6/27/2014 5 onderwerpen Nieuwsflits diabetes. Is de standaard nog up-to-date? ‘A position statement’ 1. 2. 3. 4. 5. Helpt leefstijlverbetering? Nieuwe ontwikkelingen medicatie Wat doen we met de mondzorg? ACE remmer of AII antagonist? Mogen POHs nu wel of geen insulinedosering ophogen? Dr. S. Verhoeven, huisarts Langerhans Dr. ST Houweling, kaderhuisarts DM2 Opzet studie • 5145 pat. DM2 • Gerandomiseerd naar: – Intensieve lifestyle (175 min sport per week en intake 1200-1800 kcal/dag) vs. – Standaardzorg/educatie • Eindpunt: overlijden CV oorzaak, MI, CVA, AP • Studieduur 9,6 jaar • 60% vrouwen, BMI 36, DM duur 5 jaar 1 6/27/2014 Er waren ook positieve effecten: (ADA 2013): • Incidentie nefropathie 31% minder (HR 0.69; 95% BI 0.55-0.87) • Depressieve symptomen 19% minder (HR 0.81: 95% BI 0.70-0.92) • En… meer welbevinden, minder medicatie, minder opnames en wat minder retinopathie in de interventiegroep NHG-Standaard en leefstijl • In Standaard staan dieet- en bewegingsadviezen nog steeds bovenaan • In de noten van de Standaard lijkt advies over beweging beter onderbouwd dan dat van gewichtsverlies t.a.v. cardiovasculair effect • Algemeen advies om af te vallen is zeker zinvol (effect op nefropathie, medicatie etc.), maar lukt het moeizaam zet in op bewegen! • En suiker in voeding is een onafhankelijke risicofactor voor HVZ (dus naast roken, hypertensie, hoog cholesterol etc.) Toegevoegde suikers in voeding is, onafhankelijk van het effect op lichaamsgewicht, een risicofactor voor hart- en vaatziekte Maar pas op, verwar niet.. • Er is wel goede evidence dat forse inzet op lifestyle bij risicopatiënten helpt om DM type 2 te voorkómen – Diabetes Prevention Program 2002 – Finnish Diabetes Prevention Study 1999 – Maastricht IGT Study 2003 2 6/27/2014 2. Nieuwe ontwikkelingen medicatie • Met dank altijd aan de krant die ons scherp houdt. Zo blijven we op de hoogte.. DPP4/GLP1: nieuws? • In 2013 speelde een discussie over incretinetherapie ; o.a. Singh JAMA 2013, Butler et al Diabetes Care 2013 • Risico op acute pancreatitis, hyperplasie in weefsel pancreas, pancreasca. In vooral histologisch onderzoek (dier/mens) • Maar ook meer pancreatitis bij opnames van patiënten met incretine medicatie Dan eind 2013 2 studies in NEJM Studie met saxagliptine (SAVOR) vs. placebo (n=16.942) • Eindpunt CV overlijden, niet-fataal MI of CVA • Ptn. hadden al eerder CV event of hoog risico Studie met alogliptine (EXAMINE) vs. placebo (n=5380) • Eindpunt CV overlijden, niet-fataal MI of CVA • Ptn. hadden MI/instabiele angina vóór randomisatie Egan et al. Pancreatic Safety of Incretin-Based Drugs NEJM feb.2014 • Na review van safety databases, analyse observationele studies plus SAVOR en EXAMINE • Komt FDA en EMA tot volgende uitspraak: --“assertions concerning a causal association between incretin-based drugs and pancreatitis or pancreatic cancer are inconsistent” -- “’pancreatitis will continue to be considered a risk…” • Ling et al. Meta-analyse april 2014 BMJ: zelfde conclusie. Men is voorzichtig na Avandia!! • Let in de praktijk op buikklachten bij gebruik! Conclusie van beide studies • Geen verschil DPP4-remmer vs. placebo op primaire cardiovasculaire uitkomst (dus CV-veilig) • Wel meer opname voor hartfalen bij saxagliptine (3.5% vs. 2.8% , HR 1.27) • Beide bovenstaande punten worden overigens ook bevestigd in grote meta-analyse naar CV veiligheid (Wu et al. Cardiovasc Ther april 2014) • Pancreatitis/pancreasca. in beide studies niet verhoogd bij de DPP-4 remmers Stappenplan NHG-standaard 2013 Start educatie met nadruk op lifestyle bewegen, voeding, gewicht Stappenplan bloedglucoseverlagende middelen Stap 1 Stap 2 Start de metoverige metformine Van middelen ontbreekt direct bewijs voor effectiviteit op (diabetes gerelateerde) mortaliteit en Voeg een SU-derivaat b.v.k. gliclazide aan metformine toe morbiditeit Stap 3a Voeg NPH-insuline eenmaal daags toe aan orale medicatie* * Bij nachtelijke hypoglykemieën kan worden overgestapt op een langwerkend analoog (detemir of glargine) Stap 3b Schakel over op twee maal daags mix-insuline of op basaal-bolus regime 18 3 6/27/2014 SGLT2-remmers glucosurie als diabetesbehandeling Andere Middelen HbA1c daling tov placebo Kans op hypoglycaemie Effect op gewicht Lange termijn veiligheid Kosten Repaglinide 11 mmol/mol Gering Toename Goed Goedkoop Acarbose 8-9 mmol/mol Geen Geen Goed Goedkoop DPP-4 remmers 7-9 mmol/mol Geen Geringe toename Onbekend Duur GLP-1 analogen 11 mmol/mol Geen Afname Onbekend Duur Pioglitazon 11 mmol/mol Geen Toename Slecht Goedkoop • Deze middelen zijn niet vermeld in de Standaard • In Nederland is er maar één verkrijgbaar: dapagliflozin (Forxiga) • 3 overzichtsartikelen: – Kleefstra et al. NTvG Oktober 2013 – Vasilakou et al. Systematische review Ann Intern Med aug 2013 – Sun, Zhou et al. Meta-analyse combinatie met andere OBVM BMJ Open april 2014 DiHAG-Langerhans 19 Resultaten HbA1c daling Sun, Zhou al. Vasilakou et al. Kleefstra et al. 6 mmol/mol 7 mmol/mol 6-9 mmol/mol Daling gewichtEr ontbreekt -2.1 kg direct bewijs -1.8voor kg effectiviteit -1.0-2.4 op kg (diabetes gerelateerde) mortaliteit en morbiditeit en Daling Syst. RR Gem. – 4.5 lange termijn veiligheid mmHg Urineweg1.4 maal vaker 2.0 maal vaker infecties Genitale 5 maal vaker 3-4 maal vaker infecties Nog nieuws over gliclazide? 2 Nederlandse studies • In totaal 2387 gliclazidegebruikers is maar 1 keer een ernstige hypo beschreven. Dit was ook nog eens in een patiënt die tevens insuline gebruikte. • In studies waarbij niet meer dan de maximale dosering gliclazide in NL van 240 mg is gegeven, werden geen symptomatische hypo’s beschreven. 4 6/27/2014 3. Wat doen we met de mondzorg? • NHG-Standaard DM2 Kortom, NHG-Standaard is wat betreft stappenplan bloedglucoseverlaging nog steeds UpToDate • Grootste RCT: niet chirurgische behandeling parodontitis vs. geen behandeling (257/257) • Na 6 maand al gestopt: geen enkel effect op HbA1c • Waarom dit resultaat? – omvang en power studie – medicatie in beide armen exact gelijk; daar werd in andere studies niet op gelet! – zegt: diabetes beter gereguleerd door behandeling parodontitis – En adviseert: “de huisarts inspecteert de mond” • Basis van dit advies Cochrane 2010 “some evidence of improvement of HbA1c (-0.4%)” • Zelfde conclusie meta-analyse 2013 (Liew et. al) • Maar meestal geen RCT’s , meer studies nodig… Wat nu? • Wel aan te bevelen om 1-2 maal/jaar naar tandarts/mondhygiënist • Goed tanden poetsen, flossen etc. ACE remmers verminderen significant risico op: • Noot 34: …. Zowel ACE remmers als ARB’s verlagen het risico op HVZ – Overlijden alle oorzaken – Overlijden CV oorzaak – Myocardinfarct – Hartfalen 13% 17% 21% 19% ARB’s verminderen alleen significant risico op: – hartfalen (30%), verder geen meerwaarde 5 6/27/2014 Wat moeten we daar nu mee? 5. Mogen POHs nu wel of geen insulinedosering ophogen? • Meta-analyse van Cheng (ook weer) te maken met grote heterogeniteit in studies • Je mag niet zeggen dat ACE remmers zonder meer superieur zijn aan ARB’s • Maar wees wel kritisch: kies zo veel mogelijk voor een ACE remmers, tenzij.. Maar sinds 25 april 2014 is het nu echt duidelijk gemaakt door • Enige verwarring ontstaan • Website EADV meldt (nog steeds) in “Voorschrijfbevoegdheid diabetesverpleegkundigen: veel gestelde vragen (FAQ)”: • Is (de dosering) insuline aanpassen voorschrijven van geneesmiddelen? – Ja. Het voorschrijven van geneesmiddelen is niet alleen het uitschrijven van een recept. Ook het aanpassen van een geneesmiddel behoort tot het voorschrijven van geneesmiddelen. – Dit zal voorbehouden zijn aan diabetesverpleegkundigen met een wettelijk vastgelegde voorschrijfbevoegdheid. “Ook het aanpassen van de dosering van een geneesmiddel behoort tot het voorschrijven van geneesmiddelen in het geval daar een (wijziging van het) recept voor nodig is.” “Voor de aanpassing van de dosering van insuline wordt geen recept gebruikt. De behandelend arts kan zijn medewerker(s) de dosering zonder zijn tussenkomst laten aanpassen mits zij de geldende protocollen, werkafspraken en randvoorwaarden hierbij in acht nemen.” 6
© Copyright 2024 ExpyDoc
