pagina 9 van 10 IWAL Instituten voor Dyslexie Postbus 10897, 1001 EW Amsterdam, tel: 020-4369470, e-mail: [email protected], www.iwal.nl Betalingsvoorwaarden en Kosten Betaling van de rekening U ontvangt de rekening van het diagnostisch onderzoek kort na het onderzoek. Gelieve de rekening binnen drie weken te betalen. Na ontvangst van de betaling, maar niet eerder dan vijf weken na de laatste onderzoeksdatum, sturen wij u het onderzoeksrapport toe. Bewaar de rekening goed in geval u deze wilt declareren. Tarieven Het doel evenals de tijdsduur bepaalt het tarief van het diagnostisch onderzoek. Voor meer informatie over de tarieven verwijzen wij u naar de website www.iwal.nl. Leest u deze informatie zorgvuldig om teleurstelling te voorkomen. afdjv20140423 Pagina 10 van 10
© Copyright 2024 ExpyDoc
