incidentie

Voorste Kruisband Letsel
Manfred Vischjager
Orthopedisch Chirurg
&
Arjan Tenwolde
Fysiotherapeut
Onderwerpen
algemene aspecten
• incidentie
• ontstaansmechanisme
• neven pathologie
anamnese
lichamelijk onderzoek
• klinische testen
Onderwerpen
conservatieve (on)mogelijkheden
• fysiotherapie
• brace
chirurgische aspecten
nabehandeling
preventie
Maar eerst even dit….
de dingen zijn niet altijd zoals ze lijken
“dat lijkt logisch”
verschil tussen praktijk en wetenschap
èn het verschil tussen emanence en evidence
Wat we nodig hebben is?
EVIDENCE !!
Incidentie
1 per 3000 inwoners per jaar
6000 VKB reconstructies
• Medinova > 1000 reconstructies
• K16H > 500 reconstructies
voetbal risico vrouwen: 5% (V:M 2,7:1)
handbal: V:M = 5:1
skiën: Recr. vs. Exp: 16:1! (M=V)
• Prodromos 2008
Ontstaansmechanismen
veelal tijdens sport (voetbal, skiën)
deceleratie, rotatie, springen
excessieve valgus stress
geforceerde externe rotatie femur ten opzichte van
gefixeerde tibia in volledige extensie of geforceerde
hyperextensie
VKB
primaire stabilisator → tegengaan anterieure verplaatsing
tibia
secundaire stabilisator
•
•
tegengaan tibiale rotatie
varus-valgus angulatie (volledige extensie)
géén intrinsieke helingscapaciteit i.t.t. andere ligamenten
rond de knie
synoviale laag over de gescheurde oppervlakte /
uiteinden retraheren. → mogelijk rol afwezige
genezingstendens VKB.
diversiteit in klachten / zorgvraag van patient
spectrum behandelopties; patiënt specifiek pad van
indicatie tot eind revalidatie.
Begeleidend letsel?
meestal totale rupturen (85%)
geïsoleerd 25%
in combinatie 75% (meniscus, kraakbeen, collaterale
ligamenten, gewrichtskapsel)
Prodromos 2008, Church 2005
Anamnese
leeftijd, beroep, sportniveau
haemartros
functiebeperking
instabiliteit, “giving way”
onvermogen sport en/of werk
Lichamelijk onderzoek
“De voorste schuiflade test in acute fase lage validiteit,
deze neemt in de chronische fase toe”.
“Lachman test meest valide functietest van de knie
(sensitiviteit 85%, specificiteit 95%)”.
“De pivotshift test heeft een lage sensitiviteit maar een
hoge specificiteit”.
Scholten 2003, Solomon 2001, Benjaminse 2006
Diagnostiek
“Het uitvoeren van het complete lichamelijk onderzoek
van de knie
(Lachman, pivot shift en voorste schuiflade)
heeft een hogere sensitiviteit en specificiteit dan wanneer
het onderzoek deels wordt uitgevoerd”.
Solomon 2001
Lachman test
Voorste schuiflade test
Pivot shift test
MRI
“Bij een goed uitgevoerd lichamelijk onderzoek is een
MRI-scan niet van toegevoegde waarde aangezien deze
zelden leidt tot een verandering van de diagnose of
behandelstrategie”.
(Kocabey 2004, Gelb 1996)
“MRI is een valide middel voor het diagnosticeren van
voorste kruisbandletsels met hoge sensitiviteit en
specificiteit (2 x 94%)”
(Oei 2003, Crawford 2007)
MRI Normale VKB (PdT2 weging)
Indicatie
Richtlijn NOV 2011
Symptomatische instabiliteit van de knie niet verbeterend
na fysiotherapie, en niet reagerend op aanpassing van de
activiteiten.
NB:
“leeftijd geen zwaarwegende factor van betekenis”
(Sloane 2002, Barber 1996)
Preventie additioneel trauma
“Reconstructie van de VKB vermindert de kans op
verdere beschadiging van de menisci en kraakbeen”
(Dunn 2004)
Richtlijn NOV 2011
Indien de indicatie voor reconstructie wordt gesteld
streven naar een tijdige reconstructie teneinde de kans op
additioneel letsel van kraakbeen en menisci te verkleinen.
Prognose onbehandeld letsel
“Langere periode tussen letsel en reconstructie verhoogt
de kans op het ontstaan van schade aan kraakbeen en de
menisci en leidt tot arthrose”
Meniscus: 42 % >12 mnd: 72 %
Kraakbeen: 10 >12 mnd: 32%
(Church 2005, Fibian 2005, Joseph 2008, Slauterbeck
2009)
Conservatieve Therapie
Fysio
Oefentherapie
Hamstrings!
Quadriceps
Effectiviteit braces controversieel
Slechts fractie keert terug op oude niveau
Mikkelsen 2008
Conservatieve therapie
“Gesuperviseerde training heeft een meerwaarde boven
ongesuperviseerde training op spierkracht van
quadriceps en hamstrings”.
Zatterstrom 1998, Zatterstrom 2000
Atrofie
Een pre-operatief krachtverlies van de m.quadriceps en
hamstrings van meer dan 20% t.o.v. de niet-aangedane
zijde geeft minder goede postoperatieve resultaten
(Mauro 2008)
Richtlijn NOV 2011
Bij de preoperatieve voorbereidingen dient een eventueel
spierkrachtsverschil van het aangedane been verbeterd te
worden”.
Cave arthrofibrosis!
“Een preoperatieve extensie beperking heeft een negatief
effect op de resultaten van een VKB-reconstructie”.
(Meunier 2007)
Richtlijn NOV 2011
Een reconstructie van de VKB dient pas te worden
uitgevoerd als volledige extensie van de knie mogelijk is,
en de synoviale reactie is geminimaliseerd.
Conservatieve therapie
advies en coaching
“rustige” knie
kracht
neuromusculaire training
dynamische balans - en krachtoefeningen
propriocepsis
lichaamsbeleving
extensie volledig
Chirurgische aspecten
Fixatie
Graft
positie
Graft
keuze
Nabehandeling
Biologische
aspecten
Graft keuze
autotransplantaten
• patellapees (BPTB)
• hamstrings (semitendinosis/gracilis)
allotransplantation
• patellapees
• tibialis anterior/posterior pees
• achillespees
kunststoffen
• Leeds-Keio
• ???
Autotransplantaten
Patellapees
Dubbel- / triple semitendinosus transplantaat
Graft keuze ?
BPTB-autograft grotere kans op patellofemorale klachten
dan hamstring-autograft.
Na twee jaar geen significant verschil in spierkracht van
extensoren en flexoren tussen BPTB en HS
reconstructies.
Freedman 2003;Goldblatt 2005; Dauty 2005
Fixatie
interferentieschroeven
• Titanium
• PLLA/PMLA (+hydroxyappatiet)
extracorticale systemen
• Endobutton
• EZ-lock
• Staple
corticospongieuze systemen
• Transfix
• Rigidfix
ENDOBUTTON™
Family of Fixation Devices
In vitro
Harmless to the graft
Tendon to bone maximum contact
Close to the anatomic insertion site : « watertight »
No fixation bulk
No tape elasticity : extra articular, no motion
Outstanding mechanical properties
Tunnel positie
Klassieke geschiedenis
extra-articulaire technieken
• Lemaire
• Slocum
• Bousquet
open intra-articulaire technieken
Tunnel positie
Middeleeuwen
Introductie van artroscopische technieken
Transtibiale technieken
Extra-anatomisch
Verticale tunnels
Transtibiale VKB reconstructie
Veroorzaakt verticale tunnels in zowel in het coronale als in
het sagitale vlak
Transtibial ACL reconstruction
Transtibiale techniek mist de
anatomische femorale insertie
Niet-anatomisch hoog
AM
Anatomisch AM
“old tunnel” ACL reconstruction
Remaining pivot shift 15-30%
Grana et al 1992, Karlson et el 1994, Lerat et al 1998, Ferretti 2010
Nonanatomical placement is one of the most
common causes of failure
Marchant, Noyes, et al. 2010
In 83% a transtibial technique was used.
Deranged kinematics
Marriana 1992 < rom
Georgoulis 2003, gait analysis,
Tashman 2004, RSA study
Femoral tunnel too high and too anterior & tibial tunnel too
posterior
Tunnel positie cruciaal!
George 2006
Menetrey 2008
Moderne geschiedenis
600
500
400
300
200
100
transtibiaal
enkel tunnel
dubbeltunnel
0
2007
2008
2009
2010
2011
2012
Single tunnel or double tunnel anatomic
ACL reconstruction
“All Inside”
VOORDELEN
minder invasief
korte tunnels
kort implantaat
rondom bot contact
press-fit
ook DT en AKB
open groeischijven
NADELEN
nieuwe techniek
learning curve
arthritis
Ga het gewricht in door de portal niet door
het bot!
To enter a room, open the door, don’t break the wall (H.
Laternier)
Kort implantaat ‘short graft’
Alleen Semitendinosus
Bot verlies
2 ondiepe sockets : genoeg?
The effect of intraosseus graft length on a tendon bone
healing in ACL reconstruction using flexor tendons.
Shuji Yamazaki. KSSTA 2006 : 1086-1093;
Transtibiale VKB reconstructie
Veroorzaakt verticale tunnels in zowel in het
coronale als in het sagitale vlak
Na de operatie
fysio
direct belastbaar (tenzij anders aangegeven )
mobiliseren met 2 EBK
extensie
quadriceps / hamstrings
advies do/don’t
Remodellering / organisatie
Fase
Doelen
Therapie en Training
Fase 1
Wk1
Reduceren Haemarthros en Pijn
45-90/0/0
Herstellen Quadriceps coördinatie
Herstellen normaal gangpatroon met
krukken
Koude therapie, cold packs, mobilisatie
Extensie en flexie oefeningen
Muscle setting excersices: isometrisch en concentrisch
Gang training
Fase 2
Wk 2-6
100-110/0/0
Herstellen Quadriceps
Herstellen normaal gangpatroon zonder
krukken
Extensie en flexie oefenen
Krachttraining gesloten keten
Gang training
Tegner 3
110-130/0/0
Zwelling beperken
Quadriceps kracht
Actieve en passieve mobilisatie
Activiteiten verminderen
Krachttraining GKK
Functionele training (trap / looppatroon)
Fase 4
Wk 13-20
130-140/0/0+
Rotatoire belasting
Tegner 4-5
Quadriceps kracht
actieve en passieve mobilisatie
Aanvang sportspecifieke bewegingen
Krachttraining: OKK en GKK
Functionele en sportspecifieke training
Joggen en looptraining
Tegner 1-2
Fase 3
Wk 7-12
Fase 5
Wk 21-26
Tegner 4-5
Fase 6
Wk 27-52
140/0/0+
!!! Tot 1 jaar post operatief 10° beperking in
maximale flexie
Quadriceps kracht
Functionele en sportspecifieke training
als boven beschreven
Rom volledig L=R
Coordinatie, mobiliteit en kracht optimaal
Sportspecifieke training: Fysiotherapeut i.s.m. trainer
Krachttraining: OKK en GKK
Tegner Scorelijst
Niveau 10
wedstrijdsporten:
betaald voetbal, hoofdklasse of 1e klasse KNVB
Niveau 9
wedstrijdsporten:
amateurvoetbal (2e, 3e en 4e klasse KNVB en
afdelingen), ijshockey, worstelen, turnen
Niveau 8
wedstrijdsporten:
zaalvoetbal, hockey, squash, badminton, atletiek(springnummers),
alpineskiën
Niveau 7
Wedstrijdsporten:
(tafel)tennis, atletiek (loopnummers), motorcross, speedway, handbal,
basketball, volleybal, korfbal
voetbal, hockey, ijshockey, squash, atletiek (springnummers), atletiek
(veldloop)
recreatiesporten:
Niveau 6
recreatiesporten:
tafel)tennis, badminton, handbal, basketball, volleybal, korfbal,
alpineskiën, trimmen (5 x per week)
Niveau 5
beroep: fors/hevig:
wedstrijdsporten:
zwaar lichamelijk werk (bouwvakker, grondwerker, e.d.)
Wielrennen, langlaufen
Trimmen op oneffen terrein (2x per week)
recreatiesporten:
Niveau 4
beroep:
Niet-continu zwaar werk (chauffeur, zwaar huishoudelijk werk e.d.)
Wielrennen/fietsen, langlaufen, trimmen op effen terrein (2x per week)
Recreatiesporten:
Niveau 3
beroep:
wedstrijd- en recreatiesporten:
Matig werk, voornamelijk staand (fysiotherapeut e
.d.)
Zwemmen, wandelen onder zware omstandigheden
Niveau 2
beroep: licht:
Werk, afwisselend staand en zittend, wandelen op oneffen terrein
(niet onder zware omstandigheden)
Niveau 1
beroep: minimaal:
Werk, alleen zittend, wandelend op effen terrein
Niveau 0
Ziekteverzuim of arbeidsongeschiktheid door “knieproblemen”
Nabehandeling
In de vroege fase van revalidatie geeft gesloten keten
oefentherapie minder patellofemorale pijnklachten en
minder laxiteit dan open keten
Anderson 2009
Wright 2008
Trees 2005
Nabehandeling
Vroege (vanaf week 4 na operatie) open keten
oefentherapie leidt tot meer laxiteit bij hamstring
plastieken dan late (vanaf week 12 na operatie) open
keten training
Heijne & Werner 2007

Download Report