Patië ntidëntificatië ZH-brëëd - Vlaams Agentschap Zorg en

Patiëntidëntificatië
ZH-brëëd
TABEL 1 INFORMATIE
Naam
Domein
Identificatie
Auteur
Datum
Versie
Status
Patiëntidentificatie
ZH-breed
A7
Leen De Paepe, Monika Beles, Dirk De Wachter en Vera De Troyer
23 september 2014
2
Publicatie
INHOUD
BasisFiche
Patiëntidentificatie ............................................................................................................................ 3
Beschrijving en Achtergrond van de Indicator .................................................................................................... 3
Definitie ............................................................................................................................................................... 3
Relatie tot Kwaliteit ............................................................................................................................................. 4
Technische Fiche ................................................................................................................................................. 4
Type Indicator ................................................................................................................................................. 4
Bron ................................................................................................................................................................. 4
Inclusie ............................................................................................................................................................ 6
Exclusie ............................................................................................................................................................ 6
Noemer ........................................................................................................................................................... 6
Teller ............................................................................................................................................................... 6
Detailindicatoren ............................................................................................................................................. 6
Meetprotocol
Patiëntidentificatie ................................................................................................................... 7
Welke variabelen worden gevraagd? .................................................................................................................. 7
Hoe worden de gegevens gemeten of bepaald? ................................................................................................ 9
Meetfrequentie ............................................................................................................................................... 9
Meetperiode ................................................................................................................................................... 9
Meetmethode ............................................................................................................................................... 10
Wie is de doelgroep?......................................................................................................................................... 10
Hoe wordt de steekproef geselecteerd? ........................................................................................................... 10
Wie registreert de variabelen? ......................................................................................................................... 11
Hoe worden de gegevens ingevoerd of gecodeerd?......................................................................................... 14
Hoe wordt de kwaliteit van de registratie gecontroleerd? ............................................................................... 14
Wanneer en Hoe worden de gegevens aan de TTP bezorgd? .......................................................................... 15
2
Patiëntidentificatie
Verwerking
ZH-breed
Patiëntidentificatie ................................................................ Fout! Bladwijzer niet gedefinieerd.
Formaat Gegevensbestand ............................................................................................................................... 15
Aanmaak Basisset voor verwerking .................................................................................................................. 15
Kleine Cellen Analyse .................................................................................................................................... 16
Statistische Verwerking ..................................................................................................................................... 17
Feedback
Patiëntidentificatie .......................................................................................................................... 18
Rapportagefrequentie ....................................................................................................................................... 18
Inhoud van de Rapportage ................................................................................................................................ 18
Formaat Rapportage ......................................................................................................................................... 19
Validatie
Patiëntidentificatie .......................................................................................................................... 20
Aanpak Inhoudelijke Validatie .......................................................................................................................... 20
Resultaat Inhoudelijke Validatie ....................................................................................................................... 20
Aanpak Validatie en Haalbaarheid Meetprotocol ............................................................................................. 21
Resultaat Validatie en Haalbaarheid Meetprotocol .......................................................................................... 21
Contacten
Patiëntidentificatie .......................................................................................................................... 22
Samenstelling Ontwikkelingsgroep ................................................................................................................... 22
Samenstelling Validatieteam............................................................................................................................. 22
Literatuur en Referenties
Overzicht van Bijlagen
Patiëntidentificatie ................................................................................................... 23
Patiëntidentificatie........................................................................................................ 24
Papieren Registratiefiche .................................................................................................................................. 24
XSD schema ....................................................................................................................................................... 24
Voorbeeld van een XML-databestand............................................................................................................... 24
MS Access® registratietool ................................................................................................................................ 24
Handleiding van de registratietool .................................................................................................................... 24
BASISFICHE
PATIËNTIDENTIFICATIE
BESCHRIJVING EN ACHTERGROND VAN DE INDICATOR
Om een correcte patientenidentificatie te kunnen garanderen, is het dragen van een
identificatiebandje essentieel. Dit identificatiebandje (IDbandje) moet de zorgverlener in
staat stellen om de identiteit van de patiënt te kunnen verifiëren aan de hand van
minstens twee valide parameters waarbij kan gedacht worden aan (1) de naam én
voornaam van de patiënt, (2) de geboortedatum en (3) de barcode. Het kamernummer of
de locatie van de patiënt mag niet voor identificatie gebruikt worden.
Om het belang van een goede patiëntidentificatie te benadrukken, werd een
procesindicator ‘patiëntidentificatie’ ontwikkeld door de leden van de
Ontwikkelingsgroep “Ziekenhuisbrede indicatoren” van het VIP²-project.
DEFINITIE
Het dragen van een identificatiebandje moet toelaten dat zorgverleners aan de hand van de
daarop opgenomen gegevens de patiënt op een correcte manier kunnen identificeren.
Om dit na te gaan, worden volgende zaken gecontroleerd:







de aanwezigheid van het identificatiebandje bij iedere opgenomen patiënt;
de aanwezigheid van de naam én voornaam van de patiënt;
de correctheid van de naam én voornaam van de patiënt;
de aanwezigheid van de geboortedatum van de patiënt;
de correctheid van de geboortedatum van de patiënt;
de aanwezigheid van een barcode gerelateerd aan de patiëntengegevens;
de correctheid van de barcode.
De indicator is gedefinieerd als het percentage gecontroleerde patiënten met een correct
en volledig identificatiebandje. Identificatiebandjes worden als correct beschouwd, indien
de patiëntenidentificatie op minstens twee verschillende kenmerken kan gecontroleerd
worden uit bovenstaande reeks.
Het streefdoel is om 100% te halen, d.w.z. dat alle gecontroleerde patiënten op het moment
van de controle een correct en volledig identificatiebandje dragen.
4
BasisFiche
Patiëntidentificatie
RELATIE TOT KWALITEIT
Het is voor eenieder duidelijk dat het correct identificeren van patiënten essentieel is om de
juiste patiënt de juiste diagnose en zorg te kunnen geven. Vergissingen met betrekking tot
de identiteit van de patiënt kunnen ernstige gevolgen met zich meebrengen en dit zowel in
de diagnostische als in de behandelingsfase van een zorgtraject. In het bijzonder voor
gesedeerde of gedesoriënteerde patiënten vormt het ontbreken van goede
identificatieprocedures een groot risico.
Het lijkt niet altijd evident om eenvoudige principes op een sluitende manier te kunnen
implementeren in de dagdagelijkse praktijk. Juist omdat vergissingen met de identiteit van
de patiënt zich in vrijwel alle fasen van de diagnose en de behandeling kunnen voordoen, is
de opvolging van gebruik van identificatiebandjes aan de hand deze indicator van belang.
Daarenboven beschouwen ook de accrediterende instanties (NIAZ en JCI) in deze context het
correct identificeren van patiënten als één van hun speerpunten.
TECHNISCHE FICHE
TYPE INDICATOR
Procesindicator
BRON
Het betreft hier een nieuwe nog niet bestaande registratie op de volgende wijze:

Deel 1: Interne meting (1x / jaar)
Eén of enkele onafhankelijke, niet aan de afdeling gebonden observatoren bezoeken
onaangekondigd en steekproefsgewijs alle verpleegafdelingen van het ziekenhuis. Bij
iedere patiënt wordt gecontroleerd of er een identificatiebandje aanwezig is (alle
kamers worden overlopen). Aan iedere patiënt wordt (1) de naam én voornaam en
(2) de geboortedatum gevraagd. Daarbij wordt nagegaan of het gegeven antwoord
van de patiënt overeenstemt met de gegevens op het identificatiebandje dat de
patiënt draagt.
Indien ziekenhuizen een barcode gebruikt als een identifier, wordt aan de auditoren
gevraagd om op iedere afdeling waarop identificatie-armbandjes worden
gecontroleerd, na te vragen voor welke toepassingen het inlezen van de barcode
wordt gebruikt. Per geaudite afdeling worden 2 identificatie-armbandjes
gecontroleerd, gebruik makend van de scanners dat daarvoor gebruikt worden.
Indien de barcode in meer dan 2 applicaties wordt meegenomen als identifier,
bepalen de auditoren welke 2 methoden meegenomen worden voor de audit.
Alle gegevens worden ter plaatse genoteerd op een registratieformulier. Per patiënt
wordt één lijn van het registratieblad ingevuld. Dit formulier wordt na alle
observaties ingevoerd in het elektronisch bestand voor analyse.
6
BasisFiche

Patiëntidentificatie
Deel 2: Externe audit (1x / jaar)
Meting op analoge wijze als de interne meting, maar door 2 externe (onafhankelijke,
niet aan het ziekenhuis gebonden) peers.
Beide metingen worden gezien als één geheel in het kader van deze indicator. Dit betekent
dat men om te participeren aan deze indicator, zowel deelneemt aan één externe en één
interne meting op jaarbasis.
INCLUSIE
Alle patiënten opgenomen voor een klassieke hospitalisatie en alle patiënten opgenomen in
het dagziekenhuis.
De klassieke hospitalisatie omvat de volgende diensten: intensieve zorgen, intensieve
neonatologie, gemengde diensten, dagziekenhuis, chirurgie, interne geneeskunde, pediatrie,
materniteit, neonatologie. Verder ook psychiatrie, geriatrie en de revalidatie afdelingen,
voor zover deze diensten fysiek behoren bij het ziekenhuis of de fusie.
Voor de externe audit, werd voor 2014 afgesproken dat enkel de hoofdcampus van een
ziekenhuis extern wordt geaudit. De interne meting gebeurt campusoverschrijdend.
EXCLUSIE


patiënten die afwezig zijn bv. omwille van onderzoek of ingreep,
patiënten die slapen dienen niet gewekt te worden.
NOEMER
Aantal patiënten dat gecontroleerd werd (aantal geïncludeerde observaties).
TELLER
Aantal patiënten met een identificatiebandje met correcte en volledige informatie op basis
van 2 onafhankelijke identifiers of valide parameters (naam en voornaam, geboortedatum
en/of correctheid barcode).
DETAILINDICATOREN
Subindicator: Aandeel patiënten met een correct en volledig identificatiebandje op totaal
aantal patiënten met een identificatiebandje.
MEETPROTOCOL
PATIËNTIDENTIFICATIE
WELKE VARIABELEN WORDEN GEVRAAGD?
Er zijn drie tabellen die in een XML-structuur moeten worden aan geleverd. De eerste “Registratie”
geeft de kerngegevens van de registratie. De tweede bevat de bemeten afdelingen en de derde bevat
de registraties.
TABEL 2 REGISTRATIE
Naam
Beschrijving
Dataformaat
ERK
Officieel erkenningsnummer van het ziekenhuis
3C
Jaar
Jaar waarin de meting gebeurt
4N{20xx}
Semester
Semester waarin de meting gebeurt
1N{1,2}
Type observator
Interne observator of externe observator
1N{Intern=1,
Extern=2}
Email
Contact van de verantwoordelijke van het
ziekenhuis voor de registratie
60C
Observator
Identificatie van de observator(en)
60C
Naam
Beschrijving
Dataformaat
Uniek nummer
Betekenisloos identificatienummer
N
ERK
Officieel erkenningsnummer van het ziekenhuis
3C
Campus
Officieel identificatienummer van de campus
4N
Code
Vrije variabele door het ziekenhuis in te brengen,
zodat naast de kenletter ook de afdeling waarop
de audit werd uitgevoerd kan bepaald worden.
Unieke code van de afdeling
4C
Type afdeling
Kenletter van de afdeling waar de meting gebeurt
C, D, E, G, I, M, N, N*,
Sp, NIC, MIC, A, Kd,
Kn, L, C/D
TABEL 3 AFDELINGEN
8
Meetprotocol Patiëntidentificatie
TABEL 4 INPUTFORMAAT
Naam
Beschrijving
Dataformaat
Nummer
patiënt/bed
Jaar
Volgnummer van de geobserveerde patiënt op het
registratieformulier
Jaar waarin de meting gebeurt
5CP{0001-9999}
Semester
Semester waarin de meting gebeurt
1N{1,2}
Type observator
Interne observator of externe observator
1C{I, E}
Campus
Officieel identificatienummer van de campus
4N
Afdeling
Code van de afdeling
4C
Type afdeling
Kenletter van de afdeling waar de meting gebeurt
Afdeling
Unieke code van de afdeling, uit de tabel Afdeling
C, D, E, G, I, M, N, N*,
Sp, NIC, MIC, A, Kd,
Kn, L, C/D
4C
Controle mogelijk?
4N{20xx}
Is een controle van het identificatie-armbandje
mogelijk?
1 = controle mogelijk (patiënt aanwezig en wakker)
0 = controle onmogelijk (patiënt afwezig, patiënt
slaapt, complexiteit van de situatie vb. R/bezig,
palliatief)
IDbandje aanwezig Aanwezig = 1, afwezig = 0, geen gegevens = 9
Binair (1N: 1/0)
Naam aanwezig
Aanwezig = 1, afwezig = 0, geen gegevens = 9
1N{1, 0, 9}
Naam correct
Correct = 1, niet correct = 0, geen gegevens = 9
1N{1, 0, 9}
Geboortedatum
aanwezig
Geboortedatum
correct
Barcode aanwezig
Aanwezig = 1, afwezig = 0, geen gegevens = 9
1N{1, 0, 9}
Correct = 1, niet correct = 0, geen gegevens = 9
1N{1, 0, 9}
Aanwezig = 1, afwezig = 0, geen gegevens of niet van
toepassing = 9
Correct = 1, niet correct of niet te controleren = 0, niet
van toepassing = 9
Datum van ingave
1N{1, 0, 9}
Barcode correct
Datum
1N{1, 0, 9}
1N{1, 0, 9}
JJJJ-MM-DD
De eerste zeven variabelen identificeren het registrerende ziekenhuis (erkenningsnummer),
het tijdstip van de registratie (jaar: JJJJ; semester: 1 of 2), het type audit (I of E), het type
afdeling, de interne afdelingsbenaming en het volgnummer van de individuele patiënt zelf.
Het spreekt voor zich dat deze gegevens onontbeerlijk zijn bij het geven van de feedback aan
het registrerende ziekenhuis. Indien een van de bovengenoemde data ontbreekt, is de
registratie dan ook ongeldig en wordt deze niet meegenomen in het resultaat.
Als de variabele “controle mogelijk” gelijk is aan 1, dan is er een geldige waarde (1, 0, 9) voor
elk van de zes volgende variabelen verplicht. Indien één van de zeven variabelen niet is
ingevuld, is de registratie ongeldig en wordt deze niet meegenomen in het resultaat.

Voor de codering van de (zes) variabelen met betrekking tot het identificatiebandje
zelf, worden volgende regels gehanteerd:
 1 = item aanwezig of correct
 0 = item afwezig of niet correct
 9 = geen gegevens of niet van toepassing
Als de variabele “controle mogelijk” gelijk is aan 0, dan dient bij alle volgende zes variabelen
de waarde 9 ingevuld worden.
De variabele “Opmerkingen” is facultatief en geeft de gebruiker de mogelijkheid om
eventuele bijkomende informatie voor intern gebruik te noteren.
HOE WORDEN DE GEGEVENS GEMETEN OF BEPAALD?
MEETFREQUENTIE
Er zijn twee prevalentiemetingen per jaar.
Participatie aan deze indicator betekent dat men één maal op jaarbasis een interne meting
uitvoert en één maal per jaar een externe audit laat plaatsvinden.
MEETPERIODE
 Interne meting met eigen professionals binnen het eigen ziekenhuis.
Iedere afdeling wordt één maal per jaar onaangekondigd geëvalueerd (in
september/oktober). Binnen eenzelfde maand worden alle afdelingen van het
ziekenhuis gecontroleerd. De meting van één afdeling gebeurt steeds binnen 1 en
dezelfde dag.
 Externe metingen door peers.
Ieder ziekenhuis wordt jaarlijks op een onaangekondigd moment gedurende één halve
dag bezocht door twee externe peers. Voor 2014 werd bepaald dat enkel de
hoofdcampus van het ziekenhuis wordt geaudit en hierin alle afdelingen worden
geïncludeerd.
Deze meting wordt gepland in de maanden maart/april. De toewijzing van de
auditoren is een bevoegdheid van het QID-bestuur waarbij ervoor gezorgd wordt dat
de ziekenhuizen voldoende tijd krijgen om dit in te plannen in de agenda’s van de
10
Meetprotocol Patiëntidentificatie
medewerkers die extern een audit zullen uitvoeren.
Aan de externe auditoren wordt gevraagd om een geheimhoudingsverklaring te
ondertekenen waarin duidelijk opgenomen wordt dat alle informatie die zij vergaren in
het kader van de audit confidentieel moet behandeld worden en niet kan gedeeld
worden met derden. Deze informatie kan enkel gebruikt worden in functie van hun
opdracht tot het uitvoeren van een audit. Dit document zal door het QID-bestuur
aangeleverd worden op moment van de toewijzing van de auditoren.
De externe auditoren krijgen een badge zodat zij zich kunnen identificeren in het
ziekenhuis.
MEETMETHODE
Eén of enkele, niet aan de afdeling gebonden observatoren bezoeken onaangekondigd en
steekproefsgewijs de verpleegafdelingen van het ziekenhuis. Eén afdeling dient binnen
dezelfde dag te worden afgerond.
Zij stellen zich alvorens de audit te starten voor aan de leidinggevende van de afdeling en
bieden de mogelijkheid om een zorgverlener de audit te laten bijwonen.
Bij iedere patiënt wordt gecontroleerd of er een identificatiebandje aanwezig is (alle kamers
worden overlopen). Aan iedere patiënt wordt naam én voornaam en geboortedatum
gevraagd en wordt gecontroleerd of dit overeenstemt met de gegevens op het IDbandje dat
de patiënt draagt. Voor patiënten die niet in staat zijn hun naam en/of geboortedatum te
geven, worden het bed, de naam, de geboortedatum en de identiteit geverifieerd bij de
verantwoordelijke zorgverlener. Indien dit niet mogelijk is, dan worden de gegevens
overgeschreven van het IDbandje en achteraf in de databank van het ziekenhuis
gecontroleerd of dit overeenkomt.
Alle velden van het registratieformulier worden ingevuld. Indien een controle van het
identificatie-armbandje niet mogelijk is (zie tabel variabelen), wordt op het
registratieformulier in het veld ‘controle mogelijk’ een ‘0’ genoteerd en in de overige
kolommen een ‘9’ te plaatsen (want deze informatie is niet verder verifieerbaar). Alle
gegevens worden ter plaatse genoteerd op een registratieformulier.
Per patiënt wordt één lijn van het registratieblad ingevuld.
Dit formulier wordt na alle observaties onmiddellijk ingevoerd in het elektronisch bestand
voor analyse.
WIE IS DE DOELGROEP ?
Alle opgenomen patiënten voor een klassieke hospitalisatie en alle patiënten opgenomen in
het dagziekenhuis.
HOE WORDT DE STEEKPROEF GESELECTEERD?
INTERNE AUDIT
Het is de bedoeling dat 1 maal per jaar een interne meting plaatsvindt op elke afdeling van
het ziekenhuis. Het betreft hier enkel klassieke verpleegafdelingen en het dagziekenhuis en
geen medisch technische diensten, zoals dialyse afdeling, spoedopname, operatiekwartier,
etc.
EXTERNE AUDIT
Deze audit wordt gekoppeld aan de indicator ‘Basisvereisten handhygiëne’. De verdeling van
de externe auditoren gebeurt door het QID-bestuur. Bij hun aankomst, melden ze zich aan
het onthaal en vragen de verantwoordelijke kwaliteitscoördinator of coördinator
patiëntveiligheid te contacteren. De externe auditoren kunnen zelf bepalen welke afdelingen
zij wensen te includeren.
Indien het ziekenhuis dat geaudit wordt dit wenst, kan een eigen medewerker de audit
bijwonen. Hij mag echter niet actief deelnemen aan de audit en enkel het proces evalueren.
Teneinde de validiteit van de geregistreerde gegevens te bewaken, werd in overleg met het
QID-bestuur het aantal interne audits teruggedrongen tot 1 op jaarbasis en werd de externe
meting uitgebreid tot een ziekenhuisbrede meting, waarbij voor 2014 afgesproken werd om
enkel de hoofdcampus te auditen.
WIE REGISTREERT DE VARIABELEN?
INTERNE AUDIT
Tijdens de interne meting worden de observatoren aangeduid door het ziekenhuis zelf. De
functie/ kwalificatie van deze observatoren is door het ziekenhuis zelf te bepalen. Er wordt
wel verwacht dat de auditoren goed op de hoogte zijn over het correct uitvoeren van het
actieve identificatieproces. Zij dienen daarvoor dit meetprotocol grondig doorgenomen te
hebben.
Het ziekenhuis kan zelf bepalen of zij de interne audits alleen uitvoeren (en de controle en
registratie in handen leggen van 1 persoon) of in teams organiseren (waarbij 1 auditor
controleert en de 2e auditor de antwoorden van de 1e auditor noteert).
Bij de aankomst bij een patiënt, stelt de auditor zich voor en geeft aan wat de reden van zijn
bezoek is.
Actieve patiëntidentificatie betekent:

Aan de patiënt vragen om zijn/haar naam en voornaam (geen roepnaam) te noemen
en het antwoord van de patiënt vergelijken met de naam en de voornaam vermeld
op het ID bandje door de observator.
12
Meetprotocol Patiëntidentificatie

Aan de patiënt vragen om zijn/haar volledige geboortedatum te geven èn het
antwoord van de patiënt vergelijken met de geboortedatum vermeld op het IDbandje
door de observator.
Opmerking: het is belangrijk om de patiënt zelf zijn naam, voornaam en geboortedatum te
laten zeggen en die niet te laten bevestigen (passieve identificatie). Lees niet zelf de
gegevens af met vervolgens de vraag aan de patiënt om die te bevestigen. Laat de patiënt
ook niet verwijzen naar zijn ID bandje.
EXTERNE AUDIT
Tijdens een externe audit wordt het ziekenhuis bezocht door 2 observatoren. De teams van
externe observatoren worden telkens samengesteld uit een pool van mensen die
beschikbaar gesteld zijn door de deelnemende ziekenhuizen. Het ziekenhuis geeft de namen
van medewerker die zij afvaardigen voor het uitvoeren van de externe auditor, evenals de
contactpersoon binnen de eigen instelling door aan de TTP. Hiervoor zal jaarlijks een oproep
verstuurd worden vanuit het VIP². De functie/ kwalificatie van deze observatoren is niet
bepaald. Het is wel zo dat deze audit samen gaat met de indicator ‘Basisvereisten
handhygiëne’, waarbij het vanuit de ziekenhuishygiënisten een expliciete verwachting dat
deze auditor door hen als bevoegd worden beschouwd. Voor deze indicator, dienen zij goed
op de hoogte te zijn van het correct uitvoeren van het actieve identificatieproces van de
patiënten (zie supra). Daartoe dienen zij het meetprotocol zorgvuldig doorgenomen te
hebben.
Het toewijzen van de ploegjes van externe auditoren is een bevoegdheid van het QIDbestuur. Ieder participerend ziekenhuis (vb. ziekenhuis X) zal tijdig geïnformeerd worden
over:
1. welke 2 ziekenhuizen (vb. ziekenhuis Y en ziekenhuis Z) een medewerker zullen
afvaardigen voor de audit binnen hun ziekenhuis (ziekenhuis X)
2. in welke 2 ziekenhuizen (vb. ziekenhuizen A en B) een eigen medewerker (van
ziekenhuis X) een externe audit zal uitvoeren.
Dit betekent concreet dat ieder participerend ziekenhuis 1 medewerker gedurende 2
dagen (+ transporttijd) zal moeten aanleveren voor het uitvoeren van een externe audit
in 2 andere ziekenhuizen.
Voor het inplannen van de externe audit, bepalen beide auditoren in overleg met de
verantwoordelijke van het ziekenhuis een datum waarop zij zullen langskomen om een
externe audit uit te voeren. Het initiatief daartoe wordt genomen door de externe
auditoren. Dit maakt het mogelijk om een badge te voorzien, zodat de auditoren zich
kunnen identificeren binnen het ziekenhuis. Ook indien het ziekenhuis wenst dat de
auditoren een schort dragen wordt deze voorzien. Maximum 5 dagen na de audit, melden
zij bij het QID-bestuur op welke datum de externe audit werd uitgevoerd.
Gezien het meten van deze indicator vooral tot doel heeft om het ziekenhuis toe te laten om
op basis van deze resultaten hun processen te kunnen optimaliseren; wordt de datum van
de audit niet gecommuniceerd binnen het ziekenhuis. Ziekenhuizen nemen in eerste
instantie zichzelf in de maling door te werken met verkeerde resultaten.
Het QID-bestuur zal de teams, bestaande uit 2 personen, samen stellen waarbij rekening
wordt gehouden met de respectievelijke lokalisatie van het ziekenhuis van de medewerker
en de lokalisatie van het te bezoeken ziekenhuis. Er wordt echter wel op gelet dat
ziekenhuizen die door middel van associatie of fusies met elkaar verbonden zijn of die in
elkaars onmiddellijke buurt zijn gelegen, elkaar niet visiteren.
 Elk ziekenhuis wordt eenmaal gedurende 1 dag op jaarbasis bezocht.
 Verder maakt het ziekenhuis een document klaar waaruit blijkt dat de directie
(algemeen directeur en/of hoofdgeneesheer) participeert aan deze indicator. Dit
formulier wordt op de dag van de externe audit aan de auditoren ter beschikking
gesteld, zodat zij het engagement van uw directie kunnen motiveren. ()
 De externe auditoren tekenen de ‘vertrouwelijkheidsovereenkomst’, die wordt
bewaard door het gevisiteerde ziekenhuis. (formulier wordt ter beschikking
gesteld door het QID-bestuur)
 De registratieformulieren (1 exemplaar per externe auditor), schrijfgerei, 2
computers, identificatiebadge en schorten worden voorzien door de instelling
die geaudit wordt.
 De auditoren kunnen zelf bepalen welke afdelingen zij includeren. Bij aankomst
op de afdeling, stellen zij zich voor aan het dienstdoende afdelingshoofd.
 Verder wordt de procedure voor actieve patiëntenidentificatie uitgevoerd zoals
beschreven bij de interne audit.
 De contactpersoon van het ziekenhuis kan de meting observeren, maar
participeert niet actief aan deze audit.
 De auditoren houden er zich aan om hun observaties en bevindingen niet te
delen met onafhankelijke derden.
 Alle gegevens worden door de auditoren ingevoerd in het databestand en het
bestand wordt ook onmiddellijk klaar gemaakt voor verzending.
 Geschat aantal arbeidsuren:
o meting: 60 patiënten/uur
o invoer en verwerking 200 patiënten/uur.
14
Meetprotocol Patiëntidentificatie
HOE WORDEN DE GEGEVENS INGEVOERD OF GECODEERD?
 Alle observaties worden geregistreerd op een “Registratieformulier correcte
identificatie van patiënten” (zie bijlage).
 Na de audit worden de neergeschreven gegevens op het registratieformulier in
het gevisiteerde ziekenhuis ingebracht in de MS Access®tool (op website). Deze
MS Access®toepassing (website) werd in origine aangereikt door het Ziekenhuis
Oost-Limburg maar volledig herwerkt voor het VIP2.
 Tijdens een externe audit worden alle gegevens onmiddellijk na de audit
ingevoerd door de externe auditoren. Bij een interne meting gebeurt dit door
een door het ziekenhuis aangeduide medewerker.
 Bij een externe audit worden twee computers ter beschikking gesteld van de
auditoren waarop de MS Access®tool van de indicator geïnstalleerd is. Aangezien
de registratie van de indicator handhygiëne tijdens de externe audit simultaan
plaatsvindt door dezelfde observatoren, kunnen zij op deze manier onafhankelijk
van elkaar elk één indicator invullen. Dit betekent dat auditor 1 de registraties
van indicator 1 (vb. handhygiëne) ingeeft en auditor 2 de registraties van
indicator 2 ingeeft (vb. patiëntidentificatie).
 Alle registratieformulieren en eventuele bijhorende notities blijven in het
gevisiteerde ziekenhuis.
HOE WORDT DE KWALITEIT VAN DE REGISTRATIE GECONTROLEERD?
Onmiddellijk na het invoeren van de gegevens gebeurt er een controle op de correctheid van
het ingeven van de data. Hiervoor worden voor iedere indicator 20 lijnen van de ingegeven
data gecontroleerd. Concreet betekent dit dat auditor 1, twintig lijnen van indicator 2
(patiëntidentificatie) controleert en auditor 2 twintig lijnen van indicator 1 (handhygiëne)
controleert.
Indien meer dan 10% niet correct is geregistreerd (d.w.z. 2 lijnen zijn niet helemaal correct),
wordt gevraagd om alle resultaten te controleren.
Bij een interne audit gebeurt de controle op een analoge manier.
WANNEER EN HOE WORDEN DE GEGEVENS AAN DE TTP BEZORGD?
Bij een interne meting:

Na invoeren van alle gegevens en de controle ervan worden de gegevens uit de MS®
Accesstool geëxporteerd naar een XML-bestand en via de sFTP-server opgeladen.
Interne audit gegevens moeten voor 30 novemer van het lopende kalenderjaar
verstuurd worden.
Bij een externe audit:
 Na invoeren van alle gegevens en de controle ervan worden de gegevens uit de MS®
Accesstool geëxporteerd naar een XML-bestand en onmiddellijk opgeladen op de
sFTP-server.
FORMAAT GEGEVENSBESTAND
Het aan te leveren bestand aan de TTP is een XML-bestand waarvan de naam gelijk is aan
{ERK}_ID_{jaar-semester}_{aantal}.xml. Hierin zijn {ERK} het 3-cijferige erkenningsnummer van het
ziekenhuis, {jaar-semester} respectievelijk het jaar van registratie en 1 of 2 voor het semester en
{aantal} het aantal registraties dat in de dataset is opgenomen.
De structuur van het XML-bestand is beschreven aan de hand van het XSD-schema in bijlage. Het
bevat de drie tabellen, die hoger zijn beschreven. Er is een Access-bestand dat de ingave van de
registraties faciliteert, de interne coherentie bewaakt en de export naar het juiste XML-formaat
uitvoert, beschikbaar op de website.
AANMAAK BASISSET VOOR VERWERKING
Alle gegevens van één registratiejaar worden samengebracht in één globale dataset. Deze
bestaat uit de gegevens van de ingediende bestanden van de individuele ziekenhuizen, met
uitzondering van het veld “Opmerking”. Eén extra veld wordt toegevoegd:
TABEL 5 EXTRA VELD IN DE BASISSET
Naam
Beschrijving
Dataformaat
Valide
Vlag die aangeeft dat de registratie coherent is
(=J) of niet (=N)
Binair (J/N)
Datacleaning
Het algoritme om te bepalen of een registratie coherent is, bestaat uit de volgende tests en
aanpassingen, waar xxx verwijst naar één van Naam, Geboortedatum of Barcode :
16
Meetprotocol Patiëntidentificatie




Als een veld niet ingevuld is (NULL) in de gegevensset, dan wordt het op 9 gezet (= missing).
Registratie is WEL coherent.
Als er geen patiënt aanwezig is of niet bevraagd kan worden (ControleMogelijk = 0) of geen
bandje draagt (ControleMogelijk =1 en BandjeAanwezig = 0) of niet gecontroleerd werd
(ControleMogelijk =1 en BandjeAanwezig = 9), dan MOETEN alle andere xxxAanwezig en
xxxCorrect vlaggen gelijk aan ‘0’ of ‘9’ zijn, zoniet is de registratie NIET coherent. Anders
gesteld: geen van de andere vlaggen xxxAanwezig of xxxCorrect mag = ‘1’ zijn.
Als de patiënt wel aanwezig is (ControleMogelijk = 1) en kan bevraagd worden, en een
bandje draagt (BandjeAanwezig = 1) en
o een andere xxxAanwezig vlag is gelijk aan ‘9’, maar de corresponderende vlag
xxxCorrect is niet ‘9’, dan is de registratie NIET coherent. Bijvoorbeeld : “Naam
aanwezig = ‘9’ en “Naam Correct = ‘1’”, wat uiteraard niet kan.
o een andere xxxAanwezig vlag is gelijk aan ‘0’, maar de corresponderende vlag
xxxCorrect is ‘1’, dan is de registratie NIET coherent. Bijvoorbeeld : “Barcode
aanwezig = ‘0’ en “Barcode Correct = ‘1’”, wat uiteraard niet kan.
Als de patiënt wel aanwezig is (ControleMogelijk = 1) en kan bevraagd worden, en een
bandje draagt (BandjeAanwezig = 1) en de registratie is coherent (zie test hierboven), dan
wordt elke andere xxxAanwezig vlag die gelijk is aan ‘9’ op ‘0’ gezet en elke
corresponderende vlag xxxCorrect op ‘9’ voor verdere verwerking.
Dit wordt nog eens samengevat in volgende twee tabellen, waarbij ‘X’ verwijst naar een
onbepaalde waarde (0, 1 of 9). Niet vermelde combinaties zijn altijd coherent (Valide = J).
TABEL 6 GEVALLEN WAARIN DE REGISTRATIE ALS NIET COHERENT WORDT AANGEDUID
ControleMogelijk
0
1
1
1
1
1
Niet 0 of 1
BandjeAanwezig
1
0 of 9
0 of 9
1
1
Niet 0,1 of 9
X
xxxAanwezig
X
1
X
0
9
X
X
xxxCorrect
X
X
1
1
0 of 1
X
X
Valide
N
N
N
N
N
N
N
TABEL 7 GEVALLEN WAARIN DE REGISTRATIE WEL ALS COHERENT WORDT AANGEDUID, MAAR DE GEGEVENS WORDEN AANGEPAST
ControleMogelijk BandjeAanwezig xxxAanwezig
xxxCorrect Aanpassing
1
1
0
0
xxxCorrect = 9
1
1
9
9
xxxAanwezig = 0
Niet coherente registraties (valide = N) worden in de analyse niet meegenomen. Ze worden dus
beschouwd als niet-bestaande registraties.
KLEINE CELLEN ANALYSE
Om de privacy niet in het gedrang te brengen worden afdelingsgegevens maar verwerkt indien er
minstens 20 registraties zijn uitgevoerd per bedindex.
STATISTISCHE VERWERKING
Het percentage geïncludeerde en geëxcludeerde patiënten wordt berekend per afdeling, per
discipline en op ziekenhuisniveau, met overzicht van de verschillende meetperiodes.
Mediaan en 25ste en 75ste percentiel worden berekend.
Als ziekenhuis krijgt u uw eigen data teruggekoppeld, evenals een positionering ten aanzien
van de andere participerende ziekenhuizen (zowel voor de interne als externe audits).
Uit de basisset worden drie subsets aangemaakt met geaggregeerde gegevens opgedeeld naar
ziekenhuis, type meting (intern of extern) en afdelingstype (kenletter). Een overzicht van alle
variabelen die als teller of noemer dienst doen, staat in de volgende tabel.
TABEL 8 DATASUBSETS, VOORWAARDEN, AGGREGATIEGROEPEN EN VARIABELEN
Subset Voorwaarde(n) Aggregatiegroepen
1
Valide
Ziekenhuis
Type Meting
Afdelingstype
Variabelen
Aantal registraties
Aantal valide registraties
Aantal aanwezige patiënten
2
Aanwezige
patiënten
(subset 1)
Ziekenhuis
Type Meting
Afdelingstype
Aantal bëvraagdë patiëntën (dië niët slapën, …)
Aantal aanwezige bandjes
Aantal gecontroleerde bandjes
3
Aanwezige
bandjes
(subset 2)
Ziekenhuis
Type Meting
Afdelingstype
Aantal registraties met 3 identificatiemiddelen
aanwezig
Aantal registraties met 2 identificatiemiddelen
aanwezig
Aantal correcte bandjes (alle aanwezige
identificatiemiddelen zijn gecontroleerd
(xxxCorrëct is niët ‘9’))
Aantal bandjes in orde (enkel correct bandjes
met voldoende (minstens 2)
identificatiemiddelen)
Aantal registraties waarbij minstens één
identificatiemiddel als fout wordt aangemerkt
(xxxCorrëct = ‘0’)
Aantal registraties met voldoende
identificatiemiddelen (minstens 2),
onafhankelijk of ze correct zijn of niet
Voor de bepaling van de derde subset is het belangrijk om te weten dat een waarde ‘9’ niet in de
sommatie wordt opgenomen. Dit heeft een negatieve of positieve invloed op het resultaat
naargelang de variabele in de teller, dan wel in de noemer van een indicator wordt opgenomen.
18
Feedback
Patiëntidentificatie
FEEDBACK
PATIËNTIDENTIFICATIE
RAPPORTAGEFREQUENTIE
Voor de interne terugkoppeling, de gegevens die enkel zullen gebruikt worden om de interne
processen verder te optimaliseren, wordt een jaarlijkse terugkoppeling voorzien. Hiermee kan het
ziekenhuis tot op afdelingsniveau nagaan hoeveel IDbandjes aanwezig en correct waren.
Voor het extern rapporteren van deze indicatoren wordt 1 maal op jaarbasis een feedback
voorbereid. In deze feedback zullen de resultaten van de interne meting en de externe meting
worden meegenomen. Voor 2014 starten we met een externe meting. Bij deze terugkoppeling, zullen
dan ook geen gegevens van een interne meting teruggekoppeld worden.
INHOUD VAN DE RAPPORTAGE
Het rapport per ziekenhuis bevat de volgende gegevens over de indicator en subindicatoren.
Kwaliteitsindicator: Aandeel bandjes in orde
De kwaliteitsindicator is gedefinieerd met variabelen uit subsets 2 en 3:
⁄
Op basis van Tabel 8 kan vastgesteld worden dat de exclusiecriteria voor de noemer als volgt zijn:


Enkel valide registraties
Enkel registraties waarbij de patiënt aanwezig is en bevraagd kon worden
De teller telt in alle registraties van de noemer enkel die patiënten die een bandje hebben waarop
alle identificatiemiddelen correct zijn en waarop minstens 2 identificatiemiddelen leesbaar aanwezig
zijn.
Presentatie
Deze indicator wordt voorgesteld in een boxplot hetzij op basis van het type meting (intern, extern,
alle metingen), hetzij verdeeld per type afdeling (kenletter). De boxplot bevat de percentages aan
correcte bandjes voor deze onderverdelingen, de noemerwaarde, de kwartielwaarden (minimum,
25%, mediaan, 75% en maximum) en de uitschieters. De kwartielwaarden zijn bepaald zonder de
uitschieters. Uitschieters worden vastgesteld als ze meer dan 1,5 maal de interkwartielafstand (75%25%) verwijderd zijn van de mediaan.
Deelname: aandeel gecontroleerde patiënten
Deze subindicator geeft het aandeel van patiënten gecontroleerd op het totaal aantal metingen. Op
zich is deze subindicator niet relevant voor het resultaat, maar de grote verschillen tussen
ziekenhuizen en type afdelingen, rechtvaardigen dat dit gemonitord wordt. Het zou kunnen dat de
patiëntselectie niet op gelijke wijze gebeurt voor de verschillende metingen en/of afdelingen. Het
geeft ook inzicht waarom sommige aggregatiegroepen erg klein worden en dus niet meer statistisch
relevant zijn. De subindicator wordt gedefinieerd uit subset 1:
⁄
Het inclusiecriterium voor de noemer is de niet-valide registraties. Voor de teller worden van deze
set enkel die registraties geteld waarbij de controle mogelijk was.
Presentatie
Deze subindicator wordt ook voorgesteld in een boxplot op basis van het type afdeling. De grootste
verschillen onderling binnen het ziekenhuis zijn terug te vinden op het niveau van de afdeling. Voor
de details van de boxplot zie hierboven.
Aandeel bandjes aanwezig
Deze subindicator geeft het aandeel van bandjes die gevonden worden op het totaal aantal
gecontroleerde patiënten. Deze subindicator peilt naar de basisvoorwaarde: zonder patiëntenbandje
is de identificatie volgens de standaard niet mogelijk.
⁄
Het inclusiecriterium voor de noemer is hetzelfde als voor de vorige subindicator: enkel valide
registraties. In de teller worden die registraties uit deze set geteld waarbij niet is aangegeven dat de
patiënt geen bandje aanheeft.
Presentatie
Deze subindicator wordt ook voorgesteld in een boxplot op basis van het type meting en het type
afdeling. De eerste laat toe om na te gaan of er significante verschillen zijn tussen beide metingen.
Indien dit is, dan kan het zijn dat een andere patiëntenpopulatie is bemonsterd. De tweede boxplot
kan dienen voor interne bijsturing. Voor de details van de boxplot zie hierboven.
Aandeel correcte bandjes
Deze subindicator geeft het aandeel van bandjes die als correct beoordeeld worden. Deze
subindicator belicht de bandjes zelf: bij een lage score is er een probleem met de opschriften van de
bandjes en moet hierop worden bijgestuurd door aanpassing van de processen. Ze wordt bepaald
met gegevens uit subsets 2 en 3:
⁄
Het inclusiecriterium voor de noemer is hetzelfde als voor de kwaliteitsindicator zelf: valide
registraties en patiënten die gecontroleerd kunnen worden. De teller heeft dezelfde definitie als de
kwaliteitsindicator.
Presentatie
Deze subindicator wordt ook voorgesteld in een boxplot op basis van het type afdeling. Voor de
details van de boxplot zie hierboven.
FORMAAT RAPPORTAGE
Geef de technische details van de rapporten.
20
Validatie
Patiëntidentificatie
VALIDATIE
PATIËNTIDENTIFICATIE
AANPAK INHOUDELIJKE VALIDATIE
Deze indicator werd gevalideerd in het najaar van 2012. 28 Vlaamse ziekenhuizen hebben aan deze
validatie oefening geparticipeerd en omvatte zowel een interne als een externe meting.

oproep vanuit ICURO tot participatie aan de validatie-oefening

informatievergadering voor de geïnteresseerde ziekenhuizen

Externe auditteams werden samengesteld vanuit ICURO.

Na de validatie-oefening werden de deelnemende ziekenhuizen uitgenodigd om te
participeren aan een bevraging.

De feedback vanuit de ziekenhuizen werd teruggekoppeld naar de ontwikkelingsgroep
‘Ziekenhuisbrede indicatoren’ en meegenomen in de verdere optimalisatie van deze
indicator.

Het meetprotocol werd voorgelegd aan het QID-bestuur. Op basis van hun feedback,
werd het meetprotocol door de ontwikkelingsgroep ‘Ziekenhuisbrede indicatoren’
geoptimaliseerd.
RESULTAAT INHOUDELIJKE VALIDATIE
Tijdens de validatieronde werd gevraagd of de patiënt aanwezig was. Dit werd niet door iedereen op
dezelfde manier geïnterpreteerd. Daarom werd deze variabele vervangen door “Controle Mogelijk”.
Dit is eenduidiger en moet een volledige registratie mogelijk maken: nl. dat alle patiëntenbedden
met opname worden gecontroleerd.
We ondervonden dat de ‘9’ registratie niet zo duidelijk was (vb. patiënt aanwezig = 9 werd
meerdere keren geregistreerd terwijl dit eigenlijk niet kan: de patiënt is er of niet)
Afspraak:
Betekenis ‘9’ is: “niet kunnen meten”. Het is dus NIET “niet aanwezig“ (= ‘0’ registratie) vb. Of
de naam van de patiënt aanwezig is op het identificatiebandje kan je niet nagaan als de
patiënt slaapt.
Betekenis ‘1’: element aanwezig
Betekenis ‘0’: element is niet aanwezig of niet volledig of niet leesbaar.
 Foutieve registratie kan vermeden worden door de Accesstool zo in te stellen dat men in
bepaalde gevallen geen ‘9’ kan ingeven.
De barcode werd in zeldzame gevallen nagegaan op correctheid. We vermoeden dat dit in de
toekomst beter zal kunnen, wanneer ze ook daadwerkelijk bedside zal gebruikt worden. Controle is
belangrijk omdat de juiste barcode moet gekozen worden en bovendien de gegevens zeker juist
moeten zijn voor elektronische verwerking. Dit betekent wel dat voor “Barcode correct” de waarde
‘9’ mag geregistreerd worden indien het (technisch) niet mogelijk is om deze barcode ook ter hoogte
van de patiënt op een vlotte manier uit te lezen.
Aan de ziekenhuizen werden hun individuele feedbacks bezorgd. Door het nakijken van deze
resultaten werden ook enkele verwerkingsfouten van de gegevens gedetecteerd en gecorrigeerd.
AANPAK VALIDATIE EN HAALBAARHEID MEETPROTOCOL
Deze indicator werd in het najaar van 2012 onderworpen aan een validatieonderzoek waaraan 28
ziekenhuizen participeerden. Doelstelling was om de werkwijze te evalueren en een concreet idee te
krijgen van de tijdsinvestering.
RESULTAAT VALIDATIE EN HAALBAARHEID MEETPROTOCOL
De voorgestelde werkwijze bleek heel goed mogelijk en de bevindingen uit deze validatie werden
mee opgenomen in deze projectfiche, waaronder ook de geprojecteerde werklast.
22
Contacten
Patiëntidentificatie
CONTACTEN
PATIËNTIDENTIFICATIE
SAMENSTELLING ONTWIKKELINGSGROEP
voorzitter: Dr. B. Michielsens
Leden van de ontwikkelingsgroep:
Mevr. M. Beles, Drs. J. Bergs, Mevr. A. Braet, Dr. B. Catry, Mr. W. Claessens, Mevr. H. Collier, Mevr.
S. Debroe, Mevr. L. De Paepe, Mr. K. Derijckere, Mevr. V. De Troyer, Mr. D. De Wachter, Dr. K.
Fierens, Dr. N. Hammami, Dhr. J. Guillaume, Dr. M. Haspeslagh, Prof. Dr. J. Hellings, Mr. J.
Huylebroeck, Mr. L. Meyers, Prof. dr. D. Ramaekers, Dr. E. Tambuyzer, Mr. P. Van Daele, Mevr. K.
Vandervennet, Mevr. G. Van de Water, Mevr. N. Van Hoof, Mr. J. Van Mierlo en Mevr. K. Van
Valkenborgh
SAMENSTELLING VALIDATIETEAM
Dr. B. Michielsens, Dirk De Wachter, Isabelle Laevens, Vera De Troyer
LITERATUUR EN REFERENTIES
PATIËNTIDENTIFICATIE
JCI standaarden IPSG
NIAZ standaarden
WHO
Methodologie Ziekenhuis Oost-Limburg, Genk
Procedure voor ziekenhuisbrede identificatie van patiënten in het OLV Ziekenhuis, Aalst
Registratieformulier Ziekenhuis Oost-Limburg, Genk
Access®tool Ziekenhuis Oost-Limburg, Genk
24
Overzicht van Bijlagen Patiëntidentificatie
OVERZICHT VAN BIJLAGEN
PAPIEREN REGISTRATIEFICHE
XSD SCHEMA
VOORBEELD VAN EEN XML-DATABESTAND
MS ACCESS® REGISTRATIETOOL
HANDLEIDING VAN DE REGISTRATIETOOL
PATIËNTIDENTIFICATIE

Download Report