Presentatie Freek

Praktische safety culture in de kleine luchtvaart
Freek Mohrmann
[email protected]
General Aviation Congres: “Veiligheid creëer je zelf”
12 april, 2014
Korte introductie
Freek Mohrmann
 Zojuist afgestudeerd aan de TU Delft: Lucht- en Ruimtevaart T.
 Stage NTSB in Washington D.C., Lid van ISASI
 Afstudeerstage bij NLR: Human Performance & Automation in
Non-normal Operations
 Instructeur bij de DSA
 Safety Manager DSA, SMS begin 2013 opgezet en operatief
Safety Culture in de kleine luchtvaart
12 april, 2014
Presentatie Freek Mohrmann
Waarom safety culture verbeteren?
 Elk ongeval is één teveel – zero acceptability
 Veel voorvallen volgen een bekende causaliteit (NTSB)
 Herhaling = voorkombaar!
 2000-2012 breukstukje: 248 meldingen – 5% technische oorzaak
 Sommige oorzaken niet bekend: “Gewoon domme pech.”
Waarom weten wij de oorzaak niet?
 Met oog op de toekomst: Drukker luchtruim, vliegvelden
“Learn from other people’s mistakes; you won’t
live long enough to make them all yourself.”
Safety Culture in de kleine luchtvaart
12 april, 2014
Presentatie Freek Mohrmann
Wat is “safety culture”?
Alle (mis)concepties op een rij
 Safety culture is niet enkel:
 Het voldoen aan wettelijke eisen
 Een geheimzinnige database
 Een papieren tijger
 Safety culture drukt zich uit in acties, bijvoorbeeld:
 Hoe vaak geef/neem je recurrency les in theorie?
 Wat doe je als je een onveilige situatie waarneemt? Hoe ver ga je?
 Hoe ervaar je het als je zelf over iets wordt aangesproken?
“Simpelweg de verzameling aan gedrag bij
alle leden van een organisatie.”
Safety Culture in de kleine luchtvaart
12 april, 2014
Presentatie Freek Mohrmann
Case study: Airspace infringement
Slechte Safety Culture (1)
 Vliegkamp in Duitsland
 Vlieger vetrekt voor een vierde overlandvlucht
 Richting kampveld & heel goed weer
 Log file na aankomst – Airspace Infringement DE Mil CTR
 Besproken met andere aanwezige overlandvliegers
 Voelt zich stom - hoopt geen bon te ontvangen
 “let extra goed op” bij de volgende vlucht
 “Aap uit de mouw” – half jaar overlandverbod vanuit bestuur,
staat onder extra toezicht
Safety Culture in de kleine luchtvaart
12 april, 2014
Presentatie Freek Mohrmann
Case study: Airspace infringement
Slechte Safety Culture (2)
“It is not the existence of error and violations, or
even the tolerance for them, that define your
safety culture. It is how you manage them.”
Safety Culture in de kleine luchtvaart
12 april, 2014
Presentatie Freek Mohrmann
Hoe verbeter je de safety culture?
“Find trouble before it finds you.”
 Proactief vs. reactief
 Voorkomen is beter dan genezen
 Systemen werken niet zonder participatie
 Elke vlieger behoort tot de slachtoffergroep
Oplossing?
SMS + Just Culture
Safety Culture in de kleine luchtvaart
12 april, 2014
Presentatie Freek Mohrmann
Wat is SMS?
Safety Management System (1)
 Safety management, of risk management?
 Een systeem dat structureel veiligheidsrisico’s binnen de
organisatie in kaart brengt, evalueert en mitigeert.
 Vier kernwaardes:




Veiligheidsbeleid en doelen
Risicomanagement
Veiligheidswaarborging
Veiligheidspromotie
– Wat, waarom, en wie?
– Hoe doen we dit?
– Doen we het wel goed?
– Is iedereen betrokken?
 ICAO Doc 9859, EASA CRD-2008-22C, CASA Handbooks
Safety Culture in de kleine luchtvaart
12 april, 2014
Presentatie Freek Mohrmann
Wat is SMS?
Safety Management System (2)
Betrokken
Iedereen betrekt veiligheid als een
kernwaarde
RM
Meldsysteem
Nu (+/-)
Proactief
We zoeken risico op en lossen
deze op
Berekend en directief
We hebben systemen om risico’s
te mitigeren
Reactief
Veiligheid is belangrijk; vooral na
een ongeval
Pathologisch
Waarom moeite doen als we niet
gepakt worden
Safety Culture in de kleine luchtvaart
12 april, 2014
Presentatie Freek Mohrmann
Hoe zet ik een SMS op?
SMS in een kleine GA organisatie
 Hoe verschilt de aanpak met de grote luchtvaart?




“Ons kent ons”
Recreatief vs. professioneel
Minder (ervaren) toezicht
Onderzoeken




Vertrouwelijk & respect
Positief & opbouwend
Begin intern, later extern
Kleinschaliger,
zelfde “diepte”
 Hoe is het vergelijkbaar met de grote luchtvaart?
 Structureel
 Doel
 Human factors
Safety Culture in de kleine luchtvaart
12 april, 2014
Presentatie Freek Mohrmann



Zelfde 4 kernwaardes
Find trouble, before….
Zelfde soorten fouten
Voorkomende vragen
 “Ik wil iets niet melden omdat ik denk dat ik daar problemen van
krijg.”
 Vertrouwenspersoon & persoonlijke benadering
 Anonieme database vs. anoniem melden
 Wel iets er mee doen – Leren doet motiveren!
 “Dit is gewoon een papieren tijger/database: ik zie niet waarom
ik nu anders moet gedragen.”
 Voorvallen van onlangs – gemiste kansen
 Zonder structure – geen waarborging van verbetering
 Terugkoppeling is heel belangrijk!
Safety Culture in de kleine luchtvaart
12 april, 2014
Presentatie Freek Mohrmann
SMS jumpstart checklist
Het eerste seizoen
1.
Documentatie

Handboek met een plan
2.
Meldingsysteem

Digitaal en papier – (niet) anoniem –
Vertrouwelijk – Database
3.
Risico analyse

Concrete speerpunten aanpakken
4.
Voorlichting

Centrale briefing: koppen bij elkaar
5.
Onderzoeken

Op tijd, vertrouwelijk, diepgaand,
met aanbevelingen

Voorlichting – terugkoppeling –
reflectie
6. Evaluatie
Safety Culture in de kleine luchtvaart
12 april, 2014
Presentatie Freek Mohrmann
Case study: Is het SMS alleen voldoende?
Runway incursion Schiphol, 1998
 Delta Airlines B767 aborted takeoff; B747 op sleep over de baan
 Ground co. verkeerde locatie doorgegeven (geen radar)
 Rwy co. Trainee verkeerde locatie aangenomen
 Supervisor afwezig
 23 aanbevelingen vanuit LVNL, 9 aanbevelingen vanuit DTSB
 Strafrechtelijke vervolging trainee, supervisor & ground co.
50% minder ATC melding de 5 jaren daarna!
Safety Culture in de kleine luchtvaart
12 april, 2014
Presentatie Freek Mohrmann
Just Culture
Wat houdt het in?
 Weg van “Bad apples” cultuur
 Geen structurele oplossing
 Sporadische lering
 Blaming a pilot for his errors is like blaming the aircraft for
mechanical failure – Human error is a symptom not a problem
 Fouten maken is menselijk
 Slips & lapses, mistakes, violations
“Een omgeving waarin
rapportage en
veiligheidszaken worden
aangemoedigd,
met een duidelijke scheiding
tussen eerlijke fouten en
schuldspraak.”
 Voorvallen zijn leermomenten,
niet strafgelegenheden
 Schuld-grens: grove nalatigheid en moedwillige overtreding
Safety Culture in de kleine luchtvaart
12 april, 2014
Presentatie Freek Mohrmann
Just culture in de praktijk
Hoe gaat ik er mee om?
 Twee kernwaardes: Vertrouwen & Geinformeerdheid
 Afspreken wat wel en niet acceptabel gedrag is: collaboratief!
 Reason’s Culpability Tree
 Bij acceptabel gedrag: geen sancties - wel lering en vooruitgang
 Sterk anonieme behandeling: zeker in kleine organisaties
 Open communicatie & aanspreekbaarheid: geen ivoren torens
 Pas op: Hindsight, Outcome & Confirmation bias
Safety Culture in de kleine luchtvaart
12 april, 2014
Presentatie Freek Mohrmann
SMS met Just Culture
Een volwassener safety culture (1)
 Deze twee versterken elkaar
 SMS geeft infrastructuur/framework
 Just culture stimuleert rapportage
 Betere SMS werking stimuleert just culture en betrokkenheid
 SMS kan niet zonder!
Safety Culture in de kleine luchtvaart
12 april, 2014
Presentatie Freek Mohrmann
SMS met Just Culture
Een volwassener safety culture (2)
SMS & JC
RM
Meldsysteem
Nu (+/-)
Proactief
We zoeken risico op en lossen
deze op
Berekend en directief
We hebben systemen om risico’s
te mitigeren
Reactief
Veiligheid is belangrijk; vooral na
een ongeval
Pathologisch
Waarom moeite doen als we niet
gepakt worden
Safety Culture in de kleine luchtvaart
12 april, 2014
Presentatie Freek Mohrmann
Betrokken
Iedereen betrekt veiligheid als een
kernwaarde
Case study: Airspace infringement
Resumé
 Vliegkamp in Duitsland
 Overland met goed weer & Airspace Infringement DE Mil CTR
 Kort besproken:
 Voelt zich stom - hoopt geen bon te ontvangen - en “let extra goed
op” bij de volgende vlucht
 “Aap uit de mouw” – half jaar overlandverbod vanuit bestuur,
staat onder extra toezicht
Safety Culture in de kleine luchtvaart
12 april, 2014
Presentatie Freek Mohrmann
Case Study: Airspace Infringement
Analyse: Zonder SMS & JC
 Vlieger maakt wel degelijk een fout (verkeerde aanname)
 Niet moedwillig, onervaren
 Bespreekt dit met de verkeerde mensen
 Kennis vs. verantwoordelijkheden
 Verbergen en betrekt schuld tot zichzelf
 Anderen kunnen er niet van leren (zowel personen als organisatie)
 Management niet contructief bezig: reactief zonder analyse
 Maatregelen mitigeren niet; verergeren de cyclus!
Safety Culture in de kleine luchtvaart
12 april, 2014
Presentatie Freek Mohrmann
Case Study: Airspace Infringement
Analyse: Met SMS & JC
 Vlieger maakt wel degelijk een fout: is er niet blij mee
 Management erkent “Errare humanum est” – vlieger vreest
niet om de AI te melden bij SMS, en zelfs te debriefen
 Bespreking met juiste mensen leidt tot:
 Vlieger heeft begrip voor analyse en vervolgtracé
 Management heeft begrip voor fouten en zelf-reflectie
 Informeren richting andere overlandvliegers
 Organisatie van kennis en lering leidt tot echte mitigatie!
Safety Culture in de kleine luchtvaart
12 april, 2014
Presentatie Freek Mohrmann
Zelfreflectie: wat wil je er zelf uit halen?
Take aways van deze presentatie
 Safety culture ligt bij ons, niet bij regelgeving: het is jou veiligheid!
 SMS is maar een methodiek; jij geeft de invulling die nodig is!
 Participeer bij een club, vliegveld of school
 Ontvang feedback van het SMS: dat mag je verwachten!
Safety Culture in de kleine luchtvaart
12 april, 2014
Presentatie Freek Mohrmann
Zelfreflectie: wat wil je er zelf uit halen?
Take aways van deze presentatie
Jim McKerron, Enterprise UK:
“I’d keep well away from this ‘Just Culture’ if I were you! It’s
a nightmare really…”
“because we thought we were doing well… then I had a
very long list of things the workforce explained we could
do better!”
Safety Culture in de kleine luchtvaart
12 april, 2014
Presentatie Freek Mohrmann
Happy Flying!
[email protected]
Safety Culture in de kleine luchtvaart
12 april, 2014
Presentatie Freek Mohrmann

Download Report