Aanmeldformulier de Rotonde-expertisecentrum VG

de Rotonde-Expertisecentrum VG-GGZ
Bezoekadres:
Titanialaan 4, 1702 AZ Heerhugowaard
Postadres:
Postbus 230, 1700 AE Heerhugowaard
Fax nummer:
072 - 56 19 483
Algemeen telefoonnummer:
072 – 56 75 170
Website:www.derotonde-expertisecentrum-vgggz.st-er.nl
Aanmeldformulier de Rotonde-expertisecentrum VG-GGZ
Datum aanmelding
Personalia cliënt
Achternaam:
Voorletters:
Voornaam:
Geboortedatum:
Nationaliteit:
Land van herkomst:
Adres:
Postcode en Woonplaats:
Telefoonnummer:
E-mailadres:
Huidige verblijfplaats:
Burger servicenummer:
Zorgverzekering:
Inschrijfnummer:
______________________________________________________
Centrum voor diagnostiek en behandeling voor mensen met een beperking
en psychiatrische problemen in de regio Noord-Holland Noord
In samenwerking met
de Rotonde-Expertisecentrum VG-GGZ
CIZ indicatie
Aanmelder
Naam:
Functie:
Instelling/organisatie:
Adres:
Postcode / plaatsnaam:
Telefoonnummer:
Faxnummer:
E-mailadres:
Begeleider:
Betrokken Gedragswetenschapper:
Huisarts:
I.Q. Gegevens
T.I.Q.
V.I.Q.
P.I.Q.
Vraag van de aanmelder
Consultatie:
Behandeling:
Diagnostiek:
Deskundigheidsbevordering:
2
de Rotonde-Expertisecentrum VG-GGZ
Toelichting: Welke specialistische psychiatrische behandeling wordt er gevraagd
Aanmelding:
Toelichting op aanmelding
(geef in het kort een beschrijving van de hulpvraag en beschrijf in het kort de
belemmeringen op functioneren van de cliënt in verschillende levensgebieden: wonen, werk
en vrije tijd):
3
de Rotonde-Expertisecentrum VG-GGZ
Somatische klachten:
4
de Rotonde-Expertisecentrum VG-GGZ
DSM IV:
As I
As II
As III
As IV
As V
GAF
5

Download Report