Reserveringsnummer AANMELDINGSFORMULIER Achternaam volgens paspoort Voornamen volgens paspoort Roepnaam Man / Vrouw Postadres Postcode Telefoon thuis/woonvoorziening E-mail reiziger/ contactpersoon Telefoon contactpersoon E-mail t.b.v. laatste vragen formulier Geboortedatum Paspoort/IDKaart nummer Bank IBAN nr. Plaats Op naam van Reis 1e keus* Reis 2e keus* Opstapplaats Opstapplaats Vertrekdatum Vertrekdatum Wilt u gebruik maken van onze taxiservice van huis naar de opstapplaats v.v.? Nee Wilt u een annuleringsverzekering? ja, alleen heenreis ja, alleen terugreis Ophaaladres taxi: Terugbrengadres taxi: Telefoon contact Buitenhof taxi-service Bent u al eerder met Het Buitenhof op reis geweest? 2. a) Hoe woont u? b) Waar werkt u? nee ja, heen -en terugreis (bij voorkeur 06-nr) * Paspoort/ID-kaart: bij reizen buiten Nederland altijd kopie paspoort/ID-kaart bijvoegen 1. ja ja, al keer nee en ik ben als volgt aan jullie adres gekomen Indien nee: ontvangen wij graag uw persoonsbeschrijving via [email protected] zelfstandig bij ouders/familie begeleid op afstand werkvoorziening gewoon bedrijf anders, nl: 24 uurs-begeleiding 3. a) Gaat u samen met iemand anders op reis? nee ja, met b) Wilt u met hem of haar een kamer delen? nee ja nee ja (LET OP: hiervoor is een toeslag verschuldigd) 4. a) Wilt u een 1-persoonskamer boeken? (Kijk in de brochure/op de website of deze mogelijkheid bestaat voor deze reis) b) Indien de 1-persoonskamer vol of niet nee ja mogelijk is, wilt u dan een kamer delen? Let op: in sommige hotels slaapt u in een lits-jumeaux met aparte matrassen en dekens, maar wel in één ombouw. Dat betekent dat u met iemand anders in één bed slaapt. 5. a) Gebruikt u medicijnen of de pil? b) Heeft u assistentie of toezicht nodig bij de medicijnen? nee (indien u wel medicijnen gebruikt; graag medicijnenlijst toevoegen) ja, ik heb mijn medicijnen in eigen beheer en neem ze zelf in, begeleiding moet wel * Wij zullen hier bekwame vrijwilligers op indelen. Dit zijn echter niet altijd vrijwilligers die BIG geregistreerd zijn navragen of medicijnen ingenomen zijn. (Begeleiding is dus verantwoordelijk voor navragen, niet voor toezicht of assistentie of controle op het daadwerkelijke innemen.) ja, medicijnen zijn volledig in beheer bij begeleiding, ik heb assistentie nodig bij het innemen. ja, ik moet door de begeleiding geïnjecteerd worden* ja, ik injecteer mezelf met insuline, maar heb wel toezicht hierbij nodig*(toezicht op het daadwerkelijke injecteren) nee, ik injecteer mezelf met insuline en heb hier geen toezicht bij nodig Welke verpleegkundige handelingen heeft u nodig? geen blaasspoelen zwachtelen injecteren drain anders, nl: assistentie = hulp bij toezicht = aanwezig zijn bij 6. nee ja MEDICIJNENLIJST TOEVOEGEN AUB! 7. a) Heeft u epilepsie? Hoe verloopt zo’n aanval: Graag extra informatie meesturen! nee ja, toevalsvrij ja, toevallen per dag/week/maand/jaar (doorhalen wat niet van toepassing is) b) Wat kunnen wij dan voor u doen? c) Heeft u dan medicatie nodig en zo ja wat? (graag toelichten: met rust laten, laten slapen, tegen u praten. Bij voorkeur epilepsieprotocol meesturen) nee ja, nl: 8. Heeft u nog andere lichamelijke beperkingen of psychiatrische handicaps? nee slechthorend hartklachten slechtziend autisme /ASS praat moeilijk/slecht te verstaan incontinentie manieën/psychoses anders, nl: depressies Graag ontvangen wij extra informatie over deze beperkingen. 9. 10. Kunt u goed lopen? Ik kan zonder hulp een wandeling van (1-3 uur) maken. Ik kan zonder hulp een wandeling van minimaal 1 uur maken. Ik kan met/zonder hulp een wandeling maken van minimaal 30 minuten maken. Tijdens de reis maak ik gebruik van: Rollator Wandelstok Arm (af en toe) Arm (altijd) Nee, ik maak gebruik van rolstoel (excursies) rolstoel (altijd) rollator arm (af en toe) arm (altijd) krukken 10. a) Mag u zonder begeleiding iets ondernemen? nee ja, overdag* ja, overdag en ‘s avonds* ja, maar na dagen* ja, maar na dagen, maar alleen met andere reizigers* b) Mag u alleen achterblijven? nee ja, overdag* ja, overdag en ‘s avonds* ja, maar na dagen* ja, maar na dagen, maar alleen met andere reizigers* * Houdt u er rekening mee dat er op dat moment geen toezicht is op bijvoorbeeld alcoholgebruik, epilepsie en zwemmen. 11. Mag u zelf uw zakgeld bij u houden? nee ja, toezicht gewenst ja, geen toezicht nodig 12. Heeft u assistentie of toezicht nodig (bij de dagelijkse verzorging?) Bij douchen graag vermelden welke assistentie nodig is. nee ja, herinneren aan: ja, assistentie bij ja, toezicht bij hulp bij steunkousen overig 13. Mag u alles eten? ja nee, ik mag geen 14. Mag u alcohol? Kunt u zwemmen? nee ja, glazen per dag 15. 16. nee ja, zonder toezicht ja, hoeveelheid mag ik zelf bepalen ja, met toezicht Is uw gedrag wel eens moeilijk te begrijpen voor andere mensen? nee ja, toelichting: Graag extra informatie persoonsbeschrijving meesturen! 17. 18. Is het nodig dat we contact opnemen met thuis? nee ja, voor de reis, want Naam en telefoonnummer: ja, na de reis, want Foto / film De leukste vakantiefoto’s gebruiken we o.a. in onze brochure, op onze website en in het reisverslag. Mocht u hier bezwaar tegen hebben, verzoeken wij u dit binnen 14 dagen na aanmelding schriftelijk te melden of via e-mail [email protected]. Reizigers in de leeftijdscategorie van 8 - 17 jaar ontvangen een aanvullende vragenlijst. Dit formulier is zonder voorbehoud volledig en naar waarheid ingevuld! Ondergetekenden gaan akkoord met de boekingsvoorwaarden zoals die vermeld staan in de vakantiebrochures en op de website van Het Buitenhof. HANDTEKENING REIZIGER HANDTEKENING OUDER/VERZORGER/BEWINDVOERDER (Indien reiziger onder curatele staat, ook handtekening ouder/verzorger/bewindvoerder vereist.) Dit formulier opsturen aan: St. Het Buitenhof Postbus 109 2800 AC GOUDA Telefoon: 0182-587050 Fax: 0182-587059 Website: www.buitenhofreizen.nl E-mail: [email protected] oktober 2014 Datum en naam: Datum en naam: Alle boekingen bij Stichting Het Buitenhof vallen ook onder de geldende ANVR-voorwaarden en onder de dekking van de Stichting Garantiefonds Reisgelden (SGR) en onder het Calamiteitenfonds.
© Copyright 2024 ExpyDoc
