Mutatieformulier AGH WGA-hiaat en WGA

Mutatieformulier AGH
WGA-hiaat en WGA-aanvullingsverzekering
Gegevens werkgever
Gegevens Administratie/Accountantskantoor
Werkgeversnummer
Naam
Naam contactpersoon
Adres
Postcode / Woonplts
Tel/Fax
E-mail
IBAN/BIC
Gegevens werknemer
Deelnemersnr.
Geb.datum
Naam
M/V
Adres
Postcode/ Woonplts
BSN:
Nationaliteit
Parttime %
Jaarinkomen
Jaar:
Datum wijziging:
Reden uit dienst:
Nieuwe deelnemer
-
-
Parttime wijziging
-
-
Uit dienst
-
-
Ontslag
Overlijden
Pensioneren
WIA
IVA / WGA *
Anders,……………..
* Doorhalen wat niet van toepassing is
Overig, nl:
Datum
Handtekening
AGH (Administratie Groep Holland)
Postbus 1044
2280 CA Rijswijk ZH
Tel. 088 11 98 000
Fax. 08422 623 69
[email protected]
www.agh.nl
IBAN NL77 INGB 0664 3184 60
BIC INGBNL2A
De WGA-hiaatregeling wordt uitgevoerd door AGH (Administratie Groep Holland)