“THE DARK SIDE OF THE BRAIN” >ernstig traumatisch hersenletsel< Hedy Folkersma neurochirurg traumatisch hersenletsel inleiding • TBI belangrijkste doodsoorzaak leeftijd < 35 jaar • in NL overlijden ~1000 personen per jaar • hoge mate van blijvende invaliditeit • forse aanslag op maatschappij traumatisch hersenletsel inleiding • in NL TBI klinische opnames ~ 12.000/jaar • kleine kinderen: 0-4 jaar • jongeren: 15-24 jaar • ouderen leeftijd > 80 jaar 1 traumatisch hersenletsel inleiding anders 7% sport/recreatie 10% verkeersongevallen 50% geweld 12% valincident 21% Mary R Hibbard, dept. Rehabilitation Mount Sinai School of Medicine traumatisch hersenletsel inleiding • prognose TBI bepaald door: - leeftijd - ernst trauma - secundair hersenletsel - snelheid van interventie (“time is brain”) • TBI is een PROCES niet een event!! • secundaire hersenletsel: - desastreus - outcome traumatisch hersenletsel pathofysiologisch proces systemische faktoren primair letsel secundair letsel tertiar letsel neuronale schade 2 traumatisch hersenletsel inleiding • belangrijkste mechanismen van TBI -1. contusionering van de hersenen -2. verhoogde intracraniele druk (ICP) -3. diffuus axonale schade (DAI) -4. ischemische events traumatisch hersenletsel contusie • contusie van de hersenen • traumatische celdood +/- bloeding • onregelmatig oppervlak schedelbasis • zijde van impact (“coup”) en/of “contre-coup” traumatisch hersenletsel ICP • schedel is gesloten box • 80% hersenweefsel • 10% bloed • 10% CSF • toename ICP verhoging 3 traumatisch hersenletsel ICP • hersenen toename agv cerebraal oedeem • bloed intracraniële bloeding • CSF obstructie • V intracranial (const) = V brain+blood+CSF + V mass lesion traumatisch hersenletsel ICP traumatisch hersenletsel ICP • ICP normaal 5-15 mmHg • ICP > 20-25 mmHg pathologische conditie • CPP < 60 mmHg 4 traumatisch hersenletsel ICP ERNSTIG TBI (GCS 3-8) Risico op verhoogde ICP afwijkende CT scan 50-60% normale CT Scan leeftijd > 40 jaar MAP < 90mmHg motorscore ≤ 3 50-60% normale CT scan 10-15% MIDDELZWAAR TBI (GCS 9-12) indicatie tot sedatie afwijkende CT scan 10-20% neurologische verslechtering MILD TBI (GCS 13-15) 3% neurologische verslechtering traumatisch hersenletsel ICP GCS ≤ 8 na resuscitatie stabilisatie / screening ATLS CT hersenen craniotomie: EDH/ASDH > 1 cm ICH > 25 ml midlineshift > 5 cm compressie basale cisternen ICP monitoring: intracraniele afwijkingen sedatie/OK risicofactoren preventie ICP stijging: behandeling stress/pijn veneuze afvloed normalisatie electrolyten MAP>90mmHg normothermie PaO2>10kPa pH 7.35-7.45 traumatisch hersenletsel EDH 5 traumatisch hersenletsel ASDH traumatisch hersenletsel DAI • inwerken versnellings- en vertragingskrachten op axonen • primair: verscheuring axonen • secundair: toegenomen permeabiliteit membraan stoffen in toxische hoeveelheden treden binnen walleriaanse degeneratie traumatisch hersenletsel craniectomie NEJM 2011 • multicenter RCT (2002-2010) • decompressieve craniectomie vs standaard behandeling • 155 TBI patienten refractaire verhoogde ICP 6 traumatisch hersenletsel craniectomie Cooper et al. NEJM 2011 traumatisch hersenletsel craniectomie • ↓ uur ICP stijging • ↓ beademing • ↓ ICU • ↑ unfavorable • axonale stress? • perfusie? • herniatie? • metabool? Cooper et al. NEJM 2011 traumatisch hersenletsel craniectomie • beperkte groep • verschil in groep (pupil) • minimale ICP ↑ • drainage CSF • effect conservatief • normalisatie CO2 • optimaliseren RR • cerebrale hypoxie (PbrO2) • chirurgische techniek Cooper et al. NEJM 2011 7 traumatisch hersenletsel neuromonitoring • huidige behandeling TBI patiënten verlagen/ voorkomen verhoogde ICP (20-25mmHg) optimaliseren CPP (>60 mmHg) normaliseren vitale parameters traumatisch hersenletsel neuromonitoring traumatisch hersenletsel neuromonitoring • neuromonitoring: - cerebraal metabolisme - biochemische veranderingen - cerebrale oxygenatie • preventie secundaire (tertiare) cerebrale schade • beter begrip pathofysiologische mechanismen TBI • parameters in evaluatie klinische (multicenter) trials 8 microdialyse bloed capillair microdialyse catheter traumatisch hersenletsel cerebrale microdialyse pomp inlet outlet membraan vial glucose metabolisme: 1 1. glucose 2. pyruvaat 3. lactaat 3 2 monitoring: - glucose - metabolisme - ischemie 9 glycolyse glucose NAD ADP NADH ATP pyruvaat zuurstof ATP citroenzuur cyclus glucose NAD ADP NADH ATP hypoxie lactaat ATP L P L/P ↑ - ↑ ↓↓ ↑↑↑ ischemie ↑↑ pyruvaat citroenzuur cyclus lactaat/pyruvaat (uneventful course) 10 L/P ratio en CPP (hypoperfusie) traumatisch hersenletsel PbrO2 • directe intracraniele oxymetrie • locale / continue intracraniele zuurstofspanning • minimaal invasief (multimodality monitoring) • complicatierisico: nihil traumatisch hersenletsel PbrO2 1.weefsel 2.tube 5 3.cel 4.kathode 2 5.anode 4 3 1 11 traumatisch hersenletsel PbrO2 • lage PbrO2 spanning: cerebrale hypoperfusie • optimaliseren CPP • directe evaluatie van ingestelde therapie • gecontroleerde hyperventilatie traumatisch hersenletsel PbrO2 • een episode van een PbrO2 < 6 mmHg (ongeacht duur) is geassocieerd met een toegenomen kans op overlijden Valadka et al. Crit Care Med. 1998 • duur en ernst van cerebrale hypoxie (PbrO2 < 10 mmHg) significant gecorreleerd met toegenomen kans overlijden Van den Brink et al. Neurosurgery 2000 traumatisch hersenletsel neuromonitoring • PET (FDG, PK11195) • single photon emission CT (SPECT) • Xenon-enhanced CT • SjvO2 • laser doppler flowmetry (LDF) • cEEG • trancraniele doppler (TCD) • near infrared spectroscopy (NIRS) • S100ß 12 traumatisch hersenletsel ICU • elevatie • spierverslapping • CSF drain • milde hypo/normocapnie • mannitol • hypertoon zout • barbituraten (Cochrane 2009: geen bewijs betere outcome) • hyperventilatie (Cochrane 2008: geen advies) • hypothermie (Cochrane 2009: geen bewijs betere outcome) traumatisch hersenletsel take home message • TBI is een PROCES niet een event!! • focus: preventie secundaire schade • neuromonitoring pahofysiologische mechanismen TBI • verandering parameters irreversibele hersenschade “THE DARK SIDE OF THE BRAIN” >ernstig traumatisch hersenletsel< HARTELIJK DANK 13
© Copyright 2024 ExpyDoc
