LRP3blok07.2014

FYSIOTHERAPIE
en het behandelen van patiënten met
LAGE RUGPIJN.
Mei 2014, blok 7, Gerard Koel.
INHOUD BLOK 7 :
1. Inleiding BPS model /
grondvormen van pijn.
2. Consequenties voor fysiotherapie (MFH).
3. Nut PSvragenlijsten: Tampa, FABQ en AEQ.
4. Huiswerkopdrachten voor dagdeel 3:
- alleen disuse? – alleen fear-avoidance?
- over het HSS: Hip Spine Syndrome
- een eenvoudiger DPR voor LS Instabiliteit
- afkappunten voor de FABQ –werkschaal?
LRP:
- Fysieke
overbelasting?
Een zware last.
- Vertilt deze
patiënt zich aan
het onderwerp?
Een mentaal
probleem.
7-1: HET BIOPSYCHOSOCIAAL MODEL
PATIËNT
- met actuele aandoening
- met persoonlijke kenmerken
- in bepaalde omgeving
BIO/SOMATISCH MODEL
vooral somatisch
PSYCHOSOCIAAL MODEL
gemengd
vooral psychosociaal
dynamisch & variërend beeld !!!
HET BIOLOGISCH / SOMATISCH MODEL
•
•
•
•
•
aandoening centraal
unidirect causaal
mechanistische verrichtingen
monteur / reparateur
standaardisatie
Kennis van anatomie, biologie en
pathologie; kennis van klinische
manifestaties van aandoeningen;
mechanistische vaardigheden
Tja, al enige maanden interscapulaire pijn met de
laatste tijd irradiatie naar de li bovenarm. Het
onderzoek van de cervicale wk was negatief, het
moet wel een blokkering van Th4 zijn met een actief
MTP in de rhomboïdeus. Laat ik maar eens
beginnen met een manipulatie van Th4-Th5 en
enige rekkingen van de musculatuur.
‘somatisch redeneren’.
HET PSYCHOSOCIAAL MODEL
•
•
•
•
persoon centraal (interactie)
multifactorieel / multicausaal
coach
algemene richtlijnen
Kennis van psychologie, sociologie en
didactiek;
communicatieve vaardigheden.
Tja, al enige maanden interscapulaire pijn met de
laatste tijd irradiatie naar de li bovenarm. Hoe komt
het dat de patiënt nog steeds klaagt? Om het ontstaan
van een chronisch pijnsyndroom te voorkomen,
moet ik cognities, emoties en gedrag bespreekbaar
maken. Ter de-sensitisering maar eens starten met
een pijnpuntbehandeling, de respons beoordelen om
in de juiste atmosfeer de anamnese intensiveren.
‘psychosociaal redeneren’.
VERANDERDE ROL FYSIOTHERAPEUT :
BIOPSYCHOSOCIAAL MODEL
• patiënt èn aandoening centraal
• naast “mechanistische” verrichtingen
wordt communicatie steeds belangrijker
(zowel monteur als coach)
• geen recept maar concept
• verschillende begrippenkaders
• verschillende vormen van intelligentie
• maatwerk voor patiënt
• uitleg naar overige instanties
MOEILIJK aan intro BPS:
•
•
•
•
•
•
•
•
Grote complexiteit gezondheidsproblemen.
Vereist een ander begrippenkader.
Vraagt om andere wijze van FT onderzoek.
Vraagt andere meetinstrumenten.
Leidt tot een “uitgebreide” FT diagnose.
Indicatie voor fysiotherapie minder simpel.
Leidt tot andere subdoelstellingen.
Leidt tot andere interventies.
BIOPSYCHOSOCIAAL MODEL:
SOMATISCH
PSYCHO
SOCIAAL



componenten in dynamische interactie !!
- pijngewaarw.
- hypomobiliteit
- duurkracht
- absolute kr.
- stabiliteit
- cardioresp.
- pijnbeleving
- zelfvertrouw.
- inadequate
cognities
- catastroferen
- affecties
- pijngedrag
- communicat.
- niet sporten
- niet werken
- geen scholing
- economisch
Waarom wordt acute LRP chronisch ?
Let wel: chronische LRP # ‘aanhoudende’ acute LRP!
• Fysieke, biomechanische factoren.
(centralisatie, instabiliteit, vaten).
• Plastische veranderingen in het
zenuwstelsel (sensitisatie).
• Psychologische factoren (antecedent).
• Belasting (fysiek, psychisch, perceptie).
• Persoonsgerelateerde kenmerken
(cognities, affecties, coping stijl).
• Vaak meerdimensioneel.
sociale omgeving
ziekte / pijn- gedrag
(coping stijl)
emoties (affecties)
bij pijn / functioneren
ideeën (cognities)
pijn / functioneren
PIJN
GEWAARPIJN
WORDING
psychosociale
factoren bij
pijn.
Cognities, affecties, coping stijl
(DVD: Denken-Voelen-Doen):
•
•
•
•
•
•
•
Attributie.
Locus of control (gezondheidsbeheersing).
Aangeleerde hulpeloosheid.
Angst & vermijding (fear & avoidance).
Confrontatie & doorgaan (overdosering).
Stadium van emotie na ‘life event’.
(Te) Actieve / passieve coping stijl.
Prognostische factoren.
Zeer belangrijk voor transitie acute >> chronische pijn !!
Blok 7-2: Grondvormen van Pijn.
DEFINITIE PIJN (IASP, 1979)
een onaangename sensorische en
emotionele ervaring
die wordt geassocieerd met feitelijke
of mogelijke weefselbeschadiging,
of die wordt beschreven in termen
van een dergelijke beschadiging
De kortste
definitie
van pijn:
AU !
Kenmerken:
- acuut
- simpel
- functioneel
- kortdurend
Ook een emotie:
PIJN
LIJDEN
Kenmerken:
- chronisch
- complex
- oorzaak/gevolg
- functioneel?
- psychosociaal!
Ook bekend:
SCHADE,
GEEN
PIJN?
Kenmerken:
-‘uitschakeling’
nocisensorisch st.
-andere prioriteit
-kan niet zomaar!
RELATIE PIJN & WEEFSELSCHADE
weefselschade
PIJN
geen w.schade
GEEN PIJN
GRONDVORMEN van PIJN
• nocisensorische pijn
nocisensorische zenuwpijn
• neuropatische pijn
• psychogene pijn
• gemengd, idiopatisch pijnsyndroom
KLINISCHE KENMERKEN
NOCISENSORISCHE PIJN
• stimulatie nocisensoren
(“inflammatory soup”)
• voorspelbare pijngewaarwording
• primaire hyperalgesie
• segmentale dysregulatie, referred
pain, secundaire hyperalgesie
• karakter: zeurend, stekend
KLINISCHE KENMERKEN
NEUROPATISCHE PIJN
• geen actuele ontstekingsverschijnselen
• “vreemd” patroon, spontane pijn
• naast hyperalgesie ook hyperesthesie
(allodynie, hyperpathie)
• toepassing theoretisch verklaringsmodel niet altijd mogelijk
• karakter: brandend, schietend
PSYCHOGENE PIJN
• Elke pijn is psychische pijn:
pijn zit in je brein! Het is ook even erg!
• Psyche en soma zijn niet te scheiden.
• Relevant is vast te stellen welke factoren
zorgen voor aanhoudende pijn. Vaak
spelen psychosociale factoren een
belangrijke rol.
• Gebaseerd op positieve o.z.-bevindingen.
• Consequenties voor therapie keuze.
‘AANGELEERDE’ PIJN
‘BIOMEDISCH’ versus LEER - MODEL
1. De patiënt is ziek.
2. De dokter stelt de
diagnose.
3. De dokter geeft de
therapie.
4. De patiënt herstelt.
1. De patiënt heeft
een probleem.
2. Probleem wordt
geanalyseerd.
3. Patiënt leert
copingstrategieën.
4. De patiënt kan
probleem hanteren.
Relevante centra
hoog in het CZS:
invloed op ‘pijn’.
Emoties & pijngewaarwording / pijngedrag:
‘Ik ben moe’
Ik kan het nu even niet.
‘Ik ben bang’
Ik durf het niet.
Emoties & pijngewaarwording / pijngedrag:
‘Ik heb verdriet’
Geef me even tijd.
‘Ik ben kwaad’
Ik ga er dwars door heen.
Aanleiding / implicatie / modellen :
Activation
Belief
Consequence
(Acute) LRP >>> Pas op voor meer schade >>> Werk / ADL 
Aanleiding / implicatie / modellen :
Associatie:
Wat moet ik met mijn been?
Ik heb er alleen last van!
Blok 7-3: VRAGENLIJSTEN:
• Goed in staat om kwaliteit van leven te meten;
ook meten van psychosociale factoren.
• Heldere systematiek: in feite een
gestructureerde anamnese zonder “vergeten”.
• Toegenomen efficiëntie.
• Kunnen problemen verhelderen voor therapeut
en patiënt.
• Bruikbaar ter evaluatie verloop behandelserie.
• Voldoen vaak in voldoende mate aan de
voorwaarden voor meetinstrumenten.
• Leveren data op ordinaal niveau.
VOORBEELDEN VRAGENLIJSTEN:
• Voor beperkte activiteiten:
- Oswestry, Quebec, Roland-Morris.
• Voor inadequate cognities:
- Tampa lijst (kinesiofobie), FABQ, AEQ.
• Voor mentale / psychische gestoorde
functies (psychopathologie): - 4 DKL .
• Voor vaststellen coping stijl:
- PCI lijst (Pijn Coping Inventarisatie lijst).
• Kwaliteit van Leven (QoL): - SF SIP.
70
Eigen onderzoek
in regio Twente
(2004-2005).
60
50
40
Mogelijk
afkappunt TSK:
mean + SD =
36,9 + 8,32 = 45 pt;
(= 17% populatie).
30
Frequency
20
Std. Dev = 8,32
10
Mean = 36,9
N = 276,00
0
15,0
25,0
20,0
35,0
30,0
45,0
40,0
55,0
50,0
65,0
60,0
Tampa score totaal (17-64)
70
70
60
60
50
50
Tampa score (17-64)
Tampa score (17-64)
40
30
20
10
-10
0
10
Oswestry score (0-50)
20
30
40
40
30
20
0
10
20
FABQ activities subscale (0-24)
30
Patient characteristics Low responders High responders
(Tampa <=37)
(Tampa > 37)
Age
Lowest VAS last 3 days
First LBP episode
Statement 4.4: ‘Afraid
for ongoing problems’
Treatment > 1 month
With paresthesia
43,8 (13,6)
3,0 (2,2)
30/42 (71%)
3,6/10 (36%)
49,9 (14,4)
4,4 (2,3)
12/128 (9%)
6,3/10 (63%)
69/140 (49%)
48/143 (33%)
83/123 (67%)
60-126 (48%)
Blok 7-4: Huiswerk dagdeel 3.
1. Onderbouwing FA - disuse model?
2. Naast FA ook confrontatie – overuse model
(‘endurance’)?
3. Over HSS: KR bij patienten met rugklachten.
4. Een eenvoudiger DPR voor instabiliteit.
5. Facultatief: over de FABQw.
Model bewegingsangst >> dis-use >> ↓ conditie.
In dit voorbeeld:
Niet rechtsaf, maar linksaf !
Patienten met
subacute LRP
Vermijdend
bewegingsgedrag
Verlies aan fysieke
weerbaarheid
Het de-conditioneringsparadigma.
Patienten met aanhoudene (C)LRP
Meer vermijdend
bewegingsgedrag
Verlies aan fysieke
weerbaarheid
Het de-conditioneringsparadigma.
Patienten met aanhoudene (C)LRP
Handig ??
Meer vermijdend
bewegingsgedrag
Verlies aan fysieke
weerbaarheid
EAM van Monica Hasenbring (2001).
Ontstaan LRP
Afwijkend beloop .
Onderbelasting,
aanhoudende LRP
Afwijkende cognitie:
catastroferen
Afwijkende emotie:
vrees, angst
Afwijkend beloop .
Perceptie, evaluatie
Adequaat gedrag
Correcte verhouding
belasting / rust
Afwijkend gedrag:
vermijding
Overbelasting,
aanhoudende LRP
Afwijkende cognitie:
ontkenning
Afwijkende emotie:
woede
Afwijkend gedrag:
confrontatie
Herstel
Optimaal beloop .
De AEQ: Avoidance Endurance Q.
Monika Hasenbring et al, 2001 / 2007 / 2012
•
•
Onderscheidt 3 respons patronen op LRP:
- FAR: Fear Avoidance Respons
- ER: Endurance Response
* DER: Disstress Endurance Response
* EER: Eustress Endurance Response
- AR: Adaptive Response (= optimaal !)
Lijst bestaat uit 49 items:
- PER: Pijn Emotionele R. (10 items)
- PCR: Pijn Cognitie R. (16 items)
- PCoR: Pijn Coping R. (23 items)
1. INLEIDING HSS
•
•
Eerste beschrijving door Offierski en McNab in
1983; zij introduceerden de naam HSS voor
de gelijktijdig voorkomende pathologieen aan
LWK & heup (Spine, 8:316-321).
Sterke relaties aandoeningen / klachten van
lage rug (inclusief TLO & LS)– bekken – heup:
- biomechanische relatie,
- reflectorische relatie,
- myofasciale relatie.
Heup & Schouder ???
Heup & Schouder ???
Heup & Schouder ???
Soort
rotator
cuff;
mogelijk
impingement?
Vraag 1:
Wat is het design van deze studie?
Het betreft een case study zonder controle.
n.b. geen case=1 study (dan wel controle)
Vraag 2:
Wat wordt bedoeld met een secundair HSS?
Indeling HSS.
• Simple, primary HSS.
• Secundair HSS:
Complex HSS.
• Misdiagnosed HSS.
Indeling HSS.
• Simple, primary HSS.
Er zijn weliswaar 2 pathologische beelden,
maar dè ‘nocisensorische bron’ is duidelijk.
• Secundair HSS.
Er is sprake van ‘interdependent’ signs &
symptoms; beide aandoeningen versterken
elkaar / houden elkaar in stand; behandeling
van beide aspecten (meestal dus ook heup).
• Complex HSS.
‘Coexisting pathology, no clear source of
disability’; meer onderzoek nodig.
• Misdiagnosed HSS. Verkeerde keuze / beh.
Indeling HSS & medisch onderzoek.
Indeling HSS:
Wat is het belang van ‘primary pain
generator’ of ‘concordant pain provocation’
bij patiënten met chronische pijn?
Vraag 3:
Wat is de waarde van de MDC?
- MDC: wordt bepaald door de meetfout; deel van meetresultaat tgv meetfout en dus
welke verandering minimaal moet worden gemeten voor een klinische verandering.
- MCID: Minimal Clinical Important Difference; geeft aan welke verandering minimaal
gemeten dient te worden bij patiënten die klinisch ‘enige’ verbetering aangeven.
Vraag 4:
Meting van de effecten gedurende de
behandeling?
TBC/CPR: Stabilisatie/spierversterking
(studie van Hicks et al, 2005).
• + criteria (4): - jonge leeftijd (< 40 jaar)
- > flexibiliteit (SLR > 90°
- instabiele (de)flexie
- + prone instability test
• CPR: Clinical Prediction Rule: 3 van de 4 +.
- fictief: stabilisatie 50% effectief.
- CPR + : + LR = 4.
- Indien CPR +: stabilisatie / spierversterking
bij 80% van patiëntpopulatie effectief.
Nut TB klasseren:
• Heeft diagnostische en voorspellende waarde.
• Helpt in proces van klinisch redeneren.
• (LRP) FT moeten dat reproduceerbaar kunnen
toepassen.
• Vraag: worden relevante FT aspecten
vergeten?
• Leidt tot betere effecten interventies.
• Relevant voor fysiotherapeuten.
Vraag:
Herkenbare populatie LRP patiënten?
Percentage instabiliteit bij LRP patiënten?
Bij 40 van de 105 = 38% van de LRP patiënten
is sprake van lumbale segmentale instabiliteit.
Vraag:
Wat zijn de 2 belangrijkste OZ vragen?
Twee OZ vragen:
1. LRP patiënten die worden behandeld met LS
Excersises en die voldoen aan de CPR hebben
betere resultaten dan patiënten die worden
behandeld met LSE en die niet voldoen aan de CPR
Sub-vraag: Geldt datzelfde voor de mCPR?
2. LRP patiënten die voldoen aan de CPR en die
worden behandeld met LSE hebben betere
resultaten dan patiënten die voldoen aan de CPR en
die worden behandeld met een Manipulatie /
Mobilisatie programma.
Sub-vraag: Geldt datzelfde voor de mCPR?
Vraag:
Wat vinden we van de controle interventie
manipulatie / mobilisatie?
Voor en nadelen MT als controle.
• Vergelijkbare besteding
van tijd en aandacht.
• Dezelfde a-specifieke
effecten.
• Wordt frequent
toegepast (herkenbaar)
• Bestaat wel uit andere
componenten.
• Wordt frequent
toegepast (is frequent
ook effectief)
• Daardoor minder kans
op effectiviteit LSExc.
Vraag:
Effectiviteit in subcategorieën LRP pijn.
• OZ vraag 1 (CPR+; effecten van LSE > CPR-): JA.
• OZ vraag 2 (CPR+; effecten van LSE > MT): JA.
• Bij de statistische analyse staat aangegeven dat ook
gebruik gemaakt wordt van 2W variantie analyse
(afh.variabele: MODI / 2 onafh.variabelen: CPR &
Treatment); die analyse is NIET significant (p=0,17)
Vraag 1:
Welke CPR is sensitiever; de oude 3 van de
4 of de nieuwe 2 van de 2?
- Oude CPR:
40 / 105 = 38%
- Nieuwe CPR:
44 / 105 = 42%
- Zijn dat dezelfde patiënten?
Deels; n = 31 voldoen aan beide CPR’s.
Patienten met minstens 50% MODI
reductie (‘responders’); kleine verschillen?
• OZ vraag 1 (CPR+; effecten van LSE > CPR-): JA.
• OZ vraag 2 (CPR+; effecten van LSE > MT): JA.
• Bij de statistische analyse staat aangegeven dat ook
gebruik gemaakt wordt van 2W variantie analyse
(afh.variabele: MODI / 2 onafh.variabelen: CPR &
Treatment); die analyse is NIET significant (p=0,095)
Vraag 2:
Voordelen voor de mini CPR?
Ja,
- iets beter dan de klassieke CPR
- bevat de 2 belangrijkste factoren
Vraag 3:
Kort overzicht van de oefentherapie
afgebeeld in appendix A en B.
Samenvattend.
•
•
•
•
•
LS instabiliteit betreft een relevante FT /
MT differentiaal diagnostiek bij LRP;
met een prevalentie van 10 – 30 % ??
Op verschillende plaatsen in het
diagnostiek schema is LSI te scoren.
De mCPR ‘scoort’ beter dan de kCPR.
Specificiteit van de FT / MT behandeling is
wel voor verbetering vatbaar.
Artikel bevat bruikbaar oefenschema.
Blok 7:
Facultatieve opdracht FABQ.
• Doel: toepassen van een korte vragenlijst die
disfunctionele cognities / emoties scoort;
vaststellen mogelijke herstelbelemmerende factoren.
Fritz en George (blok 7):
Identifying psychsocial … (2002).
• Doel: vaststellen welke psychosociale factoren
bepalend zijn voor herstel LRP.
• 78 Patiënten met werkgerelateerde LRP worden
onderzocht (gestoorde functies, beperkte
activiteiten en psychosociale factoren) en
vervolgens behandeld met fysiotherapie.
• Na 4 weken bleken 22 patiënten (29%) niet in staat
tot volledige werkhervatting.
• De sterkste prognostische factor bleek de FABQwerk (items; 6,7,9,10,11,12 en 15: 0 – 42 pt).
Waarde FABQ w als onderzoek middel?
• FABQw als evaluatief instrument:
kan altijd, vergelijk LRP patiënt op tijdstip 1 en 2.
• FABQw als prognostisch instrument:
relatie tussen score en beloop; dus afkappunt.
• 1- Therapeut heeft klinische vraag
hier: kans op niet volledige werkhervatting 4 wk?
meestal is globale voorafkans bekend (hier: 29%).
• 2- Therapeut kiest diagnostisch / prognostisch
middel (FABQw) en verwacht dat de score
consequenties heeft voor de voorafkans.
• 3- Interpretatie van de FABQw score leidt tot een
achterafkans >> kan leiden tot aanpassing beleid.
Stap 1.
Een probleem; FT & PT weten
het niet goed genoeg;
de voorafkans is te laag.
Stap 2.
Is een verifiërende test beschikbaar?
Gericht op het probleem
met een afkappunt.
Stap 3.
De test (bijv. FABQw) leidt tot een
duidelijke score; de achterafkans
is hoog genoeg.
Afkappunt / Validiteit FABQ w :
•
•
•
•
•
Waarde sensitiviteit?
Waarde specificiteit?
Waarde VW (voorspellende waarde) +?
Waarde VW (voorspellende waarde) -?
Je wilt met je meting de kans op het
(on)juist zijn van je waarschijnlijke
diagnose correct inschatten;
dus: LR+ (sensitiviteit : (1 – specificiteit),
en LR- (1-sensitiviteit) : specificiteit .
Onderscheidend vermogen van een
test of lijst; Aannemelijkheids ratio
of Likelihood ratio (LR):
•
•
LR+: de ratio tussen het aantal patiënten waarbij
de test + is en die de aandoening hebben /
het aantal patiënten waarbij de test + is en die de
aandoening niet hebben;
(oftewel: de juist positieven vs fout positieven).
LR-: de ratio tussen het aantal patiënten waarbij
de test – is die de aandoening (toch) hebben /
het aantal patiënten waarbij de test – is en die de
aandoening (inderdaad) niet hebben;
(oftewel: de fout negatieven vs juist negatieven)
VALIDITEIT & LR :
LR+
LR-
> 10
< 0,1
5-10
2-5
1-2
Interpretatie:
- Heeft grote invloed op de
te genereren diagnose
(= pathognomonische test).
0,1-0,2 - Belangrijke test, duidelijke
invloed op diagnose.
0,2-0,5 - Geringe maar klinisch soms
belangrijke invloed.
0,5-1 - Weinig relevante test.
VALIDITEIT FABQ:
GS : Werk niet GS: Werk wel
volledig hervat volledig hervat
FABQ >= 30
FABQ < 30
21
A
1
C
22
a+c
23
B
32
D
55
b+d
44
a+b
33
c+d
77
totaal
Prevalentie (priorkans of voorafkans) =
- niet volledig hervat: (a+c) / totaal = 22/77 = 0,29 (29%),
- niet volledig hervat: (b+d) / totaal = 55/77 = 0,71 (71%).
VALIDITEIT FABQ w :
•
•
•
•
•
•
Sensitiviteit:
Specificiteit:
VW+:
VW-:
LR+:
LR-:
21/22= 0,954.
32/55= 0,581.
21/44= 0,477.
32/33= 0,969.
0,954/0,419= 2,27.
0,046/0,581= 0,08.
RELEVANTE VRAGENLIJST? JA!
Uitrekenen achterafkans m.b.v.
Likelihood ratio (LR); algemeen:
•
•
•
•
•
Voorafkans = de (geschatte) prevalentie van
de aandoening.
Vooraf OR (Odd’s Ratio)= voorafkans /
(1 – voorafkans).
Achteraf OR = Vooraf OR x LR+.
Achterafkans = Achteraf OR / (1+achteraf OR)
Bij een verifiërende klinische test dient, bij een
+ test, de achterafkans (fors) groter te zijn dan
de voorafkans.
Uitrekenen achterafkans m.b.v.
Likelihood ratio (LR), FABQ w:
•
•
•
•
•
Voorafkans = 0,29.
Vooraf OR (Odd’s Ratio)= voorafkans /
(1 – voorafkans) = 0,29/0,71 = 0,4084.
Achteraf OR = Vooraf OR x LR- =
0,4084 x 0,08 = 0,03267.
Achterafkans = Achteraf OR / (1+achteraf OR)
= 0,03267 / 1,03267 = 0,03 (= 3%).
Voorafkans op niet volledig werk = 29%;
achterafkans op niet volledig werk = 3%.
VALIDITEIT
& LR+ :
Nomogram om de
achterafkans simpel
vast te stellen door
de (geschatte)
voorafkans te
verbinden met de
LR+ en vervolgens
op de re lijn de
achterafkans te zien.

Download Report