PDF hosted at the Radboud Repository of the Radboud University
Nijmegen
The following full text is a publisher's version.
For additional information about this publication click this link.
http://hdl.handle.net/2066/107473
Please be advised that this information was generated on 2015-01-24 and may be subject to
change.
НЕТ CHEMODECTOMA
VAN НЕТ GLOMUS CAROTICUM
J. P. M. LELKENS
PROMOTOR
PROF
DR
E.J.
MOEYS
HET CHEMODECTOMA
VAN НЕТ GLOMUS CAROTICUM
ACADEMISCH PROEFSCHRIFT
TER VERKRIJGING VAN DE GRAAD VAN DOCTOR IN
DE GENEESKUNDE AAN DE R.K. UNIVERSITEIT TE
NIJMEGEN. OP GEZAG VAN DE RECTOR MAGNIFICUS
MR L. G. A. SCHLICHTING. HOOGLERAAR
IN DE
FACULTEIT
DER RECHTSGELEERDHEID.
VOLGENS
BESLUIT VAN DE SENAAT DER UNIVERSITEIT IN HET
OPENBAAR TE VERDEDIGEN OP VRIJDAG 18 MAART I960
DES NAMIDDAGS TE 4 UUR
DOOR
JOANNES PETRUS MARIA LELKENS
GEBOREN TE HEERLEN
1960
DRUKKERIJ LECTURA - LEIDEN
AAN M U N O U D E R S
AAN M U N VROUW
I N H O U D
Biz
HOOFDSTUK
I
:
INLEIDING
1
HOOFDSTUK
II
:
ANATOMIE
2
HOOFDSTUK
III :
PHYSIOLOGIE
HOOFDSTUK
IV
PATHOLOGISCHE
HOOFDSTUK
HOOFDSTUK
V
VI
:
:
:
10
ANATOMIE
19
KLINISCHE
VERSCHIJNSELEN
32
THERAPIE
41
H O O F D S T U K VII:
BESCHRIJVING
d e r in N e d e r l a n d g e o p e r e e r d e g e v a l l e n
van een c h e m o d e c t o m a van het
glomus caroticum
53
HOOFDSTUK VIII:
BESPREKING
v a n de b e s c h r e v e n p a t i ë n t e n
75
HOOFDSTUK
IX
:
CONCLUSIES
94
HOOFDSTUK
X
:
SAMENVATTING
96
LITERATUUR
98
HOOFDSTUK
I
INLEIDING
Het chemodectoma - een t u m o r uitgaande van een
c h e m o r e c e p t o r o r g a a n - is een zeldzaam voorkomende
aandoening. De t u m o r van het glomus c a r otic um, die
in 1891 voor het e e r s t werd b e s c h r e v e n , geniet wel
de m e e s t e bekendheid en neemt onder de z e e r t a l r i j ke ziektebeelden, die met een zwelling in de hals g e p a a r d gaan, een bijzondere plaats in. Wegens zijn
ligging in de bifurcatie van de a r t e r i a c a r o t i s communis en zijn nauwe r e l a t i e met de a r t e r i a c a r o t i s
interna en e x t e r n a , is de extirpatie van deze tumor
dikwiils niet mogelijk zonder onderbinding van de a r t e r i a c a r o t i s communis of de a r t e r i a c a r o t i s interna.
De gevolgen van deze onderbreking van de bloeds t r o o m naar de h o m o l a t e r a l e hersenhelft zijn vaak
zo e r n s t i g , dat voor deze ingreep s t r i k t e indicaties
dienen te worden v a s t g e s t e l d en bepaalde v o o r z o r g s m a a t r e g e l e n getroffen
De waarneming van een eigen geval (pat. no. XXII)
v o r m d e de aanleiding, de l i t e r a t u u r over dit soort
gezwellen aan een studie te onderwerpen.
Omdat het voorkomen van dit soort t u m o r e n zeldzaam
is en een c h i r u r g in zijn gehele loopbaan hoogstens
enkele gevallen onder behandeling krijgt, werd t e r
bestudering van de problematiek rond het chemodectoma van het glomus c a r o t i c u m , een enquête gehouden onder de leden van de Nederlandse Vereniging
voor Heelkunde met het doel een inzicht te v e r k r i j g e n
in de e r v a r i n g e n , die in ons land werden opgedaan
tijdens en na het c h i r u r g i s c h e ingrijpen bij aan deze
aandoening lijdende patiënten.
Aan het grote aantal leden van bovengenoemde v e r e niging, die aan het welslagen van deze enquête hun
medewerking v e r l e e n d e n en inzage toestonden van de
z i e k t e g e s c h i e d e n i s s e n van hun patiënten, is dan ook
veel dank verschuldigd.
1
HOOFDSTUK
II
ANATOMIE
Het b e s t a a n van het g l o m u s c a r o t i c u m is r e e d s
l a n g b e k e n d . In 1743 b e s c h r e e f v o n H a l l e r e e n l i ­
c h a a m p j e , g e l e g e n in d e b i f u r c a t i e v a n d e a r t e r i a c a ­
r o t i s c o m m u n i s . Hij n o e m d e h e t e e n g a n g l i o n m i n u t u m . E e n n a d e r e b e s c h r i j v i n g v o l g d e i n 1797 d o o r
A n d e r s c h . Van h e m o n t v i n g h e t g l o m u s d e n a a m .
g a n g l i o n i n t e r c a r o t i c u m . D e z e n a a m heeft z i c h w e t e n
t e h a n d h a v e n tot de o n d e r z o e k i n g e n van L u s c h k a in
1862, die het gianduia i n t e r c a r o t i c a n o e m d e
Het g l o m u s ligt als e e n e i v o r m i g l i c h a a m p j e m e t
e e n g e m i d d e l d e omvang - op v o l w a s s e n leeftijd - van
7 χ 4 χ 1 j m m . a a n de m e d i a l e z i j d e v a n de s p l i t s i n g
van de a r t e r i a c a r o t i s c o m m u n i s in de a r t e r i a c a r o t i s
i n t e r n a en e x t e r n a . N i e t z e l d e n b e s t a a t h e t uit t w e e
s p o e l v o r m i g e h e l f t e n . S o m s ook i s h e t o r g a a n in 4 of
5 r o n d e knobbeltjes u i t e e n g e v a l l e n , die in v e t r i j k b i n d weefsel v e r s p r e i d liggen
Het o n d e r s c h e i d t zich v a a k
v a n zijn o m g e v i n g d o o r z i j n i e t s r o d e r e k l e u r , d i e af­
h a n k e l i j k i s v a n d e m i n of m e e r s t e r k e v u l l i n g v a n
z i j n b l o e d v a t e n . D o o r zijn v a s t - e l a s t i s c h e c o n s i s t e n ­
tie laat het zich gemakkelijk van een echt sympathisch
ganglion onderscheiden
H e t g l o m u s ligt b o v e n of t e ­
gen de b i f u r c a t i e van de a r t e r i a c a r o t i s c o m m u n i s .
Het is v e r b o n d e n m e t de b e i d e t a k k e n d o o r l o s m a z i g
bindweefsel,
dat zich a a n zijn p r o x i m a l e pool v e r ­
d i c h t t o t e e n s o o r t l i g a m e n t . D o o r dit " l i g a m e n t v a n
M a y e r " l o o p t m e e s t a l d e v o e d e n d e a r t e r i e . . N i e t in a l ­
l e g e v a l l e n o n t s p r i n g t d e z e a r t e r i e uit d e a r t e r i a c a ­
r o t i s c o m m u n i s . De b l o e d v o o r z i e n i n g k a n ook g e ­
s c h i e d e n d o o r e e n t a k j e uit d e a r t e r i a c a r o t i s i n t e r n a
of uit d e a r t e r i a o c c i p i t a l i s e e n zijtak v a n d e a r t e r i a
c a r o t i s e x t e r n a . N a a r gelang de a r t e r iele v e r z o r g i n g
k a n de l i g g i n g v a n h e t g l o m u s bij d e b i f u r c a t i e ook
e n i g s z i n s w i s s e l e n , z o d a t h e t nu e e n s p r e c i e s i n h e t
m i d d e n , dan w e e r m e e r a a n de kant van de a r t e r i a
c a r o t i s i n t e r n a of e x t e r n a g e l e g e n i s H e t v e n e u z e
bloed wordt afgevoerd n a a r de vena j u g u l a r i s i n t e r n a
2
Luschka was de e e r s t e , die in 1862 het orgaan m i ­
c r o s c o p i s c h onderzocht. Tot die tijd bestond de alge­
m e n e opvatting, dat het glomus a l s een sympathisch
ganglion t e beschouwen w a s , d a a r er nog geen nauw­
keurig onderzoek van dit o r g a a n had plaatsgevonden .
Het viel Luschka r e e d s op8 dat het o r g a a n zo buitenge­
woon rijk was aan bloedvaten en zenuwen en hij rang schikte het onder de g r o e p d e r zgn. " N e r v e n d r u s e n " .
Vooral het w e r k van De C a s t r o is van grote betekenis
geweest voor onze kennis van de histologie van het
glomus caroticurrlo Vanuit een stevige fibreuze kap­
sel wordt het orgaan door septa^ b e s t a a n d e uit bindweefsel, in een aantal lobuli v e r d e e l d . In deze lobuli
liggen de specifieke, epithelioide cellen in pseudo-alv e o l a i r verband g e r a n g s c h i k t .
De pseudo- alveolen
worden w e e r g e s c h e i d e n door fijnvezelig bindweefsel s
w a a r i n zenuwen en c a p i l l a i r e n v e r l o p e n . De r a p i l l a i r e n verwijden zich op vele p l a a t s e n tot s i n u s s e n en
staan in nauw contact m e t de specifieke cellen.(Afb. I)
Aih. 1
N o r m a a l glomus f a r o t i c u m
(naar G o s s e s ) Vergroting 300 χ
Men kan in de specifieke cellen 2 typen o n d e r s c h e i ­
den. De m e e s t e cellen zijn groot, polygonaal van
v o r m , met een fijnkorrelig p r o t o p l a s m a en g r o t e held e r e k e r n met een kleine hoeveelheid c h r o m a t i n e
3
Het tweede celtype is kleiner en ronder van v o r m ,
met een d o n k e r e , e x c e n t r i s c h gelegen k e r n en grofk o r r e l i g , donker p r o t o p l a s m a Of deze c e l s o o r t e n ook
ieder een a p a r t e functie uitoefenen is niet bekend
V e r d e r treft men enkele eosinophjele- , zenuw- en
p l a s m a c e l l e n aan.
De zenuwvoor zi emng van het glomus c a r o t i c u m is
voornamelijk afferent en wordt v e r z o r g d door een tak
van de nervus glossopharyngeus
Deze sensibele v e zels vertakken zich t u s s e n de epithelioide cellen,
dringen deze cellen binnen en eindigen in hun protoplasma
De overige zenuwvezels., die het glomus ingaan zijn afkomstig van de n e r v u s vagus en het ganglion c e r v i c a l e superius
Wat de c a p i l l a i r e n betreft, was men v r o e g e r altijd
van mening g e w e e s t , dat deze glomerulusachtige of
kluwenvormige netten v o r m d e n en dat er geen a r t e r i o veneuze a n a s t o m o s e n bestonden Goormaghtigh en
P a n n i e r toonden echter het b e s t a a n van de. a r t e r i o v e neuze a n a s t o m o s e n aan, die kenmerkend zijn voor
het glomusweefseL De C a s t r o (1940), De Boissezon
(1943) en Celestino da Costa (1944) bevestigden de
aanwezigheid van t a l r i j k e a r t e r i o v e n e u z e a n a s t o m o sen in het weefsel van het glomus c a r o t i c u m . De a a n voerende a r t e r i ë n van het glomus c a r o t i c u m splitsen
zich in t a l r i j k e a r t e r i o l e n , die aan de oppervlakte
van het orgaan de oorsprong v o r m e n van de a r t e r i o veneuze a n a s t o m o s e n
De Daly, L a m b e r t s e n en Schweitzer maten in 1954
de b l o e d s t r o o m en het zuurstofverbruik van het glom u s c a r o t i c u m van de kat. Zij vonden voor de bloeds t r o o m een gemiddelde w a a r d e van 40 m l . per m i nuut, die tot nul g e r e d u c e e r d werd 3 w a n n e e r d e bloeddruk daalde tot 40 m m . kwik. Wanneer m e n , zoals
gebruikelijk, de b l o e d s t r o o m uitdrukt in m l bloed
per 100 g r a m weefsel per minuut, dan blijkt een
b l o e d s t r o o m van 40 mL per minuut voor een glomus
c a r o t i c u m van 2 mg , equivalent te zijn aan 2000 ml,
per 100 g r a m glomusweefsel per minuut. Hierdoor
wordt duidelijk aangetoond, dat het glomus c a r o t i c u m
tot de v a a t r i j k s t e gebieden van het lichaam gerekend
moet worden, want deze w a a r d e n b e d r a g e n voor de
h e r s e n e n en het h a r t , r e s p e c t i e v e l i j k 60 m l
en 64
tot 151 m l , p e r 100 g r a m per minuut
Deze o n d e r z o e k e r s berekenden een zuurstofverb r u i k van het glomus c a r o t i c u m van 9 ml per minuut
4
per 100 g r a m weefsel, dus ongeveer d r i e m a a l zoveel
a l s dat van h e r s e n w e e f s e l .
O m s t r e e k s 1880 b r e i d t ook het embryologisch ond e r z o e k zich uit tot het glomus c a r o t i c u m .
Uit de vele uitvoerige l i t e r a t u u r o v e r z i c h t e n blijkt,
dat het nog geenszins v a s t s t a a t uit welk weefsel het
glomus c a r o t i c u m zich ontwikkelt. E r b e s t a a n vele
t h e o r i ë n , die elkaar in vele opzichten volkomen t e genspreken.
Luschka was van mening, dat de oorsprong lag in
de d e r d e of v i e r d e kieuwspleet. Kastschenko (1887)
kwam, na b e s t u d e r i n g van v a r k e n s e m b r y o n e n , tot de
overtuiging, dat het glomus ontstond uit een v e r d i k king van de adventitia van de a r t e r i a c a r o t i s i n t e r n a .
Paltauf sloot zich bij deze opvatting aan. F u s a r i
meende de oorsprong niet in de adventitia, m a a r in
de tunica media van de a r t e r i a c a r o t i s interna te
moeten zoeken.
In 1900 kwam Kohn met een geheel nieuwe t h e o r i e ,
die de n e u r a l e oorsprong van het glomus c a r o t i c u m
v e r d e d i g d e . Volgens hem moet het glomus c a r o t i c u m
tot de paraganglia gerekend worden en ontstaan zijn
uit het embryonale sympathische ganglion c e r v i c a l e
s u p e r i u s . Rabl (1922) zocht de afkomst in een g r o e p je m e s o d e r m a l e cellen, v e n t r a a l en m e d i a a l van de
a r t e r i a c a r o t i s interna gelegen, m a a r nam ook aan,
dat in een l a t e r stadium, elementen uit het ganglion
c e r v i c a l e s u p e r i u s m e e w e r k t e n aan de opbouw van
het glomus c a r o t i c u m .
Smith verenigde de opvattingen van Luschka en
Rabl in dier voege, dat zij v e r o n d e r s t e l d e , dat de
m e s o d e r m a l e component van het glomus c a r o t i c u m afkomstig was van het mesenchym van de d e r d e kieuw —
boog en de n e u r a l e elementen zowel van de n e r v u s
glossopharyngeus als van het ganglion c e r v i c a l e s u p e r i u s en s o m s van de n e r v u s vagus. Benoit (1928)
ontkende echter de m e s o d e r m a l e s t r u c t u u r en kwam
na een onderzoek van m u i z e n e m b r y o n e n t o t de conclus i e , dat het glomus c a r o t i c u m van n e u r a l e afkomst
was en wel uit het ganglion nodosum van de nervus
vagus. De Winiwarter (1 934) daarentegen verdedigde
de opvatting, dat niet het ganglion nodosum, m a a r
het ganglion p e t r o s u m van de n e r v u s g l o s s o p h a r y n geus de oorsprong v o r m t van het glomus c a r o t i c u m .
5
Na Agduhr (1932), die een m e s e n c h y m a l e afkomst van
het glomus c a r o t i c u m a a n n e e m t , is het Szepsenwohl,
die in 1935 de opvatting is toegedaan, dat het glomus
c a r o t i c u m zich ontwikkelt uit het e c t o d e r m .
De n e u r a l e afkomst van het glomus c a r o t i c u m is
z e e r onwaarschijnlijk geworden nadat Boyd in 1937
een geval b e s c h r e e f , waarbij r e c h t s de a r t e r i a c a r o t i s communis afwezig was en de a r t e r i a c a r o t i s int e r n a en e x t e r n a ontsprongen uit de aortaboog.. Het
glomus c a r o t i c u m en de sinuszenuw w a r e n aan de
r e c h t e r k a n t afwezig, hetgeen slechts v e r k l a a r d kan
worden door een congenitale afwezigheid van de r e c h t e r d e r d e kieuwboog en k i e u w b o o g a r t e r i e . Zijn t h e o r i e , die tot heden ook de m e e s t e a a n h a n g e r s t e l t ,
luidt dan ook, dat het glomus c a r o t i c u m ontstaat uit
een verdichting van m e s o d e r m a l e cellen rond de d e r de kieuwboogarterie en dat l a t e r achtereenvolgens
verbindingen ontstaan met de n e r v u s g l o s s o p h a r y n geus en elementen van de c e r v i c a l e sympathicus e n
v a g u s . De e s s e n t i ë l e cellen van het glomus c a r o t i c u m
zijn e c h t e r van m e s o d e r m a l e o o r s p r o n g .
De ontwikkeling van het glomus c a r o t i c u m gaat
voort tot het 30ste l e v e n s j a a r . Na een r u s t p e r i o d e
t r e e d t geleidelijk atrophie en s c l e r o s e op.
Veel v e r w a r r i n g heeft b e s t a a n over de a a r d van de
zogenaamde c h r o m a f f i n e - r e a c t i e van de specifieke
cellen en de w a a r d e , die h i e r a a n kan worden t o e g e kend.
De c h r o m a f f i n e - r e a c t i e , in 1865 door Henle ontdekt
in de cellen van het b i j n i e r m e r g , dat als p r o t o t y p e
van een Paraganglion t e beschouwen i s , b e s t a a t uit
het zichtbaar worden van b r u i n e k o r r e l t j e s in het
p r o t o p l a s m a na fixatie met kaliumbichrornaat en b e r u s t op de r e d u c t i e van К2СГ2О7 tot СГО2 door a d r e naline of een labiel f e r m e n t , dat een r o l speelt bij de
productie van a d r e n a l i n e In 1902 heeft Kohn deze r e ­
actie voor het glomus c a r o t i c u m bij d i e r e n nader b e ­
s c h r e v e n . Hij t r o k uit de positieve r e a c t i e de conclu­
s i e , dat de oorsprong van de specifieke cellen in het
s y m p a t h i s c h e zenuwstelsel lag en wel in het ganglion
c e r v i c a l e s u p e r i u s . Hij beschouwde het glomus c a r o ­
t i c u m a l s een Paraganglion, behorende tot. het zoge­
n a a m d e chromaffine-systeem . Uit l a t e r e onderzoekin­
gen, v o o r a l die van De C a s t r o , is gebleken, dat deze
c h r o m a f f i n e - r e a c t i e niet t e vergelijken is m e t die
van de cellen van het b i j n i e r m e r g , m a a r een gevolg
6
is van de rijkdom der cellen aan lipoiden. Deze opvatting is door Hollinshead bevestigd. In t e g e n s t e l ling tot de cellen van het b i j n i e r m e r g , bevat het cytop l a s m a van de cellen van het glomus caroticum geen
a d r e n a l i n e . De r e a c t i e van Vulpian met F e C l s valt
dan ook negatief uit.
De c h r o m a f f i n e - r e a c t i e van Henle is bovendien niet
specifiek, d a a r vele andere stoffen behalve a d r e n a l i n e , zoals hydrochinon, r e s o r c i n o l , aniline, v e r s c h i l lende aldehyden en ketonen en polyaminen een bruin
n e e r s l a g met kaliumbichromaat geven (Bennett).
Men neemt tegenwoordig vrijwel algemeen aan,
dat het glomus c a r o t i c u m geen echte c h r o m a f f i n e - r e actie bezit en niet tot de paraganglia gerekend mag
worden (Gosses, Le Compte).
Meyling (1938) kwam echter bij zijn onderzoekin—
gen tot de conclusie, dat de glomuscellen alle e s s e n t i ë l e morphologische eigenschappen van gangliencellen bezitten. Aangezien er veel overeenkomst bestaat
t u s s e n de zenuwverzorging van het glomus c a r o t i c u m
en die van de paraganglia» is hij het er niet m e e eens»
dat het glomus uit de groep der paraganglia gelicht
wordt. Hij stelt een diepgaand onderzoek voor n a a r
een eventuele gangliencelnatuur der paraganglia en
zegt, dat het dan weleens zou kunnen blijken,dat zij
toch a l s één weefselgroep beschouwd dienen t e worden, dat de opvatting van Kohn omtrent de a a r d der
cellen waarschijnlijk niet juist is en dat m i s s c h i e n
de naam Paraganglion het k a r a k t e r d e r cellen niet
nauwkeurig weergeeft.
Behalve het glomus caroticum aan de hals komen
ook op andere plaatsen in het lichaam nog kleine l i chaampjes voor met een p r a c t i s c h gelijke s t r u c t u u r .
Zij v o r m e n t e z a m e n , zoals men l a t e r heeft b e g r e p e n ,
het zogenaamde c h e m o r e c e p t o r e n s y s t e e m en in navolging van Mulligan (1950) is men dan ook de t u m o r
uitgaande van deze glomera» chemodectoma, gaan
noemen. E r zijn nu, behalve het glomus c a r o t i c u m ,
nog 5 a n d e r e g l o m e r a bekend» die tot dit s y s t e e m b e horen;
1. Valentin b e s c h r e e f in 1840 een, op een s y m p a t h i s c h ganglion gelijkende f o r m a t i e , gelegen bij het
begin van de n e r v u s tympanic u s . Hij noemde dit een
"gangliolum t y m p a n i c u m " of "intumescentia ganglios a " . Dit is het lichaampje, dat nu bekend staat onder
de naam glomus j u g u l a r e s door Szymonowicz nog g e -
7
n o e m d " P a r a g a n g l i o n t y m p a n i c u m " e n d o o r K r a u s e in
1879 " g i a n d u i a t y m p a n i c a " . G u i l d , a a n w i e d e o n t d e k ­
king v a n h e t g l o m u s j u g u l a r e t e n o n r e c h t e w o r d t t o e —
g e s c h r e v e n , gaf in 1941 e e n u i t v o e r i g e b e s c h r i j v i n g
e r v a n . H e t i s e e n 0 , 5 χ 0 , 2 5 m i l l i m e t e r g r o o t li—
c h a a m p j e , g e l e g e n in de a d v e n t i t i a v a n d e b u l b u s v e ­
nae j u g u l a r i s , vlak onder het middenoor, t u s s e n t w e e
a r t e r i ö n ( t a k k e n v a n de a r t e r i a t y m p a n i c a i n f e r i o r )
en v l a k n a a s t d e r a m u s t y m p a n i c u s v a n de n e r v u s
glossopharyngeus.
2 . In h e t m e d i a s t i n u m t r e f f e n w e e e n g r o e p c h e m o r e c e p t o r e n a a n , die een nauwe r e l a t i e v e r t o n e n m e t de
a r c u s a o r t a e , h e t l i g a m e n t u m B o t a l l i en de o o r s p r o n g
v a n de g r o t e v a t e n . Zij z i j n h e t e e r s t w a a r g e n o m e n
d o o r B i e d l e n W i e s e l in 1902. D a a r n a zijn d e z e g l o m e r a c a r d i o - a o r t i c a , z o a l s zij g e n o e m d w o r d e n , b e s c h r e v e n door P a l m e , Nonidez, Boyd, C o m r o e , Holl i n s h e a d , B l o o m , D r i p p s en B a r n a r d . E é n i s g e l e g e n v l a k b i j de a r t e r i a a n o n y m a of l a t e r a a l v a n d e
o o r s p r o n g v a n de r e c h t e r a r t e r i a s u b c l a v i a . E e n a n d e r wordt bij het pulmonale einde van het l i g a m e n t u m
Botalli aangetroffen. Het d e r d e is g e l o c a l i s e e r d a n t e r o l a t e r a a l v a n h e t l i n k e r g e d e e l t e v a n de a r c u s
a o r t a e , b i j d e o o r s p r o n g v a n de l i n k e r a r t e r i a s u b c l a via. Het v i e r d e glomus van deze g r o e p t e n s l o t t e is
een c h e m o r e c e p t o r , die niet constant wordt aangetroffen b i j de o o r s p r o n g v a n d e l i n k e r a r t e r i a c o r o n a r i a .
De a f f e r e n t e i m p u l s e n v a n d e z e g l o m e r a v e r l o p e n
v i a t a k k e n v a n d e l i n k e r en r e c h t e r n e r v u s v a g u s .
2 - D o o r M u r a t o r i (1932) en W h i t e (1 935) w e r d in h e t
v e r l o o p van de n e r v u s v a g u s , vlakbij het ganglion nod o s u m , w e e f s e l gevonden, dat dezelfde s t r u c t u u r b e z a t
a l s h e t g l o m u s c a r o t i c u m . Dit g l o m u s j u x t a - v a g a l e
w e r d v e r d e r b e s c h r e v e n door Seto, L a t t e s , B i r r e l l
en B u r m a n .
4. Van het g l o m u s c i l i a r e , g e l e g e n dichtbij het g a n g l i o n c i l i a r e , in de a p e x v a n de o r b i t a t u s s e n d e n e r v u s o p t i c u s en d e m u s c u l u s r e c t u s l a t e r a l i s , a a n de
l a t e r a l e k a n t v a n de a r t e r i a o p h t h a l m i c a , w e r d v o o r
h e t e e r s t e e n b e s c h r i j v i n g g e g e v e n d o o r B o t a r en
P r i b é k in 1 9 3 5 .
5. De l i c h a a m p j e s v a n Z u c k e r k a n d l . D e z e t w e e k l e i n e o r g a a n t j e s , g e l e g e n a a n de v o o r k a n t v a n d e b u i k a o r t a b i j de o o r s p r o n g v a n de a r t e r i a m e s e n t e r i c a
i n f e r i o r , zijn b i j e e n f o e t u s v a n vijf m a a n d e n g o e d
z i c h t b a a r . Na d e g e b o o r t e t r e e d t e e n s n e l l e a t r o p h i e
8
op, zodat ze op tweejarige leeftijd nog m a a r nauwelijks en op tienjarige leeftijd niet m e e r zichtbaar zijn
met het ongewapende oog Volgens B u r m a n zouden ze
e c h t e r tot de echte paraganglia b e h o r e n en chromaffien weefsel bevatten
Tot de bovengenoemde groep behoren niet het glom u s cutaneum en het glomus coccygeum
Zij danken
de naam glomus alleen aan het feit, dat zij bij oppervlakkige beschouwing veel op het glomus c a r o t i c u m
lijken . m a a r bij nauwkeurig onderzoek uitsluitend uit
a r t e r i o - v e n e u z e anastomosen blijken te bestaan Het
glomus cutaneum komt vooral voor aan de toppen van
v i n g e r s en tenen. De k l e i n e , pijnlijke t u m o r , die h i e r
van uitgaat wordt gewoonlijk onder de nagel aangetroffen. Men m e e n t , dat hun functie b e s t a a t uit het
r e g u l e r e n van de bloedstroom in de e x t r e m i t e i t e n
Het glomus coccygeum, gelegen aan de voorzijde
van de spits van het os coccygis en dikwijls multipel
voorkomend, staat in nauwe r e l a t i e met de a r t e r i a
s a c r a l i s media en het sympathisch ganglion i m p a r
Beide g l o m e r a vertonen geen c h r o m a f f i n e - r e a c t i e .
9
HOOFDSTUK
III
PHYSIOLOGIE
Reeds De C a s t r o v e r o n d e r s t e l d e , dat het glomus
c a r o t i c u m r e c e p t o r e n b e v a t t e , gevoelig voor v e r a n d e r i n g e n in de chemische samenstelling van het
bloed. Heymans en Bouckaert stelden een intensief
onderzoek in n a a r deze mogeliikheid. De bifurcatie
van de a r t e r i a c a r o t i s communis van een hond w e r d
g e ï s o l e e r d en d o o r s t r o o m d m e t bloed van een donorhond.
D o o r s t r o m i n g m e t bloed met een lage koolzuurspanning ( р С О з ) v e r o o r z a a k t e r e f l e c t o i r een ademhalings —
d e p r e s s i e ; o m g e k e e r d verwekte d o o r s t r o m i n g m e t
bloed m e t een hoge рСОз een v e r s n e l l i n g d e r a d e m ­
haling. Doorsnijding van de sinuszenuw deed deze
r e a c t i e s verdwijnen. P e r f u s i e m e t bloed m e t een l a ­
ge zuurstofspanning v e r o o r z a a k t e een r e f l e c t o i r e hy­
p e r v e n t i l a t i e , die e c h t e r a c h t e r w e g e bleef na d o o r ­
snijding van de sinuszenuw. L a t e r e e x p e r i m e n t e n
toonden a a n , dat door r e s e c t i e van de sinuszenuw en
de n e r v u s v a g u s , de h y p e r v e n t i l a t i e , v e r o o r z a a k t
door zuurstofgebrek bij een intact d i e r , werd v e r a n ­
d e r d in een a d e m h a l i n g s d e p r e s s i e . Hieruit bleek d u s ,
dat zuurstofgebrek de ademhaling s l e c h t s s t i m u l e e r t
door prikkeling van c h e m o r e c e p t o r e n .
Geen van deze e x p e r i m e n t e n bewees e c h t e r nog de
j u i s t e ligging van de c h e m o r e c e p t o r e n in de bifurca­
t i e . Op deze plaats zijn namelijk ook de p r e s s o r e c e p t o r e n gelegen. Deze p r e s s o - of b a r o r e c e p t o r e n zijn
g e l o c a l i s e e r d in de sinus c a r o t i c u s , een verwijding
aan het begin van de a r t e r i a c a r o t i s i n t e r n a , en in de
wand van de aortaboog. Zij r e a g e r e n uitsluitend op
een v e r a n d e r i n g in de bloeddruk. De afferente i m p u l ­
sen, uitgaande van het glomus c a r o t i c u m , b e r e i k e n
via de sinuszenuw van Hering het c e n t r a l e zenuwstel­
s e l . De i m p u l s e n van de g l o m e r a c a r d i o - a o r t i c a , die
eenzelfde functie b e z i t t e n als het glomus c a r o t i c u m ,
v e r l o p e n via de d e p r e s s o r zenuw van Cy on- Ludwig.
У
B
(Afb.ïl)
10
EXPIRATORY MECHANISM
INSPIRATORY MECHANISM
INltRNAl
CAtOTID
AKTtKY
/
/
.
\f
CAROTID
^ . O D Y
Afb II
S c h e m a t i s c h e w e e r g a v e v a n de d i v e r s e m e c h a n i s m e n d i e de a d e m h a l i n g s c y c l u s r e g u l e r e n
( n a a r F. N e t t e r , N e r v o u s S y s t e m , C i b a )
11
Heymans (1931) ligeerde nu de zenuwvezels, die de
sinus c a r o t i c u s v e r l a t e n , t u s s e n het glomus c a r o t i cum en de sinus c a r o t i c u s zelf.. Hij zag toen geen
r e a c t i e s m e e r op v e r a n d e r i n g e n in dç bloeddruk,
m a a r de r e a c t i e s op v e r a n d e r i n g e n in de c h e m i s c h e
samenstelling van het bloed bleven aanwezig. Deze
proeven werden later bevestigd door Camus B e n a r d en Merkien. Selectieve inactivering van de
c h e m o r e c e p t o r e n werd v e r k r e g e n door een injectie
van lycopodium, dat de capillairen in het glomus
v e r s t o p t . Het r e s u l t a a t was nu, dat alleen de p r e s s o r e c e p t o r e n hun activiteit ontplooiden. Het is Heym a n s en a n d e r e o n d e r z o e k e r s gelukt door middel
van een k a t h o d e s t r a a l o s c i l l o g r a a f de a c t i e s t r o m e n
van de p r e s s o - en c h e m o r e c e p t o r e n te r e g i s t r e r e n
Deze r e g i s t r a t i e s bewezen de g r o t e gevoeligheid
van de r e c e p t o r e n respectievelijk voor physische
prikkeling (endo-vasculaire druk) en scheikundige
invloeden.
Wat de hypercapnie b e t r e f t , w a r e n Heymans en
Bouckaert oorspronkelijk van mening, dat de c h e m o r e c e p t o r e n veel gevoeliger w a r e n voor bloed met
een verhoogde pCOz dan het a d e m h a l i n g s c e n t r u m
zelf. Wanneer men een koolzuurrijke Ringeroplossing in de a r t e r i a c a r o t i s communis inspoot, t e r wijl aan die zijde de sinuszenuw intact was gelaten,
doch alle efferente vertakkingen van de bifurcatie
van de a r t e r i a c a r o t i s communis doorsneden w a r e n ,
behalve degene, die het glomus c a r o t i c u m van bloed
v o o r z i e n , zag men een hyperventilatie ontstaan. Deze hyperventilatie ontstond niet wanneer aan de and e r e zijde, eveneens in de a r t e r i a c a r o t i s communis,
dezelfde of een nog g r o t e r e hoeveelheid van dez e
Ringeroplossing ingespoten w e r d , nadat de s i n u s z e nuw en alle efferente vertakkingen van de bifurcatie,
behalve de a r t e r i a c a r o t i s interna en de a r t e r i a
o c c i p i t a l i s , die het m é d u l l a i r e a d e m h a l i n g s c e n t r u m
v e r z o r g e n , doorsneden waren. Uit de r e s u l t a t e n
van deze experimenten concludeerden bovengenoemde
o n d e r z o e k e r s , dat de c h e m o r e c e p t o r e n een l a g e r e
d r e m p e l w a a r d e voor CO2 bezaten dan het ademhal i n g s c e n t r u m zelf. Tegen deze conclusie zijn v e l e
b e z w a r e n aangevoerd, o a« door Schmidt en Comr o e , die t e r e c h t e r op wezen, dat de a r r a n g e r i n g
12
van genoemde e x p e r i m e n t e n zodanig was , dat het
glomus c a r o t i c u m in een b e v o o r d e e l d e positie v e r ­
k e e r d e , omdat d a a r de hoogste c o n c e n t r a t i e koolzuur
terechtkwam» t e r w i j l het a d e m h a l i n g s c e n t r u m een
v e e l zwakkere oplossing m e t een l a g e r e p C 0 2 ont­
ving
Samaan en Stella vondenj dat de chemo-potentialen
van het glomus c a r o t i c u m bij katten aanwezig w a r e n
bij een PCO2 van 32 tot 35 m m . kwik wanneer deze
d i e r e n m e t lucht g e v e n t i l e e r d w e r d e n . Men heeft de­
ze a c t i e p o t e n t i a l e n zelfs kunnen aantonen, wanneer
katten g e v e n t i l e e r d w e r d e n m e t z u i v e r e zuurstof, in­
dien t e n m i n s t e de a r t e r i o l e рСОз m i n s t e n s 30 m m .
kwik b e d r o e g De impulsfrequentie steeg l i n i a i r wan­
n e e r m e n de a l v é o l a i r e рСОз van 35 m m . tot 80 m m
kwik liet t o e n e m e n
Deze c h e m o r e c e p t o r - a c t i v i t e i t
op zichzelf bewijst echter nog niet, dat het a d e m h a ­
l i n g s c e n t r u m b e s t u u r d wordt door de afferente ze­
nuwvezels van de c h e m o r e c e p t o r e n in het glomus ca­
r o t i c u m . De enige mogelijkheid om dit l a a t s t e aan te
tonen, is deze zenuwvezels t e b l o k k e r e n en dan het
effect op de ademhaling t e b e s t u d e r e n . H i e r a a n zijn
e c h t e r de volgende b e z w a r e n verbonden:
1 Het v r i j p r e p a r e r e n van de b i f u r c a t i e , om de si­
nuszenuw t e b l o k k e r e n , kan de locale c i r c u l a t i e in
het glomus a a n t a s t e n . De p r e s s o r e c e p t o r e n moeten
g e ï n a c t i v e e r d of v o o r z o r g s m a a t r e g e l e n getroffen w o r den om e r zeker van te zijn, dat hun activiteit constant i s , zodat uit de blokkade van de sinuszenuw een
effect r e s u l t e e r t
dat uitsluitend t e r u g te v o e r e n is
op uitschakeling van p r i k k e l s afkomstig van de chemoreceptoren
2 De c h e m o r e c e p t o r e n van de g l o m e r a c a r d i o - a o r t i ca kunnen zelf moeilijk uitgeschakeld worden, zodat
de vagus doorsneden moet worden. Hierbij worden
e c h t e r ook afferente banen van de H e r i n g - B r e u e r
reflex v e r n i e t i g d , zodat deze contrôle van het a d e m halingsmechanisme verandert
3. Na doorsnijding van de n e r v u s vagus en i n a c t i v e ring van de p r e s s o r e c e p t o r e n , i s het mogelijk, dat de
a r t e r i e l e bloeddruk en de c e r e b r a l e b l o e d c i r c u l a t i e
v e r r e van n o r m a a l is
Samenvattend kan gezegd worden s dat e r duidelijke
aanwijzingen zijn dat de c h e m o r e c e p t o r e n activiteit
v e r t o n e n wanneer de pC02 van het bloed stijgt, ook
wanneer het proefdier in n a r c o s e is en in optimale
13
c o n d i t i e v e r k e e r t w a t zijn a d e m h a l i n g b e t r e f t .
Blokkade van de c h e m o r e c e p t o r e n v e r o o r z a a k t een
g e r i n g e doch duidelijke daling van de a d e m h a l i n g s f r e q u e n t i e , z e l f s bij d i e r e n , d i e z u i v e r e z u u r s t o f i n a d e m e n . Bij d i e r e n , d i e e e n m e n g s e l v a n k o o l z u u r
e n z u u r s t o f i n a d e m e n , heeft d e b l o k k e r i n g v a n de
c h e m o r e c e p t o r e n ook e e n r e d u c t i e v a n d e l o n g v e n t i latie ten gevolge, wanneer t e n m i n s t e het C C ^ - g e h a l te van het ingeademde g a s m e n g s e l niet m e e r b e draagt dan 3,5 percent
Ligt dit p e r c e n t a g e h o g e r
d a n 3 , 5 , d a n s c h i j n t de b l o k k a d e v a n de c h e m o r e c e p t o r e n g e e n i n v l o e d m e e r uit t e o e f e n e n op de a d e m h a l i n g . M e n i s d a n ook op h e t o g e n b l i k v r i j w e l a l g e m e e n
e r v a n o v e r t u i g d , dat de c h e m o r e c e p t o r e n n i e t v a n
e s s e n t i ë l e b e t e k e n i s zijn v o o r de r e a c t i e v a n h e t
a d e m h a l i n g s c e n t r u m op d e pC02> a l blijft d e v r a a g
o p e n in h o e v e r r e zij v e r a n t w o o r d e l i j k zijn v o o r de
r e a c t i e op e e n m a t i g e h y p e r c a p n i e b i j h e t i n t a c t e d i e r .
Het s c h i j n t a a n de a n d e r e k a n t ook n i e t j u i s t t e z i j n ,
a a n t e n e m e n , dat het koolzuureffect uitsluitend over
h e t a d e m h a l i n g s c e n t r u m v e r l o o p t . De C a s t r o t o o n d e
n a m e l i j k in 1951 a a n , dat h y p e r c a p n i e e e n d u i d e l i j k e
v e r a n d e r i n g t e w e e g b r a c h t in de l o c a l e c i r c u l a t i e v a n
het glomus c a r o t i c u m , doordat een g r o t e r aantal
a r t e r i o v e n e u z e s h u n t s z i c h o p e n d e n en z o d o e n d e de
b y - p a s s v a n de b l o e d s t r o o m g r o t e r w e r d . De b e t e k e n i s v a n d e z e v o n d s t i s op h e t o g e n b l i k nog n i e t d u i d e l i j k , m a a r h e t zou o n j u i s t zijn d e z e b e v i n d i n g e n t e
v e r o n a c h t z a m e n . In e u p n o i s c h e t o e s t a n d z o u , v o l g e n s
H e y m a n s en B e r n t h a l h e t g l o m u s c a r o t i c u m e e n t o n i s c h e i n v l o e d u i t o e f e n e n op de a d e m h a l i n g .
De c h e m o r e f l e c t o i r e r e a c t i e v a n h e t g l o m u s c a r o t i c u m op h y p o x i e i s v a n v i t a a l b e l a n g v o o r h e t o r g a n i s m e . Z o a l s r e e d s v e r m e l d , b l i j k t uit de p r o e v e n
van H e y m a n s , dat na d e n e r v a t i e van de c h e m o r e c e p t o r e n , de h y p o x i e s l e c h t s e e n d e p r e s s i e v a n d e a d e m haling v e r o o r z a a k t . Hypoxie b e w e r k t dus uitsluitend
reflectoir een hyperventilatie.
v o n E u l e r , L i l j e s t r a n d en Z o t t e r m a n t o o n d e n in
1 9 3 9 . d o o r r e g i s t r a t i e v a n d e a c t i e p o t e n t i a l e n in de
s i n u s z e n u w , a a n , d a t de d r e m p e l w a a r d e v a n de c h e m o r e c e p t o r e n v o o r de a r t e r i e l e z u u r s t o f s p a n n i n g b i j
100 m m . kwik l a g . De h y p e r v e n t i l a t i e , v e r o o r z a a k t
d o o r h y p o x i e , heeft a c a p n i e en a l k a l o s i s t e n g e v o l g e .
Haldane zegt dan ook, dat hypoxie een v e e l k r a c h t i g e r
s t i m u l a n s v o o r de a d e m h a l i n g
zou z i j n ,
wanneer
14
acapnie vermeden zou kunnen worden. Gray is van
mening, dat hypoxic alleen, de ademhaling slechts
met 65 percent kan doen toenemen. Zoals Cormack
kon aantonen, is ook de hypercapnie van invloed op
de reactie van het ademhalingscentrum op de hypoxie.
Wanneer hij de alvéolaire koolzuur spanning 5 of 10
mm. kwik boven de normale waarde hield, was d e
toename van de ademhalingsfrequentie bij verschillende graden van hypoxie veel groter, naarmate de
alvéolaire kool ζ uur s panning hoger was.
Wordt de zuurstofspanning experimenteel geredu­
ceerd tot letale waarden, dan verdwijnen, zoals
Hollinshead zag, de granulae uit de epithelioide cel­
len van het glomus caroticum. Hij neemt dan ook aan,
dat dit degranulatie-proces een uiting is van een zeer
sterke activiteit van de chemoreceptorcellen
Zoals Heymans en Bouckaert in 1931 aantoonden,
kunnen de chemoreceptoren geprikkeld worden door
een verhoging van de waterstofionen-concentratie in
het bloed. Omgekeerd kan de hyperventilatie, ont­
staan door prikkeling van de chemoreceptoren door
hypoxie of hypercapnie, tot verdwijnen gebracht wor­
den door een intraveneuze injectie van alkalisch
reagerende stoffen, die de pH van het bloed verhogen.
Het i s echter nog niet bewezen, dat de uiteinden van
de chemoreceptoren worden geprikkeld door verande­
ringen van de pH in de glomuscellen zelf. De moge­
lijkheid bestaat, dat de zuurgraad van het bloed het
metabolisme van de glomuscellen zodanig beïnvloedt,
dat een accumulatie optreedt van intermediaire metabolieten, die uiteindelijk dan verantwoordelijk zijn
voor de prikkel.
Naast de reflectoire invloed, die de chemoreceptoren van het glomus caroticum uitoefenen op de ademhaling, zijn ook cardiovasculaire effecten aangetoond
Heymans en Bouckaert (1 932) ligeerden bij een hond
aan de ene zijde de arteria carotis interna en externa
en de arteria occipitalis, distaal van de oorsprong
van de voedende arterie van het glomus caroticum.
Aan de andere kant werd alleen de arteria carotis
externa afgebonden en de sinuszenuw doorsneden
Een injectie van een natrium-bicarbonaat-oplossiig
(pH 7,20) in de arteria carotis communis aan de g e innerveerde zijde, veroorzaakte eenduidelijke hypert e n s i e , die na dezelfde injectie aan de andere zijde
achterwege bleef.
15
Zo werd ook aangetoond, d a t h y p o x i e , opgewekt
door inhalatie van stikstof, slechts h y p e r t e n s i e v e r o o r z a a k t e , wanneer de sinuszenuwen intact w a r e n .
Het is niet waarschijnlijk s dat de h y p e r t e n s i e uitsluitend ontstaat tengevolge van een v a s o c o n s t r i c t i e door
de r e f l e c t o i r e prikkeling van het v a s o m o t o r e n c e n t r u m , m a a r dat ook een v e r g r o t i n g van het slagvolum e een r o l speelt s mits de a r t e r i e l e z u u r s t o f v e r z a d i ging m e e r dan 40 percent b e d r a a g t .
De c h e m o r e c e p t o r e n van het glomus c a r o t i c u m
oefenen ook invloed uit op de h a r t f r e q u e n t i e . Heymans
(1931) vond, dat een locale injectie van cyanide in het
glomus een b r a d y c a r d i e v e r o o r z a a k t e . Na d o o r s n i j ding van de c o r r e s p o n d e r e n d e sinuszenuw v e r a n d e r d e
de hartfrequentie niet, bij injectie van dezelfde h o e veelheid cyanide. Hetzelfde r e s u l t a a t werd v e r k r e g e n
met nicotine. Of hypoxie via het glomus c a r o t i c u m
de hartfrequentie beinvloedt, is niet met zekerheid
aangetoond.
V e r d e r zijn de c h e m o r e c e p t o r e n ook gevoelig voor
v e r s c h i l l e n d e p h a r m a c a . Vooral de a n a e s t h e t i c a en
d i v e r s e a n d e r e , in de a n a e s t h e s i e gebruikte m e d i c a m e n t e n , oefenen een belangrijke invloed uit op de
functie van deze orgaantjes. De e x p e r i m e n t e l e t e c h nieken, b e s c h r e v e n door H e y m a n s , waarbij het m o g e lijk is een pharmacologische substantie te injiceren:
1. vóór en na denervatie van het glomus c a r o t i c u m en
de g l o m e r a c a r d i o - a o r t i c a ,
2. a l t e r n e r e n d in de a r t e r i a c a r o t i s communis en de
a r t e r i a c a r o t i s interna, dus vóór en a c h t e r de
c h e m o r e c e p t o r e n van het glomus c a r o t i c u m ,
3. in een n o r m a l e a r t e r i a c a r o t i s communis en in
een van zijn c h e m o r e c e p t o r e n beroofde a r t e r i a
carotis communis,
4. in een wel van de b l o e d c i r c u l a t i e afgesloten, doch
niet g e d e n e r v e e r d glomus c a r o t i c u m ,
schiepen de mogelijkheid om de werking van de v e r schillende stoffen op de c h e m o r e c e p t o r e n te b e s t u d e r e n . Zo werd aangetoond, dat nicotine, lobeline ,
p i p e r i d i n e , Cyaniden en sulphiden, a c e t y l c h o l i n e ,
serotonine en adenosinetriphosphaat de c h e m o r e c e p toren stimuleren.
De p r i k k e l s , uitgaande van de c h e m o r e c e p t o r e n ,
spelen een grote rol tijdens de n a r c o s e , omdat de
w e e r s t a n d van de c h e m o r e c e p t o r e n veel g r o t e r is
dan die van het a d e m h a l i n g s c e n t r u m . Wanneer het
16
a d e m h a l i n g s c e n t r u m g e d e p r i m e e r d is door hypoxie
of a n a e s t h e t i c a , of zijn d r e m p e l w a a r d e voor CO2
verhoogd ís* dan zijn het de c h e m o r e c e p t o r e n , wier
specifieke stimulans de hypoxic is., die het ademhal i n g s c e n t r u m prikkelen en de r e s p i r a t i e in stand houden Het is vanzelfsprekend dat de betekenis van de
c h e m o r e c e p t o r e n tijdens een n a r c o s e met kunstmatige ventilatie nihil is , omdat de eigen ademhaling van
de patient door middel van s p i e r r e l a x a n t i a uitgeschakeld is Het belang der aanwezigheid van de c h e m o r e c e p t o r e n komt vooral duideliik n a a r v o r e n bij de
algemene anaesthe.iie met spontane ademhal mg.
De anaesthetica kunnen, wat hun invloed op de chem o r e c e p t o r e n bet reft, in v e r s c h i l l e n d e c a t e g o r i e ë n
ondergebracht worden.
1 B a r b i t u u r z u u r d e r i v a t e n en morphine d e p r i m e r e n
het a d e m h a l i n g s c e n t r u m , doch s t i m u l e r e n d e c h e moreceptoren
Het is echter z e e r waarschijnlijk s dat deze s t i mulering van de c h e m o r e c e p t o r e n niet r e c h t s t r e e k s geschiedt, doch teweeggebracht wordt
door de door deze p h a r m a c a v e r o o r z a a k t e hypoxie.
Chloraalhydraat en avertine daarentegen d e p r i m e r e n het d d e m h a l i n g s c e n t r u m . doch s t i m u l e r e n ,
ook bij een n o r m a l e zuurstofverzadiging van het
a r t e r i o l e bloed, de c h e m o r e c e p t o r e n .
Z^. A e t h e r , chloroform, divinylaether, chlooraethyl
en cyclopropaan d e p r i m e r e n de activiteit van de
chemoreceptoren
Alvorens het a d e m h a l i n g s c e n t r u m te d e p r i m e r e n onderdrukt de aether de activiteit van de chem o r e c e p t o r e n n a a r m a t e de n a r c o s e dieper wordt.
De l a a t s t e stadia van een a e t h e r n a r c o s e zijn dus
gevaarlijk wegens de totale a d e m h a l i n g s d e p r e s s i e .
3^. Het l a i h g a s is het enige a n a e s t h e t i c u m , dat noch
de activiteit van het a d e m h a l i n g s c e n t r u m , noch
die van de c h e m o r e c e p t o r e n d e p r i m e e r t .
In het algemeen kan men zeggen, dat de a n a e s t h e t i c a . die het a d e m h a l i n g s c e n t r u m s t i m u l e r e n , de
c h e m o r e c e p t o r e n d e p r i m e r e n en o m g e k e e r d , met
uitzondering van cyclopropaan, dat de n a r c o t i c a , die
het a d e m h a l i n g s c e n t r u m d e p r i m e r e n , de chemorecept o r e n s t i m u l e r e n Cyclopropaan is het enige a n a e s t h e t i c u m , dat u n i v e r s e e l de ademhaling in ongunstige
zin beïnvloedt omdat het in alle stadia van de n a r c o se zowel de functie van het a d e m h a l i n g s c e n t r u m a l s
17
die van de chemoreceptoren deprimeert.
Histamine zou geen invloed bezitten. Coramine
stimuleert de ademhaling, zowel via de chemoreceptoren, als door een directe werking op de medulla
oblongata. Cardiazol werkt rechtstreeks op het ademhalingscentrum. De rol die gespeeld wordt door de
ganglioplegica is nog niet geheel duidelijk. Het
schijnt, dat alleen in hoge dosering tetraaethylammonium, pendiomide, pentamethonium, hexamethonium ,
decamethonium en arfonad, de reacties van de chemoreceptoren op diverse prikkels blokkeren. Van
atropine werd, noch na intraveneuze toediening, noch
na locale applicatie in het glomus caroticum, enige
invloed op de chemoreceptoren waargenomen.
Het i s na kennisname der literatuur wel duidelijk,
dat op het gebied van de physiologie van het glomus
caroticum nog veel onderzoek gedaan moet worden.
De algemene indruk i s , dat het ademhalingscentrum
een zekere tonus bezit, die varieert naar gelang de
impulsen, afkomstig van het glomus caroticum.
Dubbelzijdige extirpatie van deze glomera verandert
niets in de regulering der ademhaling, want deze
functie wordt blijkbaar door de andere glomera, die
tot het chemoreceptoren-systeem behoren, overgenomen.
Het i s interessant om in dit verband nog een hypot h e s e van G o s s e s te vermelden, waarin hij de g l o m e ra als wachtposten ziet vóór grote vaatgebieden of
vóór organen, die zeer gevoelig zijn voor veranderingen in de chemische samenstelling van het bloed,
in casu de hersenen en de retina.
18
HOOFDSTUK
IV
PATHOLOGISCHE ANATOMIE
Gezwelvorming, uitgaande van het glomus c a r o t i cum ä is een betrekkelijk zeldzame aandoening. Ofschoon men sinds ]743 s door de beschrijving van von
H a l l e t , van het b e s t a a n van het glomus c a r o t i c u m op
de hoogte w a s , w e r d pas in 1891 voor het e e r s t een
t u m o r van het glomus r a r o t i c u m b e s c h r e v e n ( Marchand), Volgens Lahey zijn er tot 1943 niet m e e r dan
300 authentieke gevallen van gezwellen van het glom u s c a r o t i c u m gepubliceerd Keen (] 906) s Reid(1920),
Royster (1924), Phelps s Case en Snijder (1937) s B e ven en McCarthy (1929), Gratiot (1943), B u r m a η
(1956) schat in een uitvoerig overzicht het totale aan­
tal gepubliceerde gevallen op 320, Arnulf (1957) op
442. De zeldzaamheid van deze t u m o r wordt ook door
een mededeling van McNealy en Sweitzer nog eens
duidelijk g e ï l l u s t r e e r d . Hun onderzoek s t r e k t e zich
uit over een periode van 17 j a r e n en omvatte 18948
maligne t u m o r e n
Zij kwamen tot de s l o t s o m , dat
s l e c h t s in 4 gevallen s p r a k e was van een t u m o r van
het glomus c a r o t i c u m . Calogero vond slechts 7 gevallen op 33. 000 autopsien en 18. 000 biopsiën, in een
periode van 20 j a a r , v e r r i c h t t e F l o r e n c e ,
Behalve zijn zeldzaamheid, is het m e r k w a a r d i g ,
dat de enige bekende aandoening van het glomus c a r o t i c u m , t u m o r v o r m i n g i s . De benaming van deze tum o r is niet steeds dezelfde geweest. Naar gelang de
opvattingen omtrent de afkomst van de cellen van het
glomus c a r o t i c u m w i s s e l d e n , w e r d door degenen, die
de o o r s p r o n g zoc v .ten in de wand der carotiden g e sproken van endothelioom., p e r i t h e l i o o m , angioom of
a n g i o s a r c o o m ; van adenoom door hen, die een a f s t a m ming van het epitheel -van de pharynx voorstonden;
van neuroblastoom^ sympathie obi a s t o o m , c h r o o m affinoom of paraganglioom door de a a n h a n g e r s van de
t h e o r i e s die inhield, dat het glomus c a r o t i c u m samen
met het b i j n i e r m e r g een sympathico-chromaffien
19
systeem vormde.
L a t e r i s m e n tot het inzicht gekomen > dat het glom u s c a r o t i c u m een onderdeel v o r m d e van het zogen a a m d e c h e m o r e c e p t o r e n s y s t e e m s een g r o e p van
wijd v e r s p r e i d gelegen w e e f s e l s , w a a r v a n de s t r u c t u u r identiek is met die van het glomus c a r o t i c u m ,
zoals het glomus jugular e, de g l o m e r a c a r d i o - a o r t i c a ,
het glomus j u x t a - v a g a l e , de l i c h a a m p j e s van Z u c k e r kandl en het glomus c i l i a r e . Het is Mulligan geweest,
die in 1950 voorgesteld heeft de k a r a k t e r i s t i e k e tum o r , uitgaande van deze w e e f s e l s , chemodectoma te
noemen, een v o o r s t e l , dat vrijwel algemeen a a n v a a r d
is.
Men zou h i e r t e g e n kunnen opwerpen, dat de c h e m o receptorfunctie eigenlijk alleen m a a r voor het glomus
c a r o t i c u m is aangetoond. Het lijkt e c h t e r niet onredelijk t e v e r o n d e r s t e l l e n ; dat het volkomen identieke
weefsel van de a n d e r e g l o m e r a , ook dezelfde functie
b e z i t , doch het bewijs voor deze hypothese zal m o e i lijk t e l e v e r e n zijn.
Na de e e r s t e vermelding van een tumor van het
glomus c a r o t i c u m door Marchand, v e r s c h e e n een
uitvoerige beschrijving van Paltauf van v i e r "endot h e l i o m e n " . Het zijn gezwellen met een v a s t e c o n s i s t e n t i e , een kapsel van losmazig bindweefsel en een
a l v é o l a i r e bouw. De "alveolen" worden gevormd door
bindweefs el schotten, die bijna geheel uit c a p i l l a i r e n
of v e r w i j d e , dunwandige vaten b e s t a a n . Deze "alveolen" zijn gevuld met t u m o r c e l l e n , polygonale cellen,
die rijk zijn aan p r o t o p l a s m a en grote k e r n e n b e z i t t e n , met één of twee k e r n l i c h a a m p j e s . Behalve door
de vele wijde vaten, die in de schotten lopen, worden
de t u m o r c e l l e n nog omgeven door een uitgebreid net
van c a p i l l a i r e n . Het lumen van deze c a p i l l a i r e n wordt
alleen door een endotheelwand omgeven, w a a r de t u m o r c e l l e n d i r e c t tegenaan gelegen zijn. Door zijn
g r o t e bloedrijkdom heeft de t u m o r dan ook m a c r o s c o pisch een roodachtige kleur en is op doorsnede grauv
rood m e t enkele gele vlekjes.
In de t u m o r c e l l e n kan men duidelijk de twee c e l typen onderscheiden, die r e e d s b e s c h r e v e n zijn bij
de b e s p r e k i n g van de bouw van het n o r m a l e glomus
c a r o t i c u m . Het ene type omvat de cellen, waarvoor
de diffuus g e k l e u r d e , e x c e n t r i s c h gelegen kernen
k e n m e r k e n d zijn. Dezelfde cellen vindt men ook in de
t u m o r t e r u g . Zij bezitten echter dan een veel g r o t e r e
20
omvang Op d o o r s n e d e zijn ze v i e r m a a l zo groot a l s
de n o r m a l e glomuscellen De kernen zijn n a a r v e r houding ook veel g r o t e r en hebben een r o n d e , s o m s
ovale v o r m . Het p r o t o p l a s m a is homogeen.
Het a n d e r e celtype bezit een b l a a s v o r m i g e k e r n s
w a a r i n chromatineklompjes diffuus v e r s p r e i d liggen,
zodat men s o m s een r a d s p a k e n s t r u c t u u r vindt. Van
p l a s m a c e l l e n zijn ze r e e d s door hun grootte g e m a k k e lijk te onderscheiden. In tegenstelling met het donker e type s zijn de kernen z e e r v e r s c h i l l e n d van grootte
en v o r m . Op sommige plaatsen kan men m e e r d e r e
k e r n e n in één cel zien liggen. Het p r o t o p l a s m a is
fijn - g r a n u l a i r en wordt lichtrood gekleurd door
e o s i n e . Naast deze twee celtypen komen nog c e l l e n
voor w a a r v a n de k e r n a l s het w a r e een o v e r g a n g s v o r m is t u s s e n het lichte en het d o n k e r e type. E r is
nog wel een duidelijke c h r o m a t i n e s t r u c t u u r te h e r kennen m a a r het geheel is veel donkerder van kleur
geworden.
Le Compte (1948) o n d e r s c h e i d t , om d e s c r i p t i e v e
r e d e n e n , d r i e v e r s c h i l l e n d e typen onder de tumoren:
a. " u s u a l " t y p e , waarvan de bouw het m e e s t die van
het n o r m a l e glomus c a r o t i c u m nabij komt en die
het m e e s t wordt gezien. De epithelioide c e l l e n
liggen in pseudoalveolair verband en de c e l g r o e pen zijn g r o t e r dan in het n o r m a l e glomus c a r o t i c u m . (Afb. III)
Tim* i
»Χ
AM
Afb. III (naar Le Compte) " U s u a l " type
van het glomus c a r o t i c u m
Vergroting 400 χ
21
b . " a d e n o m a - l i k e " t y p e : de specifieke cellen hebben
e e n u i t g e s p r o k e n e p i t h e l i o i d v o o r k o m e n e n zijn
g e r a n g s c h i k t in l a n g w e r p i g e r i j e n . (Afb. IV)
Afb.
IV ( n a a r L e C o m p t e ) " A d e n o m a - l i k e " t y p e
van een t u m o r van het g l o m u s c a r o t i c u m
V e r g r o t i n g 400 χ
с . " a n g i o m a - l i k e " t y p e : de t u m o r c e l l e n zijn m e e r
s p o e l v o r m i g en b e z i t t e n e e n nauwe r e l a t i e tot de
talrijke capillairen. Soms lijken deze cellen veel
op e n d o t h e e l c e l l e n . De v a s c u l a i r e r u i m t e n k u n n e n
zodanige afmetingen a a n n e m e n , dat het geheel een
c a v e r n e u s a s p e c t v e r t o o n t ( A f b . V)
Afb.
**
Jf
V.
(naar Le C o m p t e ) " A n g i o m a - l i k e " type
van een t u m o r van het glomus c a r o t i c u m
V e r g r o t i n g 400 χ
***'%.
«»
- —IMI'* ^ й *
2Z
£%
Dezelfde t u m o r kan twee of m e e r van deze v a r i a t i e s vertonen. De fibreuze t r a b e c u l a e v e r d e l e n de
t u m o r in o n r e g e l m a t i g e lobulaire m a s s a ' s . In s o m mige t u m o r e n kan het bindweefsel van deze septa »
w a a r i n dikwijls vaten van aanzienlijke afmetingen
v e r l o p e n , dusdanig uitgroeien, dat het n e o p l a s m a
p r a c t i s c h uitsluitend uit fibreus weefsel b e s t a a t met
h i e r en daar kleine eilanden van cellen en sinussen.
Zulke fibreuze t u m o r e n vallen vaak t e n prooi aan een
myxomateuze d e g e n e r a t i e . E r t r e d e n h a e m o r r h a g i e n
in op en m e n vindt oud en r e c e n t bloedpigment, op
cysten gelijkende r u i m t e n en kalkhaarden. Ganglioncellen worden niet zelden gevonden in de k a p s e l .
Zenuwvezels in de t u m o r d a a r e n t e g e n zijn slechts
b e s c h r e v e n door Chase en G o r d o n - T a y l o r .
De grootte van de t u m o r kan s t e r k w i s s e l e n . Le
Compte vond bij 17 t u m o r e n een omvang, die v a r i e e r de van 3 x 3 x 2 tot 5 x 4 x 3 c e n t i m e t e r s en een g e wicht van 28 tot 60 g r a m . Schmidt b e s c h r e e f een t u m o r „ die van de kaakhoek tot de clavicula r e i k t e en
G r ö n b e r g e r een met een uitbreiding tot in het m e d i a s t i n u m . Uitbreiding tot tegen de s c h e d e l b a s i s werd
gezien door Martin en Dargent. Door Brown en F r y e r
w e r d een t u m o r verwijderd t e r grootte van 10 χ 15 χ
12 c m . Reid e x t i r p e e r d e een chemodectoma van het
glomus c a r o t i c u m dat 190 g r a m woog. De m e e s t e
t u m o r e n e c h t e r wegen m i n d e r dan 50 g r a m .
De t u m o r van het glomus c a r o t i c u m zou m e e r bij
vrouwen dan bij mannen voorkomen. Als r e g e l t r e ­
den ze op na de puberteit en worden het m e e s t gezien
t u s s e n het 35ste en 50ste l e v e n s j a a r . Zij kunnen ech­
t e r ook op veel j o n g e r e leeftijd voorkomen. Volgens
H a m b e r g e r w e r d een dergelijke t u m o r bij een zuige­
ling van 6 maanden g e e x t i r p e e r d .
Het dubbelzijdig voorkomen van de t u m o r van het
glomus c a r o t i c u m schijnt z e l d z a a m t e zijn. Middleton en B i e r r i n g v e r m e l d d e n in 1897 een geval, waar­
bij t u s s e n het ontstaan d e r t u m o r e n 6 maanden v e r ­
liepen. Schmidt en E n d e r l i n b e s c h r e v e n in 1914 een
patient waarbij beide t u m o r e n r e e d s 20 j a a r aanwezig
w a r e n . In de gevallen, b e s c h r e v e n door Lund (1917)
en door De Tarnowsky (1932), werd s l e c h t s één van
beide t u m o r e n histologisch g e v e r i f i e e r d . Bogaert
v e r m e l d d e in 1924 één geval. Rankin en Wellbrock
b e s c h r e v e n in 1931 een b i l a t e r a l e t u m o r , waarvan de
ene maligne en de a n d e r e benigne was. Dit geval is
23
ook opgenomen in de publicatie van Harrington 9 Clagett en Dockerty (1941). Chase (1933) deelde de ziekt e g e s c h i e d e n i s mede van een vrouw waarbij beide tum o r e n in één zitting operatief w e r d e n v e r w i j d e r d .
In І9З9 b e s c h r e e f Marangos een patient bij wie zich,
8 m a a n d e n na de verwijdering van een chemodectoma
aan de l i n k e r k a n t , een soortgelijke t u m o r ontwikkel­
de a a n de r e c h t e r z i j d e . McNealy en Hedin (1939) za­
gen ook een patient m e t een dubbelzijdige t u m o r . De
publicatie van Lahey en W a r r e n (1947) bevat d r i e
dubbelzijdige gevallen. Een t e c h n i s c h inoperabele
dubbelzijdige t u m o r bij een 4 8 - j a r i g e m a n , w e r d ge­
zien door Kline, T h o m a s en M c N a m a r a (1949). Een
dubbelzijdige t u m o r , die bovendien f a m i l i a i r voor­
kwam, w e r d b e s c h r e v e n door Lewison en Weinberg
(1950). P e t t e t , Woolner en Judd (1 953) vonden op 47
door hen b e s t u d e e r d e gevallen uit de Mayo-Clinic,
2 patiënten bij wie de t u m o r b i l a t e r a a l voorkwam,
hierbij is e c h t e r de patient, b e s c h r e v e n door Rankin
en Wellbrock, inbegrepen. J a m e s en Saleeby b e s c h r e v e n in І95З een m e t s u c c e s g e o p e r e e r d e b i l a t e ­
r a l e t u m o r bij een vrouw van 41 j a a r .
In Nederland kon B a r t e l s (1949) d r i e dubbelzijdige
gevallen v e r z a m e l e n ; Kooreman (1942) en Verhagen
(I954) v e r m e l d d e n i e d e r één geval. Op een t o t a a l van
r u i m 400 b e s c h r e v e n t u m o r e n van het glomus c a r o t i c u m zou dus in slechts vijf p e r c e n t der gevallen de
t u m o r b i l a t e r a a l voorkomen, waarbij m e n dan nog
moet bedenken,dat niet in alle g e v a l l e n b e i d e t u m o r e n
m i c r o s c o p i s c h onderzocht zijn, zodat het werkelijke
aantal waarschijnlijk nog iets lager zal zijn.
Gevallen, w a a r i n het c h e m o d e c t o m a van het glom u s c a r o t i c u m familiair v o o r k w a m , zijn e v e n e e n s
b e s c h r e v e n . Chase v e r m e l d d e het voorkomen bij
twee z u s t e r s . Een b r o e r van de r e e d s genoemde pat i e n t e , die door J a m e s en За^ееЬу w e r d gezien p bleek
eveneens een t u m o r van het glomus c a r o t i c u m t e b e ­
zitten. Deze enkelzijdige t u m o r kon zonder compli­
c a t i e s g e ë x t i r p e e r d worden. Lewison en Weinberg
b e s c h r e v e n een dubbelzijdige t u m o r bij een m a n van
36 j a a r . Bij navraag bleek 3 dat zijn g r o o t m o e d e r van
v a d e r s k a n t eveneens een t u m o r in de h a l s had b e z e t e n , t e r w i j l 2 neven en 1 nicht van de patiënt, kinder e n van een b r o e r van zijn v a d e r , allen g e o p e r e e r d
w a r e n voor een gezwel van het glomus c a r o t i c u m
Sprong en Kirby vonden zelfs in één familie 9 geval-
24
len.. In Nederland b e s c h r e e f B a r t e l s een familie,
w a a r v a n bij 4 van de 7 kinderen (3 m e i s j e s en 1 jongen) een enkel- of dubbelzijdige t u m o r voorkwam.
Behalve familiair kwam de tumor in deze familie ook
h e r e d i t a i r voor, want de vader van deze kinderen had
eveneens een dergelijk gezwel, terwijl een van zijn
b o v e n v e r m e l d e zonen de vader werd van een kind,
waarbij zich op 2 5 - j a r i g e leeftijd een b i l a t e r a l e t u m o r van het glomus caroticum m a n i f e s t e e r d e .
Ook t u m o r e n van het glomus jugulare komen famil i a i r en h e r e d i t a i r voor (Goekoop, B a r t e l s ) ,
Het is dan ook waarschijnlijk, dat het ontstaan van
t u m o r e n van de d i v e r s e c h e m o r e c e p t o r e n op hetzelfde erfelijke gen b e r u s t , waarbij de werking van dit
gen dominant schijnt te zijn met een niet volkomen
p e n e t r a t i e , waardoor soms slechts één d e r t u m o r v o r m e n tot uiting komt. Een nader familie-onderzoek
van elke patiént met een t u m o r , hetzij van het glomus
c a r o t i c u m of van een der andere g l o m e r a , zal w a a r schijnlijk leiden tot het opsporen van m e e r van deze
gevallen en tot een b e t e r inzicht in de h e r e d i t e i t .
Ook van de andere g l o m e r a , behorende tot het
c h e m o r e c e p t o r s y s t e e m komen t u m o r e n voor. Het is
waarschijnlijk H a m m e r geweest, die als e e r s t e in
1936 een r o t s b e e n - t u m o r o p m e r k t e , die identiek was
m e t een t u m o r van het glomus c a r o t i c u m . Deze patient werd in 1937 door Lubbers b e s c h r e v e n . Rosenw a s s e r (1945) toonde aan, dat dit soort t u m o r e n hun
oorsprong vonden in het glomus j u g u l a r e . Tot 1954
w a r e n er nog slechts 7 3 bekend in de l i t e r a t u u r . Een
van de z e s gevallen door Henson (1953) b e s c h r e v e n
was maligne en bij obductie werden m e t a s t a s e n a a n getroffen in de l e v e r , longen en m i l t . Ook Lattes
v e r m e l d d e een maligne geval. Van de g l o m e r a c a r d i o - a o r t i c a zijn tot nu toe slechts 4 gevallen van c h e m o d e c t o m a bekend. L a t t e s b e s c h r e e f er twee in 1950
en Duncan twee in 1951. Een t u m o r van het glomus
j u x t a - v a g a l e werd vijf m a a l b e s c h r e v e n , w a a r o n d e r
een geval door Stout (1935), dat deze auteur als m a ligne beschouwde wegens de aanwezigheid van t u m o r cellen in de nabij gelegen bloedvaten. Ook B u r m a n
(1955) zag een dergelijke t u m o r met m e t a s t a s e n in
bekken, wervelkolom, longen en schedel. T u m o r v o r m i n g , uitgaande van het glomus c i l i a r e , is z e e r z e l d zaam.. F i s c h e r en H a z a r d publiceerden één geval in
1952 en L a t t e s een patient, een man van 53 j a a r , in
25
1954j d i e b o v e n d i e n e e n t u m o r v a n het g l o m u s c a r o t i cum had
Ook. op a n d e r e p l a a t s e n d a n b o v e n g e n o e m d e
z i j n in d e l o o p d e r j a r e n t u m o r e n a a n g e t r o f f e n d i e d e
structuur van een chemodectoma bezaten
Zo bes c h r e e f B u r m a n e e n d e r g e l i j k e t u m o r in de m a n d í b u l a ,
v a s t z i t t e n d aan de a r t e r i a a l v e o l a r i s inferior E r is
e c h t e r t o t n a t o e op d e z e p l a a t s nog nooit " g l o m u s weefsel" aangetoond
Hetzelfde i s het geval met een
14-tal c h e m o d e c t o m a ' s v e r z a m e l d door Smetana e n
Scott in 1951 H i e r v a n b e v o n d e n z i c h e r 7 t u s s e n h e t
l i g a m e n t van P o u p a r t en de f o s s a poplítea m e t v e r bindingen met de f e m o r a l e vaten 4 w a r e n r e t r o p e r i t o n e a a l g e l o c a l i s e e r d 2 in de h a l s e n 1 in het b o v e n s t e g e d e e l t e v a n d e dij De Ζ t u m o r e n m de n e k k u n ­
nen u i t g e g a a n zijn v a n p l a a t s e n , w a a r v a n b e k e n d is
d a t zij c h e m o r e c e p t o r e n b e v a t t e n
Wat b e t r e f t de
g r o e p v a n r e t r o p e r i t o n e a l e t u m o r e n , i s het b e k e n d ,
d a t c h r o m a f f i n e w e e f s e l s of e c h t e p a r a g a n g l i a in d e
s t r i k t e b e t e k e n i s van het w o o r d aanwezig zijn in het
m e r g v a n d e b i j n i e r e n en l a n g s d e v i s c e r a l e s y m p a ­
t h i s c h e ganglia, v o o r a l in de plexus c o e l i a c u s Deze
s t r u c t u r e n hebben dezelfde embryonale oorsprong als
de ganglioncellen van het s y m p a t h i s c h z e n u w s t e l s e l ,
bezitten een efferente m o t o r i s c h e innervatie en een
positieve c h r o m a f f i n e - r e a c t i e , en p r o d u c e r e n a d r e n a ­
l i n e . De b o v e n g e n o e m d e t u m o r e n e c h t e r v e r t o o n d e n
een negatieve c h r o m a f f i n e - r e a c t i e en geen endocriene
a c t i v i t e i t . M e n k a n z i c h a f v r a g e n of d e z e t u m o r e n
z o u d e n k u n n e n o n t s t a a n uit d e r e s t e n v a n , of uit e v e n ­
tueel persisterende lichaampjes van Zuckerkandl
zelf. H e t v o o r k o m e n v a n c h e m o d e c t o m a ' s in de b u u r t
v a n d e dij i s ook r a a d s e l a c h t i g , a l d e e l d e n S m e t a n a
e n Scott m e d e , d a t zij r o n d de g r o t e f e m o r a l e v a t e n
s t r u c t u r e n hadden aangetroffen, die histologisch een
s t e r k e gelijkenis v e r t o o n d e n m e t de b e k e n d e g l o m e r a
en dezelfde v e r b i n d i n g b e z a t e n m e t de v a t e n , a l s het
g l o m u s c a r o t i c u m m e t a r t e r i a c a r o t i s In 1954 b e ­
s c h r e v e n R a n d a l l en W a l t e r e e n s o o r t g e l i j k e t u m o r
in d e dij a l s S m e t a n a en S c o t t , n i e t b o v e n d i e n m e t a s t a s e n in beide longen
In h e t z e l f d e j a a r w e r d d o o r
Davies en Randall een benigne t u m o r van een glomus
c a r d i o - a o r t i c u m g e s i g n a l e e r d op d e v o o r z i j d e v a n h e t
p e r i c a r d . Shaw e n K e n n e d y (1956) v e r w i j d e r d e n bij
e e n m a n v a n 30 j a a r e e n c h e m o d e c t o m a t e r g r o o t t e
v a n 1 0 x 5 m m , uit d e n e g e n d e i n t e r c o s t a l e r u i m t e
Zij w i j z e n e r o p , d a t d e d i f f e r e n t i ë l e d i a g n o s e v a n de
26
ronde i n t r a t h o r a c a l e schaduwen weer met eén v e r m e e r d e r d is E l d e r s vond evenals Heppleston, een
chemodeitoma
dat intrapulmonaal gelegen w a s . ín
dezelfde pubbcatie v e r m e l d t hij bovendien nog een
chemodectoma waarschijnlijk uitgaande van een der
g l o m e r a c a r d i o - a o r t i c a in het a c h t e r s t e mediastinum
bij een kind van 6 maanden Deze tumor was s t e r k
adhaerent aan de g r o t e vaten en de extirpatie gelukte
slechts na opoffering van een zijtak van de a r t e r i a
subclavia dextra
In totaal zijn er voJgens B u r m a n tot 1956 slechts
416 chemodectoma s van alle bekende l o c a l i s a t i e s
beschreven
Het gecombineerd voorkomen van t u m o r e n van het
glomus c a r o t i c u m met t u m o r e n van andere glomera
vindt men eveneens in de lit erat uur v e r m e l d , Kipkie
en Lubbers b e s c h r e \ e n jeder een patient en B a r t e l s
zelfs zes gevallen, w a a r i n het chemodectoma van het
glomus c a r o t i c u m g e p a a r d ging met een t u m o r van
het glomus jugular e, Gragg v e r m e l d d e de combinatie
van deze tumor met een gezwel \ an de beide lichaampj e s van Zackerkandl Lattes vond in 2 gevallen het
samengaan van een t u m o r van het glomus c a r o t i c u m
met een t u m o r van het glomus juxta-vagalej waarbij
in een der gevallen ook nog een t u m o r van het glomus
a o r t i c u m aanwezig was
De beantwoording van de vraag of d e z e , m e e s t a l
z e e r langzaam groeiende t u m o r e n , van maligne of
benigne a a r d zijn, is van buitengewoon groot belang
voor het v a s t s t e l l e n van de operatieve indicatie en
het r i s i c o dat bij een eventuele totale r e s e c t i e van
de t u m o r , genomen mag worden
De maligniteit van deze t u m o r e n wordt in de l i t e r a tuur z e e r ongelijk opgegeven» De m e e s t e o n d e r z o e k e r s zijn van mening, dat het k a r a k t e r van deze g e zwellen benigne is en sommigen v e r k l a r e n t dat de
t u m o r v o r m i n g als een hypertrophie opgevat moet
worden
Le Compte, die van de 18 door Lahey en
W a r r e n g e o p e r e e r d e patiënten het. m i c r o s c o p i s c h
onderzoek v e r r i c h t t e , zag in geen der gevallen tekenen van m a l i g n i t e i t , met name geen m i t o s e n en een
gave kapsel, Wel w a r e n vele t u m o r e n stevig met de
bifurcatie van de a r t e r i a c a r o t i s communis v e r g r o e i d j
m a a r er was geen infiltratie in de vaatwanden aan»-
27
toonbaar. Hij is dan ook, evenals Willis, van mening,
dat maligniteit u i t e r s t zelden voorkomt
Marangos
heeft erop gewezen, dat snelle groei van het begin af
of van een jarenlang p r a c t i s c h s t a t i o n a i r e t u m o r ,
verdacht is voor maligniteit.. Volgens Bevan en
McCarthy zouden deze t u m o r e n in 1 7 percent der g e vallen kwaadaardig zijn, McComb vond bij 10 patiënten in 5 gevallen een maligne tumor H a r r i n g t o n ,
Clagett en Dockerty zagen eveneens een maligniteit
van 50 p e r c e n t . Zij drukten zich echter z e e r vaag
uit en s p r e k e n van een lichte g r a a d van maligniteit
met een tendens of slechts een in potentie aanwezige
mogelijkheid tot invasieve g r o e i en metastasering,. In
het algemeen wordt aangenomen, dat 15 tot 20 percent
van de t u m o r e n van het glomus c a r o t i c u m maligne is
(Gratiot). Het is niet onmogelijk, dat dit getal t e hoog
i s , want de kleine t u m o r e n worden door de patient
vaak niet opgemerkt, t e r w i j l de g r o t e r e t e r operatie
komen en over deze groep werd het m a l i g n i t e i t s p e r centage b e r e k e n d . Een a n d e r e moeilijkheid, die het
bepalen van een juist percentage der maligniteit in
de weg s t a a t , is het feit, dat niet alle patholoog-anatomen dezelfde c r i t e r i a gebruiken bij de beoordeling
van een p r a e p a r a a t .
Het optreden van een plaatselijk recidief na e x t i r patie van de t u m o r , is niet altijd een bewijs voor het
kwaadaardige k a r a k t e r van een chemodectomaj doch
wel a l s dit recidief gepaard gaat met h a e m o r r h a g i e n
en een l e t a a l verloop door de lo<ale uitbreiding en
infiltratieve g r o e i , In de l i t e r a t u u r zijn 6 dergelijke
gevallen b e s c h r e v e n door Middleton en B i e r r i n g
(1897), Gilford en Davis (1904), Callison en Mackenty (1913), Lilienthal (1909), Douglas (1909), Duroux
en Rollin (1927).
De in de nabijheid van het glomus c a r o t i c u m gelegen lymphklieren kunnen ook in het p r o c e s worden
betrokken. Of het h i e r gaat om ingroei of echte m e t a s t a s e r i n g van de t u m o r , is niet steeds duidelijk,
m a a r zeker i s , dat het chemodectoma in deze gevallen maligne i s r want het heeft in ieder geval zijn kapsel doorbroken. Een dergelijke m i c r o s c o p i s c h gever i f i e e r d l y m p h k l i e r p r o c e s , werd b e s c h r e v e n door Le
Compte (1951) t Shawan en Owen(1938) ; Kopfstein
(1895),, Winship, Klopp en Jenkins (1948), Lahey en
W a r r e n (1947), K r e t s c h m e r (1893), Monro (1950) en
2 gevallen door McComb (1948), die echter aan zijn
28
publicatie geen histologische beschrijving of afbeelding toevoegde Rabson en Elliott deelden in 1957 m e de, dat zij bij een man van 54 j a a r tijdens de proefexcisie wegens een vermoedelijke t u m o r van het glom u s c a r o t i c u m . op een afstand van 1 c m , van die t u m o r een gezwollen lymphklier aantroffen. Uit de t u m o r zelf werd toen geen proefexcisie gedaan, doch
wel w e r d de betreffende lymphklier v e r w i j d e r d . P a t h o l o g i s c h - a n a t o m i s c h onderzoek h i e r v a n l e v e r d e als
r e s u l t a a t de diagnose, m é t a s t a s e van een c h e m o d e c t o m a van het glomus c a r o t i c u m Twaalf dagen l a t e r
w e r d de t u m o r in toto g e e x t i r p e e r d , waarbij een g e deelte der carotiden w e r d g e r e c e s e e r d De continuïteit van de a r t e r i a c a r o t i s c o m m u n i s en de a r t e r i a
c a r o t i s i n t e r n a werd h e r s t e l d met behulp van een v e neus t r a n s p l a n t a a t
De patient overleed echter nog
dezelfde dag nadat zich een hémiplégie g e m a n i f e s t e e r d had Bij obductie werd een embolus in de a r t e r i a c e r e b r i media gevonden die vermoedelijk afkomstig was van een t h r o m b o s e in het t r a n s p l a n t a a t . Deze obductie is v e r d e r belangwekkend, omdat het een
van de z e e r weinige is waarbij ook de a n d e r e g l o m e r a
onderzocht w e r d e n . E r konden e c h t e r geen t u m o r e n
van deze orgaantjes aangetoond worden en ook de b i j n i e r e n w a r e n n o r m a a l Het is z e e r waarschijnlijk ,
dat er in dit geval toch g e s p r o k e n moet worden van
een echte t u m o r m e t a s t a s e , want e r w a r e n geen zichtb a r e verbindingen t u s s e n het gezwel en de aangedane
lymphklier
Behalve de invasieve g r o e i in naburige lymphklie r e n , kan de t u m o r van het glomus c a r o t i c u m ook
doorwoekeren in de arteriewanden,, hetgeen tot e r n stige bloedingen in de keelholte aanleiding kan geven
(Kaufmann en Ruppaner; Mönckeberg). E r a s m u s v e r meldde een patient, waarbij de t u m o r door de s c h e d e l b a s i s heen gegroeid was en in de с er ebello-pontine
hoek een gezwel had gevormd.
Mededelingen betreffende de m e t a s t a s e r i n g van
chemodectomen zijn weliswaar niet talrijk» m a a r zij
d r a g e n e r toch toe bij de opvatting t e logenstraffen ,
dat t u m o r e n , uitgaande van het glomus c a r o t i c u m ,
m e t maligne zouden kunnen zijn. H a m b e r g e r b e ­
s c h r e e f een patient, die wegens r e c i d i v e r i n g van de
t u m o r d r i e m a a l g e o p e r e e r d w e r d . Vier j a a r na de
e e r s t e o p e r a t i e bleken zowel de s u p r a c l a v i c u l a i r e
a l s de submentale klieren m e t a s t a s e n te bevatten
29
Donald en C r i l e b e s c h r e v e n in 1948 een patient» een
man van 22 j a a r , w a a r b i j , bij de obductie, m e t a s t a sen werden aangetroffen in de 5de en 6de t h o r a c a l e
w e r v e l s . De diagnose werd door m i c r o s c o p i s c h ond e r z o e k bevestigd. Röntgenologisch w a r e n eveneens
afwijkingen in de ribben en het os ilium te z i e n .
Goodof en L i s c h e r publiceerden in 1943 een geval
w a a r i n de doodsoorzaak t e wijten was aan een a o r t a insufficientie. Bij autopsie werd in het p a n c r e a s een
t u m o r aangetroffen,
die histologisch identiek bleek
t e zijn met een chemodectoma van het glomus c a r o t i c u m . In dit geval blijft wel nog de v r a a g open of het
h i e r een m é t a s t a s e betrof of een t u m o r uitgaande van
glomusweefsel, dat zich op deze plaats bevond, ofschoon dit nooit in het p a n c r e a s is aangetoond. P e n d e r g r a s s en K i r s h (1947 ) v e r m e l d d e n een patient, die
stierf tengevolge van m e t a s t a s e n i n het bekken, femur,
s t e r n u m en ribben. Een maligne t u m o r van het glomus
c a r o t i c u m , met m e t a s t a s e n in de h a l s l y m p h k l i e r e n ,
huid van de t h o r a x , n i e r e n , p a n c r e a s , h a r t en p l e u r a ,
werd b e s c h r e v e n door Spotnitz. Onder de d r i e gevallen, die Gilford en Davis b e s c h r e v e n , bevond zich een
t u m o r , die in de l e v e r m e t a s t a s e n v e r o o r z a a k t had.
Een z e e r groot gezwel, dat zich tot in het m e d i a s t i num uitbreidde en g e m e t a s t a s e e r d was in één nier
w e r d v e r m e l d door G r ö n b e r g e r in 1917. Zeer o v e r tuigend en uitstekend g e d o c u m e n t e e r d is het geval,
dat Romanski in 1954 p u b l i c e e r d e . Het betrof een
door Morfit, Swan en Taylor in 1950 g e o p e r e e r d e man
van 53 j a a r , bij wie een totale r e s e c t i e van de t u m o r
werd v e r r i c h t , met opoffering van de carotiden, de
vena j u g u l a r i s i n t e r n a , de n e r v u s vagus en hypogloss u s . De patient overleed 2 j a a r na de operatie t e n g e volge van een longbloeding. Bij obductie werd een r e cidief van de oorspronkelijke t u m o r gevonden en een
métastase in een long, die in een b r o n c h u s d o o r g e b r o ken w a s . Ook in de ribben en de w e r v e l s werden uitzaaiingen aangetroffen. Over de toestand w a a r i n zich
de a n d e r e g l o m e r a bevonden, werden h e l a a s geen m e dedelingen gedaan. Niet alleen Romanski, doch ook
a n d e r e vooraanstaande patholoog-anatomen, aan wie
de p r a e p a r a t e n werden toegezonden, w a r e n e e n s g e zind in hun o o r d e e l , dat het h i e r een maligne c h e m o d e c t o m a betrof met uitgebreide m e t a s t a s e r i n g . Ander e gevallen, w a a r i n ook m e t a s t a s e n konden worden
aangetoond, zijn b e s c h r e v e n door Sapegno, B e r a r d en
30
Dunet, en M a r t e l l i .
Over de oorzaak van het ontstaan van deze t u m o r is
n i e t s bekend. Vaak is gewezen op het voorafgaan van
een ontsteking in de mondholte, zoals tonsillitis en
t a n d w o r t e l a b c e s . Hierbij moet men e c h t e r niet uit
het oog v e r l i e z e n , dat bij deze aandoeningen de aandacht op de h a l s l y m p h k l i e r e n gevestigd wordt en zo
kan leiden tot de ontdekking van een t u m o r van het
glomus c a r o t i c u m , "die r e e d s lang bestond, P e t e r s o n
en Meeker v e r o n d e r s t e l l e n , dat het een s y s t e e m z i e k t e i s met h e r e d i t a i r e factoren, een v e r m o e d e n s t e u nend op het zeldzaam familiair en dubbelzijdig v o o r komen, en het gecombineerd voorkomen met t u m o r vorming in andere glomera..
31
HOOFDSTUK
V
KLINISCHE VERSCHIJNSELEN
Meestal v e r o o r z a k e n de t u m o r e n van het glomus
c a r o t i c u m geen klachten Zij groeien z e e r langzaam
en worden dikwijls toevallig door de patient opgem e r k t . In sommige gevallen is de t u m o r de l a a t s t e
maanden s n e l l e r in grootte toegenomen, hetgeen de
patient er toe brengt een a r t s te raadplegen In een
r e e k s van 18 patiënten vonden Lahey en W a r r e n in 75
p e r c e n t d e r gevallen geen klachten De g r o t e r e t u m o r e n kunnen de l a t e r a l e pharynxwand n a a r m e d i a a l
v e r p l a a t s e n en zodoende slikklachten v e r o o r z a k e n
(Violé). Toenemende heesheid kan het gevolg zijn v a n
druk van de t u m o r op de t r a c h e a of op de n e r v u s r e c u r r e n s . Druklaesie van de n e r v u s hypoglossus kan
een h e m i a t r o p h i e van de tong en v e r l a m m i n g van de
t o n g s p i e r e n ten gevolge hebben. De t r i a s van H o r n e r
ontstaat wanneer de sympathicus in het gedrang komt.
Druk op de n e r v u s vagus of glossopharyngeus kan
aanleiding geven tot hoestaanvallen Dikwijls is er
alleen een plaatselijke pijn, die in het gezicht kan
u i t s t r a l e n . Soms is de enige klacht hoofdpijn ( C a l o gero).
Men zou verwachten, dat vaak symptomen van
druk op de sinus c a r o t i c u s aanwezig zijn. Dit schijnt
e c h t e r slechts in 3 percent der gevallen voor te kom e n . Volgens Gratiot b e s t a a t het syndroom uit de
volgende v e r s c h i j n s e l e n : sufheid, duizeligheid, collaps en bewusteloosheid. Waarschijnlijk ontstaan d e ze symptomen alleen wanneer de sinus c a r o t i c u s hyp e r s e n s i t i e f i s , want het is bekend, dat m e c h a n i s c h e
prikkeling van een dergelijke sinus caroticus» zelfs
bij afwezigheid van een t u m o r , soortgelijke r e a c t i e s
kan oproepen. Het symptomencomplex wijst op een
c e r e b r a l e anoxie y ontstaan tengevolge van e e n d e p r e s sor-effect met vasodilatatie en bloeddrukdaling of
door vagale prikkeling met een a s y s t o l i e , s i n o - a u r i -
32
culair of a u r i c u l o - v e n t r i c u l a i r block, dat ook een
bloeddrukdaling ten gevolge heeft- Michie en Simpson
b e s c h r e v e n in 1952 een vrouw van 47 j a a r , die r e e d s
7 j a a r leed aan aanvallen van b e w u s t z i j n s v e r l i e s i die
ongeveer d r i e - à v i e r m a a l per maand voorkwamen ,
m e e s t a l na plotselinge bewegingen met het hoofdo De
aanvallen duurden bijna 2 minuten en gingen s o m s g e p a a r d met clonische trekkingen van a r m e n en benen.
Bij onderzoek w e r d een walnootgrote t u m o r r e c h t s in
de hals gevonden» die r e e d s 15 j a a r bestond. Druk,
met een vinger uitgeoefend, op de t u m o r , v e r o o r zaakte een onmiddellijke toename van frequentie en
diepte der ademhaling, enige seconden l a t e r een abrupte en diepe daling van de bJoeddruk tot n u ^ afnam e van de h a r t f r e q u e n t i e , gevolgd door een periode
van h a r t s t i l s t a n d . Bewusteloosheid t r a d ongeveer 7
seconden na het begin van deze r e a c t i e in. Na 20 s e conden w e r d de p r e s s i e opgeheven, gevolgd door een
p r o m p t e t e r u g k e e r van het bewustzijn en geleidelijk
h e r s t e l van de bloeddruk en de hartfrequentie tot de
oorspronkelijke waarden
Druk op de linker sinus
c a r o t i c u s v e r o o r z a a k t e alleen een lichte en tijdelijke
v e r l a n g z a m i n g van de hartfrequentie en geen bewustz i j n s v e r l i e s . Tijdens n a r c o s e met pentothal, lachg a s . zuurstof en a e t h e r , ontstond geen duidelijke
bloeddrukdaling en vertoonde het e l e c t r o - c a r d i o g r a m
alleen een geringe verlangzaming en i r r e g u l a r i t e i t
van de h a r t a c t i e . De operatieve verwijdering van de
t u m o r , die bij m i c r o s c o p i s c h onderzoek inderdaad
een goedaardig gezwel van het glomus c a r o t i c u m
bleek t e zijn, leverde geen moeilijkheden op. Na de
o p e r a t i e is de patient, ook bij druk op de sinus c a r o t i c u s , s t e e d s vrijgebleven van b o v e n v e r m e l d e v e r schijnselen. Het sinus c a r o t i c u s - s y n d r o o m werd voor
het e e r s t b e s c h r e v e n in 1933 door Weiss en B a k e r .
Pettet (1953) zag op 47 gevallen slechts bij één patient dit syndroom, Welti zestien m a a l op een totaal
van 292 patiënten. McSwain en Spencer b e s c h r e v e n
in 1947 twee gevallen. Verder v e r m e l d d e n B i r k m a y e r ,
Boot, C a s s i d y , Knighton, Merke en Stewart nog ieder
één geval, w a a r i n het chemodectoma van het glomus
c a r o t i c u m g e p a a r d ging met het sinus c a r o t i c u s - s y n d r o o m Van tien a n d e r e patiënten, v e r m e l d in de l i t e r a t u u r , door B o w e r s , Cade, Coke en Dunlap, G r a tiot, Dickinson en T r a v e r , Harrington en Clagett,
Phelps en Snyder , O s i e r en Tchibukmacher zijn de
33
beschrijvingen niet. volledig, ontbrak vaak de syncope
en het o p e r a t i e v e r s l a g , zodat met met zekerheid gezegd kan worden, dat. de bovengenoemde combinatie
van afwijkingen h i e r inderdaad aanwezig was Men is
het er wel over e e n s , dat de aanwezigheid van een
syndroom van de sinus c a r o t i c u s een indicatie tot
operatief ingrijpen vormt
De frequentie en de intensiteit van de aanvallen kan
v e r m i n d e r d worden door g e r e g e l d toedienen van hyd r o c h l o r a s ephedrini, sulfas a t r o p i m of t i n c t u r a belladonnae. Het verdwijnen van het symptomencomplex
na de operatie is waarschijnlijk e e r d e r te wijten aan
de d e n e r v a t i e van de sinus» dan aan de extirpatie van
de t u m o r zelf. In een der twee gevallen, die McSwain
en Spencer b e s c h r e v e n , was zelfs het sinus c a r o t i c u s
syndroom spontaan verdwenen enige tijd voor de oper a t i e De oorzaak hiervan moet waarschijnlijk g e zocht worden in het feit, dat de t u m o r de v e r s c h i l l e n de zenuwverbindingen van de sinus c a r o t i c u s v e r n i e tigd had.
Het sinus c a r o t i c u s - s y n d r o o m kan ook ontstaan
als onderdeel van een symptomencomplex, dat samengevat wordt onder de n a a m , a o r t a b o o g - s y n d r o o m .
A s k - U p m a r k neemt aan, dat deze symptomen v e r o o r zaakt worden door een a r t e r i t i s . Het sinus c a r o t i c u s s y n d r o o m , dat ontstaat bij p o s i t i e v e r a n d e r i n g e n van
het hoofd, zou dan v e r k l a a r d kunnen worden doordat
het littekenweefsel rond de sinus c a r o t i c u s de a r t e r i a
c a r o t i s m i n d e r bewegingsvrijheid toelaat Bij d r a a i ing van het hoofd wordt t r a c t i e uitgeoefend op de s i nus c a r o t i c u s , waardoor deze geprikkeld wordt en de
bovengenoemde v e r s c h i j n s e l e n ontstaan
Aangezien
deze o b l i t e r e r e n d e a r t e r i t i s de wanden aantast van de
a r t e r i a anonyma, de carotiden en de a r t e r i a e subclaviae zal de niet of moeilijk t e palperen polsslag in
beide a r m e n , de weg wijzen naar de j u i s t e diagnose
Het is ook mogelijk, dat de sinus c a r o t i c u s geen
r o l speelt bij het ontstaan van d e , uiteindelijk op c e r e b r a l e i s c h a e m i e b e r u s t e n d e , v e r s c h i j n s e l e n van
het a o r t a b o o g - s y n d r o o m . I m m e r s ook bij het a o r t a boog-syndroom kan door a r t e r i e l e t r o m b o s e de c e r e b r a l e c i r c u l a t i e d e r m a t e ongunstig beïnvloed worden,
dat de v e r s c h i j n s e l e n dezelfde zijn als van een beginnende t h r o m b o s e van de a r t e r i a c a r o t i s interna
A r t é r i o g r a p h i e van de a r t e r i a c a r o t i s communis kan
h i e r o v e r u i t s l u i t s e l geven.
34
Kopfstein stelde in 1895 voor de e e r s t e m a a l de
j u i s t e p r a e - o p e r a t i e v e diagnose t u m o r van het glomus
c a r o l i c u m Over het algemeen krijgt men uit de lit e r a t u u r de indruk dat de diagnose door klinisch ond e r z o e k zelden wordt gesteld
Phelps
Case en
Snyder vonden, dat in een s e r i e van 159 gevallen,
s l e c h t s 12 m a a l vóór de operatie een goede diagnose
was gemaakt
H a r r i n g t o n v e r m e l d d e een percentage
van 15 Martin en Morfit zijn van mening, dat bij de
differentiaal diagnostiek der h a l s t u m o r e n , de t u m o r
van het glomus c a r o t i c u m door zijn zeldzaamheid
nauwelijks in aanmerking komt Dit is zeker te s t e r k
uitgedrukt Juist door deze diagnose in overweging
t e nemen kan men die met vrij grote zekerheid b e v e s t i g e n door het opsporen van enkele typische kenmerken
1 L o c a l i s a t i e aan de hals t e r plaatse van de bifurcat i e van de a r t e r i a c a r o t i s c o m m u n i s .
2 De zijdelingse beweging van de t u m o r is goed m o gelijk, in tegenstelling tot de beweging in v e r t i c a le richting, die nauwelijks mogelijk i s .
3 E i v o r m i g e t u m o r , diep g e l o c a l i s e e r d , aan de a c h terkant bedekt door de musculus s t e r n o - c l e i d o m a s t o i d e u s , vast e l a s t i s c h van < o r s i s t e n t i e
4 De t u m o r vertoont medegedeelde pulsaties door
zijn nauwe r e l a t i e tot de a r t e r i a c a r o t i s communis
met zijn vertakkingen. Soms zou een v a a t g e r u i s
t e h o r e n zijn.
5 Langzaam gegroeide tumor met m e e s t a l s y m p toomloos verloop
6 Bij g r o t e r e t u m o r e n kan de l a t e r a l e pharynxwand
promineren
7 Soms zijn er v e r l a m m i n g s - of p r i k k e l i n g s v e r schijnselen van de s y m p a t h i c u s , n e r v u s vagus en
n e r v u s hypoglossus aanwezig.
Volledige zekerheid omtrent de diagnose heeft men
pas na m i c r o s c o p i s c h onderzoek van t u m o r m a t e r i a a l ,
v e r k r e g e n door proefpunctie of proefexcisie. Op het
belang van deze diagnostische ingrepen voor de ope r a t i e zelf, komen wij nog nader t e r u g .
Bij de 18 patiënten, door Lahey en W a r r e n (1947)
g e o p e r e e r d , w e r d in 9 gevallen p r a e - o p e r a t i e f de
diagnose gesteld, In de overige 9 gevallen luidde de
diagnose: branchiogene c y s t e , lymphadenitis t u b e r c u l o s a , neurofibroma en lymphoblastoma. Andere foutieve p r a e - o p e r a t i e v e diagnoses, die wel gesteld wor-
35
d e n z i j n ; a n e u r y s m a v a n de c a r o t i d e n , p a r o t i s t u m o r ,
c a r c i n o m a v a n de g i a n d u i a t h y r e o i d e a en a r t e r i o - v e n e u z e f i s t e l . In d e m e e s t e g e v a l l e n w o r d t e e n t u m o r
van het glomus c a r o t i c u m gehouden voor e e n b r a n c h i o g e n e c y s t e . Zij l i g g e n e c h t e * m e e s t a l l a g e r in de
h a l s d a n de t u m o r v a n h e t g l o m u s c a r o t i c u m en ook
oppervlakkiger. Worden deze cysten g r o t e r dan h e b b e n zij de n e i g i n g nog v e r d e r n a a r b u i t e n uit t e p u i len. Het v e e l d i e p e r gelegen gezwel van het g l o m u s
c a r o t i c u m e c h t e r b r e i d t z i c h n a a r b o v e n , n a a r de
s c h e d e l b a s i s t o e , uit en p u i l t , in e x t r e m e g e v a l l e n ,
in de p h a r y n x uit z o d a t e r s l i k k l a c h t e n k u n n e n o n t staan.
E e n z i j d i g en l a t e r a a l g e l e g e n a b e r r a n t t h y r e o i d w e e f s e l of s o l i t a i r e c e r v i c a l e m e t ? s t a s e n v a n e e n
m a l i g n e g e z w e l v a n de g i a n d u i a t h y r e o i d e a , w o r d e n
ook v a a k v e r w a r d m e t e e n t u m o r v a n h e t g l o m u s
c a r o t i c u m . D e z e w e e f s e l m a s s a ' s zijn ook d i e p in de
h a l s g e l e g e n . Zij b r e i d e n z i c h e c h t e r m e t uit t o t o n d e r d e k a a k e n k u n n e n op en n e e r b e w o g e n w o r d e n ,
ook in v e r t i c a l e r i c h t i n g
Het a n e u r y s m a v a n de c a r o t i d e n v e r t o o n t e x p a n s i e v e p u l s a t i e s , t e r w i j l de t u m o r v a n h e t g l o m u s c a r o t i cum alleen m e e g e d e e l d e pulsaties laat zien.
N e u r o f i b r o m e n z i j n , w a n n e e r zij g e l e g e n zijn in de
b u u r t v a n de b i f u r c a t i e v a n de a r t e r i a c a r o t i s c o m m u n i s , p r a c t i s c h niet te o n d e r s c h e i d e n van t u m o r e n van
het g l o m u s c a r o t i c u m .
In e e n t u m o r v a n h e t " a n g i o m a - t y p e " k a n m e n m e t
de v i n g e r e e n putje d r u k k e n . N e e m t m e n d e v i n g e r
w e g d a n h e r n e e m t in e n k e l e s e c o n d e n de t u m o r w e e r
zijn v r o e g e r e v o r m .
Een zeldzame aandoening, w a a r o p wel ten onrechte
s o m s de d i a g n o s e t u m o r v a n h e t g l o m u s c a r o t i c u m
g e s t e l d w o r d t , i s d e a r t e r i t i s v a n de c a r o t i d e n , v o o r a l a l s d e z e o n t s t e k i n g in de b u l b u s c a r o t i c u s g e l o c a l i c e e r d i s . P e a r s e en H i n s h a w b e s c h r e v e n e e n d e r g e •
lijk g e v a l in 1956 w a a r b i j d e z e afwijking b i l a t e r a a l
v o o r k w a m , met een vrij interval t u s s e n het ontstaan
a a n de r e c h t e r - e n l i n k e r k a n t v a n 16 j a a r
E e n z e e r b e l a n g r i j k e d i a g n o s t i s c h e i n g r e e p i s de
a r t e r i o p r a p h i e . A r n u l f d e e l t in z i j n b o e k · P a t h o l o g i e
et C h i r u r g i e d e s C a r o t i d e s (1958), m e d e , in d e l i t e r a t u u r geen beschrijvingen te hebben gevonden van
a r t é r i o g r a p h i e v a n de a r t e r i a c a r o t i s c o m m u n i s in
die gevallen, waarbij m e n het b e s t a a n van een t u m o r
v a n h e t g l o m u s c a r o t i c u m v e r m o e d d e . In 1938 e c h t e r
36
b e s c h r e e f Lichtenauer het geval van een 2 3 - j a r i g e
p a t i e n t e , die r e e d s 3 j a a r een zwelling links in de
h a l s b e z a t . De p r a e - o p e r a t i e v e diagnose luidde:
lymphoom. Bij de operatie werd een t u m o r , uitgaande van het glomus c a r o t i c u m j gevonden, w a a r v a n de
r e s e c t i e zonder opoffering der carotiden niet m o g e lijk was. E r w e r d alleen een proefexcisie uit het g e zwel genomen, w a a r o p de diagnose gesteld werdi
goedaardig chemodectoma van het glomus c a r o t i c u m .
Van een totale extirpatie werd op grond van deze b e vinding afgezien. Patiente drong echter l a t e r toch op
e x t i r p a t i e van het gezwel aan, uit c o s m e t i s c h oogpunt. E r w e r d toen a r t é r i o g r a p h i e v e r r i c h t en op
grond van het feit, dat het lumen van de a r t e r i a c a r o t i s interna door de t u m o r niet werd vernauwd, werd
de r e s e c t i e van het gezwel aan de patiente geweigerd.
De e e r s t e mededeling echter w a a r i n , aan de hand van
2 gevallen, het diagnostisch belang van de percutané
a r t é r i o g r a p h i e van de a r t e r i a c a r o t i s communis b e s c h r e v e n wordt, v e r s c h e e n in 1951 van de hand van
Idbohrn. Hij puncteerde zo laag mogelijk in de hals
de a r t e r i a c a r o t i s communis en injiceerde 10 c c . van
een 35%-oplossing Umbradil. E r w e r d e n vervolg e η s
twee röntgenfoto's gemaakt, de e e r s t e onmiddellijk
na de injectie en de tweede 2 seconden l a t e r . Zo er
een t u m o r van het glomus c a r o t i c u m b e s t a a t , zijn er
k a r a k t e r i s t i e k e afwijkingen z i c h t b a a r . Vaak is de
a r t e r i a c a r o t i s communis wijder dan n o r m a a l en
buigt, in een vrij s c h e r p e bocht, l a t e r a a l w a a r t s af,
v o o r a l bij de bifurcatie. In de omgeving van de bifurc a t i e , over een oppervlakte, die overeenkomt m e t de
uitwendige door palpatie v a s t g e s t e l d e u i t b r e i d i n g
van de t u m o r , ziet m e n een groot aantal nauwe, i r r e gulair verlopende bloedvaatjes, vooral aan de m e d i a le zijde van de c a r o t i d e n . V e r d e r valt behalve de
l a t e r a a l w a a r t s e verplaatsing van de bifurcatie met de
a r t e r i a c a r o t i s interna en e x t e r n a , ook de verwijding
van de hoek t u s s e n deze twee a r t e r i e n op.(Afh. VIjVII
e n VITI)
Idbohrn komt dan ook tot de conciasi e, dat het a a n b e veling verdient in die gevallen, waarbij m e n een t u m o r van het glomus c a r o t i c u m v e r m o e d t , percutané
a r t é r i o g r a p h i e van de a r t e r i a c a r o t i s communis te
verrichten.
Het is m e r k w a a r d i g , dat behalve de mededeling
van F l e t c h e r , die in 1954 bij een patient van 58 j a a r
37
a r t é r i o g r a p h i e v e r r i c h t t e , doch zijn bevindingen niet
v e r m e l d d e , in de l i t e r a t u u r v e r d e r geen publicaties
t e vinden zijn, die betrekking hebben op dit onderzoek.
Afb. VI
V o o r - a c h t e r w a a r t s e opname van de n o r m a l e t o e stand. De a r t e r i a c a r o t i s communis verloopt nagenoeg p r e c i e s v e r t i c a a l . Bij de bifurcatie zwenkt de
a r t e r i a c a r o t i s interna iets n a a r l a t e r a a l en v e r v o l gens cranio mediaal, (naar Idbohrn)
38
Afb. VII
V o o r - a c h t e r w a a r t s e opname van een t u m o r van het
glomus c a r o t i c u m . De a r t e r i a c a r o t i s communis is
verwijd en verloopt· met een l a t e r a a l w a a r t s gerichte
bocht. De bifurcatie is wijd en op de plaats van de
t u m o r bevindt zich een dicht netwerk van bloedvaatj e s ; wier aanwezigheid hier n o r m a a l niet voorkomt,
(naar Idbohrn)
39
Afb. Vili
V o o r - a c h t e r w a a r t s e opname van een t u m o r van het
glomus c a r o t i c u m . De a r t e r i a c a r o t i s interna en e x t e r n a en ook de a r t e r i a c a r o t i s communis zijn late r a a l w a a r t s v e r d r o n g e n . De a r t e r i a c a r o t i s communis
is aanzienlijk g e d i l a t e e r d . Evenals in afb. blz. 39 is
ook hier de verwijding van de bifurcatie en het netwerk van pathologische bloedvaatjes in de t u m o r ,
duidelijk zichtbaar, (naar Idbohrn).
40
HOOFDSTUK
VI
THERAPIE
Wat de c h i r u r g i s c h e behandeling betreft, moet a l l e r e e r s t gewezen worden op enkele onaangename e i genschappen, die de t u m o r van het glomus c a r o t i c u m
bezit:
1. Ze zijn dikwijls zo stevig met de hals s l a g a d e r s
verbonden t dat verwijdering van de gehele t u m o r
slechts mogelijk is na afbinden en m e e n e m e n van
het omgroeide deel van de a r t e r i a c a r o t i s c o m m u nis en zijn 2 takken,
2. Deze t u m o r e n zijn z e e r bIoedrijk s wat bij g r o t e r e
infiltratief groeiende gevallentot t e c h n i s c h e m o e i lijkheden kan leiden.
3. De kans op het j a e d e r e n van de vena j u g u l a r i s
interna (luchtembolie) en de n e r v u s vagus en h y p o g l o s s u s , is z e e r groot.
Volgens Paltauf zouden Maydl en Gersuny in 1866
de e e r s t e n geweest zijn, die een t u m o r van het g l o m u s c a r o t i c u m e x t i r p e e r d e n . In beide gevallen werden de carotiden doorsneden. De 2 patiënten genazen ,
zij het, in het geval van Maydl, met a l s r e s t t o e s t a n d
een hémiplégie.
De e e r s t e beschrijving van een t u m o r van het glom u s c a r o t i c u m in 1891 door Marchand, betrof het
gezwel, dat in 1880 door Riegner w e r d v e r w i j d e r d .
Bij deze ingreep werden zowel de carotiden a l s de
vena j u g u l a r i s i n t e r n a , de n e r v u s v a g u s , de n e r v u s
hypoglossus en de sympathicus g e r e s e c e e r d . De p a tient overleed de d e r d e dag na de o p e r a t i e . Het was
volgens Lahey, A l b e r t , die in 1889 s voor de e e r s t e
m a a l een dergelijke t u m o r e x t i r p e e r d e met behoud
van de g r o t e vaten. De operatie werd e c h t e r kennelijk niet r a d i c a a l genoeg uitgevoerd s want de tumor
r e c i d i v e e r d e binnen het j a a r . In ons land werd in
1909 de e e r s t e t u m o r van het glomus c a r o t i c u m ge e x t i r p e e r d en b e s c h r e v e n door G o s s e s .
De operatieve techniek, die heden in zwang i s , is
41
e r v o o r a l op g e r i c h t e e n g o e d i n z i c h t t e v e r k r i j g e n in
de a n a t o m i s c h e s i t u a t i e , w a a r i n de t u m o r m e t de
c a r o t i d e n , d e v e n a j u g u l a r i s i n t e r n a en d e z e n u w e η
v e r k e r e n . Hiertoe wordt om t e beginnen een longitu­
dinale incisie gelegd a a n de voorkant van de m u s c u l u s s t e r n o c l e i d o m a s t o i d e u s , v a n e e n z o d a n i g e lengte»
dat h e t g e h e l e b i f u r c a t i e g e b i e d k a n w o r d e n g e ë x p o s e e r d en g e m o b i l i s e e r d . N a d a t de m u s c u l u s s t e r n o c l e i d o m a s t o i d e u s i s v r i j g e p r a e p a r e e r d en s a m e n m e t
de v e n a j u g u l a r i s i n t e r n a l a t e r a a l w a a r t s i s g e t r o k k e n ,
w o r d t de a r t e r i a c a r o t i s c o m m u n i s o p g e z o c h t , v e r volgens n a a r beneden blootgelegd tot aan de clavicula
e n n a a r b o v e n t o t b o v e n d e b i f u r c a t i e . De t u m o r m e t
d e a r t e r i a c a r o t i s i n t e r n a en e x t e r n a k o m e n nu in h e t
z i c h t en m e n k a n e r z i c h v a n o v e r t u i g e n of de t u m o r
a l d a n n i e t d e c a r o t i d e n g e h e e l o m g r o e i t H e t i s nu
m o g e l i j k o m m e t b e h u l p v a n r u b b e r t e u g e l s de c a r o t i d e n uit h u n b e d op t e l i c h t e n en i n d i e n de t u m o r
k l e i n en b e w e g e l i j k i s in de b i f u r c a t i e , k a n h i j z o n d e r
moeite gereseceerd worden
Is d e t u m o r v a s t g e g r o e i d m e t d e b i f u r c a t i e en o n b e w e g e l i j k d a n i s h e t
v a a k m o g e l i j k z o n d e r l i g e r i n g of r u p t u r e r i n g d e r v a t e n de t u m o r m e t de a d v e n t i t i a d e r c a r o t i d e n t e v e r w i j d e r e n , a l i s P e t t e t v a n o o r d e e l , dat e r l a t e r g r o t e
k a n s b e s t a a t op a n e u r y s m a t a a a n g e z i e n v o l g e n s h e m
d e m e d i a n i e t z o v e e l b i j d r a a g t tot de s t e v i g h e i d v a n
d e v a a t w a n d a l s de a d v e n t i t i a
Deze rubber teugels
b i e d e n v e r d e r nog de v o l g e n d e v o o r d e l e n ,
1. Men k a n ze» i n g e v a l e e n g r o t e b l o e d i n g m o c h t o n t s t a a n , d i r e c t a a n t r e k k e n en de n o o d z a k e l i j k e m a a t regelen treffen.
2. De a r t e r i e e n m e t de t u m o r w o r d e n z o d o e n d e g e s c h e i d e n g e h o u d e n v a n de n e r v u s v a g u s en de n e r vus h y p o g l o s s u s , welke 2 zenuwen dus weinig r i sico lopen g e l a e d e e r d te worden.
3. D o o r d e t r a c t i e , d i e op h e n k a n w o r d e n u i t g e o e fend, wordt het g e m a k k e l i j k e r g r o t e r e t u m o r e n
los te p r a e p a r e r e n van de pharynxwand
M e n m o e t e r e c h t e r op b e d a c h t z i j n , dat d o o r de
d r u k , d i e d e z e t e u g e l s op h e t v a t u i t o e f e n e n , e e n
s t u k v a n e e n s c l e r o t i s c h e i n t i m a l o s k a n s c h e u r e n en
een t h r o m b o s e kan v e r o o r z a k e n
L a h e y en W a r r e n
z a g e n een d e r g e l i j k e g e b e u r t e n i s m e t fatale afloop.
H e t i s d a n ook v a n b e l a n g t e v o r e n de g r a a d v a n s c l e r o s i s van de vaatwand door m i d d e l van palpatie en
a r t é r i o g r a p h i e v a s t t e s t e l l e n en t e o v e r w e g e n of m e n
42
dit r i s i c o kan nemen..
Het is dikwijls moeilijk* vooral bij de g r o t e r e t u m o r e n , die zich uitbreiden tot de pharynxwand en ond e r de kaak tot aan de s c h e d e l b a s i s , om de sympathicus en het ganglion c e r v i c a l e s u p e r i u s , die onder
de c a r o t i d e n zijn gelegen, te s p a r e n , en zodoende
een syndroom van H o r n e r t e voorkomen. In zo'n g e val i s het stompe loswoelen van de tumor met de
vinger nog de b e s t e oplossing. Mocht de n e r v u s
h y p o g l o s s u s , die de carotiden juist boven de bifurcat i e k r u i s t , doorsneden zijn, dan is het vaak m o g e lijk, na verwijdering d e r t u m o r , de continuïteit van
deze zenuw w e e r t e h e r s t e l l e n .
Voor een groot gedeelte d e r t u m o r e n , die t e r
o p e r a t i e komen, zal men met bovenvermelde p r o c e d u r e uitkomen. E r blijven echter een groot aantal
gevallen o v e r , w a a r i n , vooral omdat de patiënten pas
laat een a r t s c o n s u l t e r e n , de t u m o r g r o t e afmetingen
heeft aangenomen en de aangrenzende s t r u c t u r e n
volkomen met de t u m o r v e r g r o e i d zijn, zodat, z o n d e r opoffering d e r carotiden en de v e r s c h i l l e n d e i n
de b u u r t verlopende zenuwen,, een r a d i c a l e extirpatie
van het gezwel niet mogelijk i s .
Het afbinden van de a r t e r i a c a r o t i s externa alléén,
wordt h e e l goed v e r d r a g e n . Met de a r t e r i a c a r o t i s
c o m m u n i s en interna is dit a n d e r s . Vooral op hogere
leeftijd leidt dit, door t e k o r t schieten der c o l l a t e r a l e
c i r c u l a t i e , tot h e r s e n c o m p l i c a t i e s en exitus l e t a l i s .
Een hoge postoperatieve m o r t a l i t e i t is het gevolg van
het onderbinden van de a r t e r i a c a r o t i s communis of
i n t e r n a . Zo vonden Bevan en McCarthy (1929) op 62
gevallen, v e r z a m e l d uit de l i t e r a t u u r , 21 m a a l een
fatale afloop. Lahey en W a r r e n (1947) deelden m e d e ,
dat van hun 18 patiënten in 1 3 gevallen de tumor g e heel v e r w i j d e r d kon worden, waarbij 3 patiënten
overleden. Van de 6 patiënten, waarbij onderbinding
van de a r t e r i a c a r o t i s communis en interna nodig
w a s , overleden er 2 en kregen 2 een voorbijgaande
h é m i p l é g i e . Van de 7 andere patiënten, waarbij dus
geen onderbinding van de grote hals s l a g a d e r e n noodzakelijk w a s , overleed er één. Bij de obductie bleek
een t h r o m b o s e van de a r t e r i a c a r o t i s i n t e r n a , de
doodsoorzaak t e zijn.
Martin, (1947), Watson (1939) en McComb (1948)
vonden ook een m o r t a l i t e i t van 50 p e r c e n t , bij excisie of ligering der carotiden.
43
Mc Comb beval toediening van h é p a r i n e aan, in die
gevallen waar onderbinding van de a r t e r i a c a r o t i s
interna noodzakelijk i s . Hij zag echter in zijn eigen
s e r i e toch gevallen van h é m i p l é g i e .
C h a s e , die in 1933 twee patiënten ( z u s t e r s ) b e schreef, deelde m e d e , dat de ene, een vrouw van 27
j a a r , bij wie een dubbelzijdige t u m o r van het glomus
c a r o t i c u m verwijderd w e r d , 16 uur post operationem
o v e r l e e d . Bij obductie b l e e k , dat aan beide kanten;
zowel de a r t e r i a c a r o t i s communis als de a r t e r i a
c a r o t i s interna en externa g e l i g e e r d w a r e n . Bij h a a r
z u s t e r , 28 j a a r oud, kon een linkszijdige t u m o r van
het glomus c a r o t i c u m , zonder afbinden van de h a l s s l a g a d e r s , g e e x t i r p e e r d w o r d e n Zij genas v o o r s p o e dig. Van beide patiënten bleken de t u m o r e n benigne
t e zijn.
F l e t c h e r en Arnold b e s c h r e v e n in 1954 een patient,
een m a n van 58 j a a r , met een benigne t u m o r van het
glomus c a r o t i c u m r e c h t s . De diagnose werd vóór de
o p e r a t i e gesteld en door proefexcisie en a r t é r i o g r a phie bevestigd. Tijdens de p r o e f e x c i s i e , onder locale
a n a e s t h e s i e , werd de a r t e r i a c a r o t i s communis gedur e n d e 20 minuten met een P o t t ' s e klem afgesloten en
de vrij heftige bloeding uit de s t e r k g e v a s c u l a r i s e e r de t u m o r w e r d met behulp van gelfoam bedwongen.
Ondanks afklemming van de a r t e r i a c a r o t i s c o m m u n i s ,
ontstonden bij deze patient geen neurologische v e r schijnselen. Het a r t e r i o g r a m vertoonde ophopingen
van contraststof in cyste-achtige r u i m t e n in de t u m o r m a s s a . Drie weken na deze i n g r e e p werd de patient
g e o p e r e e r d onder endotracheale n a r c o s e . Het bleek
niet mogelijk de t u m o r t e v e r w i j d e r e n zonder de a r t e r i a carotis - communis .met zijn 2 takken, de n e r v u s
vagus en de vena j u g u l a r i s i n t e r n a op te offeren. De
patient ondervond h i e r v a n geen nadelige gevolgen s
met n a m e ontwikkelde zich geen h é m i p l é g i e . De d e r de dag na de operatie vertoonde hij wel tekenen van
een rechtszijdige v e r l a m m i n g van de tong en het weke
v e r h e m e l t e . Op deze dag w e r d ook begonnen met een
i n t e r m i t t e r e n d e , i n t r a m u s c u l a i r e toediening van hépar i n e in een zodanig d o s e r i n g , dat de stollingstijd,
d r i e m a a l langer w a s , dan de n o r m a l e waarde» De
vijfde dag na de operatie e c h t e r , ontstond een heftige
bloeding uit de wond, waarbij de patient bewusteloos
op de grond viel en zich een s t e r k e dyspnoe ontwikkelde. Na t r a c h e o t o m i e en stelping van de bloeding,
44
h e r s l e i d e hij voorspoedig > a] w a r e n er ook bij de
l a a t s t e c o n t r ô l e , 8 weken n a d e operatie., r e c h t s nog
s t e e d s v e r s c h i j n s e l e n van het syndroom van H o r n e r
en van l a e d e r i n g van de n e r v u s vagus 3 g l o s s o p h a r y n geus en hypoglossus. Het w a s s zoals F l e t c h e r zegt,
m i s s c h i e n b e t e r geweest;, de t u m o r in dit geval m e t
t e e x t i r p e r e n , d a a r bij de proefexcisie geen m a l i g m teit kon worden aangetoond» Een v a a t t r a n s p l a n t a t i e s
die overwogen werd 3 was t e c h n i s c h onmogelijks omdat de t u m o r zich zover n a a r boven uitbreidde, dat
een a n a s t o m o s e met de r e s t van de a r t e r i a c a r o t i s
i n t e r n a niet mogelijk w a s .
Ln a a n m e r k i n g genomen bet feit, dat ongeveer
s l e c h t s 17 percent d e r t u m o r e n maligne is en dat.
wanneer onderbinding van de a r t e r i a c a r o t i s c o m m u nis of i n t e r n a noodzakelijk i s , de m o r t a l i t e i t v a r i e e r t
van 30 tot 65 p e r c e n t , concludeerden Bevan en
M c C a r t h y , dat in het a l g e m e e n niet tot extirpatie van
de t u m o r moet worden overgegaan, wanneer o n d e r binding van de a r t e r i a c a r o t i s c o m m u n i s of i n t e r n a ,
h i e r v o o r noodzakelijk blijkt te zijn. Alleen in die g e vallen waar maligniteit met z e k e r h e i d is aangetoond,
zou onderbinding t o e l a a t b a a r zijn.
Ook Lahey en W a r r e n kwamen in 1951 tot dezelfde
c o n c l u s i e , na bewerking van hun t o t a a l aantal patiënt e n , dat toen 23 b e d r o e g , w a a r v a n in 20 gevallen de
t u m o r w e r d g e ë x t i r p e e r d , met een m o r t a l i t e i t van 20
p e r c e n t . Drie van deze v i e r gevallen met dodelijke
afloop bevonden zich echter in een g r o e p van 8 p a t i e n t e n , waarbij de a r t e r i a c a r o t i s communis werd
g e l i g e e r d . Een m o r t a l i t e i t dus van 37,5 p e r c e n t , t e r wijl de t u m o r e n , bij m i c r o s c o p i s c h onderzoek , b e nigne bleken te zijn. Zij zijn dan ook de mening t o e gedaan, dat t u m o r e n van het glomus c a r o t i c u m niet
m o e t e n worden v e r w i j d e r d , wanneer zij met de a r t e r i a c a r o t i s c o m m u n i s , interna en e x t e r n a zodanig
zijn v e r g r o e i d , dat de extirpatie ι ligering van deze
vaten v e r e i s t , tenzij door biopsie maligniteit, onom­
stotelijk is komen vast t e staan, deze t u m o r e n i n t r a p h a r y n g e a a l zover zijn d o o r g e g r o e i d , dat het slikken
s t e e d s moeilijker wordt of de patient van zijn t u m o r
z e e r veel pijn ondervindtOm vóór de operatie t e kunnen b e o o r d e l e n of de
patient een onderbinding van de a r t e r i a c a r o t i s c o m munis of i n t e r n a goed zal d o o r s t a a n , r i e d e n Lahey en
W a r r e n aan, door dichtdrukking van de a r t e r i a c a r o -
45
t i s communis tegen het t u b e r c u l u m c a r o t i c u m van de
z e s d e h a l s w e r v e l , een c o l l a t e r a l e c i r c u l a t i e op te
wekken. Zij deden dit bij hun patiënten d r i e m a a l per
dag en begonnen met één minuut. In de loop van 7 dagen werd de duur verlengd tot 10 minuten, eveneens
d r i e m a a l per dag. Door de zes b o v e n v e r m e l d e p a tienten uit hun s e r i e , waarbij onderbinding van de
a r t e r i a c a r o t i s communis of i n t e r n a
noodzakelijk
w a s , werd deze proef zonder klachten doorstaan.
Toch overleden 2 patiënten. Lahey en W a r r e n t r o k ken hieruit de conclusie, dat de proef alleen w a a r d e
heeft a l s de uitslag positief is en er dus wel klachten
ontstaan na het dichtdrukken van de a r t e r i a c a r o t i s .
Een negatieve uitslag zegt dus nog niet a l l e s . M i s schien lukt het niet altijd, door c o m p r e s s i e , de a r t e r i e t o t a a l dicht t e drukken. Bovendien b e s t a a t de m o gelijkheid, dat e r een sinus c a r o t i c u s - s y n d r o o m opgewekt wordt door prikkeling van de s i n u s .
Wanneer het tijdens de o p e r a t i e noodzakelijk blijkt
de a r t e r i a c a r o t i s communis of i n t e r n a t e l i g e r e n ,
kan men in 2 t e m p i o p e r e r e n . Tijdens de e e r s t e zitting wordt de t u m o r van de omgeving l o s g e p r a e p a r e e r d en om de a r t e r i a c a r o t i s communis een ligatuur gelegd. Deze ligatuur wordt door de huid n a a r
buiten geleid en geleidelijk aangetrokken. L a t e r
wordt dan tijdens een tweede zitting, de t u m o r v e r wijderd, wanneer men kan v e r w a c h t e n , dat een goede
c o l l a t e r a l e c i r c u l a t i e is ontstaan.
Deze methodiek, aanbevolen door Matas en Reid,
biedt ook geen v o l s t r e k t e z e k e r h e i d , zoals McComb
ondervond toen h i j , bij een patient, bij wie gedurende
d r i e dagen een dergelijke ligatuur rond de a r t e r i a
c a r o t i s communis had gelegen, tijdens de operatie
deze a r t e r i e afklemde, een convulsie en een h e m i plegie zag ontstaan,
R o g e r s m e e n d e , dat hij de r e a c t i e van de patient
op afsluiting van de carotiden kon v o o r s p e l l e n door
de a r t e r i a c a r o t i s communis te l i g e r e n en t e g e l i j k e r tijd de c e r e b r a l e activiteit t e o b s e r v e r e n door middel
van een e l e c t r o e n c e p h a l o g r a m . Volgens h e m kan,
wanneer binnen 20 minuten geen afwijkingen worden
g e r e g i s t r e e r d , de totale ligering zonder r i s i c o ondernomen worden.
G o r d o n - T a y l o r (1945) en P a r r a r (1956) zijn z e e r
gekant tegen ligering der c a r o t i d e n . Gordon-Taylor
is van mening, dat het altijd mogelijk is de t u m o r
46
s c h e r p t e klieven van zijn aanhechting s plaat sen aan
de c a r o t i d e n in de zogenaamde "white line",
F a r r a r paste deze methode toe bij 3 patiënten,
doch v e r m e l d d e ook groot b l o e d v e r l i e s en h e r h a a l d e lijk l a e d e r e n van de carotiden,
Morfit, Swan en Taylor b e s c h r e v e n 12 patiënten,
waarbij zij in 11 gevallen tot operatie overgingen. In
3 gevallen werden de carotiden g e r e s e c e e r d zonder
c o m p l i c a t i e s en in de overige 8 gevallen kon de t u m o r
met de adventitia van de a r t e r i a c a r o t i s verwijderd
worden» Dit is volgens hen p r a c t i s c h altijd mogelijk
en hangt s a m e n met de embryonale ontwikkeling van
het glomus c a r o t i c u m uit de adventitia (Boyd),
P e t e r s o n en Meeker (1936) gaven de volgende s a menvatting van hun inzichten:
1. De klinische diagnose kan en moet zoveel m o g e lijk vóór de operatie gesteld worden.
2. De operatie in een vroeg stadium verdient de
v o o r k e u r , omdat kleine t u m o r e n p r a c t i s c h zonder
enig r i s i c o g e o p e r e e r d kunnen worden.
3. Bij elke patient, waarbij de diagnose t u m o r van
het glomus c a r o t i c u m wordt overwogen of is v a s t gesteld, verdient het aanbeveling, teneinde het
ontstaan van een c o l l a t e r a l e c i r c u l a t i e t e b e v o r d e r e n , d r i e m a a l per dag de a r t e r i a c a r o t i s c o m m u nis tegen het t u b e r c u l u m c a r o t i c u m dicht t e d r u k ken gedurende een periode van 6 weken.
4. Is het tijdens de operatie mogelijk de t u m o r te ext i r p e r e n , zonder de a r t e r i a c a r o t i s communis of
interna t e l i g e r e n , dan kan de o p e r a t i e in één t e m po geschieden. Vaak is het mogelijk de t u m o r met
de adventitia van de vaten af te p r a e p a r e r e n .
5. Is het met mogelijk, zonder ligering, de t u m o r te
v e r w i j d e r e n , dan wordt een proefexcisie uit de t u m o r gedaan en de ligatuur, die l o s om de a r t e r i a
c a r o t i s communis is gelegd, door de huid n a a r
buiten geleid. Blijkt de t u m o r , op grond van o n d e r z o e k van de proefexcisie benigne te zijn, dan
ziet m e n van v e r d e r e behandeling af. Is dit niet
het geval, dan wordt de ligatuur geleidelijk aanget r o k k e n (maar bij de m i n s t e of g e r i n g s t e symptomen van hémiplégie verwijderd) en wordt op-een
l a t e r tijdstip de t u m o r g e e x t i r p e e r d .
P e t t e t , Woolner, en Judd wijdden in 1953 een uiteenzetting aan het p r o b l e e m van de ligering der
c a r o t i d e n , bij een beschrijving van 47 gevallen van
47
chemodectoma van het glomus c a r o t i c u m , die gezien
w e r d e n t u s s e n 1907 en 1952 Ligering van de a r t e r i a
c a r o t i s communis alleen schijnt slechts een gering
r i s i c o met zich m e e t e b r e n g e n , in tegenstelling tot
afbmding van de a r t e r i a c a r o t i s i n t e r n a .
Men m e e n t , dat de oorzaak van dit v e r s c h i l gelegen
is in het feit, dat na ligering van de a r t e r í a c a r o t i s
c o m m u n i s , een r e t r o g r a d e b l o e d d o o r s t r o m m g ontstaat van de a r t e r i a c a r o t i s e x t e r n a naar de a r t e r i a
c a r o t i s i n t e r n a aan dezelfde kant
Sweet en Bennett konden een dergelijke r e t r o g r a d e
s t r o m i n g echter niet aantonen en zijn van mening, dat
de c o l l a t e r a l e c i r c u l a t i e via de c i r c u l u s a r t e r i o s u s
W i l l i s s i i verloopt.
Conley en Pack konden het ontstaan van een r e t r o grade b l o e d s t r o o m bevestigen in die gevallen, w a a r i n
de bloeddruk in de a r t e r i a c a r o t i s exlerna g r o t e r was
dan de druk in de a r t e r i a c a r o t i s i n t e r n a en zij b e v e len dan ook een a n a s t o m o s e t u s s e n deze 2 vaten aan >
wanneer de bifurcatie g e r e s e c e e r d moet worden
Dor r a n e e vond dat ligering van de a r t e r i a c a r o t i s
communis een daling van 50 p e r c e n t in de b l o e d s t r o o m door de a r t e r i a c a r o t i s interna v e r o o r z a a k t e .
Hij IS van mening, dni de c e r e b r a l e c o m p l i c a t i e s
p r i m a i r t e wijten zijn aan een plotselinge e x t r e m e
bloeddrukverlaging tengevolge van prikkeling van de
sinus caroticus,, P i l c h e r en Thuss zagen, na afsluiting van de a r t e r i a l a r o t i * ι o m m u m s ook een d a ­
ling in de c e r e b r a l e b l o e d s t r o o m , doch deze was
s t e e d s s l e c h t s van korte duur„
Het is m e r k w a a r d i g , dat ligering van de c a r o t i d e n .
voor de verwijdering van h a l s t u m o r e n , g e p a a r d gaat
met een veel h o g e r e m o r t a l i t e i t , dan hel afbinden van
deze vaten bij de behandeling van het a n e u r y s m a .
Schor s t e m v e r m e l d t 60 patiënten met een i n t r a c r a n i eel a n e u r y s m a , waarbij in 11 gevallen de a r t e r i a c a r o t i s c o m m u n i s w e r d g e l i g e e r d zonder mortaliteit
of c e r e b r a l e c o m p l i c a t i e s Hij beschrijft ook 8 g e vallen m e t dodelijke afloop en 11 met c e r e b r a l e l a e s i e s op 49 patiënten,, waarbij de a r t e r i a c a r o t i s int e r n a afgebonden werd
O l i v e r r o n a deed ook deze
e r v a r i n g op en wijt de g r o t e r e m o r t a l i t e i t en het g r o t e r aantal c e r e b r a l e c o m p l i c a t i e s aan h a e m o r r h a g i e n ,
lekkage en locale of algemene i n t r a c r a n i e l e d r u k v e r —
hoging. T h r o m b o s e en embolie zouden zelden v o o r k o m e n Dandy die in 88 gevallen geheel of gedeeltelijk
48
de a r t e r i a c a r o t i s interna onderbond bij de behandeling van een a n e u r y s m a , zag slechts 4 gevallen met
dodelijk verloop en in 5 gevallen c e r e b r a l e beschadigingen
Volgens Pettet is m e n , gezien de hoge m o r t a l i t e i t ,
in de l a a t s t e j a r e n steeds terughoudender geworden
met de afbinding der carotiden bij de extirpatie v a n
een t u m o r van het glomus c a r o t i c u m . Hij vond» dat
dit in de periode van 1880 tot 1920 in 82 percent der
gevallen geschiedde, van 1920 tot 1928 in 54 percent
en van 1928 tot 1937 nog slechts in 50 percent der gevallen Naar zijn mening zou het aantal recidieven
h i e r d o o r niet toegenomen zijn. Bij bestudering van
47 gevallen uit zijn kliniek, kwam hij tot het volgende
resultaat·
zenuw geen
cerea a n - postOperatie
uitval comtal opera- b r a l e
tieve b e s c h a plicadood diging
ties
47
6
5
6
30
9
3
2
3
1
1
1
0
0
0
6
2
1
0
3
4
0
0
3
18
0
1
3
14
alleen biopsie
3
0
0
0
3
alleen exploratie
6
0
0
0
6
Totaal
Ligering:
alle carotiden
alleen a r t e r i a
c a r o t i s interna
alleen a r t e r i a
carotis communis
alleen a r t e r i a
c a r o t i s externa
geen ligering
49
1
25 min.
afklemming a r t
carotis
comm.
Van de 38 g e o p e r e e r d e patiënten s t i e r v e n er dus 6
in aansluiting aan de o p e r a t i e , 5 w a r e n c e r e b r a a l
e r n s t i g beschadigd en 6 ondervonden hinder van b e schadiging van d i v e r s e zenuwen (heesheid en slikklachten).
De 6 overleden patiënten w a r e n r e s p e c t i e v e l i j k 26 p
31, 39, 52, 53 en 58 j a a r oud, de 5 patiënten met
s t e r k e c e r e b r a l e l a e s i e s respectievelijk 2 1 , 28, 3 1 ,
34 en 37 j a a r oud.
In 1953 beschreef Conley van het Head and Neck
Department van het St. Vincent Ziekenhuis te New
York, 11 patiënten, waarbij r e s e c t i e van een gedeelt e van de a r t e i r a c a r o t i s c o m m u n i s , interna en e x t e r n a noodzakelijk was en de continuiteit h e r s t e l d
werd met behulp van een t r a n s p l a n t a a t uit de vena
saphena. Onder deze g r o e p patiënten bevonden z i c h
twee gevallen van een t u m o r van het glomus c a r o t i c u m , waarbij het p r a c t i s c h nooit mogelijk is om een
i p s i l a t e r a l e a n a s t o m o s e t e maken van het overgebleven stuk van de a r t e r i a c a r o t i s interna met het proxim a l e einde van de a r t e r i a c a r o t i s e x t e r n a .
De e e r s t e patient - die aan een t u m o r van het glom u s c a r o t i c u m aan de r e c h t e r zijde leed - was een
m a n van 36 j a a r , waarbij 5 j a a r t e v o r e n aan dezelfde kant de t u m o r slechts gedeeltelijk werd verwij d e r d , omdat men het r i s i c o van r e s e c t i e der caroti—
den niet wilde a c c e p t e r e n en die nu met een recidief
van betrekkelijk grote omvang w e r d opgenomen. Bij
operatie bleek, dat de vorige m a a l de a r t e r i a c a r o t i s
externa g e r e s e c e e r d w a s . Met de t u m o r en het l i t t e kenweefsel w a r e n v e r g r o e i d : de n e r v u s v a g u s , de v e na j u g u l a r i s i n t e r n a , de sympathicus en de n e r v i s
hypoglossus. Deze weefsels werden g e r e s e c e e r d
en een stuk uit de vena saphena, van 7 m m . d o o r s n e de en 15 c m . lengte, werd geinplanteerd t u s s e n de art e r i a c a r o t i s interna en de a r t e r i a c a r o t i s c o m m u n i s ,
na r e s e c t i e van het ganglion c e r v i c a l e superius om cer e b r a l e v a a t s p a s m e n te voorkomen. De man g e n a s , op
een v e r l a m m i n g van de r e c h t e r stemband na, voorspoedig.
De tweede patient, een man van 46 j a a r , bezat al
7 j a a r een zwelling links in de h a l s . Evenals bij d e
v o r i g e patient, w a r e n e r , behalve de locale last van
de zwelling, geen klachten. Bij operatie bleek dat
de doorsnede van de a r t e r i a c a r o t i s interna nog
s l e c h t s 2 m m . bedroeg tengevolge van de c o m p r e s s i e
50
van het lumen door de t u m o r . Na de r e s e c t i e van de
t u m o r met inbegrip van de c a r o t i d e n , de n e r v u s hyp o g l o s s u s , de n e r v u s laryngeus s u p e r i o r en het
ganglion c e r v i c a l e s u p e r i u s , werd een v a a t t r a n s p l a n taat uit de vena saphena met een doorsnede van 6
m m . en een lengte van 10 c m . t u s s e n de a r t e r i a c a r o t i s i n t e r n a en de a r t e r i a c a r o t i s communis inge hecht. Ook bij deze patient was het r e s u l t a a t u i t s t e kend, al had h i j , evenals de e e r s t e patient, enige
weken post operationem slikklachten.
I n t e r e s s a n t is ook de mededeling van Conley over
een patient, een man van 74 j a a r , waarbij w e g e n s
c a r c i n o o m , een b l o c k r e s e c t i e w e r d v e r r i c h t en w a a r bij op de negende dag na de o p e r a t i e , de a r t e r i a c a r o t i s communis r u p t u r e e r d e . Na ligering van de c a rotiden ontwikkelde zich een hémiplégie met v e r l i e s
van het bewustzijn. E r werd toen een veneus t r a n s plantaat ingebracht, w a a r n a het bewustzijn snel t e r u g k e e r d e en de hémiplégie verdween. Ook bij de
r e e d s e e r d e r genoemde patient van Rabson en Elliott
w e r d een veneus t r a n s p l a n t a a t gebruikt, zij het met
negatief r e s u l t a a t . E r werd geen mededeling gedaan
over het gebruik van anticoagulantia om t h r o m b u s vorming in het t r a n s p l a n t a a t tegen te gaan.
De r e s u l t a t e n van r a d i u m - en röntgenbestraling
blijken niet bemoedigend te zijn. Phelps deelde m e d e , dat bij 7 patiënten, die op deze wijze behandeld
w a r e n , geen duidelijke v e r b e t e r i n g werd gezien.
Lahey en W a r r e n zagen bij 3 patiënten na b e s t r a l i n g
een g e r i n g e afname van de grootte der t u m o r . Bij 2
van de 3 door H a m b e r g e r b e s c h r e v e n patiënten, die
met r ö n t g e n s t r a l e n werden behandeld, was het r e sultaat nihil.
De prognose is in het a l g e m e e n gunstig t e noemen.
F l e t c h e r en Arnold (1954) vonden op een s e r i e van
8 maligne gevallen, 2 patiënten, die aan een recidief
o v e r l e d e n , r e s p e c t i e v e l i j k 8 en 10 j a a r na de o p e r a t i e . Gratiot schat, dat in 7 percent der gevallen een
recidief ontstaat tengevolge van een incomplete e x t i r p a t i e van de t u m o r of uitgroei van r e s t e n van de
t u m o r in de aangrenzende weefsels wanneer deze tum o r de kapsel niet heeft g e r e s p e c t e e r d en a l s een
maligne neoplasma in de naburige s t r u c t u r e n doorgewoekerd i s . In een van de weinige na-onderzoeken
die gedaan zijn, delen Lahey en W a r r e n m e d e , dat
zij onder de overlevenden geen enkel recidief zagen.
51
De 5 patiënten uit de g r o e p van 8Γ waarbij zij de carotiden l i g e e r d e n , w a r e n 6 j a a r na de o p e r a t i e nog
gezond en w e b De p a r a p l e g i e , die bij 2 van hen na
de o p e r a t i e was ontstaan,was geheel verdwenen. Van
de 11 patiënten uit de g r o e p van 12, waarbij de t u m o r
v e r w i j d e r d was zonder l i g e r i n g v a n de hals s l a g a d e r s ,
s t i e r f er één vijf maanden na de o p e r a t i e aan een g e g e n e r a l i s e e r d e abdominale c a r c i n o m a t o s i s Bij aut o p s i e bleek dit een geval te zijn van een a d e n o c a r c i noma van g a s t r o - i n t e s t i n a l e o o r s p r o n g . Van de 10
overige patiënten w a r e n 5 na een tot v i e r j a a r nog in
leven en de overige 5 na vijf tot vijftien j a a r . De 3
patiënten, waarbij alleen een biopsie uit de t u m o r
w e r d v e r r i c h t , w a r e n r e s p e c t i e v e l i j k 10, 11 en 17
j a a r , na deze i n g r e e p nog in leven,
Pettet v e r r i c h t t e in 1952 een n a - o n d e r z o k e bij 47
patiënten, w a a r v a n in 38 gevallen de t u m o r g e r e s e c e e r d w e r d . Bij de overige 9 patiënten bleef in 6 g e vallen de ingreep beperkt tot een exploratie en in 3
gevallen tot een b i o p s i e . Van deze l a a t s t e g r o e p , war e n e r 8 in leven zonder dat de t u m o r in grootte was
toegenomen (1 patient kon niet m e e r opgespoord w o r den). Van de 38 g e o p e r e e r d e patiënten s t i e r v e n 6 in
aansluiting aan de operatie en 6 in de j a r e n d a a r o p volgend, waarbij er zich in 3 gevallen een recidief
ontwikkeld had, dat e c h t e r niet de doodsoor zaak geweest zou zijn. 20 overlevenden konden worden opges p o o r d , die allen gezond w a r e n op één na, een vrouw
van 65 j a a r , bij wie 27 j a a r na de o p e r a t i e de t u m o r
g e r e c i d i v e e r d w a s . Het totale aantal r e c i d i e v e n , dat
gevonden w e r d , bedroeg dus 4, w a a r v a n 3 voorkwamen na verwijdering in toto van de t u m o r met o n d e r binding en r e s e c t i e van een of m e e r d e r e carotiden.
De u i t s p r a a k dat de t u m o r in deze 3 gevallen totaal
v e r w i j d e r d zou zijn, komt geheel voor rekening van
de o p e r a t e u r . Aangezien er niet v e r m e l d is of de
sneevlakken v r i j w a r e n van t u m o r w e e f s e l , is het
niet met z e k e r h e i d uit t e m a k e n of er geen m a l i g n i t e i t in het spel w a s .
52
HOOFDSTUK
VII
BESCHRIJVING DER IN NEDERLAND G E O P E R E E R ­
DE GEVALLEN VAN E E N CHEMODECTOMA VAN
HET GLOMUS CAROTICUM
Ofschoon van de hand van n e d e r l a n d s e a u t e u r s
(Nieuwenhuyse, G o s s e s , L u b b e r s , Meyling, E e r land, Kooreman en Nota
B a r t e l s ρ Verhagen)
s l e c h t s enkele publicaties zijn v e r s c h e n e n over het
glomus c a r o t i c u m en zijn t u m o r bleek toch, na b e ­
studering van deze l i t e r a t u u r en het r e s u l t a a t van
een enquête, onder de leden van de Nederlandse V e r eniging voor Heelkunde gehoudens dat er in ons land
r e e d s 46 patiënten met een chemodectoma van het
glomus c a r o t i c u m gezien werden. ín de h i e r o n d e r
volgende beschrijving zijn echter alleen die gevallen
v e r m e l d j waarvan de diagnose v a s t s t a a t , hetzij door
de uitslag van de proefex^isie, hetzij door de bevindingen bij extirpatie
Patient no. I
Deze patient is het e e r s t e , in Nederland g e o p e r e e r d e geval van een t u m o r van het glomus caroti—
сипл en w e r d in 1 936 door G o s s e s b e s c h r e v e n
Het betrof een vrouw van S^ j a a r , die r e e d s 24
j a a r een zwelling t e r grootte van een duivenei»
r e c h t s in de h a l s bezat
Zij kreeg 6 weken vóór de opname in de kliniek,
last van benauwdheden Bij onderzoek bleek, dat de
t u m o r de r e c h t e r t o n s i l en de pharynxwand, tot v o o r bij de mediaanlijn
voor zich uitstulpte. Pijn- en
slikklachten w a r e n niet aanwezig
P r a e operatief
w e r d de j u i s t e diagnose met g e s t e l d . De patiente
o v e r l e e d tijdens de o p e r a t i e , die in 1909 plaatsvond,
tengevolge van shock v e r o o r z a a k t door een heftige
bloeding bij het l o s p r a e p a r e r e n van de t u m o r . Goss e s b e s t u d e e r d e het b e w a a r d e p r a e p a r a a t en kwam
tot de conclusie, dat het een benigne gezwel betrof
van het glomus c a r o t i c u m .
53
Patient no. II
Deze patiente, een vrouw van 30 j a a r j die een a p p e l g r o t e , r e e d s 7 j a a r b e s t a a n d e , zwelling r e c h t s in
de hals b e z a t s werd in 1922 g e o p e r e e r d en door
Nieuwenhuyse b e s c h r e v e n . De p r a e - o p e r a t i e v e diagnose luidde: a n e u r y s m a van de a r t e r i a c a r o t i s . T i j dens de operatie bleek, hetgeen ook door m i c r o s c o pisch onderzoek van het p r a e p a r a a t bevestigd werd ,
een t u m o r van het glomus c a r o t i c u m in het spel te
zijn. Over het v e r d e r e verloop van de z i e k t e , noch
over het goed- of kwaadaardig k a r a k t e r van het g e zwel, w e r d e n door Nieuwenhuyse mededelingen g e daan.
Patient no o III
Deze patient, een man van 56 j a a r , met een s i n a a s appelgrot e t u m o r links in de h a l s , werd in ] 931 g e zien. De t u m o r bestond r e e d s 3 j a a r en v e r o o r z a a k t e
geen klachten. Bij de operatie w e r d een gezwel van
het glomus c a r o t i c u m gevonden, dat na ligering van
de a r t e r i a c a r o t i s e x t e r n a , in toto v e r w i j d e r d kon
worden. Bij m i c r o s c o p i s c h onderzoek van het p r a e p a r a a t bleek de t u m o r een goedaardig k a r a k t e r te be zitten. De patient werd in goede toestand ontslagen .
Patient no. IV
In 1937 werd deze vrouw van 58 j a a r door Lubbers
b e s c h r e v e n . Zij werd opgenomen wegens een hevige
bloeding uit het r e c h t e r oor. Bij onderzoek w e r d t e vens een walnootgrote zwelling, die al 24 j a a r b e stond, links in de hals aangetroffen, P r a e - o p e r a t i e f
stond de diagnose van deze t u m o r niet v a s t . Drie dagen na de operatieve verwijdering van het gezwel in
de h a l s , waarbij de a r t e r i a c a r o t i s communis onderbonden m o e s t worden, ontstond een hémiplégie r e c h t s
en o v e r l e e d de patiente. Bij m i c r o s c o p i s c h onderzoek van de obductiepraeparaten bleek de h a l s t u m o r
een " a n g i o m a - l i k e " type t u m o r van het glomus c a r o t i c u m te zijn. De oorzaak van de bloeding uit het
r e c h t e r oor werd nu ook duidelijk en bleek t e b e r u s ten op een t u m o r van het glomus j u g u l a r e .
Patient no. V
Deze patient, een man v a n 4 5 j a a r , werd in 1941 g e zien door Kooreman en Nota. Hij bezocht toen de polikliniek wegens, sinds enige tijd b e s t a a n d e , apoplect i f o r m e insulten. Bij onderzoek w e r d links in de hals
een gezwel, t e r grootte van een kippenei gevonden.
Rechts bevond zich op dezelfde hoogte een litteken.
54
B i | navraag bleek,, dat in 1927 aan die kant een tumor 9
die niet op röntgenbe straling r e a g e e r d e 9 verwijderd
w a s . De patholoog-anatoom stelde de diagnose: ang i o s a r c o m a , uitgaande van de v a a t s c h e d e d e r c a r o t i s .
Bij de extirpatie werd de a r t e r i a c a r o t i s e x t e r n a g e l i g e e r d . Na de ingreep was de patient h e e s en kon
m i n d e r goed slikken. Gezien deze v o o r g e s c h i e d e n i s ,
w e r d ook het gezwel aan de linker zijde voor e e n ' ^ n g i o s a r c o o m " gehouden en tot exploratie besloten. Deze w e r d uitgevoerd onder locale a n a e s t h e s i e . Het g e zwel, dat in de bifurcatie der carotiden gelegen w a s s
bleek niet v r i j te p r a e p a r e r e n te zijn van de g r o t e
vaten. De a r t e r i a c a r o t i s communis werd geligeerd
en toen dit na 75 minuten geen complicaties v e r o o r zaakte 3 werden ook de a r t e r i a c a r o t i s interna en e x t e r n a onderbonden en doorgneden. Het postoperatieve
beloop was aanvankelijk gunstig s doch na enkele uren
ontstond het ademtype van Cheyne Stokes en geraaktede patient in coma. De volgende dag s 26 uur na d«
o p e r a t i e 3 overleed de patient.
Bij de obductie w e r d , behalve een typische t u m o r van
het glomus c a r o t i c u m , ook een phaeochromocytoma
van de r e c h t e r bijnier gevonden. De a r t e r i a c a r o t i s
e x t e r n a , die in 1927 geligeerd werd,, was geheelgeoblitereerd
terwijl het lumen van de a r t e r i a c a r o t i s
i n t e r n a s t e r k vernauwd was door een g e o r g a n i s e e r d e
t h r o m b u s m a s sa.
Deze patient bezat dus z e e r waarschijnlijk een b i l a t e r a l e t u m o r van het glomus c a r o t i c u m .
Patient no. VI
Deze patiente, een vrouw van 34 j a a r , werd in 1949
opgenomen. Zij had sinds enkele maanden een zwelling links in de h a l s , die wisselde in grootte en v e r schoof bij slikken. De t u m o r was niet pijnlijk en niet
v e r g r o e i d met de omgeving. Het b a s a l e m e t a b o l i s m e
b e d r o e g + 2^ %. Onder verdenking van een bestaand
a b e r r e r e n d s t r u m a werd de patiente g e o p e r e e r d . In
locale a n a e s t h e s i e w e r d een d w a r s e incisie in de hals
gelegd. De t u m o r zelf bleek moeilijk te e x t i r p e r e n .
E e n groot vat , dat in het gezwel verdween, werd m e e genomen. De r e c h t e r kant werd in situ gelaten. Bij
het v e r l a t e n van de o p e r a t i e k a m e r klaagde de patient e over hoofdpijn. De dag na de operatie vertoonde
zij het beeld van een r e c h t s e h e m i p a r e s e en a p h a s i e .
Bij het m i c r o s c o p i s c h onderzoek van het p r a e p a r a a t
w e r d de t u m o r , die 45 g r a m woog, als een s c h i l d -
55
k l i e r - c a r c i n o o m geduid, w a a r i n een stuk d e r a r t e r i a
c a r o t i s interna werd teruggevonden, die w a a r s c h i j n lijk a l s a r t e r i a thyreoidea onderbonden w e r d . De patiente h e r s t e l d e vrij snel en de neurologische s y m p t o m e n verdwenen geheel s al was links in de hals geen
carotis-pols meer voelbaar.
In I955 werd de patiente w e d e r o m g e o p e r e e r d wegens
een kastanjegrote t u m o r r e c h t s in de h a l s . De i n g r e e p geschiedde deze keer onder algemene anaesthes i e . De schildklier werd met de k r a a g s n e d e volgens
Kocher à vue gebracht. De linker kwab bleek matig
v e r g r o o t te zijn en werd in zijn geheel g e e x t i r p e e r d
V e r d e r werd links in de h a l s m e t s b i j z o n d e r s gevoeld,
met n a m e geen m e t a s t a s e n . De r e c h t e r s c h i l d k l i e r kwab vertoonde een n o r m a a l a s p e c t , voelde n o r m a a l
aan en w e r d d a a r o m s l e c h t s subtotaal g e r e s e c e e r d
Hogerop r e c h t s in de h a l s was nog een, niet met de
schildklier samenhangende, t u m o r t e voelen. Deze ,
voor een c a r c i n o o m m e t a s t a s e gehouden^ rhumboong r o t e t u m o r , w e r d via een a p a r t e i n c i s i e , evenwijdig
aan de m u s c u l u s s t e r n o c l e i d o m a s t o i d e u s , v e r w i j d e r d
Onder deze laatstgenoemde t u m o r bleek nog een gezwel, t e r grootte van een walnoot s gelegen te zijn
Om dit v r i j t e leggen werd de vena j u g u l a r i s i n t e r n a
opgeofferd. Het was e c h t e r niet mogelijk deze t u m o r ,
die de a r t e r i a c a r o t i s i n t e r n a en externa o m g r o e i d e ,
zonder ligering van de g r o t e vaten te e x t i r p e r e n , zodat hiervan w e r d afgezien. Het postoperatieve beloop
was ongestoord. Bij het m i c r o s c o p i s c h onderzoek van
de p r a e p a r a t e n kwam men voor v e r r a s s i n g e n te staan.
De rhumboongrote t u m o r , die r e c h t s werd weggenom e n , bleek een lymphklier met een n e c r o s e h a a r d te
zijn (waarschijnlijk t u b e r c u l o s e ) . Het p r u i m g r o t e
stuk schildklierweefsel, dat aan de r e c h t e r k a n t werd
g e e x t i r p e e r d , was zeer r ijk «tan colloid en vertoonde
geen tekenen van maligniteli, Aan de linkerkant werd
het schildklierweefsel in 2 stukken weggenomen het
ene zo groot a l s een kippenei en het a n d e r e t e r grootte
van een duivenei„ Zij bevatten beiden z e e r c o l l o i d rijk schildklierweefsel, het l a a t s t e stuk e c h t e r be —
stond p r a c t i s c h geheel uit een g r i j s w i t t e , k e r s g r o t e
t u m o r , w a a r wat schildklierweefsel tegenaan was g e legen. De s t r u c t u u r van deze m a s s a bleek bij nader
onderzoek identiek t e zijn met die van een t u m o r van
het glomus c a r o t i c u m . Naar aanleiding van deze
56
vondst w e r d het p r a e p a r a a t , dat in 1949 werd verwij­
d e r d , nog eens g e r e v i s e e r d Het bleek toen dat dit
met een s c h i l d k l i e r c a r c i n o o m was doth een typische
t u m o r van het glomus c a r o t i c u m Samenvattend kwam
m e n tot de conclusie dat bij deze patient dus een col­
l o i d - s t r u m a bestond g e p a a r d met een b i l a t e r a l e t u ­
m o r van het glomus c a r o t i c u m , w a a r v a n de r e c h t s e
nog aanwezig w a s , terwijl e r zich bij de Ііг.лег
schildklierkwam nog een chemodectoma b e v o n d , w a a r ­
van de h e r k o m s t niet kon worden vastgesteld. De pa­
tiente w e r d nog tot 1957 geregeld g e c o n t r o l e e r d ,
doch een recidief van de t u m o r e n werd niet gevonden.
Patient no. VII
Deze vrouw van 79 j a a r werd ín 1951 op de c h i r u r gische polikliniek gezien. Zij klaagde over een zwelling links in de h a l s , die sinds een j a a r bestond en
s t e e d s g r o t e r werd De thoraxfoto liet duidelijk t a l rijke l o n g m e t a s t a s e n zien Een proefexcisie» uit de
h a l s t u m o r genomen, bracht een typische t u m o r van
het glomus c a r o t i c u m aan het licht Van een totale
e x t i r p a t i e w e r d , ook vanwege de z e e r slechte a l g e m e ne t o e s t a n d , afgezien
Patient no. Vili
Deze patiente, een vrouw van 35 j a a r , had al 9 j a a r
een zwelling r e c h t s in de h a l s , die geleidelijk g r o t e r
en pijnlijker was geworden. Zij werd in 1952 opgenom e n . Bij onderzoek bleek de r e c h t e r verhemelteboog
l a g e r te hangen dan de linker De r e c h t e r tonghelff.
was a t r o p h i s c h , de tong week bij uitsteken n a a r
r e c h t s af en vertoonde fibrillatie. Boven de t u m o r
was een v a a t g e r u i s te horen. Bij de extirpatie kon de
t u m o r losgepeld worden van de carotiden. Alleen in
de a r t e r i a c a r o t i s e x t e r n a ontstond een scheurtje »
dat m e t een vaatnaad w e r d gesloten. De n e r v u s g l o s sopharyngeus en hypoglossus konden v r i j g e p r a e p a r e e r d worden. Bij m i c r o s c o p i s c h onderzoek van het
p r a e p a r a a t w e r d een benigne t u m o r van het glomus
c a r o t i c u m gevonden De patient genas voorspoedig.
Patient no. IX
Deze patiente, een vrouw van 52 j a a r , bezat r e e d s 8
j a a r een t u m o r r e c h t s in de h a l s . Deze t u m o r werd
voor e e n c a r c i n o o m van de s p e e k s e l k l i e r gehouden en
in І95З g e e x t i r p e e r d . Hierbij m o e s t de a r t e r i a c a r o ­
t i s e x t e r n a g e l i g e e r d worden. Toen de patiente el d e r s w e r d opgenomen voor nab e s t r a l i n g , werd het
o p e r a t i e p r a e p a r a a t g e r e v i s e e r d e n b l e e k een typische
57
t u m o r van het glomus c a r o t i c u m t e bevatten. De pa­
tiente w e r d nog enkele j a r e n g e r e g e l d g e c o n t r o l e e r d ,
doch e r was geen recidief of m e t a s t a s e r i n g van de t u ­
mor ontstaan.
Patient no. Χ
In 1953 w e r d deze p a t i e n t e , een vrouw van 34 j a a r ,
die r e e d s enige tijd röntgenbestraling onderging w e gens een lymphoom links in de h a l s , door de i n t e r nist gezien. Aangezien de zwelling, die voor een tub e r c u l e u s p r o c e s werd gehouden, op deze t h e r a p i e
niet r e a g e e r d e , werd e x t i r p a t i e van de klier gevraagd
voor pathologisch-anatomisch onderzoek. Het gezwel
was g e l o c a l i s e e r d onder de linker onderkaak, juist
ббг de m u s c u l u s s t e r n o c l e i d o m a s t o i d e u s . De ex­
t i r p a t i e geschiedde onder locale a n a e s t h e s i e . Bij de
inje. i ie van 40 c c . van een 1 p e r c e n t s o p l o s s i n g novo­
c a i n e - a d r e n a l i n e vertoonde de patiente neiging tot
c o l l a b e r e n . Tijdens de o p e r a t i e bleek uit de ana­
t o m i e , dat de t u m o r zijn o o r s p r o n g vond in het g l o ­
m u s c a r o t i c u m . Luxatie van de t u m o r v e r o o r z a a k t e
een d r a m a t i s c h b e e l d : b e w u s t z i j n s v e r l i e s , a d e m h a ­
l i n g s s t i l s t a n d en niet m e e r palpabele p o l s s l a g . Ophef­
fing van de luxatie deed deze v e r s c h i j n s e l e n niet
verdwijnen. Na ligering van de a r t e r i a c a r o t i s ex t e r n a w e r d de t u m o r snel verwijderd en de wond ge­
sloten. Vervolgens w e r d e n een l i t e r Macrodex en 5
c c . c o r a m i n e i n t r a v e n e u s toegediend, w a a r n a het
bewustzijn t e r u g k e e r d e . Een half uur na de o p e r a t i e ,
was de bloeddruk w e e r g e s t e g e n tot 120/65 m m . Het
m i c r o s c o p i s c h onderzoek van deze t u m o r , die 9 g r a m
woog en 2,5 χ 2 5 x 2 c m . m a t . bevestigde het b e ­
s t a a n van een c h e m o d e c t o m a van het glomus c a r o t i ­
cum. De patiente o v e r l e e d de dag na de o p e r a t i e , n a ­
dat zij plotseling cyanotisch was geworden en zich
een a l g e m e e n oedeem ontwikkeld h a d . Obductie w e r d
niet v e r r i c h t .
Patient no. XI
Deze vrouw van 57 j a a r b e z a t al 9 j a a r een zwelling
r e c h t s i n d e h a l s , die e c h t e r geen klachten v e r o o r ­
z a a k t e . De c h i r u r g stelde in 1954 vóór de operatie de
d i a g n o s e : t u m o r van het glomus c a r o t i c u m . Tijdens
de o p e r a t i e w e r d een gezwel aangetroffen, dat 31
g r a m woog en 4 , 5 χ 3,5 χ 2,5 c m . m a t . De t u m o r
w e r d gedeeltelijk s t o m p , gedeeltelijk s c h e r p van de
adventitia d e r c a r o t i d e n l o s g e p r a e p a r e e r d . G e d u r e n ­
de deze m a n i p u l a t i e s werd de a r t e r i a c a r o t i s c o m m u -
58
nis i n t e r m i t t e r e n d een korte tijd afgeklemd. Bij m i ­
c r o s c o p i s c h onderzoek bleek het c h e m o d e c t o m a b e ­
nigne t e zijn en qua s t r u c t u u r tot het angiomateuze
type te b e h o r e n . De patiente h e r s t e l d e vlot en wordt
g e r e g e l d g e c o n t r o l e e r d door h a a r h u i s a r t s . In juli
I959 v e r k e e r d e zij nog steeds in een goede conditie,
had geen klachten en een r e c i d i v e r i n g van de t u m o r
was niet aantoonbaar.
Patient no. XII
Deze p a t i e n t e , een vrouw van 37 j a a r , w e r d in 1954
behandeld. Rechts in de h a l s was een t u m o r aanwezig,
die r e e d s 6 j a a r bestond en geleidelijk g r o t e r w e r d .
De r e c h t e r t o n s i l puilde n a a r binnen uit en de uvula
was n a a r links v e r p l a a t s t . De d i a g n o s e : t u m o r van
het glomus c a r o t i c u m , werd overwogen. Tijdens de
o p e r a t i e bleek, dat de vena jugular is i n t e r n a en de
n e r v u s hypoglossus g e s p a a r d konden worden. De a r ­
t e r i a c a r o t i s c o m m u n i s kon tot de bifurcatie blootge­
legd worden door de adventitia met d«· tumoT van het
vat los t e p r a e p a r e r e n . Voor чііе zekerheid w e r d
toen een l o s s e ligatuur om de a r t e r i a c a r o t i s c o m m u ­
nis gelegd. Bij het verwijderen van de t u m o r rond de
a r t e r i a c a r o t i s i n t e r n a en externa ontstond in de b i ­
furcatie een s c h e u r in de vaatwand. De a r t e r i a c a r o ­
t i s c o m m u n i s werd gedurende 17 minuten afgeklemd.
In deze tijd w e r d het defect m e t dunne nylonhechtin­
gen g e s l o t e n en de t u m o r in toto g e ö x t i r p e e r d . Na aflorvn klopten zowel de a r t e r i a c a r o t i s interna a l s ext e r n e goed. Het m i c r o s c o p i s c h onderzoek van het
p r a e p a r a a t b r a c h t een benigne t u m o r van het glomus
c a r o t i c u m aan het licht. Gedurende de e e r s t e dagen
na de operatie klaagde de patient alleen over hoofdpijn en duizeligheid bij rechtopzitten. Deze klachten
w a r e n bij de l a a t s t e contrôle verdwenen.
Patient no. ХІП
Verhagen b e s c h r e e f deze p a t i e n t e , een vrouw van
27 j a a r , die door E e r l a n d w e r d g e o p e r e e r d , in 1954.
Zij w e r d in 1951 opgenomen m e t een dubbelzijdige
zwelling in de h a l s , die r e e d s 5 j a a r bestond. H a a r
enige klacht bestond uit moeheid. Vroeger leed zij
aan een r e c i d i v e r e n d e t o n s i l l i t i s . De diagnose luidde:
b i l a t e r a a l c h e m o d e c t o m a van de g l o m e r a c a r o t i c a .
De patiente w e r d onder endotracheale n a r c o s e geope­
r e e r d . De e x t i r p a t i e van de r e c h t e r t u m o r , t e r g r o o t ­
t e van een duimt op, l e v e r d e r e e d s moeilijkheden op.
De a r t e r i a c a r o t i s e x t e r n a werd g e l i g e e r d en opgeof-
59
ferd, daar het niet mogelijk was dit vat vrij te p r a e p a r e r e n van de tumor„ Het gezwel kon uiteindelijk
s a m e n met de adventitia verwijderd worden, ofschoon
hierbij herhaaldelijk de vaatwand werd aangesneden.
De continuïteit kon echter met vaatnaden worden h e r steld en na afloop klopte de a r t e r í a c a r o t i s interna
goed. Het p o s t - o p e r a t i e v e beloop was ongestoord en
de patiente werd in goede conditie ontslagen. Anticoagulantia werden niet toegediend.
Drie maanden l a t e r werd zij w e d e r o m opgenomen t e r
verwijdering van de linker tumor.. Het k e r s g r o t e gezwel kon zonder moeilijkheden, s a m e n met de advent i t i a , g e ë x t i r p e e r d worden. Ditmaal bleven de c a r o tiden onbeschadigd.. De patiente genas vlot.
Het m i c r o s c o p i s c h onderzoek van beide t u m o r e n ,
w a a r v a n de afmetingen respectievelijk 4 x 2 x 1 , 5 cm ,
en 2, 2 x 1 , 8 x 1 , 6 c m . b e d r o e g e n , liet het beeld zien
van een benigne t u m o r van het glomus c a r o t i c u m .
P a t i e n t no XIV
Deze patiente, een vrouw van 40 j a a r , werd in 1954
door de c h i r u r g gezien. Zij bezat r e e d s 3 j a a r een
duiveneigrote zwelling aan de r e c h t e r k a n t in de hals „
Haar klachten bestonden uitsluitend uit hoofdpijn.
Tijdens de exploratie van de t u m o r bleek, dat deze de
a r t e r i a c a r o t i s interna volledig o m g r o e i d e . Bij het
v r i j p r a e p a r e r e n van deze a r t e r i e ontstond een heftige
bloeding. E r werd toen alleen een proefexcisie uit
het gezwel genomen en voor alle voorzichtigheid een
l o s s e ligatuur om de a r t e r i a c a r o t i s communis g e legd. Deze ligatuur werd door de huid naar buiten g e leid zodat hij op ieder gewenst moment aangetrokken
kon worden en de wond gesloten. Bij histologisch ond e r z o e k van het p r a e p a r a a t werd een benigne chemodectoma van het glomus c a r o t i c u m gevonden en werd
van een totale extirpatie van de t u m o r afgezien. P a tiente wordt nog geregeld poliklinisch g e c o n t r o l e e r d ,
doch de t u m o r is tot op heden niet in grootte toegenom e n en zij heeft geen klachten..
Patient no. XV
Deze patiente, een vrouw van 42 j a a r , werd in 1954
opgenomen. In 1939 ontstond er een zwelling r e c h t s
in de hals en in 1942 ook aan de linkerkant. Röntgenb e s t r a l i n g in 1943 had geen enkel resultaat. E r werd
toen een proefexcisie v e r r i c h t . De uitslag van het m i c r o s c o p i s c h onderzoek van het p r a e p a r a a t wees in de
richting van een tumor van het glomus c a r o t i c u m . In
60
de loop d e r j a r e n w a r e n , volgens de patient deze tu­
m o r e n s t e e d s g r o t e r en h a r d e r geworden. Bij op­
n a m e was zij z e e r benauwd en cyanotisch E r be
stond een in- en e x p i r a t o i r e s t r i d o r . Jn de h a l s b e ­
vond zich r e c h t s een e n o r m e , s u p r a c l a v i c u l a i r g e l e ­
gen t u m o r , die de t r a c h e a n a a r links v e r p l a a t s t e
Aan de l i n k e r k a n t , eveneens s u p r a c l a v i c u l a i r . was
bij de aanhechtingsplaat s van de m u s e u l u s s t e r n o c l e i d o m a s t o i d e u s , een p r u i m g r o t e l u m o r aanwezig. Het
v e r s l a g van de o p e r a t i e , die op 22-5-1954 p l a a t s ­
vond,, luidde als volgt, " K r a a g i n c i s i e volgens Kocher.
De k o r t e b a l s s p i e r e n worden doorsneden» waarbij
blijkt г dat door de b e s t r a l i n g alle weefsels s t e r k v e r ­
g r o e i d zijn De t u m o r blijkt zich uit te b r e i d e n tot in
het m e d i a s t i n u m . Het s t e r n u m wordt g e s p l e t e n en de
snede n a a r boven verlengd tol in de kaakboek. Het
gedeelte van de l u m o r in de hals kan p r a c t i s c h geheel
worden verwijderd met sparing лп alle a r t e n e n , de
n e r v u s vagus en r e c u r r e n s Rond de t r a c h e a zit de
t u m o r z e e r v a s t , zodat d^ze a l l e e n s c h e r p ervan kan
worden l o s g e s n e d e n Hierbij blijkt de t r a c h e a z e e r
si ν t e zijn en wordt op een enkele plaats geopend
Lanks wordt een stuk van de t u m o r t e r g r o o t t e van
een m a n d a r i j n , langs de I r a r h e a intact gelaten in
v e r b a n d met de l a e d e r i n g van de n e r v u s vagus en r e ­
c u r r e n s . In het m e d i a s t i n u m g .ir-1 He uitbreiding tot
op de aorta« doch laat zich aan de a c h t e r z i j d e in een
goed klievingsvlak l o s m a k e n Na t r a c h e o t o m i e , slui­
ting in lagen". Zes dagen na de o p e r a t i e ontwikkelde
zich r e c h t s het syndroom van H o r n e r , dat e c h t e r ge­
leidelijk w e e r v e r d w e e n Bij ontslag bestond er a l ­
leen nog een lichte ptosis van het r e c h t e r bovenooglid en een p á r e s e van de r e c h t e r stemband De t r a chea b l e e k , b r o n c h o s c o p ' s c b gezien, goed genezen.
De patholoog-anatoom was van mening, dat het p r a e p a r a a t een maligne gezwel van de gianduia t h y r e o i d e a
betrof. Op de afdelingen voor pathologische anatomie
in Leiden en Groningen was men van o o r d e e l , dat het
k a r a k t e r van de t u m o r niet kwaadaardig was en dat
het gezwel niet uitging van het t h y r e o i d , doch een and e r e , nog onbekende, oorsprong b e z a t In 1956 w e r d
de patiente w e d e r o m opgenomen Het b l e e k , dat zich
na de o p e r a t i e in 1954, weer een grote t u m o r r e c h t s
in de hals ontwikkeld had die zich u i t s t r e k t e van de
kaakhoek tot de clavicula Behalve heesheid en pijn
t e r p l a a t s e van het gezwel, bestonden e r geen k l a c h -
61
ten. Op de thoraxfoto werden in en boven de linker
hilus enkele ronde schaduwen gezien 3 v e r o o r z a a k t
door v e r g r o t e klieren. Rechts boven en p a r a m e d i a s t i n a a l w a r e n eveneens schaduwen van v e r g r o t e klier e n z i c h t b a a r . Op 26-9-1956 werd de patiente w e d e r om g e o p e r e e r d . Via een Z - v o r m i g e incisie langs de
m u s c u l u s s t e r n o c l e i d o m a s t o i d e u s kon de tumor in
toto g e r e s e c e e r d worden met behoud van de g r o t e vaten en de v e r s c h i l l e n d e zenuwen. Een gedeelte van de
gianduia s u b m a n d i b a l a r i s m o e s t echter meegenomen
worden. Na de e x t i r p a t i e , die tot in het gezonde weefs e l werd uitgevoerd, kon geen t u m o r w e e f s e l m e e r
door palpatie worden v a s t g e s t e l d . Het postoperatieve
beloop was ongestoord. Bij het m i c r o s c o p i s c h onderzoek van deze t u m o r , die uit twee kwabben bestond
en 250 g r a m woog, bleek duidelijk, dat het een m a l i g ne gezwel betrof van het glomus c a r o t i c u m . Ook in
de kapsel w e r d t u m o r w e e f s e l aangetroffen, t e r w i j l in
de lymphklieren m e t a s t a s e n zichtbaar w a r e n . In 1957,
ongeveer een j a a r na de l a a t s t e o p e r a t i e , w e r d deze
patiente voor de d e r d e k e e r opgenomen. Bij onderzoek w e r d een grote t u m o r in de r e c h t e r okselholte
gevonden. Bovendien was links in de hals de e e r t i j d s
weggenomen t u m o r g e r e c i d i v e e r d en bevonden zich
aan de r e c h t e r k a n t enkele h u i d t u m o r t j e s . Op 1 3 - 1 1 '57 w e r d deze vrouw n o g m a a l s g e o p e r e e r d . Uit de
r e c h t e r okselholte w e r d een z e e r groot gezwel v e r wijderd, dat zich aan de voorzijde u i t s t r e k t e tot op
de ribben en aan de a c h t e r z i j d e tot aan het schouderblad. De t u m o r kon in toto v e r w i j d e r d worden zonder
laedering van de plexus. Hierna werd de t u m o r links
in de h a l s g e ë x p l o r e e r d . Deze b l e e k zich n a a r b e n e den tot in de thoraxholte uit te b r e i d e n . In verband
met de mogelijkheid, dat met de verwijdering van d e ze t u m o r , opnieuw een l a e s i e van de r e c u r r e n s
plaats zou vinden en de gevolgen dan d e s a s t r e u s zouden zijn, werd besloten slechts een gedeelte te r e s e c e r e n en de r e s t in situ t e laten. Rechts in de hals
w e r d e n enkele huidtumortjes g e e x t i r p e e r d . Het posto p e r a t i e v e beloop w e r d alleen g e c o m p l i c e e r d door
een t h r o m b o s e in de r e c h t e r a r m , w a a r v o o r zij b e handeld werd met anti-coagulantia. De patholoog-anatoom vond bij onderzoek van de p r a e p a r a t e n , dat de
o k s e l t u m o r , die 250 g r a m woog, inderdaad een m é t a s t a s e was van de t u m o r van het glomus c a r o t i c u m .
Het celbeeld maakte een z e e r maligne indruk, ook in
62
de k a p s e l s van de k l i e r m e t a s t a s e n w e r d tumorweef—
s e l aangetroffen, doch e r was nog geen d o o r b r a a k
n a a r buiten. De t u m o r t j e s uit de r e c h t e r h a l s s t r e e k
bleken h u i d m e t a s t a s e n t e zijn, die hetzelfde beeld
vertoonden onder de m i c r o s c o o p . Ook aan enkele a n ­
d e r e patholoog-anatomen w e r d e n coupes t e r b e o o r d e ling toegezonden. Volgens de h u i s a r t s v e r e r g e r d e in
m e i 1958 de t o e s t a n d van de patiente w e e r , zodat, we­
gens de s t e r k e dyspnoe, een t r a c h e o t o m i e m o e s t
worden v e r r i c h t . De t u m o r e n w a r e n w e d e r o m g e r e c i ­
d i v e e r d . In m e i I959 was zij nog in leven, zij het dan
ook in een z e e r s l e c h t e algemene t o e s t a n d .
P a t i e n t no. XVI
Deze patient, een m a n van 31 j a a r , m e t een sinds
d r i e j a a r b e s t a a n d e zwelling r e c h t s in de h a l s , werd
in І95З door de c h i r u r g gezien. Behalve h e e s h e i d had
hij geen klachten. Bij laryngoscopie w e r d een com­
plete p o s t i c u s v e r l a m m i n g aan de r e c h t e r z i j d e g e z i e n .
De vijggrote t u m o r kon zonder ligering d e r c a r o t i d e n
worden verwijderd waarbij e c h t e r , rond deze vaten,
een dunne t u m o r s c h i l m o e s t blijven s t a a n .
De patient w e r d in 1959 nog eens g e c o n t r o l e e r d . E r
was geen recidief ontstaan en ook de a n d e r e halszijde
v e r t o o n d e geen afwijkingen. De enige klacht bestond
nog s t e e d s uit h e e s h e i d .
P a t i e n t no. XVII
Toevallig w e r d bij deze patient, een m a n v a n 2 3
j a a r een zwelling r e c h t s in de h a l s gevonden tijdens
zijn opname t e r r e v a l i d a t i e van een bekkenfractuur .
De t u m o r v e r o o r z a a k t e w e l i s w a a r geen klachten, doch
n a m langzaann in g r o o t t e t o e . De i n t e r n i s t kon op de
v r a a g van de c h i r u r g of h i e r een t u m o r van het glo m u s c a r o t i c u m bestond, geen aanwijzingen vinden,
die dit v e r m o e d e n r e c h t v a a r d i g d e n , t e m e e r niet o m ­
dat bij palpatie de t u m o r los scheen t e liggen van de
c a r o t i d e n . De patient werd in 1955 onder locale
a n a e s t h e s i e g e o p e r e e r d t e r verwijdering van het
" l y m p h o o m " . Het bleek, na v r i j p r a e p a r e r e n van de
a r t e r i a c a r o t i s c o m m u n i s en de b i f u r c a t i e , dat h i e r ­
a c h t e r , geheel los e r v a n , een k a s t a n j e g r o t e t u m o r
lag, d i e , dank zij de goede e s p a c e , gemakkelijk kon
worden g e e x t i r p e e r d . Een p r o x i m a a l w a a r t s v e r l o p e n ­
de uitloper van de t u m o r e c h t e r kon niet v e r w i j d e r d
w o r d e n , doch werd zo hoog mogelijk onderbonden en
d o o r s n e d e n . Ofschoon deze t u m o r los van de c a r o t i ­
den en buiten de v a a t s c h e d e gelegen w a s , bleek uit
63
h e t m i c r o s c o p i s c h o n d e r z o e k v a n h e t p r a e p a r a a t , dat
dit t o c h e e n c h e m o d e c t o m a v a n h e t g l o m u s c a r o t i c u m
w a s en d a t m a l i g n i t e i t m e t m e t z e k e r h e i d k o n u i t g e s l o t e n w o r d e n 3 d a a r e r g e e n g o e d e b e g r e n z i n g v a n de
t u m o r b l e e k t e zijn. De p a t i e n t g e n a s v o o r s p o e d i g ,
en w o r d t nog s t e e d s p o l i l k l i n i s c h g e c o n t r o l e e r d e n i s
nog v r i j v a n r e c i d i e f .
P a t i e n t n o . XVIII
D e z e m a n v a n 50 j a a r , , w e r d in 1955 o p g e n o m e n m e t
e e n t u m o r l i n k s i n de h a l s . In 1933 w e r d e e n h e m i c a s t r a t i e v e r r i c h t w e g e n s e e n s e m i n o m a t e s t i s . Uit
h e t g e z w e l , d a t h i j a l 16 j a a r b e z a t , w e r d e n in 1939
1943 e n 1944 p r o e f e x c i s i e s g e n o m e n . H e l a a s zijn de
v e r s l a g e n van het histologisch onderzoek van deze
p r a e p a r a t e n in d e o o r l o g s j a r e n v e r l o r e n g e g a a n . Bij
de o p e r a t i e bleek de t u m o r z e e r vast v e r g r o e i d te
z i j n m e t de c a r o t i d e n e n b i j h e t v r i j p r a e p a r e r e n v a n
d e z e v a t e n o n t s t o n d d a n ook e e n b l o e d i n g uit de a r t e r i a c a r o t i s i n t e r n a . H e t defect, kon m e t e e n v a a t n a a d
g e s l o t e n w o r d e n en de a r t e r i e p u l s e e r d e n a afloop
g o e d . De t u m o r , d i e 8 x 5 x 4 c m .
m a t , k o n in t o t o
v e r w i j d e r d w o r d e n m e t b e h o u d v a n de c a r o t i d e n . Het
m i c r o s c o p i s c h o n d e r z o e k v a n dit g e z w e l , d a t 31 g r a m
woog, liet het beeld zien van een g o e d a a r d i g e , c a v e r neuze t u m o r van het glomus c a r o t i c u m .
De p a t i e n t w e r d v o o r de l a a t s t e m a a l t e r c o n t r o l e
g e z i e n i n 1 9 5 8 . B e h a l v e e e n nog s t e e d s b e s t a a n d e
l i c h t e a t r o p h i e v a n d e l i n k e r t o n g h e l f t s h a d hij g e e n
k l a c h t e n e n kon g e e n r e c i d i e f a a n g e t o o n d w o r d e n . Het
p r a e p a r a a t w e r d i n 1959 g e r e v i s e e r d . H e t b l e e k t o e n ,
d a t e r t o c h t u m o r w e e f s e l , n a d o o r g e b r o k e n t e zijn
d o o r h e t e n d o t h e e l , in h e t l u m e n v a n e n k e l e v a t e n
u i t p u i l d e . ("Afb. IX)
Deze vondst wees er dus op, dat deze t u m o r toch
m a l i g n e g e n o e m d m o e s t -worden.
P a t i e n t n o . XIX
Dit g e v a l , d a t e e n m a n v a n 7 3 j a a r b e t r o f , i s in z o v e r r e m e r k w a a r d i g , dat de j u i s t e diagnose lange tijd
o n b e k e n d i s g e b l e v e n . D e z e p a t i e n t w e r d in 1955 g e z i e n m e t e e n s i n d s 15 j a a r b e s t a a n d e z w e l l i n g , l i n k s
i n d e h a l s . De t u m o r w a s d e l a a t s t e t i j d g r o t e r g e w o r d e n »en b r e i d d e z i c h t o t d e c l a v i c u l a u i t . P o l i k l i n i s c h
w e r d e e n p r o e f e x c i s i e v e r r i c h t , w a a r b i j h e t gez^vel
g e d e e l t e l i j k w e r d g e e x t i r p e e r d . H e t v e r s l a g v a n het
m i c r o s c o p i s c h onderzoek van het p r a e p a r a a t luidde
a l s v o l g t : " D e t u m o r b e s t a a t uit z e e r k e r n r i j k e c e l -
64
Afb. IX (patient no« Х Ш)
Maligne t u m o r van het glomus c a r o t i c u m .
Midden onderaan d o o r b r a a k van t u m o r w e e i s e l in een bloedvdt., Endotbeelbekledlng op die plaats verdwenen,
proppen,. Hier en d a a r zíjn de woekerende cellen gescheiden door bindweefselschotten s w a a r i n r e g e l m a tig g e v o r m d e vaatjes lopen. De t u m o r c e l l e n woekeren
in de k a p s e l . Sommige gedeelten v e r s l i j m e n enigsz i n s . In de p e r i f e r i e van het gezwel worden enkele
k l i e r f o r m a t i e s gezien. Merkwaardig is 3 dat deze tum o r , ondanks de g r o t e rijkdom aan kernen s toch een
v r i j gunstig aspect, heeft. Als diagnose zou een v a r i ant van een branchiogene h a l s t u m o r aannemelijk zijn.
Het is een z e e r moeilijk geval. "
Op mijn v e r z o e k w e r d bet p r a e p a r a a t in 1958 nogm a a l s b e s t u d e e r d door de patholoog-anatoom, die
toen m e t zekerheid een t u m o r van het glomus c a r o t i cum kon aantonen. De patient w e r d nog eens t e r cont r ô l e opgeroepen. Zijn gezondheidstoestand was uitstekend. De r e s t van de t u m o r was niet v e r d e r uitgeg r o e i d en ook aan de a n d e r e zijde van de hals was
geen zwelling aanwezig. Gezien de leeftijd van de patient werd besloten van v e r d e r operatief ingrijpen af
te zien, ofschoon er bij het m i c r o s c o p i s c h onderzoek
65
van het p r a e p a r a a t wel beelden gezien w a r e n , die op
maligniteit van het gezwel"vrezen: woekering in de
kapsel en d o o r b r a a k van t u m o r p e g e l s in de bloedvaten.
Patient no. XX
Deze patient, een man van 23 j a a r , bezat sinds 4
j a a r een langzaam g r o t e r wordende zwellmg r e c h t s
in de h a l s . Hij had in 1953 een t o n s i l l e c t o m i e o n d e r gaan en klaagde bij opname in 1954 alleen over
moeilijkheden bij het slikken. De t u m o r , die m e d e gedeelde pulsaties vertoonde, w e r d p a r t i e e l g e e x t i r p e e r d , met opoffering van de n e r v u s hypoglossus .
Bij m i c r o s c o p i s c h onderzoek van het p r a e p a r a a t werd
een benigne t u m o r van het glomus c a r o t i c u m gevonden. Een j a a r l a t e r bleek de t u m o r g e r e c i v i d e e r d t e
zijn. Het s p r e k e n ging moeilijk en de tong werd
scheef uitgestoken. Bij de operatie op 7-9-1955 werd
een appelgrote t u m o r gevonden, die zich tot aan de
s c h e d e l b a s i s u i t s t r e k t e . E r werd alleen een ligatuur
om de a r t e r i a c a r o t i s communis gelegd, die door de
huid n a a r buiten werd geleid en geleidelijk w e r d a a n getrokken. Op 23-9-1955 vond de totale extirpatie
van het gezwel, dat 8 , 5 x 1 1 , 5 x 3 , 5 c m . m a t , p l a a t s .
Na de o p e r a t i e bleek e r een p a r a l y s e van de linker
a r m t e b e s t a a n . Bij het ontslag op 9-11-1955 kon de
patient deze a r m weer bewegen en was de vingerfunct i e redelijk. Hij werd d a a r n a niet m e e r , noch door
de c h i r u r g , noch door zijn h u i s a r t s , g e c o n t r o l e e r d .
Patient no. XXI
Bij deze patient, een man van 42 j a a r , die r e c h t s in
de h a l s sinds een j a a r een zwelling b e z a t , werd in
1955 een proefexcisie uit de t u m o r v e r r i c h t . De vena
jugular is interna liep over de t u m o r en werd g e l i g e e r d . Bij m i c r o s c o p i s c h onderzoek van het p r a e p a r a a t bleek het b e s t a a n van een goedaardig c h e m o d e c t o m a van het glomus c a r o t i c u m . Een j a a r l a t e r werd
de patient nog eens g e c o n t r o l e e r d . De zwelling was
niet toegenomen en e r bestonden, behalve oor suizen
aan de r e c h t e r k a n t , geen klachten. E r werd b e s l o t e n
een poging t e doen de t u m o r operatief geheel t e v e r wijderen. Het bleek e c h t e r , dat het kastanjegrote g e zwel de a r t e r i a c a r o t i s i n t e r n a en e x t e r n a zodanig
o m g r o e i d e , dat het l o s p r a e p a r e r e n aanleiding gaf
tot heftige bloedingen en dat een extirpatie niet zou
kunnen plaatsvinden zonder ligering der g r o t e v a t e n .
Aaneezien het k a r a k t e r van de t u m o r benigne v/as,
66
•werd h i e r v a n afgezien. De patient -wordt nog g e r e g e l d
op de polikliniek g e c o n t r o l e e r d 3 doch de t u m o r is tot
op heden niet duidelijk in omvang toegenomen en v e r oorzaakt geen e r n s t i g e klachten. Wel klaagt deze man
de l a a t s t e tijd (november 1959) over oor suizen, synchroon met de h a r t s l a g , aan de a n d e r e zijde. De b e handelende c h i r u r g kon echter palpatoir geen t u m o r
van het linker glomus c a r o t i c u m v a s t s t e l l e n , terwijl
ook v e r s c h i l l e n d e geraadpleegde otologen nog geen
v e r k l a r i n g voor dit v e r s c h i j n s e l vonden:.
Patient no. XXII
De patiente, een ongehuwde vrouw van 31 j a a r ,
•werd in 1955 opgenomen met een, bijna v u i s t g r o t e ,
zwelling onder de linker mandíbula. Deze t u m o r zou
5 j a a r geleden ontstaan zijn na een k i e s e x t r a c t i e . De
zwelling is geleidelijk g r o t e r geworden. In 1953 werd
e l d e r s een proefexcisie uit de t u m o r gedaan. A n a m n e s t i s c h w a r e n er geen klachten, met name geen
h e e s h e i d , geen hoofdpijn of duizeligheid, geen sliks t o o r n i s s e n . Patiente is v r o e g e r nooit ziek geweest
en ook de f a m i l i e - a n a m n e s e l e v e r d e geen bijzonderheden op.
Bij onderzoek werd links in de hals de bovengenoemde t u m o r gevonden met het litteken van de proefexcisie. Het gezwel was niet beweeglijk ten opzichte van
de o n d e r l a a g , doch niet v e r g r o e i d met de huid en de
mandíbula. E r w a r e n geen duidelijke p u l s a t i e s vast
te stellen. De t r a c h e a leek iets n a a r r e c h t s v e r plaatst t e zijn. De r e c h t e r a r t e r i a t e m p o r a l i s klopte
wel, doch de linker niet. E r was zowel links a l s
r e c h t s in de hals een licht v a a t g e r u i s t e h o r e n . V e r der werden bij deze vrouw., bij physisch onderzoek,
geen afwijkingen gevonden.
De röntgenfoto van de t r a c h e a liet geen duidelijke
v e r p l a a t s i n g of indeuking van de t r a c h e a door de t u m o r zien. Het e l e c t r o c a r d i o g r a m vertoonde een n o r m a a l beeld.
Het v e r s l a g van de proefexcisie luidde a l s volgt: Bij
proefpunctie werd alleen bloed v e r k r e g e n . Lengtesnede op de t u m o r van de kaakhoek, langs de voorzijde
van de m u s cuius s t e r n o c l e i d o m a s t o i d e u s , links in de
h a l s . Nadat de vena j u g u l a r i s e x t e r n a opzij getrokken
is s wordt onder de s p i e r l a a g contact gemaakt m e t de
b r u i n - r o d e £ bloedende t u m o r , die slecht ís afgek-çpseld. De t u m o r s t r e k t zich in de diepte uit tot de
kaakhoek en is niet, a l s een k l i e r , uit t e pellen. Na-
67
dat de t u m o r l a t e r a a l w a a r t s gedeeltelijk s c h e r p is
vrijgelegd, blijkt deze v e r g r o e i d te zijn met een g r o t e a r t e r i e , kennelijk de a r t e r i a c a r o t i s exierna„ Bij
een poging, om de t u m o r van dit vat los Ie maken,
ontstaat er een heftige, a r t e r i o l e bloeding, die niet
goed onder contrôle te krijgen i s . Zelfs na een dubbele onderbinding van de a r t e r i a c a r o t i s exlerna ,
blijft e r in de diepte een a r t e r i ë l e bloeding b e s t a a n ,
die met veel moeite tot staan gebracht wordt. Deze
t u m o r is technisch inoperabel, indien men de a r t e r i a
c a r o t i s interna wil s p a r e n . E r wordt een grote proefexcisie uit het gezwel genomen. De bloedingen zijn nu
zo goed a l s tot staan gekomen. D r a m Sluiten
Bij m i c r o s c o p i s c h onderzoek van het p r a e p a r a a t
bleek de t u m o r een chemodectoma van het glomus
c a r o t i c u m t e zijn.
Nadat besloten w a s , een poging te doen de t u m o r in
toto t e e x t i r p e r e n , werd gedurende d r i e dagen vóór
de operatie de linker a r t e r i a c a r o t i s communis d r i e m a a l daags gedurende 10 minuten gecomprimeerd..
De patiente r e a g e e r d e h i e r niet op en voelde slechts
tintelingen in de l i n k e r a r m . Daar de mogelijkheid b e stond, dat een v a a t t r a n s p l a n t a t i e zou moeten p l a a t s vinden, om de continuïteit van de a r t e r i a c a r o t i s communis met de a r t e r i a c a r o t i s interna te h e r stellen, werden g e c o n s e r v e e r d e a r t e r i e n , met v e r schillende d i a m e t e r s , g e r e e d gehouden.
Het o p e r a t i e v e r s l a g luidde a l s volgt
Lange incisie vóór het gehele beloop van de linker
m u s c u l u s s t e r n o c l e i d o m a s t o i d e u s , door het oude litteken heen. Met z e e r veel moeite gelukt het in de
diepte door te dringen. Dit gaat g e p a a r d met b e t r e k kelijk groot b l o e d v e r l i e s E r zijn intense v e r g r o e i i n gen. E e r s t wordt d i s t a a l de a r t e r i a c a r o t i s c o m m u nis opgezocht en de vena j u g u l a r i s i n t e r n a , om beide
vaten wordt een l o s s e teugel gelegd Opvallend is het
g e r i n g e kaliber van de a r t e r i e Na z e e r m o e i z a a m en
langdurig p r a e p a r e r e n , gelukt het om de t u m o r uit
zijn omgeving vrij te krijgen Het blijkt, dat de gehele vagus stam er in opgenomen is en dat het gezwel
l o s g e p r a e p a r e e r d moet worden van de wervelkolom
en de oesophagus De n e r v u s a c c e s s o r i u s en de n e r vus glossopharyngeus werden gezien en g e s p a a r d . Bij
het u i t p r a e p a r e r e n wordt onder de kaakhoek een 2 tot
3 m m . dunne a r t e r i e gezien, welke de a r t e r i a c a r o t i s
i n t e r n a blijkt t e ziin. De a r t e r i a c a r o t i s externa -werd
68
in I953 r e e d s onderbonden. Een a n a s t o m o s e met d e ze nauwe a r t e r i e is uitgesloten, zodat een r e s e c t i e
en block van de carotiden met de gehele vagus stam
en de n e r v u s hypoglossus moet plaats vinden, wil de
t u m o r verwijderd worden. Deze r e s e c t i e geschiedt
v e r d e r zonder m o e i t e . Nauwkeurige bloedstelping.
Drain in de wondholte. Subcutis gesloten met geknoopt
catgut, huid met geknoopt linnen. De patiente was een
half uur na de operatie wederom a a n s p r e e k b a a r .
Symptomen, die wezen op een h é m i p l é g i e , waren niet
aan te tonen, wel was het slikken gedurende de eer ste 5 dagen na de operatie bemoeilijkt. Het syndroom
van H o r n e r , dat zich ontwikkelde, bleef bestaan en
ook is zij nog wat h e e s . Het postoperatieve beloop
werd v e r d e r nog bemoeilijkt door een s i n u s t a c h y c a r die, die. echter goed r e a g e e r d e op toediening van s u l fas atropini. De patiente kon in goede toestand de
kliniek v e r l a t e n . In oktober 1959 was z i j , volgens de
h u i s a r t s s nog steeds in een uitstekende conditie, geen
recidief en geen tumorvorrmng aan de andere zijde .
Het pathologisch-anatomisch onderzoek (den Hartog)
van de tumor l e v e r d e het volgende r e s u l t a a t op: Na—
dat het p r a e p a r a a t gefixeerd i s , wordt het middendoorgesneden, loodrecht op het vermoedelijke beloop
van de a r t e r i a c a r o t i s en na v e r d e r e fixatie; uitwendig en in de sneevlakken gefotografeerd. De tumor
weegt 80 g r a m , is zo groot a l s een flink kippenei ,
roodachtig, vermoedelijk door kleine, operatieve
bloedingen. De g r o o t s t e v a a t s t o m p wordt d w a r s doorgesneden en de a r t e r i e blijkt daarbij geheel door
weefsel gesloten te zijn. (zie é'fb, X.V
In de sneevlakken zien we de a r t e r i e d o o r s n e d e n platgedrukt; het nauwe lumen echter niet gevuld met
weefsel; sonderen gelukt echter slechts 2 m m . v e r .
De a r t e r i e bevindt zich in het sneevlak 6 m m . onder
het t u m o r - o p p e r v l a k en is geheel door t u m o r w e e f s e l
omringd. De tumor bestaat, blijkbaar uit lobben, die
een grijswitte of g r i j s r o d e kleur bezitten. V e r d e r e
partijen zijn z e e r bloedig. Aan de oppervlakte schijnt
zich een bindweefselkapsel te bevinden.
M i c r o s c o p i s c h blijkt de a r t e r i a c a r o t i s geheel g e s l o ten door bindweefsel met vaten e r i n . Het is k l a a r blijkelijk een organische r e s t van t h r o m b o s e . De t u m o r is alveolair gebouwd. De schotten, welke deze
alveolen v o r m e n , bevatten z e e r veel capillairen met
gezwollen endotheel. Aan de buitenkant van de t u m o r
69
Afb. Χ
Maligne t u m o r van het g l o m a s c a r o t i c a m
( p a t i e n t n o . XII. Op de d o o r s n e d e is d u i ­
delijk h e t v o l k o m e n a f g e s l o i e n l u m e n van
de a r t e r i a c a r o t i s i n t e r n a te zien.
z i e n we m e e s t a l , d a t d i e a l v e o l e n k l e i n z i j n . We z i e n
d a a r overigens een kapsel van collageen bindweefsel.
D i e p e r in de t u m o r w o r d e n de a l v e o l e n g r o t e r en hun
w a n d e n , d i e o p p e r v l a k k i g d u n e n o g e n s c h i j n l i j k uit
s l e c h t s e e n e n k e l e v e z e l b e s t a a n , d i k k e r . Nog v e r d e r
c e n t r a a l w a a r t s z i e n we z e e r v e e l b e e l d e n v a n v e r s c h e u n n g d e r alveolairwanden, w a a r d o o r , door sa­
m e n s m e l t i n g , u i t e i n d e l i j k g r o t e en l a n g g e s t r e k t e a l ­
v e o l e n zijn o n t s t a a n . Deze b e e l d e n zijn niet absoluut
b e w i j z e n d v o o r m a l i g n i t e i t , w a n t w e k u n n e n h i e r ook
d e n k e n a a n w r i n g i n g e n e n i n w e n d i g e v e r s c h e u r i n g en
tengevolge van volumetoename (groei), welke natuur­
lijk n i e t op elk punt v a n g e l i j k e s t e r k t e i s .
In d e a l v e o l e n b e v i n d t z i c h h e t t u m o r p a r e n c h y m . Wij
zien d a a r geen afzonderlijke, goed afgegrensde cel­
len, doch een symplastische, onregelmatig gevacuol i s e e r d e , nauwelijks k l e u r b a r e m a s s a , w a a r i n v e r ­
s c h i l l e n d e s o o r t e n k e r n e n zijn g e l e g e n
Slechts hier
70
en d a a r kan enig donker p r o t o p l a s m a onderscheiden
worden. De k e r n e n zijn v e s i c u l a i r , t a m e l i j k c h r o m a t i n e - r i j k , fijn gespikkeld, iets uiteenlopend van afmeting; op z e e r veel plaatsen één of m e e r afwijkende
kernen. Deze l a a t s t e n zijn z e e r groot, s t e r k h y p e r c h r o m a t i s c h en vaak zijn twee of m e e r van deze k e r nen op een hoopje gelegen De t u m o r i s , over het ge heel genomen, opgebouwd uit afgeronde lobben, w a a r t u s s e n vaak dikkere collagene afscheidingen. Op verscheidene plaatsen worden ook hyaline v e z e l m a s s a ' s
gevonden en d a a r i n r e s t j e s t u m o r p a r e n c h y m . Niet
alleen de c a p i l l a i r e n , doch ook g r o t e r e vaten zijn
z e e r t a l r i j k . E r zijn veel bloedingen, b l o e d i n g s r e s t e n
en, vooral aan de oppervlakte, een s t e r k e h y p e r aemie.
De uiteindelijke diagnose i s : chemodectoma, uitgaande van het linker glomus c a r o t i c u m met t h r o m b o s e ring van het lumen van de a r t e r i a c a r o t i s i n t e r n a .
Patient no. XXIII
Deze patiente, een vrouw van 53 j a a r , die r e e d s 3
j a a r een t u m o r links in de h a l s b e z a t , w e r d in 1956
gezien. De t u m o r wekte de indruk van een v e r g r o t e
linker schildklierkwab, doch bewoog niet bij slikken.
De vrouw w e r d opgenomen t e r exploratie van het gezwel, dat in toto verwijderd kon worden, hetgeen
niet gemakkelijk w a s , d a a r er geen samenhang bleek
te b e s t a a n met de linker schildklierkwab, doch wel
m e t de bifurcatie van de a r t e r i a c a r o t i s communis .
Het postoperatieve beloop was ongestoord. Bij m i c r o s c o p i s c h onderzoek van de t u m o r bleek deze een
typisch chemodectoma van het glomus c a r o t i c u m te
zijn en tekenen van maligniteit te v e r t o n e n : geen duidelijke afkapseling van het gezwel en t e v e e l kernhyp e r c h r o m a s i e en Polymorphie. De patiente werd g e r e g e l d g e c o n t r o l e e r d - de l a a t s t e m a a l in d e c e m b e r
195Θ - doch een recidief of m e t a s t a s e r i n g kon niet
worden aangetoond
Patient no. XXIV
Deze vrouw van 56 j a a r werd in 1956 opgenomen
met een 44 j a a r b e s t a a n d e zwelling links in de h a l s .
In 1945 w e r d zij h i e r v o o r b e s t r a a l d , w a a r n a de t u m o r
i e t s kleiner zou zijn geworden. Men ontdekte toen
e c h t e r ook een t u m o r in de r e c h t e r onderkaakshoek
De patient had geen klachten. Haar z u s t e r zou ook
een dergelijke t u m o r bezitten Een p r o e f e x c i s i e , die
eveneens in 1945 werd v e r r i c h t , l e v e r d e de diagnose:
71
d u b b e l z i j d i g e t u m o r v a n h e t g l o m u s c a r o t i c u m . In
1956 w e r d d e l i n k e r t u m o r g e ë x p l o r e e r d . Het b l e e k
n i e t m o g e l i j k , z o n d e r l a e d e r i n g d e r g r o t e vat en „ het
gezwel te extirperen. E r ontstonden herhaaldelijk
g r o t e bloedingen. Tenslotte w e r d na doorsnijding van
de c a r o t i d e n , een v a a t t r a n s p l a n t a a t a a n g e b r a c h t t u s s e n d e a r t e r i a c a r o t i s c o m m u n i s en de a r t e r i a c a r o t i s i n t e r n a . T o e n de p a t i e n t e uit d e n a r c o s e o n t w a a k t e b l e e k e r e e n h é m i p l é g i e v a n de r e c h t e r l i c h a a m s helft t e b e s t a a n . V e r d e r w a s zij a p h a t i s c h en i n c o n t i nent, t e r w i ) ! het slikken moeilijkheden o p l e v e r d e .
E e n w e e k na d e o p e r a t i e o v e r l e e d d e z e p a t i e n t a a n
e e n p n e u m o n i e . Bij m i c r o s c o p i s c h o n d e r z o e k v a n d e z e t u m o r , d i e 7 χ S, 5 χ 3 c m , m a t , w e r d e e n m a l i g n e
t u m o r v a n h e t g l o m u s c a r o t i c u m g e v o n d e n Het g e ­
zwel b e z a t geen k a p s e l en e r was een duidelijke i n filtratieve groei waar te nemen
P a t i e n t n o , XXV
D e z e p a t i e n t , e e n m a n v a n 37 j a a r en b r o e r v a n pa
t i e n t n o . XIII, w e r d in 1957 o p g e n o m e n w e g e n s e e n 3
s i n d s e e n j a a r b e s t a a n d e , z w e l l i n g r e c h t s in d e h a l s .
De t u m o r w a s d e l a a t s t e m a a n d e n g r o t e r g e w o r d e n e n
pijnlijk b i j d r u k . S o m s t r a d de pijn s p o n t a a n op en
s t r a a l d e uit n a a r h e t r e c h t e r o o r . De p a t i e n t w a s zelf
v a n m e n i n g , d a t hij a a n d e z e l f d e a a n d o e n i n g l e e d a l s
zijn z u s t e r . Deze k n i k k e r g r o t e t u m o r kon z o n d e r l a e
d e r i n g d e r c a r o t i d e n g e e x t i r p e e r d w o r d e n . Bij m i ­
croscopisch onderzoek bleek het gezwel goedaardig
t e z i j n . B e h a l v e e e n l i c h t e p a r a l y s e v a n de r e c h t e r
m o n d h o e k , v e r t o o n d e d e p a t i e n t b i j o n t s l a g g e e n af­
wijkingen.
Patient, n o , XXVI
D e z e p a t i e n t e , e e n v r o u w v a n 23 j a a r s w e r d i n 1957
o p g e n o m e n o n d e r de d i a g n o s e , b r a n c h i o g e n e c y s t e .
Zij k l a a g d e s i n d s e e n m a a n d o v e r e e n " k l i e r " l i n k s
in d e h a l s . Bij d e o p e r a t i e w e r d e e n p r u i m g r o t e t u ­
m o r i n d e b i f u r c a t i e v a n de a r t e r i a c a r o t i s c o m m u n i s
o n t d e k t . H e t g e z w e l b l o e d d e bij d e g e r i n g s t e a a n r a ­
king en e e n b l o e d i n g , o n t s t a a n d o o r e e n p r o e f p u n c t i e s
was slechts met grote moeite te bedwingen Extirpa­
tie van deze t u m o r van het g l o m u s c a r o t i c u m leek
s l e c h t s m o g e l i j k n a o n d e r b i n d i n g v a n de c a r o t i d e n ,
h e t g e e n e c h t e r niet v e r a n t w o o r d w e r d g e a c h t .
E e n g e z w o l l e n l y m p h k l i e r t j e , dat boven de t u m o r lag
w e r d w e l v e r w i j d e r d , doch b l e e k b i j m i c r o s c o p i s c h
o n d e r z o e k g e e n a f w i j k i n g e n t e v e r t o n e n . Bij de con«
72
t r o l e s een half j a a r na deze exploratieve i n g r e e p ,
leek de t u m o r iets kleiner te zijn geworden. E r be­
vond zich toen e c h t e r ook aan de r e c h t e r k a n t in de
halse op dezelfde hoogte, een boongrote zwelling.. Bij
de l a a t s t e controle^ ongeveer e e n j a a r i)a de o p e r a ­
t i e , bleek de linker t u m o r nog kleiner t e zijn gewor­
den,, terwijl de r e c h t e r duidelijk in grootte was t o e ­
genomen. De patient klaagde alleen over een u i t s t r a ­
lende pijn in het linker oor,
Patient no. XXVIl
Deze patiente, een vrouw van 38 j a a r , werd in 1958
voor de e e r s t e m a a l opgenomeno Zij had sinds 8
m a a n d e n last van een zwelling r e c h t s in de h a l s . E r
w e r d gedacht aan een lymphoom of een branchiogene
c y s t e . Bij proefpunctie konden geen cellen v e r k r e g e n
worden. In 1959 w e r d de patient w e d e r o m opgenomen.
De zwelling was duidelijk g r o t e r geworden e n v e r o o r zaakte nu druk op het oor. Bij o p e r a t i e bleek er een
kastanjegrote t u m o r van het glomus c a r o t i c u m te be­
s t a a n , die zonder ligering der g r o t e vaten kon geext i r p e e r d worden. Wel waren voorzichtigheidshalve
l o s s e l i g a t u r e n rond de c a r o t i d e n gelegd. E r ontstond
bij de r e s e c t i e wel een klein scheurtje in de a r t e r i a
c a r o t i s i n t e r n a , dat gemakkelijk overhecht kon wor­
den. Bij m i c r o s c o p i s c h onderzoek van deze t u m o r ,
die 2,5 c m . in d o o r s n e d e m a t , kon g e e n m a l i g n i t e i t
aangetoond worden,
P a t i e n t no. ХХ Ш
Deze vrouw van 50 j a a r werd in 1958 opgenomen en
behandeld. Zij bezat al 11 j a a r een zwelling onder de
linker kaakhoek. Het l a a t s t e j a a r was deze turn or
g r o t e r geworden en v e r o o r z a a k t e pijn in de linker ge­
laatshelft, In 1956 was uit de t u m o r een proefexcisie
v e r r i c h t , waaruit b l e e k d a t er een goedaardig chemod e c t o m a van het glomus c a r o t i c u m in het spel was .
Op 24-4-1958 werd de patiente g e o p e r e e r d . De t u m o r
kon mooi vrijgelegd worden na ligering van de vena
j u g u l a r i s i n t e r n a , de a r t e r i a m a x i l l a r i s i n t e r n a en
lingualis.
De a r t e r i a c a r o t i s i n t e r n a bleek nog
s l e c h t s een doorsnede van 3 m m . te bezitten. Bij de
r e s e c t i e van de t u m o r moest de a r t e r i a c a r o t i s e x t e r ­
na bij de bifurcatie gelígeerd en opgeofferd worden.
De n e r v u s vagus werd g e s p a a r d . Ongeveer 7 uur na
de o p e r a t i e w e r d de patienle suf E r bestond aphasie
en hémiplégie r e c h t s tengevolge van een c a r o t i s t h r o m b o s e links
Op 21-5-1958 kon zij worden ont-
73
slagen d a a r de toestand veel v e r b e t e r d w a s . Bij cont r ô l e op 6-5-1959 bleek het ziekteverloop z e e r gunstig te zijn. De h e m i p a r e s e en de aphasie w a r e n g r o t e n d e e l s verdwenen.
Ì4
HOOFDSTUK
Vili
BESPREKING VAN DE BESCHREVEN PATIENTEN
In de l i t e r a t u u r zijn tot nu toe r u i m 500 gevallen
van een t u m o r van het glomus c a r o t i c u m b e s c h r e v e n .
Hieruit is de conclusie getrokken, dat deze t u m o r een
z e l d z a a m voorkomende aandoening zou zijn. Het feit,
dat door een onderzoek naar de frequentie van dit
ziektebeeld in ons land, 28 grotendeels nog niet gepub l i c e e r d e , gevallen aan dít totaal kunnen worden t o e gevoegd, roept wel emge twijfel op aan de z e l d z a a m heid van dit chemodectoma. Zeer waarschijnlijk z u l len er in Nederland nog m e e r patiënten met een t u m o r van het glomus c a r o t i c u m gezien zijn, doch w e r d
de j u i s t e diagnose niet g e s t e l d In het vorige hoofdstuk werd een dergelijk geval b e s c h r e v e n , waaruit
duidelijk bleek, dat ook voor een e r v a r e n patholooganatoom de diagnose moeilijk kan zijn en men dientengevolge omtrent de a a r d van het gezwel lange tijd
in het onzekere heeft v e r k e e r d . Bovendien wordt niet
in alle ziekenhuizen de t u m o r van het glomus c a r o t i cum in dezelfde r u b r i e k ondergebracht. In het n e d e r lands kankerinsl il uut te A m s t e r d a m worden deze t u m o r e n gerangschikt onder de z e e r grote groep van de
f i b r o - s a r c o m e n , hetgeen het opzoeken van de g e g e vens over deze patiënten niet vergemakkelijkt. Ook
in de l a a t s t e uitgave van de nomenclatuur ten behoeve
van de codering van ziekten en ongevallen, samenge steld op b a s i s van de International Statistical C l a s s i fication of D i s e a s e s , Injuries and C a u s e s of Death,
1948, van het C e n t r a a l Bureau voor de Statistiek,
komt geen a p a r t e r u b r i e k voor onder de t i t e l : aandoeningen van het glomus caroticum of m e e r in het a l g e meen- aandoeningen van het c h e m o r e c e p t o r e n s y s teem = Het gevolg i s , dat de een dit soort t u m o r e n zal
rangschikken onder de peritheliomen, de ander onder
de a n g i o s a r c o m e n , kortom de codering is afhankelijk
van de mening van de behandelende a r t s omtrent het
75
ontstaan van het glomus c a r o t i c u m
Het i s ook o m
d e z e r e d e n w e n s e l i j k , dat de b e n a m i n g c h e m o d e c t o m a ook in o n s l a n d m e e r i n g a n g vindt e n d a t bij h e t
uitboeken der patiënten onderscheid wordt gemaakt
t u s s e n de c h e m o d e c t o m e n . u i t g a a n d e v a n d e v e r s c h i l lende glomera.
Uit de l i t e r a t u u r k r i j g t m e n de i n d r u k , d a t h e t c h e m o d e c t o m a van het g l o m u s c a r o t i c u m m e e r bij v r o u wen dan bij m a n n e n v o o r k o m t
Ook in de b o v e n v e r m e l d e s e r i e was het aantal vrouwelijke patiënten dubb e l zo g r o o t a l s dat d e r m a n n e l i j k e . H i e r m e d e i s
e c h t e r niet b e w e z e n , dat v r o u w e n v a k e r dan m a n n e n
door deze aandoening worden getroffen
Het i s z e e r
g o e d m o g e l i j k , d a t e e n v r o u w v d i e e e n z w e l l i n g in de
h a l s b e m e r k t , z i c h uit c o s m e t i s c h oogpunt e e r d e r tot
e e n a r t s wendt d a n e e n m a n .
In vijf p e r c e n t d e r g e v a l l e n zou de t u m o r v a n h e t
g l o m u s c a r o t i c u m b i l a t e r a a l v o o r k o m e n In de b u i t e n l a n d s e l i t e r a t u u r w e r d e n 16 p a t i ë n t e n b e s c h r e v e n
w a a r b i j dit h e t g e v a l w a s In o n s l a n d zou in 13 g e v a l l e n d u b b e l z i j d i g h e i d v a n de t u m o r w a a r g e n o m e n
z i j n , d o c h s l e c h t s bij 5 p a t i ë n t e n - d i e d a n ook in de
v o o r a f g a a n d e b e s c h r i j v i n g v e r m e l d zijn - vverd de d i a gnose door m i c r o s c o p i s c h onderzoek der p r a e p a r a t e n b e v e s t i g d . G e z i e n dit h o g e p e r c e n t a g e , loont h e t
z e k e r de m o e i t e o m , bij patiënten bij wie m e n een
t u m o r v a n h e t g l o m u s c a r o t i c u m v e r m o e d t of e n k e l z i j d i g heeft b e w e z e n , t e z o e k e n n a a r e e n d e r g e l i j k
g e z w e l a a n de a n d e r e kant in de h a l s
O v e r h e t f a m i l i a i r e en h e r e d i t a i r e v o o r k o m e n v a n
d e t u m o r v a n h e t g l o m u s c a r o t i c u m zijn in de b u i t e n l a n d s e l i t e r a t u u r weinig gegevens te vinden Ten onzent b e s c h r e e f B a r t e l s 2 families w a a r v a n m e e r d e r e
leden deze t u m o r b e z a t e n E r w e r d e c h t e r m e t altijd
e e n poging g e d a a n tot h i s t o l o g i s c h e v e r i f i c a t i e v a n de
diverse gezwellen.
In o n z e s e r i e d a a r e n t e g e n kon h e t b e s t a a n v a n e e n
c h e m o d e c t o m a van het glomus c a r o t i c u m bewezen
w o r d e n b i j t w e e p a t i ë n t e n , d i e b r o e r en z u s v a n e l k a a r zijn. Zoals r e e d s gezegd zal een n a d e r onderz o e k d o o r g e n e t i c i en h e t v o o r l e g g e n a a n de p a t i e n t a i
v a n de v r a a g of a n d e r e f a m i l i e l e d e n ook e e n d e r g e l i j ke t u m o r b e z i t t e n , m i s s c h i e n enig l i c h t w e r p e n op de
mogelijke erfelijkheid van deze aandoening
Bij h e t g e c o m b i n e e r d e v o o r k o m e n v a n c h e m o d e c t o m e n s t a a t d e c o m b i n a t i e t u m o r v a n het g l o m u s c a r o -
76
t i c u m + t u m o r van het glomus j u g u l a r e , op de v o o r grond. De reden h i e r v a n is waarschijnlijk., dat een
chemodectoma van het glomus jugulare duidelijk
w a a r n e e m b a r e klinische v e r s c h i j n s e l e n bij de patient
v e r o o r z a a k t , zodat vaak naar aanleiding h i e r v a n een
t u m o r van het glomus carot.icum ontdekt wordt s w a a r op de patient zelf nog geen acht heeft geslagen. In ons
land w e r d slechts één geval gevonden s waarin het b e staan van beide t u m o r e n bewezen werd door m i c r o s copisch onderzoek der gezwellen. Het zou i n t e r e s sant zijn om de g l o m e r a van de overleden patiënten
bij wie tijdens het leven een t u m o r van het glom us
c a r o t i c u m kon worden aangetoond,, t e onderzoeken op
tumorvormïng.. Wellicht zou blijken, dat deze t u m o r
een onderdeel v o r m t van een aandoening, die het g e hele c h e m o r e c e p t o r e n s y s t e e m a a n t a s t .
Wat de maligmteit van deze gezwellen betreft, is
door dit onderzoek wel h e e l duidelijk aan het licht gekomen, dat deze inderdaad voorkomt en dat een o p e r a t i e op grond van een, vrij algemeen v e r b r e i d e m e ning, dat deze t u m o r e n benigne zijn, niet mag w o r den afgewezen. In totaal werd in 6 gevallen maligni —
teit aangetoond, hetgeen vrijwel o v e r e e n s t e m t met
de bevindingen van Bevan en Gratiot,, die het m a l i g n i t e i t s p e r c e n t a g e t u s s e n 15 en 20 schatten.
Bijzonder instructief is in dit opzicht de b e s c h r e ven patiente bij wie niet alleen de grootste t u m o r g e ë x t i r p e e r d werd die ooit werd gevonden, doch e v e n eens een m é t a s t a s e van een dergelijke omvang.
M e t a s t a s e r i n g op zich is slechts zelden b e s c h r e v e n
en van een uitzaaiing, die deze afmetingen had a a n g e nomen, konden in de l i t e r a t u u r geen voorbeelden g e vonden worden. Zonder twijfel is de beoordeling van
een p r a e p a r a a t van een t u m o r van het glomus c a r o t i cum moeilijk wat betreft het v a s t s t e l l e n van het k a r a k t e r van het gezwel en hangt de uitslag m e e s t a l af
van de subjectiviteit van de o n d e r z o e k e r . Het is daarom wel gewenst, dat er objectieve m a a t s t a v e n gevonden en aanvaard worden om de maligniteit van deze
t u m o r e n vast t e stellen. Het is wel gebleken, dat de
Polymorphie van cellen en kernen a l s c r i t e r i u m niet
gehandhaafd kan worden. Men zal v e e l e e r nauwgezet
moeten zoeken n a a r mogelijke invasieve g r o e i van de
t u m o r in de kapsel en penetratie van t u m o r w e e f s e l
door het endotheel in het lumen van de bloedvaten.
De klachten en de klinische v e r s c h i j n s e l e n , die bij
77
de b o v e n v e r m e l d e r e e k s patiënten werden aangetroffen, zijn in hoofdzaak dezelfde a l s in de l i t e r a t u u r
b e s c h r e v e n (zie hoofdstuk V). Bij geen patient werd
een sinus c a r o t i c u s - s y n d r o o m gevonden, tenzij m e n
de apoplectiforme insulten, die bij één patient gezien
w e r d e n a l s zodanig zou kunnen i n t e r p r e t e r e n . Al zijn
de klachten van de patient m e e s t a l z e e r vaag en niet
t y p i s c h voor een chemodectoma van het glomus c a r o t i c u m , een nauwkeurig onderzoek naar de j u i s t e l o c a l i s a t i e van de aanwezige h a l s t u m o r , zal er toe l e i den, dat m e n t e n m i n s t e de mogelijkheid van het b e staan van een gezwel van het glomus c a r o t i c u m in
zijn differentiaal-diagnose opneemt. De bevestiging
van het v e r m o e d e l i j k e b e s t a a n van een dergelijke t u m o r is niet zo moeilijk t e v e r k r i j g e n en kan een g r o t e invloed uitoefenen op de t h e r a p e u t i s c h e m a a t r e g e len en het s u c c e s dat d a a r v a n verwacht mag worden.
Men kan na b e s t u d e r i n g van de gevallen, b e s c h r e v e n
in de l i t e r a t u u r en de bovengenoemde in ons land g e o p e r e e r d e s e r i e patiënten, niet aan de indruk ontkom e n , dat z e e r vaak de c o m p l i c a t i e s , tijdens of na de
o p e r a t i e , te wijten zijn aan het feit, dat de j u i s t e diaцпсзе vóór de i n g r e e p niet bekend w a s . In s l e c h t s
10 p e r c e n t der gevallen van een c h e m o d e c t o m a van
het glomus c a r o t i c u m wordt, zoals uit de l i t e r a t u u r
blijkt, een c o r r e c t e klinische diagnose gesteld. De
kans op c o m p l i c a t i e s - dikwijls m e t fatale afloop - is
bij de o p e r a t i e v e behandeling van deze t u m o r zo
g r o o t , omdat hij gelegen is t u s s e n de beide takken
van de a r t e r i a c a r o t i s c o m m u n i s . K r a c h t e n s deze
ligging kan bij laedering van deze vaten of een poging
tot totale extirpatie van de t u m o r , Ixgering van de carotiden onvermijdelijk zijn. Het is deze ligering met
de c o n s e q u e n t i e s , die h i e r a a n verbonden kunnen zijn
voor de patient, die in de loop der j a r e n telkens weer
de v r a a g n a a r v o r e n deed komen: is het geoorloofd
bij een d e r g e l i j k e , over het a l g e m e e n goedaardige t u m o r een zo r i s k a n t e i n g r e e p uit t e v o e r e n ? Heden
t e n dage zijn de m e e s t e o n d e r z o e k e r s de mening t o e g e d a a n , dat dit uitsluitend geoorloofd is indien de maligniteit van de t u m o r v a s t s t a a t of indien een sinus
c a r o t i c u s - s y n d r o o m aanwezig i s . Hun positie is m e e s t a l
g e b a s e e r d op eigen e r v a r i n g e n en op de r e s u l t a t e n
van a n d e r e a u t e u r s , die van g r o t e r e s e r i e s geoper e e r d e patiënten de uitkomsten k r i t i s c h b e s t u d e e r d e n .
Het is gebleken, dat in 40 tot 50 p e r c e n t der geope-
78
r e e r d e gevallen de c h i r u r g voor de belangrijke b e s l i s s i n g kwam t e s t a a n , óf de carotiden t e r e s e c e r e n
óf een r a d i c a l e extirpatie van de t u m o r a c h t e r w e g e
te laten- Enkelzijdige en ook dubbelzijdige ligering
of r e s e c t i e van de a r t e r i a c a r o t i s externa alleen
wordt goed v e r d r a g e n . Onderbinding echter van de
a r t e r i a c a r o t i s c o m m u n i s met of zonder de a r t e r i a
c a r o t i s interna r e s u l t e e r t in een m o r t a l i t e i t van 25
tot 35 p e r c e n t , t e r w i j l van de overlevenden nog een
gedeelte c e r e b r a a l beschadigd i s . In het a l g e m e e n
h e r s t e l t zich de c i r c u l a i t e aan de kant van de onderbinding door de t a l r i j k e a n a s t o m o s e n , die er t u s s e n
het b l o e d v a a t s t e l s e l van de linker en r e c h t e r h e m i s p h e e r b e s t a a n . Deze c o l l a t e r a l e c i r c u l a t i e v e r loopt via:
1. de c i r c u l u s a r t e r i o s u s W i l l i s s i i .
2. de leptomeningeale a r t e r i e ë n .
3. de a r t e r i a ophthalmica.
4. de a r t e r i a meningea m e d i a .
5. de a r t e r i a e o c c i p i t a l e s .
6. de a r t e r i a c a r o t i s e x t e r n a en de vertakkingen in
de hoofdhuid.
N o r m a l i t e r voorziet i e d e r e a r t e r i a c a r o t i s slechts
de h o m o l a t e r a l e h e m i s p h e e r en e e r s t na ligering of
dichtdrukken aan één zijde, worden de a n a s t o m o s e n
op het a r t e r i o g r a m z i c h t b a a r . Bij hoge uitzondering
schijnt dubbelzijdige onderbinding van de a r t e r i a car o t i s communis met het leven v e r e n i g b a a r te zijn,
m i t s e r een voldoende tijdsverloop b e s t a a t t u s s e n
beide ligeringen. In dat geval moet de b l o e d v o o r z i e ning uitsluitend door de beide a r t e r i a e v e r t e b r a l e s
in stand gehouden worden. P r o e v e n op honden en konijnen wezen uit, dat het zelfs mogelijk is bovendien
dez¿ l a a t s t g e n o e m d e a r t e r i ë n t e onderbinden. Het is
e c h t e r niet juist de conclusies van deze onderzoekingen op de m e n s toe t e p a s s e n , gezien het feit, dat de
a n a s t o m o s e n t u s s e n de i n t r a - en e x t r a c e r e b r a l e c i r culatie bij deze d i e r e n veel b e l a n g r i j k e r zijn dan dit
bij de m e n s het geval i s .
Reeds lang is bekend, dat ligering van de a r t e r i a
c a r o t i s communis in een kleiner aantal gevallen c o m p l i c a t i e s v e r o o r z a a k t dan de onderbinding van de a r t e r i a c a r o t i s i n t e r n a . Vooral van n e u r o c h i r u r g i s c h e
zijde w e r d h i e r o p de aandacht g e v e s t i g d , h e t g e e n niet
t e verwonderen i s , aangezien men in dit specialisme
агЧ c a r o t i s l i g a t u r e n moet aanleggen bij patiënten
" \
79
m e t e e n int r a c r a n i e e l a n e u r y s m a .
Zo v e r m e l d d e
Dandy 105 g e v a l l e n w a a r b i j h i j d e a r t e r i a c a r o t i s
c o m m u n i s onderbond met een mortaliteit van m i n d e r
dan 4 p e r c e n t . Ligering van de a r t e r i a c a r o t i s intern a v e r o o r z a a k t i n h e t a l g e m e e n e e n s t e r f t e v a n 30
p e r c e n t . De o o r z a a k v a n dit v e r s c h i l is g e l e g e n in
h e t f e i t , d a t n a l i g e r i n g of r e s e c t i e v a n de a r t e r i a c a r o t i s c o m m u n i s , de b i f u r c a t i e b e h o u d e n blijft en h e t
bloed r e t r o g r a a d van de a r t e r i a c a r o t i s e x t e r n a n a a r
d e i n t e r n a s t r o o m t , w a a r d o o r de b e t r e f f e n d e h e m i s p h e e r m i n d e r g e v a a r loopt i s c h a e m i s c h t e w o r d e n
d a n w a n n e e r d e z e z i j d e u i t s l u i t e n d a a n g e w e z e n is op
d e b l o e d s t r o o m v i a de a n a s t o m o s e , g e v o r m d d o o r de
circulus a r t e r i o s u s Willissii. Deze cerebrale ischaem i e is de uiteindelijke o o r z a a k w a a r o p alle c o m p l i c a t i e s , d i e k u n n e n o n t s t a a n n a l i g e r i n g of r e s e c t i e
van de carotiden, b e r u s t e n . Een i s c h a e m i e , die tot a a l i s en l a n g e r d u u r t d a n 3 t o t 4 m i n u t e n , l e i d t t o t
een onherstelbare beschadiging der hersencellen.
Het o n t s t a a n v a n e e n i s c h a e m i e k a n t e w i j t e n zijn a a n :
1. A n o m a l i e ë n v a n de a n a s t o m o s e n . H e t n i e t v o l l e d i g
zijn e n s u f f i c i e n t f u n c t i o n e r e n v a n de v o o r n a a m s t e
a n a s t o m o s e , de c i r c u l u s a r t e r i o s u s W i l l i s s i i i s
een c o n t r a - i n d i c a t i e voor de ligering d e r c a r o t i den.
2. T h r o m b o s e . De o o r z a a k h i e r v a n i s nog s t e e d s o n d u i d e l i j k . In g e ï n f e c t e e r d w e e f s e l o n t s t a a t t h r o m b o s e p r a c t i s c h a l t i j d . De t h r o m b u s m a s s a p l a n t
z i c h m e e s t a l v o o r t tot a a n de e e r s t e v e r t a k k i n g e n
v a n d e a r t e r i a c a r o t i s i n t e r n a (de a r t e r i a o p h t a l m i c a , d e a r t e r i a c e r e b r i a n t e r i o r en m e d i a ) .
3. E m b o l i e . E e n e m b o l u s i s v a a k a f k o m s t i g v a n e e n
r e e d s b e s t a a n d e t h r o m b u s m a s s a of o n t s t a a t t e r
p l a a t s e v a n de l i g e r i n g , i n d i e n d e z e e e n b e s c h a d i ging v a n d e i n t i m a v e r o o r z a a k t e .
4. V a a t s p a s m e n .
5. B l o e d d r u k d a l i n g . Het i s v o o r a l d e c o m b i n a t i e v a n
een s t e r k e daling d e r bloeddruk, tengevolge van
e e n h e f t i g e b l o e d i n g „ m e t d e l i g e r i n g , d i e in e e n
gebied een totale i s c h a e m i e kan v e r o o r z a k e n .
6. R e f l e x e n . P r i k k e l i n g v a n de s i n u s c a r o t i c u s Kan
reflectoir een bloeddrukdaling teweeg brengen.
Om complicaties tengevolge van het t e k o r t s c h i e t e n
d e r c o l l a t e r a l e c i r c u l a t i e t e kunnen v o o r s p e l l e n , is
h e t h e t b e s t e de t e l i g e r e n a r t e r i a c a r o t i s t i j d e l i j k af
t e k l e m m e n en de r e a c t i e s v a n d e p a t i e n t t e o b s e r v e ren.
80
De m e e s t b e k e n d e t e s t i s w e l d i e v a n M a t a s . H i e r bij w o r d t d e a r t e r i e m a n u e e l , d o o r de h u i d h e e n , t e g e n d e w e r v e l k o l o m d i c h t g e d r u k t I n d i e n de c o l l a t e r a l e c i r c u l a t i e onvoldoende is
zal de patient last
k r i j g e n v a n d u i z e l i g h e i d , n e i g i n g tot c o l l a p s v e r t o n e n
en e e n p á r e s e in d e l i c h a a m s h e l f t a a n de a n d e r e z i j d e . L i g e r i n g zou t o e g e s t a a n zijn w a n n e e r d e z e r e a c t i e s n a e e n c o m p r e s s i e v a n 15 tot 20 m i n u t e n n i e t
o n t s t a a n Het i s e c h t e r g e b l e k e n , d a t e e n n e g a t i e f
u i t v a l l e n v a n d e z e p r o e f g e e n g a r a n t i e b i e d t wat b e t r e f t de s u f f i c i e n t i e v a n d e c o l l a t e r a l e c i r c u l a t i e . , omd a t h e t n i e t a l t i j d m o g e l i j k is de a r t e r i a c a r o t i s g e h e e l d i c h t t e d r u k k e n , t e n z i j dit à v u e g e s c h i e d t . O m
d e z e l f d e r e d e n heeft ook d e , op d e z e t e s t g e b a s e e r d e ,
m e t h o d e van Lahey en W a r r e n , om door middel van
een verscheidene k e r e n daags herhaalde c o m p r e s s i e
van de a r t e r i a c a r o t i s , een c o l l a t e r a l e c i r c u l a t i e tot
stand te b r e n g e n weinig nut.
E e n t w e e d e p r o e f b e s t a a t uit d e m e t i n g v a n de i n t r a - o c u l a i r e d r u k en d e r e a c t i e s v a n de a r t e r i a c e n t r a l i s r e t i n a e n a c o m p r e s s i e v a n de a r l e r i a c a r o t i s
a a n d i e kant De c i r c u l a t i e in de r e t i n a i m m e r s i s
e e n w e e r s p i e g e l i n g v a n de c e r e b r a l e c i r c u l a t i e en i n d i e n , n a 5 m i n u t e n c o m p r i m e r e n , de d r u k n í e t t o t de
u i t g a a n s w a a r d e t e r u g g e k e e r d i s , i s dit e e n t e k e n , d a t
d e c e r e b r a l e c i r c u l a t i e z i c h m e t b e h u l p v a n de a n a s tomosen slecht herstelt.
A l s d e b e l a n g r i j k s t e h u l p m i d d e l e n bij dit o n d e r z o e k
m o e t e n o n g e t w i j f e l d de a r t é r i o g r a p h i e e n h e t e l e c t r o encephalogram beschouwd worden. Licht het e e r s t g e n o e m d e o n s in o m t r e n t h e t b e s t a a n e n de v o l l e d i g h e i d
d e r a n a s t o m o s e n in d e b l o e d v o o r z i e n i n g v a n b e i d e
h e m i s p h e r e n , het e l e c t r o - e n c e p h a l o g r a m is van d o o r slaggevende b e t e k e n i s voor het aantonen van het al
d a n n i e t v o l d o e n d e functioneren v a n d e z e a n a s t o m o s e n ,
De a r t é r i o g r a p h i e d i e n t d u b b e l z i j d i g t e w o r d e n u i t g e v o e r d en w e l o m d e v o l g e n d e r e d e n e n :
I I n j e c t i e v a n h e t c o n t r a s t m i d d e l a a n d e kant v a n d e
v e r m o e d e l i j k e t u m o r kan
1 de d i a g n o s e c h e m o d e c t o m a v a n h e t g l o m u s
c a r o t i c u m b e v e s t i g e n g e z i e n de t y p i s c h e afwijkingen
d i e d e z e t u m o r op h e t a r t e r i o g r a m
veroorzaakt
2 inlichtingen verschaffen o m t r e n t de toestand
w a a r i n z i c h de a r t e r i a c a r o t i s i n t e r n a b e v i n d t
D e z e a r t e r i e kan d o o r d e d r u k v a n de t u m o r of
81
door een t h r o m b o s e r e e d s volledig van de c i r culatie zijn afgesloten. Indien dit het geval is
en bij de patient geen aanleiding tot c o m p l i c a t i e s heeft gegeven, mag men veilig a a n n e m e n ,
dat de c o l l a t e r a l e c i r c u l a t i e voldoende i s . Is
het lumen van de a r t e r i a c a r o t i s interna nog
doorgankelijk dan kan men met behulp van het
a r t e r i o g r a m een schatting maken van de doorsnede van deze a r t e r i e , hetgeen van belang kan
zijn voor het gereed leggen van het t r a n s p l a a t ,
dat m e n , indien mogelijk^ denkt t e zullen g e bruiken wanneer het noodzakelijk mocht b l i j ken, de t u m o r met de carotiden t e r e s e c e r e n
t e r w i j l de c o l l a t e r a l e c i r c u l a t i e onvoldoende i s .
II. Door middel van een injectie van het c o n t r a s t m i d del aan de gezonde zijde, kan m e n :
1. een dubbelzijdige t u m o r van het glomus c a r o t i cum op het spoor komen,
2. de toestand van de carotiden aan deze kant b e oordelen. Het is i m m e r s mogelijk dat de a r t e r i a c a r o t i s interna bij een vorige operatie
r e e d s onderbonden werd of g e t h r o m b o s e e r d i s ,
3. na c o m p r e s s i e van de a r t e r i a c a r o t i s aan de
zieke zijde, de a n a s t o m o s e n op het a r t e r i o g r a m
zichtbaar maken, de volledigheid van de c i r c u lus a r t e r i o s u s Willissii c o n t r o l e r e n (de a r t e r i a
communicans a n t e r i o r kan nog al eens o n t b r e ken) en de overloop van de contrastvloeistof
n a a r de andere h e m i s p h e e r b e s t u d e r e n .
Het is zoals r e e d s w e r d gezegd m e r k w a a r d i g , dat
deze waardevolle onderzoekingsmethode op het gebied van de t u m o r van het glomus c a r o t i c u m zo w e i nig wordt toegepast. Ten dele kan dit geweten worden
aan het feit, dat aan het voorkomen van een dergelij ke t u m o r te weinig gedacht wordt. V e r d e r zal ook het
ontbreken van een n e u r o c h i r u r g in het ziekenhuis de
oorzaak zijn, dat vaak deze ingreep achterwege blijft.
Een dubbelzijdige a r t é r i o g r a p h i e wordt door de
patient goed v e r d r a g e n en niet a l s onaangenaam ondervonden » zeker met wanneer deze v e r r i c h t i n g , zoa l s de l a a t s t e tijd m e e r en m e e r gebruikelijk, onder
algemene a n a e s t h e s i e gedaan wordt.
De morbiditeit bestaat m e e s t a l alleen uit enige pijn
bij het slikken gedurende de e e r s t e dagen na de ing r e e p , tengevolge van een klein h a e m a t o o m t e r plaat-
b¿
se van de punctieopening. Wat de m o r t a l i t e i t betreft,
zijn er in de l i t e r a t u u r enkele gevallen v e r m e l d w a a r bij deze ingreep de dood tengevolge had. Hierbij
dient men echter t e bedenken, dat deze patiënten
r e e d s door de a a r d van hun ziekte pathologisch v e r anderde bloedvaten b e z a t e n en m e e s t a l aan h e r s e n o e deem leden. Bovendien s t a m m e n deze publicaties uit
de tijd, dat nog het radioactieve t h o r o t r a s t gebruikt
w e r d . Kautzky en Zulch v e r m e l d d e n in 1955, dat zij
bij m e e r dan 2000 angiographieën geen enkele e r n s t i ge complicatie zagen. Nederlandse n e u r o c h i r u r g e n ,
die urographine gebruiken voor hun diagnostisch ond e r z o e k , deelden d e s g e v r a a g d m e d e , dat zij op enkele
duizenden a r t e r i o g r a p h i e ë n geen complicatie van b e t e k e n i s gezien hadden. Mits in deskundige, liefst
n e u r o c h i r u r g i s c h e , handen, moet deze o n d e r z o e k m e thode a l s p r a c t i s c h gevaarloos voor de patient be schouwd worden.
Om het onderzoek af t e ronden kan men vervolgens
nog een a r t e r i o g r a m van een a r t e r i a v e r t e b r a l i s m a ken, zodat een volledig inzicht wordt v e r k r e g e n in de
vaatverhoudingen en de b l o e d s t r o o m in beide h e m i s pheren.
Als r e g e l zal het mogelijk zijn bij een t u m o r van
n o r m a l e omvang - ongeveer walnootgroot - de cont r a s t v l o e i s t o f perrutaanan de a r t e r i a c a r o t i s c o m m u nis te injiceren. Bij de z e e r grote t u m o r e n kan de
punctie aanleiding geven tot z e e r hinderlijke bloedingen, zodat het in die gevallen b e t e r is om de injectie,
à vue uit t e v o e r e n of via een angiocardiographie de
c a r o t i d e n zichtbaar te maken.
Om het belang van de p r a e - o p e r a t i e v e dubbelzijdige a r t é r i o g r a p h i e aan te tonen behoeft slechts v e r w e zen t e worden n a a r een van de b e s c h r e v e n patiënten,
In dit geval zou het a r t e r i o g r a m duidelijk hebben aangetoond, dat de r e c h t e r a r t e r i a c a r o t i s interna en ext e r n a niet m e e r doorgankelijk w a r e n en dat dus de
c a r o t i d e n aan de linkerzijde niet onderbonden mochten worden ofwel vervangen m o e s t e n worden door een
vaattransplantaat.
Men zou kunnen denken, dat het door middel van
a r t é r i o g r a p h i e van de a r t e r i a c a r o t i s c o m m u n i s , ook
mogelijk i s , om een t u m o r van het glomus j u g u l a r e
fotographisch zichtbaar te maken. Het glomus jugul a r e i m m e r s ligt t u s s e n 2 a r t e r i a e , vertakkingen van
de a r t e r i a tympanica inferior, die ontspringt uit de
83
a r t e r i a pharyngea ascendens en das tot het s t r o o m g e bied van de a r t e r i a c a r o t i s externa b e h o o r t . Evenals
de bifurcatie van de a r t e r i a c a r o t i s communis v e r wijd wordt door een tumor van het glomus c a r o t i c u m ,
zou men zich kunnen v o o r s t e l l e n , dat hetzelfde v e r schijnsel ontstaat bij de splitsing van de 2 genoemde
vertakkingen van de a r t e r i a tympanica inferior door
een t u m o r van het glomus juguJare. Het lukt echter
niet met de huidige c o n t r a s t m i d d e l e n deze z e e r dunne
a r t e r i a e te vullen; ook niet met een g e ï s o l e e r d e vulling van de a r t e r i a c a r o t i s e x t e r n a , hetgeen toch al
v e r e i s t i s , omdat a n d e r s het groot aantal v e r t a k k i n gen van de a r t e r i a c a r o t i s i n t e r n a , het e x t e r n a - g e bied overdekken.
R i e m e n s c h n e i d e r b e s c h r e e f in 1953 twee patiënten
met een tumor van het glomus j u g u l a r e , waarbij hij
een angiographie van de a r t e r i a v e r t e b r a l i s v e r r i c h t t e . Het a r t e r i o g r a m liet een opeenhoping van c o n t r a s t v l o e i s t o f zien in een z e e r s t e r k g e v a s c u l a r i s e e r de t u m o r m a s s a , gelegen in een g e d e s t r u e e r d os p e t r o s u m . Op de zijdelingse foto's bleek bovendien de
a r t e r i a c e r e b r i p o s t e r i o r in b o v e n w a a r t s e richting
v e r p l a a t s t t e zijn. Beide ziektegevallen betroffen patienten, w a a r v a n de t u m o r r e e d s een grote omvang
had aangenomen, bij één zelfs in die m a t e , dat er
stuwingspapillen aanwezig w a r e n . Het is onwaarschijnlijk, dat e r , zolang het r o t s b e e n nog intact i s ,
een ophoping van contrastvloeistof zichtbaar wordt in
een dergelijke kleine t u m o r .
De " v r o e g e " diagnostiek van een chemodectoma
van het glomus j u g u l a r e blijft dus voorlopig beperkt
tot de röntgenologisch z i c h t b a r e d e s t r u c t i e van het
r o t s b e e n en het syndroom van het foramen j u g u l a r e ,
dus een h o m o l a t e r a l e v e r l a m m i n g van de n e r v u s g l o s s o p h a r y n g e u s , vagus en a c c e s s o r i u s door ingroei van
de t u m o r in het foramen j u g u l a r e , waar deze d r i e
zenuwen door heen gaan.
Het zou wel i n t e r e s s a n t zijn om bij die patiënten,
waarbij men een chemodectoma van het glomus c a r o ticum v e r m o e d t en die t e v e n s oorklachten hebben,
behalve van de a r t e r i a < aro< is c o m m u n i s , ook van de
a r t e r i a v e r t e b r a l i s een angiogram t e m a k e n en zodoende wellicht een t u m o r van het glomus j u g u l a r e te ontdekken
De veel z e l d z a m e r voorkomende intra- en extrapulmonaal gelegen chemodectoma's kunnen aangetoond
84
worden met een v o o r - a c h t e r w a a r t s e en zijdelingse
röntgenfoto van de t h o r a x , al ¿ч 1 men op het e e r s t e
gezicht niet zonder m e e r kunnen zeggen» dat de even­
t u e e l gevonden "ronde schaduw" ook inderdaad een
chemodectoma is.
Een ideale methode om de v e r a n d e r i n g e n in de c e ­
r e b r a l e doorbloeding, na c o m p r e s s i e d e r carotiden,
te b e s t u d e r e n , is de e l e c t r o - e n c é p h a l o g r a p h i e . Sinds
1940, toen de e e r s t e waarnemingen op dit gebied v e r richt werden bij de behandeling van het i n t r a c r a n i e l e
a n e u r y s m a , komt dit onderzoek de l a a t s t e tijd bij a l le gevallen, w a a r i n het noodzakelijk is de a r t e r i a car o t i s communis of interna te l i g e r e n , steeds m e e r in
het middelpunt der belangstelling te staan. Het v o o r komen van langzame delta-golven in de h e m i s p h e e r
aan de kant van de l i g e r i n g , bij een patient» die t e v o r e n een n o r m a a l electro^ encephalogram vertoonde,
is bewijzend voor een anoxie tengevolge van een
i s c h a e r m e in die betreffende h e m i s p h e e r . Deze d e l t a golven v e r s c h i j n e n op het e l e c t r o - e n c e p h a l o g r a m
voordat de klinische ^vmpt omen manifest zijn en v o r men zodoende een waarschuwing voor het feit, dat de
c o l l a t e r a l e c i r c u l a t i e in c e r e b r o onvoldoende i s . I n dien na 20 minuten c o m p r e s s i e of afklemming der carotiden,, geen v e r a n d e r i n g e n in de bovengenoemde
zin optreden, is ligering van deze a r t e r i e n t o e g e staan.
Na de a r t é r i o g r a p h i e behoort als de volgende diagn o s t i s c h e ingreepa de proefexcisie te geschieden,
teneinde door m ü r o s c o p i s c h onderzoek van het p r a e p a r a a t , de diagnose te bevestigen en het goed- of
kwaadaardig k a r a k t e r van de tumor t e bepalen. In het
a l g e m e e n zal men aan de proefexcisie de v o o r k e u r
geven, omdat deze b e t e r m a t e r i a a l voor onderzoek
voor de patholoog-anatoom oplevert dan de proefpunctie
Een punctaat bevat m e e s t a l slechts wat
bloed en enkele cellen, hetgeen nooit voldoende kan
zijn om een gefundeerd oordeel uit te s p r e k e n over
de j u i s t e a a r d van de aandoening, t e m e e r niet d a a r
de maligniteit van een t u m o r van het glomus c a r o t i cum toch al moeilijk vast te stellen is en de mening
van de onderzoeker b e s l i s s e n d kan zijn voor een r e s e c t i e der c a r o t i d e n met alle consequenties van dien.
Een zeker tijdsverloop t u s s e n de p r o e f e x c i s i e s en
de extirpatie van de t u m o r is wel gewenst. Op de e e r ste plaats zal de pathol oog-anatoom liever geen defi-
85
n i t i e v e b e o o r d e l i n g g e v e n v a n h e t p r a e p a r a a t a a n de
h a n d v a n de v r i e s c o u p e , m a a r ook k a n dit t i j d s v e r l o o p e e n d u i d e l i j k e i n v l o e d u i t o e f e n e n op de g a n g v a n
z a k e n b i j de o p e r a t i e . Dit l a a t s t e b l i j k t e v i d e n t uit
h e t o p e r a t i e v e r s l a g v a n de p a t i e n t , d i e a l s e i g e n g e v a l v e r m e l d w e r d . Z o a l s b i j de m e e s t e p r o e f e x c i s i e s
h e t g e v a l i s en z e k e r w a n n e e r d e z e u i t g e v o e r d w o r den bij t u m o r e n van het g l o m u s c a r o t i c u m , die p r a c t i s c h altijd s t e r k doorbloed zijn, ontstaan er h a e m o r r h a g i ë n . T e n g e v o l g e h i e r v a n k a n h e t l u m e n v a n de
a r t e r i a c a r o t i s i n t e r n a t h r o m b o s e r e n of d o o r o r g a n i satie van de o m r i n g e n d e bloeduitstortingen geleide lijk d i c h t g e d r u k t w o r d e n , e e n p r o c e s t e v e r g e l i j k e n
m e t de l a n g z a m e l i g a t u u r v a n B o e r e m a . D e z e l a n g z a m e " l i g e r i n g " v a n de a r t e r i a c a r o t i s i n t e r n a z a l de
c o l l a t e r a l e c i r c u l a t i e in de h e m i s p h e e r a a n de a a n g e d a n e z i j d e b e v o r d e r e n en z o d o e n d e d e k a n s op e e n
hémiplégie na de r e s e c t i e d e r c a r o t i d e n verkleinen.
Bij de b o v e n g e n o e m d e p a t i e n t e b l e e k d a n o o k , d a t de
a r t e r i a c a r o t i s i n t e r n a b o v e n de t u m o r nog s l e c h t s 2
m m . wijd w a s , t e r w i j l d e z e a r t e r i e i n z i j n v e r l o o p
d o o r de t u m o r g e h e e l d i c h t g e d r u k t w a s e n b o v e n d i e n
gevuld met een g e o r g a n i s e e r d e t h r o m b u s m a s s a .
De e x p o s i t i e v a n de t u m o r bij de p r o e f e x c i s i e b i e d t
b o v e n d i e n a a n de c h i r u r g de g e l e g e n h e i d z i e h t e o r i ë n t e r e n o v e r de l i g g i n g en de u i t b r e i d i n g v a n de t u m o r
en o v e r de t o e s t a n d v a n de w a n d e n d e r c a r o t i d e n .
Z i j n de v a a t w a n d e n s c l e r o t i s c h d a n z a l m e n m e t h e t
l e g g e n v a n t e u g e l s en a n d e r e m a n i p u l a t i e s z e e r o m zichtig te w e r k moeten gaan, d a a r e r kans bestaat
op h e t l o s r a k e n v a n s t u k j e s p a t h o l o g i s c h e i n t i m a , d i e
tot h e r s e n e m b o l i ë n aanleiding kunnen geven.
Na b e s t u d e r i n g d e r g e g e v e n s , v e r k r e g e n d o o r m i d d e l v a n a r t é r i o g r a p h i e , e l e c t r o - e n c é p h a l o g r a p h i e en
p r o e f e x c i s i e , k a n de t e v o l g e n o p e r a t i e v e p r o c e d u r e
w o r d e n u i t g e s t i p p e l d , w a a r b i j m e n , i n d i e n dit e n i g s z i n s m o g e l i j k i s , de c a r o t i d e n z a l s p a r e n , h e t g e e n
h e l a a s lang niet altijd het geval zal kunnen zijn o m dat:
1. in 40 p e r c e n t d e r g e v a l l e n de t u m o r n i e t r e s e c t a b e l i s d o o r z i j n p o s i t i e en d e c a r o t i d e n d e r m a t e
o m g r o e i d z i j n , dat v r i j p r a e p a r e r e n o n m o g e l i j k i s .
2. t i j d e n s de e x t i r p a t i e v a n de t u m o r de c a r o t i d e n
z o d a n i g g e l a e d e e r d k u n n e n w o r d e n en de d a a r d o o r
ontstane bloedingen dusdanige afmetingen aannem e n j dat l i g e r i n g de e n i g e o p l o s s i n g k a n zijn
V e r d e r dient rekening gehouden t e w o r d e n m e t het
86
feit, dat men er niet altijd in zal slagen, na r e s e c t i e
d e r t u m o r en een gedeelte der c a r o t i d e n , een a n a s t o m o s e tot stand t e b r e n g e n t u s s e n de a r t e r i a c a r o t i s
i n t e r n a en e x t e r n a . Ook de poging om de continuïteit
door middel van een v a a t t r a n s p l a n t a a t of van een vat,
uit kunststof v e r v a a r d i g d , te h e r s t e l l e n , kan falen
omdat het r e s t a n t van de a r t e r i a c a r o t i s i n t e r n a aan
de kant van de s c h e d e l b a s i s t e k o r t is of een te g e r i n ge d i a m e t e r bezit om een vaatnaad t e leggen. De a l g e m e n e opvatting was tot heden, dat m e n , wanneer
maligniteit vaststond of een sinus c a r o t i c u s - s y n d r o o m aanwezig w a s , g r o t e r e r i s i c o ' s mocht nemen
wat betreft de c e r e b r a l e c i r c u l a t i e . Het valt echter
te betwijfelen of deze r i s i c o ' s inderdaad zo groot
zijn en of het m o r t a l i t e i t s p e r c e n t a g e een dergelijke
hoogte moet b e r e i k e n bij de e x t i r p a t i e van dit soort
t u m o r e n , indien men zich aan bepaalde r e g e l s houdt ,
hetgeen ook weleens zal betekenen, dat men van een
c h i r u r g i s c h e behandeling dient af t e zien. Vooropgesteld dat de klinische diagnose bevestigd i s , zal de
verwijdering van kleine benigne of maligne t u m o r e n ,
die de carotiden niet o m g r o e i e n , in het a l g e m e e n
geen moeilijkheden opleveren.
Bij g r o t e r e maligne t u m o r e n , die zonder ligering
en r e s e c t i e d e r c a r o t i d e n niet t e e x t i r p e r e n zijn,zal
m e n , indien de c o l l a t e r a l e c i r c u l a t i e sufficient blijkt
te zijn op grond van het a r t e r i o g r a m en het e l e c t r o e n c e p h a l o g r a m , de t u m o r met de carotiden zonder
m e e r operatief v e r w i j d e r e n .
Is de c o l l a t e r a l e c i r c u l a t i e echter onvoldoende, dan
dient m e n de continuïteit van de a r t e r i a c a r o t i s int e r n a met de a r t e r i a c a r o t i s communis t e h e r s t e l l e n
m e t behulp van een v e n e u s t r a n s p l a n t a a t of een vat,
v e r v a a r d i g d uit kunststof. Deze t r a n s p l a n t a t i e VP г
dient zeker de voorkeur boven het aanleggen van
een a n a s t o m o s e t u s s e n de a r t e r i a c a r o t i s e x t e r n a en
het r e s t a n t van de a r t e r i a c a r o t i s interna. E r kom en
e c h t e r gevallen voor, waarbij het inbrengen van een
t r a n s p l a n t a a t om r e e d s genoemde r e d e n e n onmogelijk
blijkt t e zijn. Moge het dan waar zijn, dat m e n , indien
maligniteit duidelijk aangetoond i s , gerechtigd is
g r o t e r e r i s i c o ' s t e n e m e n , dan zal m e n toch in zulke
gevallen b e t e r een afwachtende houding kunnen aanne­
men en i n t u s s e n t r a c h t e n de c o l l a t e r a l e c i r c u l a t i e t e
v e r b e t e r e n . Een d i r e c t ingrijpen i m m e r s is bij deze
maligne t u m o r e n niet van zo groot belang als bij an-
87
d e r e gezwellen, omdat zij slechts z e e r langzaam
g r o e i e n en slechts zelden m e t a s t a s e r e n , t e r w i j l aan
de a n d e r e kant de overlevingskansen voor de patient
g r o t e r zijn en de kans op een blijvende c e r e b r a l e b e schadiging kleiner i s . Het is h i e r de plaats om enkele r e g e l s te wijden aan de langzame ligatuur volgens
Boerema.
In 1952 b e s c h r e e f B o e r e m a de toepassing van de
door hem bedachte langzame ligering van een a r t e r i e
met behulp van l a m i n a r i a s t i f t e n bij een geval van een
a n e u r y s m a van de a r t e r i a poplítea. De laminariastiften worden, om prikkeling van de vaatwand te voorkom e n , in i m p e r m e a t e l e huisjes van cellophaan v e r pakt. Alleen de zijden ligatuur, w a a r m e d e deze stiften rond het bloedvat worden samengebonden, v e r loopt door het inwendige van de h u i s j e s . Langs deze
ligatuur dringt dus z e e r langzaam vocht n a a r binnen
en zwellen de laminariastiften geleidelijk op. Het is
OD deze wijze mogelijk pas na 14 dagen een volledige
afsluiting van het betreffende bloedvat t e v e r k r i j g e n .,
een t i j d s d u u r , die lang genoeg is om een b e t r o u w b a r e
c o l l a t e r a l e c i r c u l a t i e t e laten ontstaan. In v e r g e l i j king met de n a a r buiten geleide ligatuur s die geleidelijk wordt aangetrokken, biedt de bovengenoemde m e thode de volgende voordelen:
1. De vaatwand wordt niet beschadigd, zodat de kans
op het ontstaan van t h r o m b o s e p r a c t i s c h nihil i s .
Wordt de ligering uiteindelijk toch niet goed v e r d r a g e n dan kunnen de l a m i n a r i a s t i f t e n zonder
m e e r v e r w i j d e r d worden, t e r w i j l bij een geleidelijk aangetrokken ligatuur toch op een gegeven
ogenblik de afsluiting plotseling totaal wordt en de
vaatwand e r n s t i g g e l a e d e e r d is^ zodat na v e r w i j d e ring der ligatuur de doorgankelijkheid zich met
m e e r geheel h e r s t e l t tengevolge van t h r o m b o s e
2. De kans op infectie is z e e r g e r i n g , t e r w i j l deze
bij de naar buiten geleide ligatuur z e e r groot g e noemd moet worden.
In de l i t e r a t u u r wordt de langzame ligering bij de
c h i r u r g i s c h e behandeling van de t u m o r van het glomus
c a r o t i c u m met v e r m e l d . Toch dient adn deze methode
gedacht te worden, indien wegens m a h g n i t e i t een t o t a l e extirpatie van de t u m o r behoort t e geschieden,
doch de c o l l a t e r a l e c i r c u l a t i e tijdens het vooronderzoek niet voldoende blijkt t e functioneren. Het is vanzelfsprekend, dat 'ie beide genoemde methodieken on
88
d e r g e r e g e l d e contrôle van het e l e c t r o - e n c e p h a l o g r a m u i t g e v o e r d d i e n e n t e w o r d e n en dat bij hel r e g i s t r e r e n v a n d e l t a a c t i v i t e i t in de h o m o l a t e r a l e h e m i s p h e e r het afsluitende a g e n s v e r w i j d e r d b e h o o r t t e
w o r d e n Blijkt o n d a n k s d e z e p o g i n g e n de c o l l a t e r a l e
c i r c u l a t i e niet t e v e r b e t e r e n en m i s t ook d e b i n d w e e f s e l o r g a n i s a t i e t e r p l a a t s e v a n de p r o e f e x c i s i e
z i j n u i t w e r k i n g op d e a r t e r i a c a r o t i s i n t e r n a , d a n
r e s t a l l e e n nog de m e t h o d e v a n G o r d o n T a y l o r of h e t
a f p r a e p a r e r e n v a n de t u m o r m e t de a d v e n t i t i a v a n de
g r o t e v a t e n . M e e s t a l z a l het e c h t e r n e e r k o m e n op
een palliatieve r e s e c t i e , w a a r b i j een schil t u m o r w e e f s e l r o n d de a r t e n t í n a c h t e r b l i j f t .
Wat d e g r o t e b e n i g n e t u m o r e n , d i e z o n d e r m e e r
n i e t t e e x t i r p e r e n z i j n , b e t r e f t , k a n m e n in de l i t e r a tuur voorbeelden te over vinden van een m i n d e r gunstige afloop van een al dan met t o t a l e e x t i r p a t i e van
d e t u m o r . Ook in o n s land d e d e n z i c h b i j g e o p e r e e r d e
patiënten met een benigne gezwel van het glomus car o t i c u m , complicaties voor, waarvan één met een l e taal verloop
In d i e g e v a l l e n , w a a r i n d u i d e l i j k d e
g o e d a a r d i g h e i d v a n de t u m o r is v a s t g e s t e l d , w e e g t d e
w e l d a a d , d i e m e n de p a t i e n t b e w i j s t d o o r h e m v a n
zijn, overigens m i s s c h i e n hinderlijk, gezwel te v e r l o s s e n , n i e t op t e g e n h e t r i s i c o , d a t e e n l i g e r i n g of
l a e d e r i n g v a n de c a r o t i d e n m e t z i c h b r e n g t . Z e l f s b i j
een gebleken goede collaterale circulatie verdient het
t o c h a a n b e v e l i n g in d e z e g e v a l l e n e e n c o n s e r v a t i e f
s t a n d p u n t in t e n e m e n . A l l e e n d i e t u m o r e n , d i e g e p a a r d gaan met een sinus c a r o t i c u s - s y n d r o o m , kom e n v o o r e e n c h i r u r g i s c h i n g r i j p e n in a a n m e r k i n g ,
w a a r b i j d e z e l f d e g e d r a g s l i j n g e v o l g d kan w o r d e n a l s
b e s c h r e v e n v o o r de m a l i g n e c h e m o d e c t o m a s . De o v e r i g e p a t i ë n t e n , d i e d o o r de g r o o t t e v a n de t u m o r e r n s t i g e a d e m h a l i n g s - of s l i k b e z w a r e n
ondervinden,
kunnen m e t een p a r t i e l e r e s e c t i e van hun klachten
bevrijd worden.
De o p e r a t i e t e c h n i e k e n , z o a l s d i e h i e r in o n s l a n d
en e l d e r s b e s c h r e v e n w e r d e n , v e r s c h i l l e n o n d e r l i n g
s l e c h t s w e i n i g In h e t a l g e m e e n i s e c h t e r n o o i t v e e l
n a d r u k g e l e g d op het f e i t , dat het b e l a n g r i j k i s , a l v o r e n s e e n v a a t t r a n s p l a n t a a t in t e b r e n g e n , e e r s t e e n
t i j d e l i j k e shunt a a n t e l e g g e n t u s s e n d e a r t e r i a c a r o t i s i n t e r n a en de a r t e r i a c a r o t i s c o m m u n i s . Met d e z e
m e t h o d e heeft m e n r u i m s c h o o t s de t i j d o m v a a t n a d e n
nauwkeurig te leggen
Men zou kunnen m e n e n , dat
89
door toepassing van h y p o t h e r m i e , a l g e m e n e of van
het hoofd alleen, de c i r c u l a t i e gedurende een zolange
tijd onderbroken kan worden, dat het mogelijk ι s irr
die tijd een v a a t t r a n s p l a n t a a t in t e b r e n g e n . Dit is
e c h t e r niet het gev^l, want in de praktijk zullen de 15
minuten, die beschikbaar zijn bij een l i c h a a m s t e m p e ­
r a t u u r van 28° C, niet voldoende zijn om een vaatt r a n s p l a n t a t i e uit te v o e r e n . Indien de r u i m t e ont­
b r e e k t om een tijdelijke shunt aan te leggen t u s s e n de
a r t e r i a c a r o t i s i n t e r n a en c o m m u n i s , omdat het r e s ­
tant van de e e r s t g e n o e m d e a r t e r i e t e klein i s , kan
m e n gebruik m a l e n van een e x t r a c o r p o r a l e c i r c u l a t i e
van de h o m o l a t e r a l e h e m i s p h e e r . De b l o e d s t r o o m
dient dan zijn weg via de a r t e r i a c a r o t i s e x t e r n a en
zijn a n a s t o m o s e n t e zoeken, terwijl de afvoer van het
veneuze bloed door de vena j u g u l a r i s i n t e r n a ge­
schiedt. Het verdient overweging om deze methode
wel m e t locale h y p o t h e r m i e van het hoofd uit t e v o e ­
r e n , aangezien de capaciteit van de a r t e r i a c a r o t i s
e x t e r n a g e r i n g e r is dan die van de i n t e r n a , zodat de
zuurstofvoorziening van de h o m o l a t e r a l e hersenhelft
g e v a a r zou kunnen lopen.
Wat de a n a e s t h e s i e b e t r e f t , die bij de e x t i r p a t i e
van een c h e m o d e c t o m a van het glomus c a r o t i c u m
dient t e worden t o e g e p a s t , geeft m e n over het alge­
m e e n de v o o r k e u r aan de n a r c o s e boven de locale
verdoving. De n a r c o s e biedt niet alleen de c h i r u r g
gelegenheid om rustig te w e r k e n in dit, wat zijn ana­
t o m i e b e t r e f t , toch a l moeilijke t e r r e i n , doch ver­
m i n d e r t ook in belangrijke m a t e de kans op reflectoir e p r i k k e l s uitgaande van de sinus c a r o t i c u s , zeker'
w a n n e e r bovendien neuroplegica toegediend worden.
Het p o s t - o p e r a t i e v e beloop kan g e s t o o r d worden
door het ontstaan van t h r o m b o s e en emboliën, vooral
indien tijdens de i n g r e e p ligering werd toegepast of
v a a t t r a n s p l a n t a t i e werd v e r r i c h t , waarbij opgemerkt
dient te worden, dat hierbij ook de techniek van de
c h i r u r g een belangrijke r o l speelt. Vaak wordt a a n g e r a d e n zo spoedig mogelijk met de toediening van a n t i coagulantia te beginnen en deze t h e r a p i e gedurende
10 tot 12 dagen voort t e zetten. P o s t - o p e r a t i e v e t o e diening van anticoagulantia kan echter leiden tot z e e r
gevaarlijke nabloedingen. Het is d a a r o m b e t e r een
afwachtende houding aan te n e m e n en e e r s t met een
antistollingstherapie aan te vangen wanneer deze ind e r d a a d geindicee Λ i s . De o o r z a a k voor het on.' .aan
90
van een t h r o m b o s e is nog steeds d u i s t e r , al is het
bekend, dat deze zich in geïnfecteerd weefsel p r a k t i s c h altijd ontwikkelt en zich voortzet tot aan de e e r ste vertakkingen van de a r t e r i a c a r o t i s interna (de
a n t e r i a ophthalmica, de a r t e r i a c e r e b r i a n t e r i o r en
m e d i a ) . Het i s gebleken, dat de r e s e c t i e van de blinde zakken, die ontstaan na l i g e r i n g t b e t e r e r e s u l t a t e n
op dit punt oplevert dan ligering zonder m e e r . B e halve de t h r o m b o s e kunnen oqk v a a t s p a s m e n de c e r e b r a l e c i r c u l a t i e nadelig beïnvloeden. Naast het g e b r u i k van anticoagulantia moet d a a r o m gedacht w o r den aan een, eventueel dubbelzijdige, r e s e c t i e van
het ganglion s t e l l a t u m , gecombineerd met toediening
vasodilatantia zoals papaverine en hydergine.
Tot slot r e s t nog de b e s p r e k i n g , v o o r z o v e r deze
nog niet in het voorgaande heeft plaatsgevonden, van
de r e s u l t a t e n der in Nederland g e o p e r e e r d e gevallen.
In de afgelopen 50 j a r e n werd bij 23 patiënten een enk e l - of dubbelzijdige t u m o r van het glomus c a r o t i c u m
v e r w i j d e r d (zie tabel) en wel zonder dat t e v o r e n a r t é r i o g r a p h i e of encéphalographie w e r d v e r r i c h t , t e n einde de s officient ie van de c o l l a t e r a l e c i r c u l a t i e in
c e r e b r o t e bepalen. In 8 gevallen was de p r a e - o p e r a tieve d i a g n o s e , die bij 4 patiënten door een proefexc i s i e w e r d bevestigd, j u i s t . Zeven keer w e r d geen en
acht k e e r een foutieve diagnose vóór de operatie g e steld. E r n s t i g e c o m p l i c a t i e s , w a a r v a n 5 met dodelijke afloop, deden zich bij 9 patiënten v o o r . Z e s m a a l
w e r d de a r t e r i a c a r o t i s interna alleen of t e s a m e n
met de a r t e r i a c a r o t i s communis onderbonden. Drie
van de 5 l e t a a l v e r l o p e n gevallen vielen in deze groep
Het e e r s t e geval betrof een 5 8 - j a r i g e vrouw, bij
wie blijkbaar de c o l l a t e r a l e c i r c u l a t i e niet voldoende
was na ligering van de a r t e r i a c a r o t i s c o m m u n i s , zodat zich postoperatief een hémiplégie ontwikkelde,
w a a r n a de patiente overleed. Het is ook mogelijk,
dat zich een t h r o m b o s e ontwikkeld heeft, die de c e r e b r a l e c i r c u l a t i e aan de aangedane zijde nadelig heeft
beïnvloed, doch h i e r v a n werd geen melding gemaakt.
Het tweede geval w e r d r e e d s in het bovenstaande
aangehaald a l s een duidelijk voorbeeld voor het b e lang van een dubbelzijdige a r t é r i o g r a p h i e . Bovendien
heeft men zich z e e r waarschijnlijk niet g e r e a l i s e e r d ,
dat de e e r s t verwijderde t u m o r , toen a n g i o s a r c o o m
geheten, een chemodectoma van het glomus c a r o t i cum is geweest „hetgeen mi as chien aanleiding zou
91
zijn geweest tot een nauwkeuriger onderzoek van de
toestand van de a r t e r i a c a r o t i s interna aan die kant.
Bij de d e r d e patiente, een vrouw van 56 j a a r , w e r d
w e l i s w a a r de bifurcatie van de a r t e r i a c a r o t i s c o m munis g e r e s e c e e r d , doch er werd ook een v a a t t r a n s plantaat aangebracht t u s s e n de a r t e r i a c a r o t i s i n t e r na en de a r t e r i a c a r o t i s c o m m u n i s . Waarschijnlijk
heeft deze verbinding van den beginne af niet goed g e functioneerd ( t h r o m b o s e ? ) zodat de patiente d i r e c t
na de o p e r a t i e een hémiplégie vertoonde met een
s t o o r n i s van het bewustzijn, die mogelijk na een v e r slikpneumonie tot de dood heeft geleid. Omtrent de
toediening van anticoagulantia en vaatverwijdende
middelen w e r d niets v e r m e l d . Een h e r s e n e m b o l i e ,
v e r o o r z a a k t door een l o s g e r a a k t stukje intima, blijft
ook tot de mogelijkheden b e h o r e n , al w e r d de t o e stand d e r vaatwanden niet b e s c h r e v e n .
Wat de overige 2 gevallen met dodelijke afloop b e t r e f t , moet rekening gehouden worden met het feit,
dat de o p e r a t i e van de e e r s t e patient in 1909 plaats
vond, toen men nog niet in staat was een groot bloedv e r l i e s aan t e vullen, zodat deze patient, blijkens
het v e r s l a g , aan v e r s c h i j n s e l e n van h a e m o r r h a g i s c h e
shock is overleden. Waarschijnlijk zou met g r o t e r e
omzichtigheid g e o p e r e e r d of in het geheel geen poging
tot extirpatie gedaan zijn, indien de j u i s t e diagnose
p r a e - o p e r a t i e f bekend geweest w a s .
Bij de tweede patient is z e e r waarschijnlijk tijdens
de i n g r e e p een h a r t s t i l s t a n d ontstaan, tengevolge van
de luxatie van de t u m o r en de p r i k k e l s uitgaande van
de sinus c a r o t i c u s . De eigenlijke o o r z a a k van de
dood, die daags d a a r n a p l a a t s g r e e p , is niet geheel
duidelijk. Deze v e r s c h i j n s e l e n zouden waarschijnlijk
a c h t e r w e g e gebleven zijn, of hadden in ieder geval
gemakkelijker b e s t r e d e n kunnen worden, indien de
patient in n a r c o s e was geweest. Ook de z u u r s t o f v e r zadiging van het a r t e r i e l e bloed zou op peil gebleven
zijn dank zij de endotracheale tube.
De overige 3 gevallen w a a r i n ligering d e r c a r o t i den werd t o e g e p a s t , hadden een gunstig beloop.
Bij een patient ontstond w e l i s w a a r een p a r a l y s e van
de a r m en bij een andere een h e m i p a r e s e met apha s i e , doch deze v e r s c h i j n s e l e n w a r e n van voorbijgaande
aard.
Bij de patient, b e s c h r e v e n als eigen geval, w a r e n
e r in het geheel geen symptomen, die vrezen op een
92
t e k o r t s c h i e t e n d e r c e r e b r a l e c i r c a l a t i e na afloop van
de o p e r a t i e , hetgeen ook niet t e vervrachten w a s , omdat de a r t e r i a c a r o t i s interna geen lumen m e e r bezat
en de patient r e e d s g e r u i m e tijd aan deze situatie
gewend was;
Onder de overige 2 gevallen waarbij complicaties
voorkwamen bevond zich een patient bij wie recidief
en m e t a s t a s e r i n g van de tumor ontstond. Zij v e r k e e r t m o m e n t e e l in een z e e r deplorabele toestand.
De a n d e r e patient kreeg na de extirpatie van de t u m o r , waarbij alleen de a r t e r i a c a r o t i s externa werd
g e l i g e e r d , een c a r o t i s - t h r o m b o s e , w a a r v a n de v e r schijnselen l a n g z a m e r h a n d echter p r a c t i s c h geheel
verdwenen zijn.
Deze s e r i e patiënten mag dan weliswaar slechts
klein zijn, te klein m i s s c h i e n om er conclusies uit te
t r e k k e n , doch gevoegd bij de e r v a r i n g e n e l d e r s opgedaan, blijkt toch z e e r duidelijk het grote belang van
de p r a e - o p e r a t i e v e diagnose en de gegevens over het
al dan niet goed functioneren van de c o l l a t e r a l e cereb r a l e c i r c u l a t i e , hetgeen zowel de c h i r u r g a l s de patient b i t t e r e e r v a r i n g e n zal kunnen b e s p a r e n .
93
HOOFDSTUK
IX
CONCLUSIES
I
II
III
IV
E e n v r o e g e en v o o r a l j u i s t e diagnose is van
z e e r groot belang, voordat de patient aan een
o p e r a t i e wordt onderworpen.
Bij een patient, bij wie m e n een t u m o r van het
glomus c a r o t i c u m v e r m o e d t , dient a c h t e r e e n ­
volgens t e geschieden:
1 dubbelzijdige angiographie van de a r t e r i a ca­
rotis communis,
Ζ proefexcisie uit de t u m o r , indien deze niet
zonder r i s i c o in toto t e verwijderen i s ,
3 e l e c t r o - e n c é p h a l o g r a p h i e tijdens afklemming
van de a r t e r i a c a r o t i s communis aan de aangedane zijde.
Maligmteit van deze gezwellen, door vele aut e u r s nog steeds ontkend, blijkt wel degelijk
voor te komen, zelfs m e t uitgebreide m e t a s t a seringen.
Bij de eigenlijke extirpatie van de t u m o r dient
men voorop t e stellen dat, indien enigszins m o gelijk, de carotiden g e s p a a r d zullen worden.
Is dit uitgesloten en blijkt de c o l l a t e r a l e c i r c u latie onvoldoende te zijn, t e r w i j l e r toch een
indicatie aanwezig is om de t u m o r te e x t i r p e r e n l dan blijven er v i e r mogelijkheden over:
1 een end-to-end a n a s t o m o s e t u s s e n de a r t e r i a
c a r o t i s interna en de a r t e r i a c a r o t i s c o m munis ,
2 de continuïteit te h e r s t e l l e n t u s s e n de a r t e r i a c a r o t i s communis en de a r t e r i a c a r o t i s
i n t e r n a door middel van een v a a t t r a n s p l a n taat of een vat v e r v a a r d i g d uit kunststof,
3 een verbinding aan te leggen t u s s e n de a r t e r i a c a r o t i s e x t e r n a en het r e s t a n t van de
a r t e r i a carotis interna.
4 een afwachtende houding aan te nemen en te
t r a c h t e n e e r s t de c o l l a t e r a l e c i r c u l a t i e te
94
V
VI
VII
VIII
v e r b e t e r e n door middel van een langzame l i gatuur volgens B o e r e m a of een n a a r buiten
geleide en langzaam aan te t r e k k e n ligatuur
onder contrôle van het e l e c t r o - e n c e p h a l o g r a m , waarbij opgemerkt moet worden, dat
de e e r s t g e n o e m d e meibode de voorkeur v e r dient,
Indien bij een proefexcisie gebleken i s , dat de
t u m o r goedaardig van k a r a k t e r is en er geen
dwingende noodzaak tot extirpatie aanwezig is
(sinus c a r o t i c u s - s y n d r o o m , slikklachten, usur e n van bot of vaatwanden, druk op in de buurt
gelegen zenuwen)^ is een conservatieve behandeling aangewezen; ook indien er een goed
functionerende c o l l a t e r a l e c i r c u l a t i e b e s t a a t .
De extirpatie van een t u m o r van het glomus caroticum behoort te geschieden:
1 onder algemene., a n a e s t h e s i e
2 door een o p e r a t e u r , die bedreven is i n d e
vaat c h i r u r g i e
3 in een kliniek, w a a r a a n een n e u r o c h i r u r g en
een e l e c t r o - e n c e p h a l o g r a f i s t verbonden zijn,
De t u m o r e n van het glomus c a r o t i c u m zijn niet
radiosensibel.
De benaming chemodectoma, voor t u m o r e n uitgaande van de d i v e r s e c h e m o r e c e p t o r e n , v e r dient de voorkeur boven a n d e r e betitelingen.
95
HOOFDSTUK
Χ
SAMENVATTING
Na een beschrijving van de anatomie van het n o r ­
m a l e glomus c a r o t i c u m , waarbij t e v e n s aandacht ge­
schonken w e r d aan de d i v e r s e t h e o r i e ë n omtrent de
e m b r y o l o g i s c h e ontwikkeling van dit orgaantje en de
v r a a g of het tot de paraganglia gerekend moet worden,
w e r d e n ook de a n d e r e plaatsen in het l i c h a a m , waar
weefsels met een identieke s t r u c t u u r zijn aangetrof fen, v e r m e l d .
In hoofdstuk III is de stand van het onderzoek n a a r
de functie van het glomus c a r o t i c u m weergegeven en
w e r d de invloed van de v e r s c h i l l e n d e a n a e s t h e t i c a op
deze c h e m o r e c e p t o r e n besprokenAan de beschouwingen over de pathologische anatom i e van de t u m o r van het glomus c a r o t i c u m werd
een overzicht toegevoegd van de gevallen, waarin dit
chemodectoma dubbelzijdige familiatr of h e r e d i t a i r
v o o r k w a m . Tevens vond een opsomming plaatІЧ van
de t u m o r e n uitgaande van a n d e r e g l o m e r a en de com­
binatie h i e r v a n m e t het c h e m o d e c t o m a van het glo­
m u s c a r o t i c u m . Uitvoeriger werd ingegaan op het­
geen in de l i t e r a t u u r te vinden is omtrent maligniteit
en m e t a s t a s e r i n g van t u m o r e n van bet glomus c a r o ­
ticum.
Bij de beschrijving van de klinische verschijnselen,,
die deze t u m o r e n kunnen v e r o o r z a k e n , lag het accent
op het voorkomen van het sinus c a r o t i c u s - s y n d r o o m .
In het hoofdstuk over de t h e r a p i e w e r d v o o r a l aan­
dacht geschonken aan het c h i r u r g i s c h e ingrijpen bij
patiënten met deze aandoening, waarbij de nadruk g e legd w e r d op de c o n s e q u e n t i e s , die de ligering der
c a r o t i d e n met zich mede kan b r e n g e n voor het leven
of de validiteit van de patient.
Hoofdstuk VII w e r d geheel gewijd aan een b e s c h r i j ving van de in Nederland g e o p e r e e r d e gevallen van
een chemodectoma van het glomus c a r o t i c u m . De g e gevens betreffende de 28 genoemde patiënten werden
96
v e r k r e g e n , deels door een enquête, gehouden onder
de leden van de Nederlandse Vereniging voor H e e l kunde, deels door bestudering van de publicaties van
n e d e r l a n d s e a u t e u r s over dit o n d e r w e r p .
Een bespreking van deze patiënten, aangevuld met
enkele s u g g e s t i e s , die mogelijk kunnen leiden tot een
g e r i n g e r e m o r t a l i t e i t en morbiditeit in aansluiting
aan het operatieve ingrijpen bij deze gezwellen,
v o r m t de inhoud van het volgende hoofdstuk.
In hoofdstuk IX t e n s l o t t e , werden de c o n c l u s i e s ,
die getrokken konden worden uit de bestudering van
de gevallen van een chemodectoma van het glomus c a i o t i c u m , die in ons land voorkwamen of in de buitenlandse l i t e r a t u u r v e r m e l d werden, in v e r k o r t e v o r m
weergegeven.
97
LITERATUUR
AGDUHR, E. : Gecit. η. Gossee
ANDERSCH, С : Gecit. n. G o s s e s
ARNULF, G. : Pathologie et c h i r u r g i e des c a r o t i d e s ,
P a r i s 1957.
ASK-UPMARK, E. : On the " P u l s e l e s s D i s e a s e " out­
side of Japan. Acta Med. Scand. , 149 : 1 6 1 , 1954.
BARNARD, W. : Paraganglion r e l a t e d the ductus
a r t e r i o s u s . J . Path. Bact. , 58 : 631, 1946.
BARTELS, J . : De t u m o r e n van het glomus j u g u l a r e .
D i s s . Groningen 1949BENNET, H. : Cytological manifestiations of s e c r e ­
tion in the a d r e n a l medulla of the cat. Am. J . of
Anat. , 69 : 333, 1941.
BENOIT, A. : Gecit. n. H e y m a n s .
BERARD et DUNET: Gecit. n. Arnulf.
BERNTHAL, T. : Chemo-reflex control of v a s c u l a r
r e a c t i o n s through the c a r o t i d body. Am. J . P h y s i ­
ol. , 121 : 1, 1938.
BEVAN, A. and McCARTHY, E. ; T u m o r s of the ca­
rotid body, S. G. O. , 49 : 764, 1929BIEDL, A. und WIESEL, J . : Gecit. n. B u r m a n .
BIRKMAYER, W. : Ein fall von Tumor der K a r o t i s d r ü s e mit epileptischen Anfällen. A r c h . f. inn.
Med. , 33 : 13, 1939.
B I R R E L L , J. : Gecit. η . B u r m a n .
BLOOM, F . : S t r u c t u r e and h i s t o g e n e s i s of a o r t i c bo­
dies in dogs; c o n s i d e r a t i o n of morphology of
a o r t i c and c a r o t i d b o d i e s . Arch. P a t h . 36 : 1, 1943.
BOEREMA, I. : Langzame ligatuur bij de behande­
ling van a n e u r y s m a t a . N . T . v. G. , 96 : 530, 1952.
BOGAERT, L. : Gecit. n. de P e m b e r t o n .
BOOT, G. : T u m o r of the c a r o t i d gland with StokesA d a m s s y n d r o m e . Ann. of Otol. , Rhin and Laryng,
32 : 1241, 1923.
98
BOTAR, J. et PRIBEK, L. : Gecit. n. G o s s e s .
BOWERS, W. : Gecit. η . McSwain.
BOYD, J . : The development of t h e human carotid
body. C o n t r i b . E m b r y o L , 26 : 3, 1937.
BROWN, J . and FRYER, M. : C a r o t i d body t u m o r s
r e p o r t of r e m o v a l of t u m o r thought to de l a r g e s t
r e c o r d e d . Carotid r e m o v a l , hemiplegia, r e c o v e r .
Surgery, 32 :997, 1952.
BURMAN, S. : The vagal body t u m o r . Ann.
141 : 488, 1955.
BURMAN, S. : The c h e m o r e c e p t o r s y s t e m
t u m o r . S. G. O. ( I . A . ) , 102 : 330, 1956.
Surg.,
and its
CADE, S. : Gecit. n. McSwain.
CALLISON, J . and MAC KENT Y, J . : T u m o r s
c a r o t i d body. Ann. S u r g . , 58 : 740, 1913.
of the
CALOGERO, A, : II c h e m o d e c t o m a ,
paraganglioma
non cromaffine, del corpo c a r o t i d e o . S. G. О. (I.
A), 105 : 534, 1957.
CAMUS, L. , BENARD, H. et MERKLEN, F . : Gecit.
η. H e y m a n s .
CASSIDY, M. : T u m o r of the neck, a s s o c i a t e d with syn­
copal a t t a c k s . P r o c . Roy. Soc. Med. ,21:762, 1927.
CELESTINO DA COSTA, A. : Gecit. n. H e y m a n s .
CHASE, W F a m i l i a l and b i l a t e r a l t u m o r s of the
c a r o t i d body. J . Path, and Bact. , 36 : 1 , 1933.
COKE, M. and DUNLAP, H. : I r r i t a t i o n of the vagus by
a t u m o r of the c a r o t i d body s Lancet, 2 : 1050, 1932.
COMROE, J . : Location and function of the c h e m o r e c e p t o r e s of a o r t a . Am. J, P h y s i o l . , 127:176, 1939.
CONLEY, J . and PACK, G. : Surgical p r o c e d u r e for
l e s s e n i n g the h a z a r d of c a r o t i d bulb excision. Surge­
ry, 31 ; 845, 1952.
CONLEY, J . : F r e e autogenous vein graft to the internai!
and common c a r o t i d a r t e r i e s in the t r e a t m e n t of tu­
m o r of the neck. Ann. Surg. , 137 : 205, 1953.
CONLEY, J . : Carotid body t u m o r s . A r c h . Otolar. ,
63 : 229, 1956.
99
CRAGGj R. : C o n c u r r e n t t u m o r s of the left c a r o t i d
body and both Zuckerkandl b o d i e s . Arch, of P a t h .
18 : 635 1934.
DANDY, W. : R e s u l t s following ligation of t h e i n t e r ­
nal c a r o t i d a r t e r y . A r c h . Surg. , 43 : 521, 1942.
DA VIES, J . and RANDALL, K. : Gecit. n„ Shaw.
DE BOUISSEZON, P . : Gecit. n. H e y m a n s .
DE CASTRO, F . : Gecit. n. H e y m a n s .
DE DALY, M. , LAMBERTSEN, C. and SCHWEITZER,
A. : Observations on the volume of blood flow and
oxygen utulization of the c a r o t i d body in the
c a t . J . Physiol., 125 : 67, 1954.
DE TARNOWSKY, G. : P r o b a b l e b i l a t e r a l t u m o r of
the c a r o t i d body. A r e p o r t of a c a s e . Am. J . Surg.
18 : 261, 1932.
DICKINSON, A. and TRAVER, С. : C a r o t i d body tu­
m o r s . A m . J . S u r g . , 69 : 9 S 1945.
DONALD, R. and CRILE, G. : T u m o r s of the c a r o t i d
body. Am. J . S u r g . , 75 : 435, 1948.
DORRANCE, G. : Ligation of the g r e a t v e s s e l s of
the neck. Ann. Surg. , 99 : 721, 1934.
DOUGLAS, J . : P e r i t h e l i o m a of t h e c a r o t i d
M. R e e . , 75 : 397, 1909-
gland.
D R I P P S , R. and COMROE, J . : Clinical significance
of a o r t i c and c a r o t i d b o d i e s . Am. J . Med. Sc. ,
208 : 68, 1944.
DUNCAN, D. and McDONALD, J . : C h e m o d e c t o m a
(non-chromaffin p a r a g a n g l i o m a ) of the m e d i a s t i ­
n u m . Am. J . Clin. Path. , 21 : 515, 1951.
DUROUX, E . et ROLLIN, L. : Gecit. n. Arnulf.
EERLAND, L. : Mededelingen C h i r . Klin. Groningen,
1941.
ELDERS? R. : P a r a g a n g l i o m a . Voordr. Ned. Ver. v.
Heelk. , 1959.
E N D E R L E N , E . : Gecit. n.
Verhagen.
ERASMUS, J . : Gecit. η. B a r t e l s .
100
von E U L E R , S^ ρ L I L J E S T R A N D 3
Go
and
ZOTTER-
MAN, Y. r The excitation m e c h a n i s m of the c h e m o r e c e p t o r s of the c a r o t i d body. Skand„ A r c h . Phy­
siol. , 83 : 132, 1939.
EVANS, Ro : Histological
London, 1956,
appearances
of t u m o r s .
FARRAR, T. , KIRKLIN, J. , JUDD, E. and DEVINE, К.
Resection of c a r o t i d body t u m o r s with p r e s e r v a ­
tion of the c a r o t i d v e s s e l s . A r c h . Surg. , 72 : 595,
1956.
FISHER, E. and HAZARD, J . : Gecit. n. P e t t e t .
F L E T C H E R , W. and ARNOLD, J . : Carotid body
t u m o r (a review of t h e l i t e r a t u r e and r e p o r t of an
unusual c a s e ) . Am. J . S u r g . , 87 r 617, 1954.
FUSARI, R. : Gecit. n. G o s s e s .
GILFORD, H. and DAVIS, K. : Gecit. n. Arnulf.
GOEKOOP, C. : F i b r o - h a e m a n g i o m des F e l s e n b e i n e s
und d e s M i t t e l o h r e s s b e i d r e i Schwestern.
Acta O t o - L a r . , 18 : 153, 1933.
GOODOF, I. and LISCHER, С. : T u m o r of the c a r o ­
tid body and t h e p a n c r e a s . A r c h . P a t h . , 35:906,1943.
GOORMAGHTIGH, N. et PANNIER, R. ;Gecit. n. H e y m a n s
GORDON-TAYLOR, G. : Carotid body t u m o r s . B r i t . J .
Surg. , 28 : 163, 1940.
GOSSES, J. : Het glomus c a r o t i c u m .
d a m , 1936.
Diss. Amster -
GRATIOT, J . : Carotid body t u m o r . Collective r e ­
view S. G. O. ( I . A . ) , 77 : 177, 1943.
GRÒNBERGER, G. : Gecit. n.
GUILD, S. : Gecit. n.
Bartels,
Bartels.
von H A L L E R , A. : Gecit. n.
Gosses.
HAMBERGER, С. : On t u m o r s of the c a r o t i d
Acta O t o - L a r . , 34 : 104, 1946.
body.
HARRINGTON, S. , CLAGETT, Α. and DOCKERTY, M.
T u m o r s of c a r o t i d body; clinical and pathologic
c o n s i d e r a t i o n s of twenty t u m o r s affecting nineteenpatients (one b i l a t e r a l ) Ann. Surg. , 114 : 820, 1941.
101
H E N L E , J. : Gecit. n. G o s s e s .
HENSON, R. , CRAWFORD, J . and CAVANAGH, J . :
T u m o r s of the glomus j u g u l a r e . J . Neurol. N e u r o s u r g . Psychiat. , 16 : 127, 195 3.
H E P P L E S T O N , A. : Gecit. n. E l d e r s .
HEYMANS, C. en BOUCKAERT, J. : N e d e r l a n d s
Leerboek d e r Physiologie door van Rijnberk,
deel III, biz. 78 e. v. en 84 e. v. .
HEYMANS, С. : Over de b e t e k e n i s van de p r e s s o - en
c h e m o r e c e p t o r e n voor de r e f l e c t o r i s c h e regeling
van ademhaling en bloedsomloop. N. T. v. G ;
93 : 155, 1949.
HEYMANS, C. and NEIL, E. : Reflexogenic a r e a s of
the c a r d i o v a s c u l a r s y s t e m , 1958.
HOLLINSHEAD, W. : Gecit. n. H e y m a n s .
IDBOHRN, H. : Angiographical diagnosis of c a r o t i d
body t u m o r s . Acta Radiol. Stock. , 35 : 115, 1951.
JAMES, A. and SALEEBY, R. : The m a n a g e m e n t of
c a r o t i d body t u m o r . A c a s e r e p o r t of b i l a t e r a l
c a r o t i d body t u m o r . Surgery, 34 : 104, 1953.
KASTSCHENKO: Gecit. n. G o s s e s .
K A U F M A N N S , und RUPPANNER. Gecit. η B a r t e l s .
KAUTZKY, R. und ZULCH, К. : N e u r o l o g i s c h - n e u r o ­
c h i r u r g i s c h e Röntgendiagnostik, 1955.
KEEN, W. and FUNKE, J. : T u m o r s of the carotid
gland. J . A . M . Α . , 47 : 469, 1906.
ΚΙΡΚΙΕ, G. : Simultaneous chromaffin t u m o r s of the
c a r o t i d body and the glomus j u g u l a r e . Arch, of
P a t h . , 44 : 113, 1947.
KLINE, I. , THOMAS, R. and McNAMARA, W. : B i l a ­
t e r a l c a r o t i d body t u m o r . Am. J . Surg. , 77:120,1949»
KNIGHTON, J . : Gecit. n. Arnulf.
KOHN, A. : Gecit. n. Heycnans.
KOOREMAN, P. en NOTA, J . : Het gezwel van het
glomus c a r o t i c u m , N. T. v. G. , 86 : 3151, 1942,
KOPFSTEIN, W. : Gecit. n. Arnulf.
KRAUSE, W. : Gecit. η . B u r m a n .
KRETSCHMER, : Gecit. n. L e C o m p t e .
LAHEY, F . and WARREN, К. : T u m o r s of the c a r o ­
tid body, S.G. Ο. , 85 : 2 8 1 , 1947.
102
LAHEY, F . and WARREN, К. : A long t e r m a p p r a i s a l
of c a r o t i d body t u m o r s with r e m a r k s on t h e i r
r e m o v a l . S, G. Ο. , 9 2 : 4 8 1 , 1951.
LATTES, R. , McDONALD, J . and S P R O U L , E. : Non­
chromaffin p a r a g a n g l i o m a of c a r o t i d body and or bit; r e p o r t of a c a s e . Ann. Surg. , 139 : 382, 1954.
LE C O M P T E , P . : T u m o r s of the c a r o t i d body. A m J .
of Path. , 24 : 305, 1948.
LEWISON, E. and WEINBERG, T. : C a r o t i d body t u ­
m o r s ; a c a s e r e p o r t of b i l a t e r a l c a r o t i d body t u ­
m o r s with unusual family incidence. Surgery ,
27 : 437, 1950.
LICHTENAUER, F . : Operationsindikation und A r t é r i o g r a p h i e bei C a r o t i s d r ü s e n g e s c h w t l l s t e n . Zbl.
C h i r . , 65 : 2286, 1938.
LILIENTHAL, H. : Endothelioma of the c a r o t i d body.
Ann. Surg. , 50 : 808, 1909.
LUBBERS, J . : Gezwel van het os p e t r o s u m met g e c o m b i n e e r d e h e r s e n z e n u w v e r l a m m i n g (Syndroom
van het foramen j u g u l a r e , B u r g e r ) en gelijktijdig
gezwel van het glomus c a r o t i c u m aan de a n d e r e
zijde. N. T . v . G . , 81 : 2566, 1937.
LUND, F . : A c a s e of b i l a t e r a l t u m o r of the c a r o t i d
body. J. Α. Μ. A. , 119:348, 1917.
LUSCHKA, H. : Gecit. η . G o s s e s .
MACCOMB, W. : C a r o t i d body t u m o r s . Ann. Surg. ,
127 : 269- 1948.
MARANGOS, G. : Ueber einen fall von doppelseitigen
Geschwülsten d e r C a r o t i s d r ü s e . Der C h i r u r g ,
11 : 222, 1939.
MARCHAND, F . : Gecit. n. Lahey.
MARTELLI, С. : Gecit. η . B u r m a n
MARTIN, H. and MORFIT, H. : C e r v i c a l lymphnode
m e t a s t a s e s a s the first symptom of c a n c e r , S. G.
Ο. , 78 : 150, 1944.
MARTIN, J . et DARGENT, M. : Gecit. η . B a r t e l s .
MATAS, R. : D i s c u s s i o n of mycotic a n e u r y s m of the
common iliac a r t e r y . Am. J . Surg. , 24 : 6 9 2 ) 1934
McNEALY, R. and SWEITZER, C. : Gecit. n. F l e t c h e r .
103
McSWAIN, В. and SPENCER, F. : C a r o t i d body tu­
m o r in a s s o c i a t i o n with c a r o t i d sinus s y n d r o m e .
Surgery, 22 : 222 ? 1947.
MERKE, F . : C a r o t i s d r ü s e n t u m o r and C a r o t i s s i n u s s y n d r o m . Helvet. Med. Acta, 12 : 2 2 1 , 1946.
MEYLING, H. : Bau' und Innervation von Glomus car o t i c u m und Sinus c a r o t i c u m . D i s s . Utrecht 1938.
MICHIE, W. and SIMPSON, R. : Gecit. n. E v a n s .
MIDDLETON, С and BIERRING : Gecit. n. C h a s e .
MÔNCKEBERG, I. : Gecit. n. B a r t e l s .
MONRO, R. : The n a t u r a l h i s t o r y of c a r o t i d body tum o r s and t h e i r diagnosis and t r e a t m e n t ; with a
r e p o r t of five c a s e s . Brit. J. S u r g . , 3 7 : 4 4 5 , 1 9 5 0 .
MORFIT, H. , SWAN, H. and TAYLOR, E . : Carotid
body t u m o r s ; r e p o r t of twelve c a s e s , including
one c a s e with proved v i s c e r a l d i s s e m i n a t i o n .
A r c h . Surg. , 67 : 194, 1953.
MULLIGAN, R. : Chemodectoma in the dog. Am.
J. Path. , 26 : 680, 1950.
MURATORI, G. : Gecit. n. B u r m a n .
NIEUWENHUYSE, P . O v e r gezwellen van de gianduia c a r o t i c a . N. T. v. G. , 66 : 2024, 1922.
NONIDEZ, J. : Gecit. η . H e y m a n s .
OLIVECRONA, H. : L i g a t u r e of the c a r o t i d a r t e r y in
i n t r a c r a n i a l a n e u r y s m s . Acta c h i r . Sc and. ,
91 : 353, 1944.
OSLER, W. : Gecit. n. McSwain.
P A L M E , F . : G e e . n. B u r m a n .
P A L T A U F , R. : Gecit. n. G o s s e s .
PEARSE, H. andHINSHAW, J . : B i l a t e r a l a r t e r i t i s
simulating c a r o t i d body t u m o r s . S. G. O. , 1 03:263 ,
1956.
PEMBERTON, J . de, and LIVERMORE, G. : Surgi­
cal t r e a t m e n t of c a r o t i d body t u m o r s : v a l u e of
anticoagulants in c a r o t i d ligation. Ann. Surg. ,
133 : 837, 1951.
PENDERGRASS, E . and KIRSH, D. : Roentgen m a n i ­
festations in the skull of m e t a s t a t i c c a r o t i d body
t u m o r (paraganglioma), of m e n i n g i o m a and of
m u c o c e l e : a r e p o r t of 3 unusual c a s e s . Am. J .
R o e n t g e n o l . , 57 : 4 1 7 , 1947.
104
PETERSON, E. and MEEKER, L. : T u m o r s of the
c a r o t i d body. Ann. Surg. s 103 : 348, 1936.
P E T T E T , J . , WOOLNER, L. and JUDD, E. : C a r o ­
tid body t u m o r s (chemodectomas). Ann. Surg. ,
137 : 465, 1953.
P H E L P S , F . , CASE, S. and SNYDER, G. : P r i m a r y
t u m o r s of the c a r o t i d body: Review of 159 h i s t o l o ­
gically verified c a s e s . West. J . S u r g . , 45 : 42,1937.
P I L C H E R , C. and THUSS, C. : C e r e b r a l blood flow .
A r c h . Surg., , 29 : 1024, 1934.
RABL, H. : Gecit. n. G o s s e s .
RABSON, A. and E L L I O T T , J . : C a r o t i d body t u m o r s
with r e g i o n a l lymph node involvement with r e p o r t
of a c a s e . Surgery, 42 : 381, 1957.
RANDALL, K. and WALTER, J . : M e t a s t a s i z i n g non­
chromaffin p a r a n g l i o m a of thigh. J . P a t h . Bact. ,
67 ι 69, 1954
RANKIN, F . and WELLBROCK, W. : T u m o r s of the
c a r o t i d body. Report of twelve c a s e s including
one of b i l a t e r a l t u m o r . Ann> Surg. , 93:801, 1 931.
REID, M. : Gecit, n. Lahey.
RIEMENSCHNEIDER, Ρ Roentgenographic diagnosis
of t u m o r s of the gJomus j u g u l a r i s . Am. J n l . Roentg.
69 : 59, 1953,
ROGERSi L. : C a r o t i d ligation for i n t r a c r a n i a l aneu r y s m ; r e p o r t of a c a s e studied by e l e c t r o - e n e e phalography. B r i t . J . S u r g . , 32 : 309, 1944.
ROMANSKI, R- i Chemodectoma (non-chromaffin p a r a g a n g l i o m a ) of t h e c a r o t i d body with distant m e ­
t a s t a s e s . Am. J . P a t h . , 30 : 1, 1954.
ROYSTER, H. : Gecit. n. Lahey.
SAMAAN, A. and STELLA, G. : The r e s p o n s e of the
c h e m i c a l r e c e p t o r s of the c a r o t i d sinus to the
t e n s i o n of CO2 in the a r t e r i a l blood in the cat.
J . P h y s i o l . , 85 : 309, 1935.
SAPEGNO, M, : Gecit. n. B u r m a n .
SCHMIDT, C. and COMROE, J . : Functions of the
c a r o t i d and a o r t i c bodies.. Physiol. Rev. , 2 0 : 115,
1940.
SCHMIDT, J . · Gecit. n. C h a s e .
105
SCHORSTEIN, J : Carotid ligation in s a c c u l a r i n t r a ­
c r a n i a l a n e u r y s m s . Brit J . Surg. , 28 : 50, 1940.
SETO, H . , YAMAMOTO,
Burman.
S. and FUJII, T. г G e c i t . n .
SHAW, К. and KENNEDY, J. : C h e m o d e c t o m a (non­
chromaffin p a r a g a n g l i o m a ) of the ninth i n t e r c o s t a l
s p a c e . T h o r a x , 2 : 57, 1956.
SHAWAN, H. and OWEN, C. : C a r o t i d body t u m o r s .
Am. J . Surg. , 40 : 462, 1938.
SMETANA, H. and SCOTT, W. : Gecit. n. B u r m a n .
SMITH» C. : Gecit. n. G o s s e s .
SPOTNITZ, M. : Gecit. n, B u r m a n
SPRONG, D. and KIRBY, F . : F a m i l i a l c a r o t i d body
t u m o r s ; r e p o r t of nine c a s e s in eleven siblings.
Ann. West. Med. & Surg. , 3 : 241, 1949.
STEWART, H. : The pathology and t r e a t m e n t of tu­
m o r s of the c a r o t i d body. B r i t . J . S u r g . , 1 9 : 114,
1931.
STOUT, A. : Gecit. n. B u r m a n .
SWEET, W, and B E N N E T T , H. : Changes in i n t e r n a l
c a r o t i d p r e s s u r e during c a r o t i d and jugular oc­
clusion and t h e i r clinical significance. J . Neuro s u r g . , 5 : 178, 1948.
SZEPSENWOHL, J . : Gecit. n. G o s s e s .
SZYMONOWICZ, L. und KRAUSE, R„ :Gecit. η . B u r m a n .
TCHIBUKMACHER, N. : Surgical anatomy of the ca­
rotid sinus and i n t e r c a r o t i d ganglion. S. G. Ο. ,
67 : 740, 1938.
VALENTIN, G. : Gecit. n. B u r m a n .
VERHAGEN, A. : B i l a t e r a l glomus c a r o t i c u m t u m o r .
A r c h . c h i r . N e e r l . , 6 : 1 2 , 1954.
VIOLE. P . : C a s e r e p o r t of a c a r o t i d body t u m o r . Ann.
of Otol. , Rhin, and Laryng. , 53 : 569, 1944.
VULPLAN, A. : Gecit. n. G o s s e s .
WATSON, W. and SIL VERSTONE, S. · L i g a t u r e of the
c o m m o n c a r o t i d a r t e r y in c a n c e r of the head and
neck. Ann. S u r g . , 109 : 1, 1939.
106
WEISS, S and BAKER, J . : The carotid sinusreflexin health and d i s e a s e . Medicine, 12 : 297 s 1933.
WELTI, H. et LANDOLT, H. : Gecit. n. Arnulf.
WHITE, E. : Die Struktur des Glomus c a r o t i c u m , s e i ne Pathologie und Physiologie, und seine Beziehung
zum N e r v e n s y s t e m . B e i t r . z. path. Anat. 96 : 177,
1935.
WILLIS, R. : Pathology of t u m o r s , London 1953.
WINIWARTER, H. de : gecit. n. H e y m a n s .
WINSHIP, T. , K L O P P , C. and JENKINS, W. : Glomus
j u g u l a r i s t u m o r s . Cancer,. 1 : 4 4 I , 1948.
107
NO.
LEEFT.
I
1909
55
vrl.
π
II
in-14
1922
in
30
-i
vrL
Ш
1931
56
mnl.
-
-
Г а ^ с ^ . ^
IV
1936
58
vrl.
-
-
Г а Х а : . ^ ^ .
V
V,
V I
VII
Щ
IX
XI
1941
45
,040
T
"
J
1
,4
*
GESL.
0
JAAR
mnl.
„_,
·
v r l
? £ ^
D I A G N .
a n e u r y e m a van
.
'
»
de art. c a r o t i s
angiosarcoom
aberrerend
struma
THERAPIE
S T U M O R
extirpatie tumor
benigne
1
8
·
extirpatie na lig.
a r t . c a r . int.
exploratie en
proelexcisie
1952
35
vrl.
extirpatie tumor
1953
52
vrl.
carcinoom
speekselklier
extirpatie na lig.
art. car. ext.
1953
34
vrl.
tuberculeus
lymphoom
e x t i r p a t i e na l i g .
art. car. ext.
1954
57
v r l
car.
t
in g o e d e toestand ontslagen
benigne
7
e x t i r p a t i e na l i g .
v.art. car. comm.
int. e n e x t .
vrl.
,.,-
RESULTAAT
verdere beloop na de
operatie is onbekend
79
tumor glom.
heftige bloeding bij
l o s p r a e p a r e r e n van
de tumor -shock
e x t i r pr a t i e
1951
.
COMPLICATIES
7
3 d a g e n na o p e r a t i e
h e m i p l . +ex. l e t a l i s
t
e n k e l e u r e n na o p e ratie coma
t
na o p e r a t i e h e m i p a r e s e en aphasie
geen operatie wegene
slechte algemene toestand
7
benigne
h e m i p a r e s e en a p h a s i e v e r dwenen - tot I957 g e e n r e c i dief aantoonbaar 1
l a e d e r m g vaatwat.
art. c a r . ext.
in goede toestand ontslagen
contrôle gedurende enkele
j a r e n na d e o p e r a t i e - s t e e d s
vrij g e b l e v e n van r e c i d i e i
luxatie tumor hartstilstand
extirpatie tijdens
i n t e r m i t t . afkl.
art. c a r . c o m m .
benigne
t
g o e d - tot I 9 5 9 g e e n r e c i d i e i
aantoonbaar
.
l
·
tumor glom.
car.
e x t i r p a t i e afkl.
art. car. c o m m .
g e d . 17 m i n .
benigne
l a e d e r m g vaatwand
bifurcatie
g o e d - bij d e l a a t s t e c o n t r o l e
geen klachten m e e r
büat. tumor
glom. car.
extirpatie met
adventitia der
carotiden lig.
a r t . c a r . e x t . re
benigne
laedermg vaatwanden der carotiden
in g o e d e t o e s t a n d o n t s l a g e n
exploratie tumor
en p r o e f e x c i e i e
benigne
l a e d e r m g vaatwand
art. c a r . int.
t u m o r t o t I 9 5 9 n i e t in g r o o t t e
t o e g e n o m e n - pat, heeft
geen klachten
XII
1954
37
v r
ХШ
1954
27
vrl.
XIV
1954
40
vrl.
XV
1954
42
vrl.
XVI
1955
31
mnl.
XVII
1955
23
mnl.
Х
1955
50
mnl.
XIX
1955
73
mnl.
XX
1955
23
XXI
1955
XXII
XXIU
Ш
XXIV
proefexcisie extirp. dubbelz.
tumor en okselmétastase
subtotale
tumor
lymphoom
l a e d e r m g n. r e c u r r e n s en sympathicus rechts
recidief van beide t u m o r e n h u i d m e t a s t a s e n - in 1959 nog
in l e v e n , d o c h i n s l e c h t e c o n ­
ditie
in 1959 nog g e e n r e c i d i c i geen klachten, behalve
heesheid
extirp.
g o e d - pat. wordt nog s t e e d s
g e c o n t r . d o c h tot h e d e n v r i j
van recidief
extirpatie tumor
maligne
extirpatie tumor
maligne
partiele extirp.
tumor
maligne
mnl.
totale extirp. na
geleidelijke lig.
art. c a r . c o m m .
benigne
paralyse linker­
a r m na o p e r a t i e
2 m n d . na o p e r a t i e kon p a t .
a r m w e e r bewegen e n was de
vingerfunctie redelijk
42
mnl.
exploratie en
proefexcisie
benigne
laedermg art.
c a r . int. en ext.
tot 1 9 5 9 i s d e t u m o r niet g r o ­
ter geworden - enige klacht:
oorsuizen
1955
31
vrl.
proefexcisie en
extirp. tumor na
lig. art. c a r .
c o m m . int. en ext.
benigne
resectie vagusstam
s y m p a t h . e n n. h y p o g l o s s u s noodzakelijk
tot 1959 vrij van klachten
en r e c i d i e f
1956
53
vrl.
extirpatie tumor
maligne
1956
56
lymphoom
struma links
bestraling bil. t u mor-proefexcisie
extirp. linker tumor + vaattranspl.
tussen art. car.
c o m m . en int.
maligne
tuin. g l o m .
car.
extirpatie tumor
benigne
vrl.
XXV
1957
37
mnl.
XXVI
1957
23
vrl.
branchiogene
cyste links
exploratie en
proefpunctie
XXVII
1958
38
vrl.
l y m p h o o m of
branch, cyste
extirpatie
ХХ
1958
50
vrl.
Ш
maligne
tumor
proefexcisie +
e x t i r p . t u m o r na
lig. art. car. ext.
TOELICHTING:
In de k o l o m w a a r i n d e a a r d v a n de t u m o r v e r m e l d i s , w e r d i n d i e
gevallen waarbij het praeparaat wel pathologisch-anatomisch ond e r z o c h t , d o c h g e e n u i t s p r a a k b e t r e f f e n d e m a l i g n i t e l i of b e n i g n i teli gedaan w e r d , e e n vraagteken geplaatst.
laedermg art. car.
int. en η. hypogl.
lichte atrophie linker tonghelft
tot 1959 g e e n r e c i d i e f
tumor niet groter g e w o r d e n toestand pat. in 1959 goed
tot 1 9 5 9 g e e n r e c i d i e f
aantoonbaar
laedermg carotiden
na o p e r a t i e h e m i plegi rechts - apha­
sie - slikverlamming
1 week post operationem
ρ
(pneumonie)
lichte facialisparese
rechter mondhoek,
overigens geen afwijkingen
b l o e d i n g na
proefpunctie
tot 1 9 5 8 t u m o r l i n k s m e t g r o t e r
geworden - rechter tumor wel
benigne
l a e d e r m g vaatwand
art. c a r . int.
in g o e d e t o e s t a n d o n t s l a g e n
benigne
aphasie en h é m i plégie
(carotisthrombose)
in 1 9 5 9 b l e e k d e a p h a s i e e n de
hémiplégie grotendeels v e r dwenen te zijni
?
STELLINGEN
I
De benaming c h e m o d e c t o m a voor t u m o r e n , die uit­
gaan van o r g a n e n m e t een c h e m o r e c e p t o r - f u n c t i e ,
v e r d i e n t de v o o r k e u r boven a n d e r e betitelingen.
Π
E e n patient, bij wie m e n een c h e m o d e c t o m a van het
glomus c a r o t i c u m v e r m o e d t , dient een b i l a t e r a l e
angiographie van de a r t e r i a c a r o t i s c o m m u n i s t e on­
dergaan.
ΠΙ
Vergeleken m e t de tot heden t o e g e p a s t e methoden van
kunstmatige beademing a l s e e r s t e hulp bij ongevallen,,
i s de mond-tot-mondmethode de enige, die tot een
doeltreffend r e s u l t a a t leidt.
IV
T e r behandeling van a l l e , ook n i e t - c h i r u r g i s c h e ,
a c u u t - e r n s t i g e patiënten, is in een groot ziekenhuis
een r e c o v e r y - r o o m onder bevoegde s p e c i a l i s t i s c h e
s u p e r v i s i e noodzakelijk.
V
Als hulpmethode bij de c h i r u r g i s c h e behandeling van
het i n t r a c r a n i e l e a r t e r i e l e a n e u r y s m a c e r e b r i , is de
algemene h y p o t h e r m i e , t e r verkleining van het oper a t i e r i s i c o , te v e r k i e z e n boven de "controlled hypotension".
VI
Bij de c h i r u r g i s c h e behandeling van een ruptuur van
de e i l e i d e r , tengevolge van een e x t r a - u t e r i n e g r a v i diteit, diene men m e e r aandacht te schenken aan de
mogelijkheden welke de a u t o - t r a n s f u s i e biedt t e r b e strijding van de acute h a e m o r r h a g i s c h e shock.
VII
De e r v a r i n g l e e r t , dat voor een dubbelzijdige b i j n i e r e x t i r p a t i e bij de t h e r a p i e van het m e t a s t a s e r e n d e
c a r c i n o m a p r o s t a t a e , geen plaats m e e r i s .
VIII
C e r e b e l l a i r e v e r s c h i j n s e l e n bij kinderen kunnen v e r oorzaakt worden door een thalliumintoxicatie.
IX
De ambulante behandeling van het ongecompliceerde
ulcus duodeni verdient de voorkeur boven een bedrustkuur.
X
De v e r k e e r s v e i l i g h e i d wordt door een onderzoek van
de p e r s o o n l i j k h e i d s s t r u c t u u r van de weggebruiker
m e e r b e v o r d e r d dan door een functie-analytisch ond e r z o e k van zijn v e r k e e r s g e s c h i k t h e i d .
(

Toestemmingsbewijs overdracht medisch dossier naar nieuwe

Case ANW zorg - The Essence Consulting

Business Development Manager intramurale zorg (m/v) (40 uur p/w)

Eerste opvang

FRANKEL:New Adul Cour 3 Clas Audi P pdf ebook aofcn free

Nieuwsbrief IN MUNAY

Algemene voorwaarden Body United Body United, gevestigd Sara

openingstijden maandag t/m vrijdag 07.00

ACTIE: 18 VOLT VOOR DE PRIJS VAN 14.4 VOLT

Groepslessenrooster zomer 2014 Bewegingscentrum Norg