Inkoopvoorwaarden 2015 Multidisciplinaire zorg Inhoudsgave 1.Introductie 2. Algemene voorwaarden 3. Diabetes Mellitus type 2 4.COPD 5. Resultaatbeloning Multidisciplinaire zorg DM/COPD. 6. Astma/COPD substitutie 7. CVRM substitutie 8.(Pre)-GEZ 9. Organisatie Wijkgerichte Zorginfrastructuur 1. Introductie In dit document zijn de Inkoopvoorwaarden 2015 Multidisciplinaire zorg opgenomen. Deze voorwaarden horen bij de overeenkomsten ketenzorg COPD, DM en (Pre)-GEZ. Ook is uiteengezet hoe een contract voor ketenzorg CVRM en astma kan worden aangegaan met Achmea en wat de voorwaarden zijn om de opvolger van de (Pre)-GEZ af te sluiten (Organisatie Wijkgerichte Zorginfrastructuur). In hoofdstuk 2 staan de algemene voorwaarden die Achmea aan alle contractanten stelt. Vervolgens wordt ingegaan op de specifieke voorwaarden die gelden voor de verschillende contractsvormen (DM, COPD etc). Er staat beschreven welk doel Achmea nastreeft met het contract, aan welke voorwaarden de contractant moet voldoen, welke elementen van belang zijn om het tarief te bepalen en hoe kan worden gedeclareerd. De bijbehorende declaratiecodes en tarieven staan vermeld op de tarievenlijst. De tarievenlijst kunt u terugvinden op www.achmeazorg.nl. hier zijn ook de antwoorden op de meest gestelde vragen te vinden. Aanvragen Indien het samenwerkingsverband een overeenkomst voor ketenzorg DM en/of COPD, en/of (Pre)-GEZ heeft, vindt de contractering van de nieuwe overeenkomst via het contracteerportaal plaats. Het samenwerkingsverband ontvangt hiervoor een aanbiedingsbrief met een inlogcode. Nieuwe contracten kunnen per 1 januari of per 1 juli in gaan. Bij een eerste aanvraag vragen wij u een aantal verplichte documenten aan te leveren. Voor meer informatie raadpleeg onze website: www.achmea.nl/zorgaanbieders. Het inkoopteam beoordeelt uw verzoek, waarbij wordt getoetst of voldaan wordt aan de inkoopvoorwaarden. Vervolgens vinden er gesprekken plaats om nadere afspraken te maken. Vertrouwen en controle Zoals hierboven staat vermeld, is in dit document aangegeven aan welke voorwaarden de contractant dient te voldoen. Om in aanmerking te komen voor een contract zal aan alle voorwaarden moeten zijn voldaan. Achmea wil daarbij zorgverleners zo min mogelijk belasten met het vooraf aanleveren van bewijsstukken. Daarom gaat Achmea met ingang van 2015 bij het naleven van de gemaakte afspraken inzetten op het zogenaamde ‘high trust, high penalty’. ‘High trust’ houdt in dat Achmea vertrouwt op de juistheid van de door de contractant opgegeven informatie. Wij vragen bij het contracteren in het contracteer portaal of aan de gevraagde voorwaarden is voldaan met ingang van de contractsdatum van 1 januari 2015. Achmea wil met ‘high trust, high penalty’ zorgverleners zoveel mogelijk ontlasten en in partnership en vertrouwen de overeenkomst sluiten. Daarbij is het onoverkomelijk dat als achteraf blijkt dat dit vertrouwen onterecht was er sancties gelden: ‘high penalty’. Achmea gaat steeksproefgewijs controleren of aan de gevraagde voorwaarden wordt voldaan. Naast dat onterecht betaald geld zal worden teruggevorderd, kunnen daarbij ook de onderzoekskosten in rekening worden gebracht. Bovendien kan het lopende contract worden ontbonden en kan de contractant voor latere jaren worden uitgesloten voor het aangaan van een overeenkomst. Volgbeleid Achmea volgt in 2015 de afspraken rondom multidisciplinaire zorg die gemaakt zijn met de preferente verzekeraar. In voorkomende gevallen kan het voorkomen dat we nadere informatie opvragen om inzicht te verkrijgen in de gemaakte afspraken. 180001299 Looptijd De looptijd van de overeenkomst is 1 januari 2015 tot en met 31 december 2015, tenzij anders vermeld. Inkoopvoorwaarden 2015 - Multidisciplinaire zorg 1 2. Algemene voorwaarden multidisciplinaire zorg 2.1. Doel Achmea stimuleert multidisciplinaire zorg met als doel de samenhang in de zorg binnen de eerste lijn voor verzekerden met een meervoudige, complexere zorgvraag te verbeteren. Hiermee wil Achmea bewerkstelligen dat onze verzekerden die aangewezen zijn op zorg dicht bij huis een integrale behandeling krijgen, met oog voor preventie, cure and care. Een ondersteuningsstructuur is wenselijk om deze programmatisch vormgegeven zorg te leveren. In dit hoofdstuk vindt u de algemene voorwaarden die gelden voor het sluiten voor een multidisciplinaire zorg. De multidisciplinaire zorg kent in 2015 de volgende overeenkomsten: •Ketenzorg: - Diabetes Mellitus II -COPD - Astma/COPD substitutie - CVRM substitutie • GEZ / organisatie wijkgerichte zorg: - GEZ, incl (Pre)-GEZ 2014 - Organisatie Wijkgerichte Zorginfrastructuur (voorheen (Pre)-GEZ) 2.2. Voorwaarden Organisatie – Algemeen: Achmea koopt multidisciplinair zorg in bij een rechtspersoon (verder te noemen samenwerkingsverband) met op schrift gestelde statuten waarbij: • Het samenwerkingsverband voldoet aan de vigerende beleidsregels van de NZa. • Het samenwerkingsverband is gevestigd in het werkgebied waar Achmea de preferente zorgverzekeraar is. • Deelnemende huisartsen gezamenlijk minimaal 10.000 ingeschreven patiënten hebben. • Het samenwerkingsverband een op de wijk, plaats en-of een regiogericht afgestemd zorgaanbod organiseert en aanbiedt. •Bij het samenwerkingsverband, naast de huisartsenzorg, minimaal 2 andere disciplines deelnemen die passend zijn bij de zorgvraag van de populatie waaraan zorg geboden wordt. •Het samenwerkingsverband de multidisciplinaire zeggenschap statutair of reglementair heeft geregeld. Achmea heeft de voorkeur voor een multidisciplinair bestuur. • Het bestuur van het samenwerkingsverband mandaat heeft om met de Achmea contractuele afspraken te maken. •Alle zorgverleners, waarvoor Achmea een contracteerbeleid heeft geformuleerd, die in het samenwerkingsverband participeren of waar het samenwerkingsverband afspraken mee heeft, zelfstandig een schriftelijke overeenkomst met Achmea of de preferente zorgverzekeraar in de desbetreffende regio hebben gesloten. Samenwerking •Het samenwerkingsverband heeft geformaliseerde schriftelijke samenwerkingsafspraken met alle zorgverleners die van belang zijn voor de uitvoering van de zorgprogramma’s. Het samenwerkingsverband draagt zorg voor de naleving en periodieke evaluatie van deze afspraken. De samenwerkingsafspraken hebben betrekking op de inhoud van de te leveren zorg en de financiële afspraken tussen partijen. •Het samenwerkingsverband heeft op schrift gestelde samenwerkingsafspraken met de 2e lijn op basis van Landelijk Transmurale afspraken met de grootste adherentie ziekenhuizen in de regio voor die ketenzorgprogramma’s die met Achmea zijn afgesproken. Hierbij worden in ieder geval afspraken gemaakt over het door- en terug verwijzingsbeleid, het hoofdbehanderlaarschap, jaarlijkse benodigde verwijzing door huisarts en gezamenlijke realisatie van substitutie. •De zorgverleners die participeren in het samenwerkingsverband of waar het samenwerkingsverband. afspraken mee heeft, zetten zich actief in om daadwerkelijke samenwerking te stimuleren. Inkoopvoorwaarden 2015 - Multidisciplinaire zorg 2 Kwaliteit Het samenwerkingsverband: •Besteedt aandacht aan de ontwikkeling van de eigen professionele organisatie en sluit daarbij aan bij de binnen de branche geldende normen. • Heeft kwaliteitscyclus waarin alle deelnemende disciplines participeren en verbeter afspraken worden gemaakt en bewaakt. •Werkt actief aan zelfmanagement beleid en draagt zorg voor het implementeren van het Individueel zorgplan waarbij het persoonlijk streefdoel is vastgelegd in het patiëntendossier. •Biedt een passend aanbod aan de patiënt op het gebied van leefstijl (bewegen, stoppen met roken, voeding) en informeert de patiënt over toegang tot lotgenotencontact en patiëntenorganisatie. • Voert periodiek een klantervaringsonderzoek uit met daaraan gekoppeld een verbetercyclus. •Heeft een jaarlijkse scholingscyclus voor alle deelnemende disciplines waarbij nieuwste inzichten op gebied van behandeling in de multidisciplinaire zorg, de uitkomsten van de zorg, betrokkenheid patiënten en uitkomsten klantervaringsonderzoek aan bod komen. •Maakt gebruik van geregistreerde gespecialiseerde zorgverleners bijvoorbeeld een kaderarts, specialistische verpleegkundige en/of medisch specialist met als doel de zorg in de 1e lijn te houden. ICT-ondersteuning Het samenwerkingsverband beschikt over een ICT systeem dat de multidisciplinaire zorgprocessen zo efficiënt en effectief mogelijk laat verlopen. Om in aanmerking te komen voor een extra vergoeding bij de ketenzorg voor een keteninformatiesysteem moet aan de volgende voorwaarden voldaan worden: Ondersteuning van de inhoudelijke zorgverlening: • Het systeem is geschikt voor het ondersteunen van meerdere zorgprogramma’s (ketens). • Het systeem ondersteunt voor verschillende patiëntengroepen binnen de DBC geprotocolleerde begeleiding en behandelingen. •Indien het systeem de patiënt de mogelijkheid geeft het eigen zorgdossier in te zien en actief deel te nemen aan de eigen behandeling vanuit de thuissituatie voldoet deze aan de eisen zoals deze opgesteld zijn door Zelfzorg Ondersteund (www.zelfzorgondersteund.nl). •Het systeem geeft, met inachtneming van de privacyregels, alle betrokken zorgaanbieders binnen de keten inzage in de voor hen relevante parameters van de patiënten die zij in zorg hebben en stelt zorgaanbieders in staat zelf relevante gegevens in het systeem registreren. • Het systeem signaleert wanneer afspraken niet worden nagekomen. Het systeem is in staat comorbiditeit te documenteren. Managementinformatie: • Het systeem registreert de essentiële gegevens, die nodig zijn om zorg conform de geldende standaarden te kunnen leveren. •Het systeem levert managementinformatie op patiënt- zorgverleners- en zorggroepniveau ten aanzien van proces, inhoud en financiën, om het zorgprogramma te kunnen (bij)sturen. Elektronische gegevensaanlevering aan zorgverzekeraars: • Het systeem levert conform geldende standaarden via VECOZO digitale declaraties. •Het systeem genereert in het kader van verantwoordingsinformatie, betrouwbare digitale gegevens ten behoeve van de rapportage aan de zorgverzekeraars. De met de zorgverzekeraars afgesproken dataset is daarvoor leidend. Transparantie chronische zorg aan de hand van indicatoren •Het samenwerkingsverband legt de relevante gegevens van de minimale dataset chronische zorg vast die nodig zijn om over de landelijk vastgestelde indicatoren te rapporteren. •Het samenwerkingsverband neemt verplicht deel aan de landelijke benchmark chronische zorg van InEen voor die ketenzorgprogramma’s die met Achmea zijn afgesproken. •Het samenwerkingsverband levert tijdig en volledig de relevante data aan bij InEen via het juiste format voor die ketenzorgprogramma’s waarvoor in 2015 een overeenkomst is afgesloten. •Het samenwerkingsverband levert de hiervoor beschreven gegevens aan bij één van de erkende regionale datacentra (Kenniscentrum Ketenzorg Chronische Ziekten Zwolle, Proigia, Arts en Zorg Utrecht, Meetpunt Kwaliteit Eindhoven, SHO Velp en SHL Etten Leur) of onderwerpt het registratie- en aanleverproces aan een toetsing zodat de indicatoren op identieke en betrouwbare wijze gemeten kunnen worden. • Voor 1 juni 2016 levert het samenwerkingsverband de rapportage van InEen aan bij Achmea. • De resultaten van deze benchmark bespreekt Achmea jaarlijks met het samenwerkingsverband. •Bij een startende keten levert het samenwerkingsverband binnen 3 maanden na de ingangsdatum van de overeenkomst een 0-meting aan. Inkoopvoorwaarden 2015 - Multidisciplinaire zorg 3 Financiële verantwoordelijkheid en transparantie •Het samenwerkingsverband legt via de jaarrekening financiële verantwoording af, over de contractueel overeengekomen prestaties en bijhorende bekostiging, conform het format van Achmea waarin de besteding van kosten transparant wordt. •Het Samenwerkingsverband is verantwoordelijk voor de afspraken zoals opgenomen in de overeenkomsten met haar ondercontractanten voortvloeiend uit de overeenkomst gesloten met Achmea. •In de ‘Bijlage financiële spelregels samenwerkingsverbanden’ zijn de financiële spelregels tussen Achmea en samenwerkingsverbanden opgesteld. Hierin wordt de reikwijdte van de verantwoordelijkheid die het samenwerkingsverband heeft ten aanzien van haar ondercontractanten nader omschreven. BTW Indien voor of tijdens de looptijd van het contract het samenwerkingsverband door de belastingdienst verplicht wordt BTW over het in deze overeenkomst afgesproken tarief af te dragen, treden Achmea en het samenwerkingsverband in overleg. Inkoopvoorwaarden 2015 - Multidisciplinaire zorg 4 3. Diabetes Mellitus type 2 3.1. Doel Het doel van de ketenzorg DM is het verbeteren van de zorg voor patiënten Diabetes Mellitus type 2 en het stimuleren van zelfmanagement voor patiënten via een programmatische aanpak. Dit resulteert in een lagere ziektelast en minder complicaties. Veranderingen t.o.v. 2014 • De inkoop van chronische zorg met het koptarief vervalt. Achmea koopt ketenzorg alleen nog in met een integraal tarief. •Zorginhoudelijk is er een belangrijke wijziging m.b.t. de voetbehandeling. Vanaf 1 januari 2015 wordt aangesloten bij de zorgprofielen zoals beschreven in de Zorgmodule Preventie Diabetische Voetulcura en vallen alleen de profielen 2 t/m 4 onder de basisverzekering. In 2015 bekostigt Achmea de voetbehandeling op reguliere wijze behalve bij de samenwerkingsverbanden waarbij dit in 2014 onderdeel van het integrale tarief was in 2014. • Het uurtarief van de POH-s is verhoogd van € 47,00 naar € 51,25. • Bekostiging bestaat uit een vaste beloning en een variabele beloning gebaseerd op resultaten. 3.2. Uitgangspunten/voorwaarden Voor het aangaan van een overeenkomst met Achmea voor ketenzorg zijn de in hoofdstuk 2 genoemde algemene voorwaarden van toepassing. Hieronder zijn de voorwaarden die specifiek gelden voor de overeenkomst ketenzorg DM uiteengezet. Algemeen •De hoofdcontractant draagt zorg voor registratie van de contactmomenten tussen huisarts en/of POH-s en patiënt, die zorginhoudelijk verband houden met de zorg die via de ketenprestatie is ingekocht zoals omschreven in de meest recente beleidsregel. •Het samenwerkingsverband heeft een uitgewerkt zorgprogramma DM type 2. Het programma is gebaseerd op de stand van de wetenschap en de praktijk, de meest recente NDF-zorgstandaard en vigerende richtlijnen van de deelnemende beroepsgroepen. • De uitvoerende zorgverleners SMR voldoen aan de opleidingseisen zoals gesteld door het Partnership Stoppen met Roken. •Binnen de consultatie heeft het samenwerkingsverband zowel de (tele)consultatie tussen artsen als fysieke meekijkconsult tussen de patiënt en de gespecialiseerde zorgverleners geregeld. Dit ter voorkoming van doorverwijzing naar de 2e lijn. •Voetzorg: De voetbehandeling richt het samenwerkingsverband in conform de zorgmodule preventieve diabetes ulcera en draagt zorg dat er samenwerkingsafspraken zijn met podotherapeuten en pedicure over onder andere door- en terugverwijzen en overdracht van informatie. Inclusie en exclusiecriteria • Inclusiecriteria: patiënten met de diagnose Diabetes Mellitus type 2 en 18 jaar of ouder waarbij de huisarts de hoofdbehandelaar is. • Exclusiecriteria zijn: - patiënten met DM type 1, zwangerschapsdiabetes of met gestoorde glucosetolerantie (pre-diabetes). - patiënten met DM type 2 onder hoofdbehandelaarschap van de 2e lijn. - Patiënten die niet structureel geprotocolleerde ketenzorg ontvangen om (soc) medische redenen of zorg weigeren. 3.3. Tarief Het tarief bestaat in 2015 uit een vast en variabel deel. Het vaste deel bestaat uit de elementen basiszorg, overhead, evt KIS en specifieke afspraken. Het variabele deel is 5% van de basiszorg en overhead. Daarnaast maken we een onderscheid in het overhead tarief voor Kwaliteit en Organisatie) op basis van de omvang van het aantal Achmea verzekerden dat in de keten is geïncludeerd. Inkoopvoorwaarden 2015 - Multidisciplinaire zorg 5 DM 2015 Minder dan 5000 geïncludeerde Achmea verzekerden Vanaf 5000 geïncludeerde Achmea verzekerden Basiszorg • Opstellen individueel zorgplan en behandeling nieuwe patiënten • Behandeling en begeleiding van patiënten met orale medicatie of dieet (incl CVRM zorg) • Instellen op insuline, behandeling en begeleiding van patiënten met insuline • Voedingsbegeleiding en dieetadvisering • Jaarlijkse screening van de voet • Consult(atie) gespecialiseerde zorgverlener • Stoppen met roken begeleiding € 225,44 € 225,44 Kwaliteit en Organisatie € 61,75 € 57,00 Totaal jaartarief (95%) € 287,20 € 282,44 Variabele beloning (5%) € 15,12 € 14,87 KIS : Keteninformatiesysteem (KIS) (KIS is alleen aan te vragen bij het sluiten van de overeenkomst) € 15,00 € 15,00 Specifieke afspraken Zorgzwaarte (toeslag conform 2013-2014) Voetzorg (indien afgesproken in 2013-2014) Laboratoriumkosten (indien afgesproken in 2013-2014) 4x insuline (indien afgesproken in 2013-2014) maatwerk maatwerk Let op! Het uiteindelijke tarief wordt berekend in het contracteerportaal en is afhankelijk van aanvullende onderdelen en afrondingen. •Alleen patiënten die in zorg zijn, kunnen onder het integrale tarief gedeclareerd worden. ‘In zorg’ zijn betekent dat de coördinatie en verantwoordelijkheid bij de hoofdcontractant van de keten ligt en de patiënt zorg ontvangt voor de bestaande chronische aandoening gedurende het kalenderjaar. • Laboratorium kosten vallen binnen het integrale tarief indien dit in voorgaande jaren is afgesproken met Achmea. •Onder dieetadvisering vallen ook de nevendiagnoses die samenhangen met DM-2 conform de meest recente NDF richtlijnen. • Stoppen met roken maakt integraal onderdeel van het tarief en heeft betrekking op de individuele gedragsmatige begeleiding zoals omschreven in de Zorgmodule Stoppen met Roken. • De jaarlijkse voetscreening valt binnen het integrale tarief. •Om in aanmerking te komen voor variabele beloning voldoet het samenwerkingsverband aan de voorwaarden zoals deze geformuleerd zijn in de Resultaatbeloning Multidisciplinaire zorg (zie hoofdstuk 5). Voorkomen dubbelloop: •Een ketenzorg-DBC 1e lijn mag niet samenlopen met een 2e lijns DOT voor dezelfde behandeling. Zie voor DOTlijst www. achmeazorg.nl. •Een eenmalig consult van een specialist (internist, oogarts, podotherapeut) voor een individuele patiënt mag niet door de betreffende zorgverlener aan de zorgverzekeraar gedeclareerd worden. •Indien de patiënt onder hoofdbehandelaarschap is van de medisch specialist dan sluit het samenwerkingsverband de keten-DBC bij de eerst volgende kwartaaldeclaratie. • Bij de keten-DBC DM2 mogen onder andere de volgende declaraties niet ingediend worden: - Laboratoriumkosten indien deze zijn opgenomen in de overeenkomst - CVRM substitutie of koptarief CVRM - Dieetadvisering in relatie tot DM type 2 zorg. - Stoppen met roken. -Huisartsenconsulten. 3.4. Declareren Het tarief wordt per kwartaal gedeclareerd per geïncludeerde patiënt. Bij nieuwe aanvragen start de declaratie het eerstvolgende kwartaal na toekenning van de overeenkomst. Inkoopvoorwaarden 2015 - Multidisciplinaire zorg 6 4. COPD 4.1. Doel Het doel van de ketenzorg COPD is het verbeteren van de zorg voor patiënten met COPD en het stimuleren van zelfmanagement voor patiënten via een programmatische aanpak. Dit resulteert in een lagere ziektelast en minder complicaties. Veranderingen t.o.v. 2014 • De inkoop van chronische zorg met het koptarief vervalt. Achmea koopt ketenzorg alleen nog in met een integraal tarief. • Het uurtarief van de POH-S verhoogd van € 47,00 naar € 51,25. • Bekostiging bestaat uit een vaste beloning en een variabele beloning gebaseerd op resultaten. 4.2. Voorwaarden Algemeen •De hoofdcontractant draagt zorg voor registratie van de contactmomenten tussen huisartsgeneeskundige zorgverleners en patiënt, die zorginhoudelijk verband houden met de zorg die via de ketenprestatie is ingekocht zoals omschreven in de meest recente beleidsregel. •Het samenwerkingsverband heeft een uitgewerkt zorgprogramma COPD. Het programma is gebaseerd op de meest recente LAN COPD zorgstandaard en vigerende richtlijnen van de deelnemende beroepsgroepen. •Binnen de consultatie heeft het samenwerkingsverband zowel de (tele)consultatie tussen artsen als fysieke meekijkconsult tussen de patiënt en de gespecialiseerde zorgverleners geregeld. Dit ter voorkoming van doorverwijzing naar de 2e lijn • Bewegen is een belangrijke interventie bij de behandeling van COPD. Het samenwerkingsverband heeft dan ook met pluspraktijken fysiotherapie afspraken gemaakt over de inzet van beweegprogramma’s COPD. • Spirometrie mag alleen uitgevoerd worden in de huisartsenpraktijk indien voldaan wordt aan de opleidingseisen en minimaal 150 spirometrie metingen per jaar uitgevoerd worden. Indien een huisartsenvoorziening binnen het samenwerkingsverband hier niet aan voldoet, draagt het samenwerkingsverband er zorg voor dat de spirometrie door een gekwalificeerde zorgaanbieder wordt gedaan. Het samenwerkingsverband draagt tevens zorg voor een kwaliteitstoetsingssysteem waarbij CAHAG-kaderarts of longarts regelmatig de spirometrie in de huisartsenvoorziening toets. •Indien een dieetinterventie ingezet wordt, is dat altijd gecombineerd met inspanningstraining. Inclusie en exclusiecriteria • Inclusiecriteria: alle COPD patiënten (incl. mengbeeld COPD/Astma), ongeachte de ernst of mate van de ziektelast, mogen geïncludeerd worden in de COPD keten mits de huisarts hoofdbehandelaar is • Exclusiecriteria zijn: - COPD patiënten waarbij de specialist hoofdbehandelaar is - Patiënten die niet structureel geprotocolleerde ketenzorg ontvangen om (soc) medische redenen of zorg weigeren Opleidingeisen • Opleidingsvereisten: -Voor de huisarts: Indien de huisarts spirometrie in de praktijk uitoefent, heeft hij of zij de CASPIR cursus gevolgd en volgt daarnaast bijbehorende bijscholingsactiviteiten; -Voor de POH-S: indien de POH-S zelfstandig de spirometrie uitvoert, heeft hij of zij de CASPIR cursus gevolgd en volgt daarnaast de bijbehorende bijscholingsactiviteiten; - Voor de fysiotherapeut: cursus COPD NPI, hogeschool Leiden of vergelijkbare opleiding - De uitvoerende zorgverleners SMR voldoen aan de opleidingseisen zoals gesteld door het Partnership Stoppen met Roken. 4.3. Tarief Het tarief bestaat in 2015 uit een vast en variabel deel. Het vaste deel bestaat uit de elementen basiszorg, overhead (Kwaliteit en Organisatie), evt KIS en specifieke afspraken. Het variabele deel is 5% van de basiszorg en overhead. Daarnaast maken we een onderscheid in het overhead tarief op basis van de omvang van het aantal Achmea verzekerden dat in de keten is geïncludeerd. Inkoopvoorwaarden 2015 - Multidisciplinaire zorg 7 COPD 2015 Basiszorg • Opstellen individueel zorgplan en behandeling nieuwe patiënten • Behandeling en begeleiding • Behandeling exacerbatie • Voedingsbegeleiding en dieetbehandeling • Stoppen met roken • Consult(atie) specialistische zorgverlener Minder dan 2500 geïncludeerde Achmea verzekerden Vanaf 2500 geïncludeerde Achmea verzekerden € € 170,32 170,32 Kwaliteit en Organisatie € 61,75 € 57,00 Totaal jaartarief (95%) € 232,07 € 227,32 Variabele beloning (5%) € 12,21 € 11,96 KIS : Keteninformatiesysteem (KIS) (KIS is alleen aan te vragen bij het sluiten van de overeenkomst) € 15,00 € 15,00 Specifieke afspraken Zorgzwaarte (toeslag conform 2013-2014) maatwerk maatwerk Let op! Het uiteindelijke tarief wordt berekend in het contracteerportaal en is afhankelijk van aanvullende onderdelen en afrondingen. •Alleen patiënten die in zorg zijn, kunnen onder het integrale tarief gedeclareerd worden. ‘In zorg’ zijn betekent dat de coördinatie en verantwoordelijkheid bij de hoofdcontractant van de keten ligt en de patiënt zorg ontvangt voor de bestaande chronische aandoening gedurende het kalenderjaar. • Stoppen met roken maakt integraal onderdeel van het tarief en heeft betrekking op de individuele gedragsmatige begeleiding zoals omschreven in de Zorgmodule Stoppen met Roken. •Om in aanmerking te komen voor variabele beloning voldoet het samenwerkingsverband aan de voorwaarden zoals deze geformuleerd zijn in de Resultaatbeloning Multidisciplinaire zorg (zie hoofdstuk 5). Voorkomen dubbelloop: •Een ketenzorg-DBC 1e lijn mag niet samenlopen met een 2e lijns DOT voor dezelfde behandeling. Zie voor DOTlijst www.achmeazorg.nl. •Een eenmalig consult van een longarts voor een individuele patiënt mag niet door de betreffende zorgverlener aan de zorgverzekeraar gedeclareerd worden. •Indien de patiënt onder hoofdbehandelaarschap is van de medisch specialist dan sluit het samenwerkingsverband de keten-DBC bij de eerst volgende kwartaaldeclaratie. • Bij de keten-DBC COPD mogen onder meer de volgende verrichtingen niet gedeclareerd worden: - Dieetadvisering in relatie tot COPD zorg. - Stoppen met roken. -Huisartsenconsulten. 4.4. Declareren Het tarief wordt per kwartaal gedeclareerd per geïncludeerde patiënt. Bij nieuwe aanvragen start de declaratie het eerstvolgende kwartaal na toekenning van de overeenkomst. Inkoopvoorwaarden 2015 - Multidisciplinaire zorg 8 5. Resultaatbeloning Multidisciplinaire zorg (COPD en-of DM) 5.1. Doel Deze prestatie heeft als doel de zorg voor patiënten met een chronische aandoening verder te verbeteren door het belonen van uitkomsten van zorgkwaliteit en/of ziektekostenreductie. Voor de inrichting van de ketenzorgindicatoren in het derde segment wordt het ‘Triple Aim model’ als uitgangspunt genomen: - verbetering van de gezondheid/vitaliteit van een gedefinieerde populatie (Kwaliteit); - verbetering van de door de patiënt ervaren zorgkwaliteit (Klant); - vermindering van de kosten per capita (Kosten). Deze drie elementen uit het Triple Aim Model vormen de basis voor de kwaliteitsindicatoren. Het is nu nog niet mogelijk om alle onderdelen uit het Triple Aim Model op de gewenste manier in te vullen. Het is de bedoeling om dit model samen met zorgverleners en InEen, NHG, ZN en VWS de komende jaren verder gestalte te doen geven. 5.2. Voorwaarden 2015 • Het samenwerkingsverband heeft de overeenkomst ketenzorg COPD en/of DM 2015 afgesloten. • De aangeleverde gegevens over 2015 voldoen aan de landelijk vastgestelde specificaties voor datamanagement dit betekent: - dat de aangeleverde gegevens voldoen aan de landelijke vastgestelde specificatie voor datamanagement (‘donkerblauw’). •Het samenwerkingverband levert bij alle ICPC gecodeerde patiënten met COPD en/of DM aan waar het hoofdbehandelaarschap ligt (onderscheid tussen medisch specialist, huisarts en niet-geregelde zorg); • Het samenwerkingsverband neemt deel aan een patiëntervaringsonderzoek volgens een nog te ontwikkelen landelijke methodiek; • Het samenwerkingsverband voldoet daarnaast aan alle 3 afgesproken procesindicatoren voor DM type 2: - MDRD bepaald in de afgelopen 12 maanden: tenminste 90%; - funduscontrole in de afgelopen 24 maanden: tenminste 80%; - voetonderzoek verricht in de afgelopen 12 maanden: tenminste 80%; •het samenwerkingsverband voldoet daarnaast aan alle 2 afgesproken procesindicatoren voor COPD (indien er een overeenkomst hiervoor gesloten is): - rookgedrag vastgelegd: tenminste 80%; - functioneren of gezondheidsstatus vastgelegd via MRC of CCQ: tenminste 70 %. 5.3. Tarief In het voorjaar 2016, nadat de data aangeleverd is bij InEen, wordt vastgesteld of de contractant in aanmerking komt voor de variabele beloning. De is 5% van het overhead (kwaliteit en organisatie) en basiszorgkosten deel. Zie voor de bedragen het tarief bij DM en COPD. 5.4. Aanvragen U hoeft dit niet aan te vragen. 5.5. Declareren De declaratie vindt éénmalig plaats per ingeschreven patiënt in 2016 met behandeldatum 1 okt 2015. Het tarief kunt u declareren zodra u een bevestiging van de uitkomsten en het tarief heeft ontvangen. Inkoopvoorwaarden 2015 - Multidisciplinaire zorg 9 6. Astma/COPD substitutie - maatwerkafspraak De wijze van tot stand komen van een contract ketenzorg Astma wijkt af van de procedure die voor ketenzorg DM en COPD tot op heden gebruikelijk is. De bedoeling is dat de totstandkoming van een afspraak over Astma vergezeld gaat van concrete substitutieafspraken. Bij het maken van deze afspraken over astma wordt ook COPD betrokken. Indien er reeds bestaande afspraken bestaan over COPD worden deze onderdeel van deze afspraak. We spreken dan ook verder over een overeenkomst Astma/COPD. Het doel is patiënten die nu nog in de tweede lijn worden behandeld, structureel in de eerstelijn te laten behandelen. Het gevolg hiervan is dat er budget vanuit de tweede naar de eerste lijn wordt verplaatst. Het is hierbij van belang goede afspraken te maken voor het monitoren van deze financiële verschuiving. Dit laatste is van belang zodat de gemaakte afspraak niet leidt een hogere uitgave ten laste van het budgettair kader multidisiplinaire zorg wat kan leiden tot een landelijke kortingsregelingen van de minister van VWS. Achmea ziet de doelstelling van deze trajecten als een gezamenlijke verantwoordelijkheid. 6.1. Doel Het doel van de ketenzorg Astma/COPD is het verbeteren van de zorg voor patiënten astma of COPD via een programmatische aanpak vanuit het perspectief van de patiënt waarbij het daadwerkelijk substitutiepotentieel gerealiseerd wordt van de 2e naar de 1e lijn binnen 3 jaar. 6.2. Voorwaarden Algemeen •Het samenwerkingsverband heeft de populatie Astma/COPD in beeld, weet wie de hoofdbehandelaar is (huisarts, specialist) en welke patiënten structurele multidisciplinaire zorg nodig hebben. • Er is een plan van aanpak met daarin de doelstelling van het project en de te behalen resultaten. • Deelnemende huisartsen hebben gezamenlijk minimaal 20.000 ingeschreven patiënten. •Het samenwerkingsverband heeft daarbij een uitgewerkt zorgprogramma COPD-Astma. Het programma is gebaseerd op, de meest recente LAN COPD zorgstandaard, Astma zorgstandaard voor volwassenen en vigerende richtlijnen van de deelnemende beroepsgroepen. •Er is een intentieverklaring met de relevante medisch specialisten over de te realiseren substitutie. Deze intentieverklaring is binnen een half jaar omgezet tot een overeenkomst met daarin werkafspraken over het verplaatsen van zorg van de tweede naar de eerste lijn en hoe en wanneer gaat men dat realiseren. •Indien van toepassing zijn er onderling goede afspraken gemaakt over meekijkconsulten door de medisch specialist en de financiële afhandeling daarvan. De financiering van de meekijkconsulten kan onderdeel zijn van de gemaakte maatwerkafspraak. •Indien Achmea en het samenwerkingsverband tot afspraken komen en het samenwerkingsverband heeft voor COPD een integraal tarief afgesproken, dan komt deze overeenkomst te vervallen en wordt het onderdeel van de nieuwe substitutie overeenkomst. Inclusie- en exclusiecriteria • Inclusiecriteria: -alle COPD patiënten (incl. mengbeeld COPD/Astma), ongeachte de ernst of mate van de ziektelast, mogen geïncludeerd worden in de COPD keten mits de huisarts hoofdbehandelaar is en de patiënten in zorg’ zijn. -Astma patiënten ouder dan 16 jaar, met een Indicatie voor inhalatiecorticosteroïden (ICS) volgens de NHG standaard waarbij het ICS gebruik langer dan 1 jaar is. • Exclusiecriteria. Uitgesloten zijn patiënten met de diagnose Astma: - die 16 jaar of jonger zijn. -die volledig stabiel zijn er 2 jaar geen gebruik van inhalatiesteroïden is, geen exacerbaties zijn geweest, klachtenvrij zijn of zeer incidenteel gebruik maken van een kortwerkende luchtwegverwijder. - waar de specialist op medische gronden de hoofdbehandelaar zou moeten zijn, OF - Patiënten die niet structureel geprotocolleerde ketenzorg ontvangen om (soc) medische redenen of zorg weigeren. 6.3. Tarief Het tarief wordt vastgesteld op basis van een offertetraject en is afhankelijk van de omvang van de doelgroep, te verwachtte substitutiepotentieel en het werkelijk behaalde resultaat. Bij het aangaan van de overeenkomst wordt vooraf een afspraken gemaakt, ook voor het geval dat de gestelde doelen niet worden gehaald. In de offerte neemt het samenwerkingsverband de organisatie- en zorgkosten op die nodig zijn in de eerste lijn. Uiteindelijk is de doelstelling een besparingen in de zorgkosten in de tweedelijn. Het is de bedoeling dat na 3 jaar de kosten voor de patiëntengroep netto lager zijn. Dat betekent dat de totale kosten in de eerste lijn lager zijn dan de kosten die voor deze patiënten in de tweedelijn werden gemaakt. De verwachting is dat na drie jaar de structurele zorgkosten in de eerste lijn niet meer dan 25% van het tweedelijn te besparen bedrag zullen zijn. Tegelijkertijd zullen de gezondheidsuitkomsten in ieder geval gelijk zijn. In het gevraagde plan van aanpak zal uitdrukkelijk worden gevraagd hoe het samenwerkingsverband deze gezondheidsresultaten wil behalen (bijvoorbeeld door het inzetten van meekijkconsulten) en op welke wijze we de uitkomsten hiervan samen inzichtelijk kunnen maken. Inkoopvoorwaarden 2015 - Multidisciplinaire zorg 10 6.4. Aanvragen Aanvragen kunnen gedurende het jaar ingediend worden. In november 2014 en in mei 2015 beoordeelt Achmea de aanvragen. We adviseren om in een vroeg stadium uw relatiemanager en inkoper te betrekken in het proces zodat we gezamenlijk tot een succesvolle afspraak kunnen komen. Bij de aanvraag zijn de volgende documenten van belang • Astma/COPD programma • Plan van aanpak met doelgroep en verwachtte substitutie potentieel • Intentieverklaring met de 2e lijn Het inkoopteam beoordeelt uw verzoek op basis van onderliggende documenten waarbij getoetst wordt of voldaan wordt aan voorwaarden. Vervolgens vinden er gesprekken plaats om nadere afspraken te maken. 6.5. Declareren Het tarief is een kwartaaltarief dat gedeclareerd wordt per geïncludeerde patiënt waar een contractuele afspraak over gemaakt is. De declaratie kan het eerstvolgende kwartaal na toekenning van de overeenkomst starten. 6.6. Looptijd Meerjarenafspraak (max 3 jaar). Inkoopvoorwaarden 2015 - Multidisciplinaire zorg 11 7. CVRM substitutie - maatwerkafspraak De wijze van tot stand komen van een contract ketenzorg CVRM wijkt af van de procedure die voor ketenzorg DM en COPD tot op heden gebruikelijk is. De bedoeling is dat de totstandkoming van een afspraak over CVRM vergezeld gaat van concrete substitutieafspraken. Het doel is patiënten die nu nog in de tweede lijn worden behandeld, structureel in de eerstelijn te laten behandelen. Het gevolg hiervan is dat er budget vanuit de tweede naar de eerste lijn wordt verplaatst. Het is hierbij van belang goede afspraken te maken voor het monitoren van deze financiële verschuiving. Dit laatste is van belang zodat de gemaakte afspraak niet leidt een hogere uitgave ten laste van het budgettair kader multidisiplinaire zorg wat kan leiden tot een landelijke kortingsregelingen van de minister van VWS. Achmea ziet de doelstelling van deze trajecten als een gezamenlijke verantwoordelijkheid. 7.1. Doel Het doel van de ketenzorg CVRM is het verbeteren van de zorg voor patiënten CVRM via een programmatische aanpak vanuit het perspectief van de patiënt waarbij het daadwerkelijk substitutiepotentieel gerealiseerd wordt van de 2e naar de 1e lijn binnen 3 jaar. 7.2. Voorwaarden Algemeen •Het samenwerkingsverband heeft de populatie in beeld , weet wie de hoofdbehandelaar is (huisarts, specialist) en welke patiënten structurele multidisciplinaire zorg nodig hebben • Er is een plan van aanpak met daarin de doelstelling van het project en de te behalen resultaten. • Deelnemende huisartsen hebben gezamenlijk minimaal 20.000 ingeschreven patiënten. •Het samenwerkingsverband heeft een uitgewerkt zorgprogramma CVRM. Het programma is gebaseerd op de meest recente CVRM zorgstandaard en vigerende richtlijnen van de deelnemende beroepsgroepen. •Indien van toepassing zijn er onderling goede afspraken gemaakt over meekijkconsulten door de medisch specialist en de financiële afhandeling daarvan. De financiering van de meekijkconsulten kunnen onderdeel van de gemaakte maatwerkafspraak. •Er is een intentieverklaring met de relevante medisch specialisten over de te realiseren substitutie. Deze intentieverklaring is binnen een half jaar omgezet tot een overeenkomst met daarin werkafspraken over het verplaatsen van zorg van de tweede naar de eerste lijn en hoe en wanneer gaat men dat realiseren. Inclusie- en exclusiecriteria De doelgroep CVRM is de volgende: • Inclusiecriteria: - Patiënten bekend met HVZ, die onder hoofdbehandelaarschap van de huisarts en ‘in zorg’ zouden moeten zijn. -Patiënten met een verhoogd risico die gescoord zijn in rood of evt. geel in de scoretabel zoals uitgewerkt in de zorgstandaard CVRM onder hoofdbehandelaarschap van de huisarts zouden moeten zijn en ‘in zorg’ zijn, - Patiënten die voorheen in de categorie rood hebben gescoord en gestructureerde zorg moeten en willen ontvangen. • Exclusiecriteria: - Patiënten met diabetes type 2. - Patiënten met HVZ waarvan de specialist op medische gronden de hoofdbehandelaar zou moeten zijn OF - Patiënten die niet structureel geprotocolleerde ketenzorg ontvangen om (soc) medische redenen of zorg weigeren 7.3. Tarief Het tarief wordt vastgesteld op basis van een offertetraject en is afhankelijk van de omvang van de doelgroep, te verwachtte substitutiepotentieel en het werkelijk behaalde resultaat. Bij het aangaan van de overeenkomst wordt vooraf een afspraken gemaakt, ook voor het geval dat de gestelde doelen niet worden gehaald. In de offerte neemt het samenwerkingsverband de organisatie- en zorgkosten op die nodig zijn in de eerste lijn. Uiteindelijk is de doelstelling een besparingen in de zorgkosten in de tweedelijn. Het is de bedoeling dat na 3 jaar de kosten voor de patiëntengroep netto lager zijn. Dat betekent dat de totale kosten in de eerste lijn lager zijn dan de kosten die voor deze patiënten in de tweedelijn werden gemaakt. De verwachting is dat na drie jaar de structurele zorgkosten in de eerste lijn niet meer dan 25% van het tweedelijn te besparen bedrag zullen zijn. Tegelijkertijd zullen de gezondheidsuitkomsten in ieder geval gelijk zijn. In het gevraagde plan van aanpak zal uitdrukkelijk worden gevraagd hoe het samenwerkingsverband deze gezondheidsresultaten wil behalen (bijvoorbeeld door het inzetten van meekijkconsulten) en op welke wijze we de uitkomsten hiervan samen inzichtelijk kunnen maken. Inkoopvoorwaarden 2015 - Multidisciplinaire zorg 12 7.4. Aanvragen Aanvragen kunnen gedurende het jaar ingediend worden. Twee keer per jaar (nov en mei) beoordelen we de aanvragen. We adviseren om in een vroeg stadium uw relatiemanager en inkoper te betrekken in het proces zodat we gezamenlijk tot een succesvolle afspraak kunnen komen. Bij de aanvraag zijn de volgende documenten van belang • CVRM programma • Plan van aanpak met doelgroep en verwachte substitutie potentieel • Intentieverklaring met de 2e lijn Het inkoopteam beoordeelt uw verzoek op basis van onderliggende documenten waarbij getoetst wordt of voldaan wordt aan voorwaarden. Vervolgens vinden er gesprekken plaats om nadere afspraken te maken. 7.5. Declareren Het tarief is een kwartaaltarief dat gedeclareerd wordt per geïncludeerde patiënt waar een contractuele afspraak over gemaakt is. De declaratie kan het eerstvolgende kwartaal na toekenning van de overeenkomst starten. 7.6. Looptijd Meerjarenafspraak (3 jaar). Inkoopvoorwaarden 2015 - Multidisciplinaire zorg 13 8. (Pre)-GEZ 8.1. Doel Het doel van deze prestatie is de samenhang in de zorg binnen de eerste lijn voor patiënten met een meervoudige complexere zorgvraag dicht bij huis te verbeteren door het stimuleren van multidisciplinaire samenwerking op het gebied van preventie, cure en care. De bedoeling is dat zorg voor patiënten wordt geoptimaliseerd doordat de samenwerkingsverbanden op wijk- en buurtniveau hun dienstverlening afstemmen met andere partijen binnen en buiten de zorg, zoals welzijnsorganisaties, woningbouwcorporaties en gemeenten. Wijzigingen 2015 In 2015 blijft de opbouw van het GEZ tarief gelijk aan 2014. Wel wordt de beweging ingezet om de bekostiging voor het leveren van chronische zorg voor samenwerkingsverbanden met een GEZ-module op dezelfde manier te bekostigen als andere samenwerkingsverbanden die dit via de ketenzorg contracteren. De zogenaamde schijf 1 van het GEZ tarief vervalt daarmee. Achmea beoogt hiermee in aansluiting op de nieuwe huisartsenfinanciering een eenduidiger toekenning van de organisatiekosten voor de chronische zorg en voorkoming van overlappende financiering. In afstemming met InEen gaat Achmea op een verantwoorde manier haar beleid formuleren om toe te groeien naar een bekostiging op basis van de nieuwe systematiek. Hieronder is weergegeven wat de overgangsregeling, zoals overeengekomen met INEEN inhoudt: Overgangsregeling GEZ en ketenzorg 2015 •Er komt in 2015 een administratieve scheiding tussen de chronische zorg uit de GEZ-financiering (schijf 1) en de overige onderdelen (schijf 2 tot en met 6) •Alle GEZ-contractanten in 2015 ontvangen dezelfde vergoeding voor chronische zorg als in 2014 zonder de mogelijkheid om binnen de huidige bekostigingssystematiek ketenzorg verder uit te breiden. • Er geldt een afbouwscenario voor de GEZ-gelden met betrekking tot chronische zorg: - niet-loondienstcentra: met ingang van 2016 vervalt het deel voor de organisatie van chronische zorg (schijf 1) en is dat dus afgebouwd naar nul. Vanaf 2016 loopt de chronische zorg uitsluitend via de inkoopafspraken voor ketenzorg zoals zorggroepen die ook afspreken. - loondienstcentra: vanaf 2016 wordt de maximale vergoeding voor de organisatie van ketenzorg binnen de GEZ-financiering (schijf 1) met de helft afgebouwd. Per 2017 vervalt het deel voor de organisatie van chronische zorg en is dat dus afgebouwd naar nul. •Indien een GEZ-contractant toch wil overstappen naar de integrale ketentarieven, dan vervalt de overgangsregeling via de GEZ module. Deze keuze dient u aan het begin van het contractjaar aan uw relatiemanager door te geven. • Nieuwe peildatum: De afspraak was dat per 1 juli 2014 (peildatum) voldaan moet zijn aan de indicatoren zoals deze omschreven zijn de indicatorenset 2013-2014. Omdat de beoordeling plaats gaat vinden bij het contracteren in het portaal is de peildatum verlegd naar 1 oktober 2014. • Voldoen aan de inkoopvoorwaarden én vaste indicatoren: Om in aanmerking te komen voor het GEZ-contract moet per 1 oktober 2014 voldaan worden aan de inkoopvoorwaarden en de vaste indicatoren. Indien niet voldaan wordt, kan er geen GEZ contract meer aangevraagd worden. Wijziging schijven De schijf van zes is teruggebracht naar een schijf van 5 waarbij de voormalige schijf 1 onder de overgangsregeling valt. De Schijf van vijf bevat indicatoren die samen met het veld zijn opgesteld en vastgelegd zijn in de indicatorenset 2013-2014 en geldig zijn voor het tarief 2015. De schijven zijn: 2.GGZ; 3.Doelmatigheid; 4. Doelgroep- en gebiedsgerichte zorg; 5. Service en patiëntgerichtheid; 6.Innovatie. Voor meer gedetailleerde informatie verwijzen wij naar de GEZ-indicatorenlijst en de GEZ-handleiding op de website (www.achmeazorg. nl/integralezorg) (Pre)-GEZ De (Pre)-GEZ module vervalt per 1 januari 2015. Contractanten die gestart zijn in 2013 of 2014 kunnen nog voor 2015 een (Pre)-GEZ tarief krijgen. Omdat de chronische zorg geen onderdeel meer is van de (Pre)-GEZ module, vervalt de inspanning op dit onderdeel. Het tarief is daarop naar beneden bijgesteld. Inkoopvoorwaarden 2015 - Multidisciplinaire zorg 14 8.2. Aanvullende voorwaarden In hoofdstuk 2 van dit document zijn de algemene voorwaarden voor samenwerkingsverbanden geformuleerd. Hieronder staan de voorwaarden die daarnaast van toepassing zijn voor de (Pre)-GEZ. • Het samenwerkingsverband verplicht zich driejaarlijks een gebiedsprofiel uit te voeren; •Het samenwerkingsverband heeft een zorgaanbodplan. Indien er meerdere centra onder een eerstelijns samenwerkingsverband vallen, wordt er per locatie een zorgaanbodplan aangeleverd; •Het samenwerkingsverband scherpt jaarlijks het zorgaanbodplan aan op basis van de geboekte voortgang en verwachte ontwikkelingen. 2016 Spelregels beloning prestaties over 2015 De (Pre)-GEZ module gaan we verder aansluiten op de inrichting van de nieuwe huisartsenbekostiging. Uitkomstenbekostiging is daar een belangrijk onderdeel van waarover landelijke afspraken gemaakt worden. Daarnaast loopt er een onderzoek van INEEN naar de benodigde organisatiekosten voor versterking van de eerstelijn. Om die reden kunnen wij nu niet aangeven welke groeiafspraken wij willen maken voor 2016. Voor 1 maart 2015 maken we aan de (Pre)-GEZ contractanten bekend wat het beleid is. Beloning op uitkomsten De beloning in het zogenaamde ‘segment 3’ voor huisartsen bestaat voor het jaar 2015 uit de prestaties doelmatig voorschrijven, doorverwijzen, service en bereikbaarheid en accreditatie. Zie voor meer informatie de ‘Bijlage overeenkomst huisartsen zorg 2015’ op www.achmeazorg.nl. Hieronder is terug te lezen wanneer een (Pre)-GEZ verband in aanmerking kan komen voor deze prestaties in 2015. Doelmatig voorschrijven en doelmatig doorverwijzen Deze prestaties kunnen worden verkregen door huisartsen die onder een GEZ vallen. In 2015 beoordelen we de prestaties voorschrijven en doorverwijzen voor de GEZ-contractanten op het samenwerkingsverband niveau. Zie voor nadere informatie de betreffende prestaties in de ‘Bijlage overeenkomst huisartsenzorg 2015’ en de ‘Inkoopvoorwaarden zorgvernieuwing en substitutie’ op www.achmeazorg.nl. Service en Bereikbaarheid en Accreditatie (Pre)-GEZ contractanten kunnen niet in aanmerking komen voor de prestaties Service en bereikbaarheid en accreditatie, omdat deze vallen binnen de (Pre)-GEZ module en al onderdeel is van het tarief. Zorgvernieuwing en substitutie De (Pre)-GEZ module geeft voldoende ruimte om aan zorgvernieuwing te doen en kan niet afgesloten worden in 2015. Indien een samenwerkingsverband met een (Pre)-GEZ module een substitutievoorstel heeft, kan deze conform de voorwaarden maatwerk substitutie ingediend worden. 8.3. Tarief GEZ-tarief Door de scheiding van de chronische zorg met de andere schijven wijzigt de opbouw van de punten. Voorheen was het maximaal aantal punten 100. Bij de chronische zorg kon maximaal 26 punten gehaald. Deze punten zijn niet meer van toepassing in 2015. Het nieuwe totaal aantal maximaal te halen punten is 74, waarvan 22 punten toegekend zijn aan vaste indicatoren waar een samenwerkingsverband aan moet voldoen om in aanmerking te komen voor een GEZ-contract. Het nieuwe omslagpunt ligt nu op 59 punten (was 80 punten). De nieuwe puntenindeling ziet er als volgt uit: Totaal punten GEZ indicatoren schijf 2 t/m 6 22 vast en 52 variabel Punten GEZ indicatoren 2014 meer dan 22 en tot en met 59 (A) 37 Punten GEZ indicatoren 2014 meer dan 59 (B) 15 De opbouw van het tarief ziet er als volgt uit: Schijf 1 Chronische zorg Punten 2014 Schijf 2 t/m 6 Basis tarief 2015 € 12,50 Bedrag voor 22 tot en met 59 punten = A X € 0,30 (tarief per punt, afgerond) € 11,10 Bedrag voor meer dan 59 punten = B X € 0,40 (tarief per punt, afgerond) € Max tarief € 29,60 Inkoopvoorwaarden 2015 - Multidisciplinaire zorg 6,00 15 (Pre)-GEZ (Pre)-GEZ tarief is € 12,50. 8.4. Aanvragen •Heeft u nu een GEZ-module dan kunt in het contracteerportaal de indicatoren (excl. chronische zorg) invullen. Het tarief wordt dan automatische berekend. •Heeft u nu een (Pre)-GEZ module en voldoet u aan de voorwaarden en aan de vaste indicatoren dan kunt u voor 2015 in aanmerking komen voor de GEZ-module. U heeft hiervoor het akkoord van uw relatiemanager nodig. Indien u die heeft dan kunt u in het contracteerportaal de indicatoren schijf 2 t/m 6 invullen. Het tarief wordt dan direct berekend. •Heeft u nu een (Pre)-GEZ module en voldoet u nog niet aan de voorwaarden en aan de vaste indicatoren dan sluit u het contract via het contracteerportaal en ontvangt u het aangepaste tarief (Pre)-GEZ. 8.5. Declareren Het tarief is een kwartaaltarief per ingeschreven verzekerde bij de deelnemende huisartsen. De declaratie kan het eerstvolgende kwartaal na toekenning van de overeenkomst starten. . Inkoopvoorwaarden 2015 - Multidisciplinaire zorg 16 9. Organisatie Wijkgerichte Zorginfrastructuur (voorheen (Pre)-GEZ) 9.1. Doel Het doel van deze prestatie is de ‘Organisatie van een Wijkgerichte Zorginfrastructuur (OWZ)’ binnen de wijk en/of de regio te stimuleren. Met als uitkomst het kunnen aanbieden van gepaste zorg die aansluit bij de behoefte en de problematiek van het betreffende gebied. Het gaat erom dat voor de patiënt zichtbaar is dat er, binnen een wijk of regio, tussen verschillende domeinen wordt samengewerkt en dat het tot betere resultaten leidt op het gebied van kosten, kwaliteit en patiëntervaring. 9.2. Voorwaarden Naast de voorwaarden genoemd in hoofdstuk 2 zijn de volgende voorwaarden van toepassing: •De wijkgerichte organisatie heeft een plan van aanpak met helder omschreven doel waartoe de organisatie van de zorginfrastructuur leidt. Dit kan door middel van het SMART maken van een programmamatige aanpak in de wijk. •Het wijkgerichte samenwerkingsverband heeft de belangrijke thematiek binnen het betreffende gebied in kaart en levert een continue samenhang in projecten met een eindige looptijd. Hierbij is de wijkgerichte thematiek niet eindig, maar kan wel onderhevig zijn aan veranderingen door de tijd. •In afwijking van de algemene voorwaarden van hoofdstuk 2 start het samenwerkingsverband met minimaal 2 (i.p.v. 3) verschillende disciplines zoals Huisartsenzorg, Wijkverpleging, Farmaceutische zorg, Paramedische zorg (fysiotherapie en diëtetiek), Eerstelijns psychosociale zorg. Wel groeit het samenwerkingsverband binnen 1 jaar naar een deelname van 3 of meer disciplines. • Deelnemende huisartsen hebben gezamenlijk minimaal 10.000 ingeschreven patiënten. 9.3. Tarief Het tarief is afhankelijk van het ingediende plan van aanpak en max € 9 per ingeschreven verzekerden bij de deelnemende huisartsen. Afhankelijk van het Plan van Aanpak ligt het tarief tussen de € 1,00 en € 9,00 per ingeschreven verzekerden op jaarbasis. Per regio is er jaarlijks een maximaal budget beschikbaar. 9.4. Aanvragen Deze prestatie kan in overleg met uw relatiemanager 2 x per jaar aangevraagd worden per januari en juli. Het inkoopteam beoordeelt uw verzoek waarbij getoetst wordt of voldaan wordt aan voorwaarden. Vervolgens vinden er gesprekken plaats om nadere afspraken te maken. Bij het opstarten of transformeren van de samenwerking kan het samenwerkingsverband zich laten ondersteunen door de Regionale Ondersteuningsstructuur (ROS). De ROS heeft een belangrijke taak om de samenwerking tussen de verschillende disciplines in de eerste lijn te bevorderen. Zij hebben de kennis en ervaring om deze processen te stimuleren en te begeleiden. 9.5. Declareren Het tarief is een kwartaaltarief per ingeschreven patiënt bij de deelnemende huisartsen. Inkoopvoorwaarden 2015 - Multidisciplinaire zorg 17
© Copyright 2024 ExpyDoc
