Spelregels second opinion Gegevens over het andere ziekenhuis naam ziekenhuis .................................................................................................................................................... naam specialist ...................................................................................................................................................... Hoe lang duurt het? Ophalen van uw medische gegevens Het zorgvuldig afhandelen van uw De snelste manier om de gegevens van verzoek kost in MCA maximaal 2 weken. uw medisch dossier te krijgen, is ze op Medisch Centrum Alkmaar Als uw behandelend specialist afwezig te halen bij de betreffende polikliniek. Wilhelminalaan 12 is, kan dit langer duren. Uw specialist De polikliniekmedewerker maakt daarom 1815 JD Alkmaar adres .. ......................................................................................................................................................................... moet namelijk wettelijk gezien altijd met u een afspraak hoe en wanneer ze T 072 – 548 44 44 plaats .......................................................................................................................................................................... toestemming geven voor het verstrekken voor u klaar liggen. opmerkingen van een afschrift van de medische Bij ontvangst moet u zich altijd gegevens. Als u uw specialist niet op de legitimeren. Heeft u een verzoek gedaan hoogte heeft gesteld van uw verzoek namens een patiënt, dan is het tonen van ....................................................................................................................................................................................... voor een second opinion of voortzetting uw legitimatie én die van de patiënt nood- ....................................................................................................................................................................................... behandeling elders, dan kan het langer zakelijk. Ook voor het ophalen van een dan 2 weken duren. Eventueel neemt cd met de röntgenfoto’s is legitimeren de specialist contact met u op over uw noodzakelijk. Deze cd haalt u op bij de verzoek. zorgadministratie (huisnummer 0031). ....................................................................................................................................................................................... Dit formulier is ingevuld op (datum) ............................................................................................................ Spelregels second opinion En/of voortzetting behandeling elders Deze afdeling vindt u in het souterrain, handtekening (patiënt) ....................................................................................................................................... Hoe verder? nabij de hoofdingang. De polikliniek neemt uw verzoek in handtekening (gemachtigde) . ........................................................................................................................ behandeling. Zodra de specialist toestemming geeft, zorgt de medewerker Uw vragen voor afschriften van de gevraagde Inleveren van formulier gegevens van uw medisch dossier. Met vragen over afschriften van het medisch dossier voor second opinion Als u een afschrift wilt van één specialisme, dan overhandigt u dit ingevulde formulier en voortzetting behandeling elders, kunt aan of stuurt u dit naar de polikliniek van het betreffende specialisme: u contact opnemen met de polikliniek van het specialisme waarbij u onder Medisch Centrum Alkmaar behandeling bent. Polikliniek . ............................................................................................................. huisnummer ....................... Zorgt u ervoor dat u een kopie van uw legitimatiebewijs meestuurt, en eventueel de legitimatie van de ander. Op alle behandelingen in MCA zijn de algemene voorwaarden van MCA van toepassing, zie www.mca.nl of vraag bij de balie van patiëntenvoorlichting mca.nl 117837 / 2014.06 Postbus 501, 1800 AM Alkmaar mca.nl Aanvraagformulier verzoek afschrift medische gegevens Spelregels second opinion Alleen bij second opinion en overname behandeling elders Als patiënt heeft u het recht de mening te vragen van een andere deskundige dan uw Bent u van plan de behandeling elders Wilt u voor uzelf inzage en/of Om welke gegevens gaat het? of voortzetting van de behandeling behandelend arts over de gestelde diagnose of behandeling. Daarnaast heeft u het recht voort te zetten, bespreek dit dan met uw afschrift van uw medisch dossier? Voor een second opinion of voortzetting elders? Dan gaat het meestal sneller om van specialist te veranderen. Echter, aan deze rechten zijn wel spelregels verbonden. specialist. Als de behandelend specialist Dan vindt u hierover informatie behandeling elders bepaalt de specialist als u bij de huisarts een kopie van de geen verwijzing regelt, dan vraagt u erom in de folder ‘Inzage, afschrift en van MCA welke gegevens nodig zijn. brieven van MCA vraagt. Hierin staat bij uw huisarts. wijziging medisch dossier’ met een Veelal gaat het om een paar gegevens het verslag van de specialist over uw Ik wil gegevens van mijn eigen medisch dossier aanvraagformulier. van uw medisch dossier, zoals een behandeling naam en voorletters . ..................................................................................................................................... geslacht m / v Zo leest u dat u zelf de keuze kunt verslag van een operatie. Soms zijn maken welke gegevens u wilt. hierbij röntgenfoto’s (foto’s van afdeling specialist in een ander ziekenhuis? De informatie vindt u op onze radiologie) nodig. U wordt dan verwezen Maak dan gebruik van het aanvraag Het is belangrijk dat u en de specialist uit het andere ziekenhuis zich aan deze spelregels houden. In deze folder vindt u uitleg hierover. Opvragen medische gegevens Second opinion Bij een second opinion neemt de geraad- • Heeft u al een afspraak met een Per specialisme gebruikt u 1 formulier. (indien gehuwd ook geboortenaam) geboortedatum ................................................................................................................................................................................. pleegde deskundige de behandeling niet Bij second opinion en als u de website www.mca.nl/medischdossier. naar de zorgadministratie (huisnummer formulier dat u bij deze folder vindt. adres ............................................................................................................................................................................................................ Uw behandelend specialist stelt een over. Houdt u er rekening mee dat de behandeling elders voortzet, is veelal Ook kunt u de folder opvragen bij 0031), die de cd met de noodzakelijke Zijn er meer specialismen betrokken, postcode en woonplaats ............................................................................................................................................................. bepaalde diagnose en/of schrijft een deskundige een tegenstrijdige mening een aantal gegevens nodig uit uw de balie van patiëntenvoorlichting röntgenfoto’s voor u regelt. vul dan per specialisme een formulier onderzoek of behandeling voor. U heeft over uw behandeling kan hebben. Dit kan medisch dossier. De specialist van het (huisnummer 037). De medewerkers Het beste kunt u van tevoren deze in. U overhandigt het formulier aan de telefoon ..................................................................................................................................................................................................... dan altijd het recht een andere deskundige verwarrend zijn. andere ziekenhuis verzoekt u dan voor van deze afdeling zijn bereikbaar afdeling bellen. U doet dan een aanvraag betreffende polikliniek in MCA. Ook naar zijn mening of advies te vragen. Van de zorgverzekeraars moet u voor een deze gegevens te zorgen. van maandag t/m donderdag van voor de röntgenfoto’s. kunt u het ingevulde formulier per post Ik wil gegevens van het medisch dossier van een ander U vraagt dan om een second opinion, ook second opinion en/of voortzetting behan- 9.00 tot 16.30 uur op telefoon De zorgadministratie is op werkdagen versturen naar de polikliniek. Zorg wel naam en voorletters patiënt .................................................................................................................... geslacht m / v wel tweede mening genoemd. deling elders een verwijzing hebben van Vanuit de Wet op de Geneeskundige 072 - 548 35 00. bereikbaar van 8.00 tot 12.30 uur en van dat u een verwijzing heeft van de arts de huisarts of specialist. Anders vergoedt Behandelingsovereenkomst heeft MCA de 13.00 tot 16.30 uur: telefoonnummer 072 - de zorgverzekeraar dit niet. wettelijke plicht uw verzoek zorgvuldig en 548 39 23. U krijgt dan verdere informatie. Er zijn 2 manieren om een second opinion • U bespreekt met uw behandelend specialist dat u in een ander ziekenhuis geboortedatum patiënt ................................................................................................................................................................ adres ............................................................................................................................................................................................................ gratis te regelen. Vandaar dat u hieronder aan te vragen: Voortzetting behandeling elders (indien gehuwd ook geboortenaam patiënt) de spelregels vindt rondom het opvragen Wat is het medisch dossier? Wat moet u doen? Als u afschriften van uw medische postcode en woonplaats ............................................................................................................................................................. van uw medische gegevens. Uw specialist noteert alle gegevens over Voor een goed verloop van uw aanvraag, gegevens ophaalt, dan moet u zich uw onderzoek en behandeling in uw is het belangrijk dat u rekening houdt met altijd legitimeren. telefoon ..................................................................................................................................................................................................... een second opinion wilt. Uw arts uw relatie tot de ander .................................................................................................................................................................. zorgt dan voor een verwijzing, kan Er kunnen verschillende redenen zijn Deze spelregels gelden dus alleen als medisch dossier. Deze informatie kan het volgende: Als u afschriften van medische zijn medewerking verlenen en kan waarom u van specialist verandert: u een second opinion of behandeling op papier zijn vastgelegd of digitaal. • Heeft uw specialist in MCA een gegevens ophaalt van een ander aanbevelingen doen • U besluit samen met uw behandelend elders met uw specialist of huisarts Het ziekenhuis heeft de wettelijke plicht verwijzing geregeld voor een second neemt u dan het legitimatiebewijs specialist of huisarts de behandeling heeft besproken, of als u al een afspraak om het dossier zorgvuldig te bewaren. opinion of voortzetting van de mee van de ander en van uzelf. Ik wil gegevens van het medisch dossier alleen in verband met: elders voort te zetten hiervoor heeft zonder dit te hebben Daarom mag u het origineel niet mee- behandeling elders? Dan regelt de En laat ook de ander het formulier second opinion besproken met uw behandelend specialist nemen, maar wel een verzoek doen voor polikliniek dat de gegevens bij u of bij ondertekenen. of huisarts. een afschrift van de medische gegevens. de andere specialist terecht komen • U neemt contact op met uw huisarts voor een schriftelijke verwijzing naar een andere specialist • U kunt in een ander ziekenhuis sneller worden geholpen • U heeft geen vertrouwen meer in de behandeling van uw specialist voortzetting behandeling specialist elders • Heeft uw huisarts een verwijzing geregeld voor een second opinion Vervolg formulier op de volgende pagina Aanvraagformulier verzoek afschrift medische gegevens Spelregels second opinion Alleen bij second opinion en overname behandeling elders Als patiënt heeft u het recht de mening te vragen van een andere deskundige dan uw Bent u van plan de behandeling elders Wilt u voor uzelf inzage en/of Om welke gegevens gaat het? of voortzetting van de behandeling behandelend arts over de gestelde diagnose of behandeling. Daarnaast heeft u het recht voort te zetten, bespreek dit dan met uw afschrift van uw medisch dossier? Voor een second opinion of voortzetting elders? Dan gaat het meestal sneller om van specialist te veranderen. Echter, aan deze rechten zijn wel spelregels verbonden. specialist. Als de behandelend specialist Dan vindt u hierover informatie behandeling elders bepaalt de specialist als u bij de huisarts een kopie van de geen verwijzing regelt, dan vraagt u erom in de folder ‘Inzage, afschrift en van MCA welke gegevens nodig zijn. brieven van MCA vraagt. Hierin staat bij uw huisarts. wijziging medisch dossier’ met een Veelal gaat het om een paar gegevens het verslag van de specialist over uw Ik wil gegevens van mijn eigen medisch dossier aanvraagformulier. van uw medisch dossier, zoals een behandeling naam en voorletters . ..................................................................................................................................... geslacht m / v Zo leest u dat u zelf de keuze kunt verslag van een operatie. Soms zijn maken welke gegevens u wilt. hierbij röntgenfoto’s (foto’s van afdeling specialist in een ander ziekenhuis? De informatie vindt u op onze radiologie) nodig. U wordt dan verwezen Maak dan gebruik van het aanvraag Het is belangrijk dat u en de specialist uit het andere ziekenhuis zich aan deze spelregels houden. In deze folder vindt u uitleg hierover. Opvragen medische gegevens Second opinion Bij een second opinion neemt de geraad- • Heeft u al een afspraak met een Per specialisme gebruikt u 1 formulier. (indien gehuwd ook geboortenaam) geboortedatum ................................................................................................................................................................................. pleegde deskundige de behandeling niet Bij second opinion en als u de website www.mca.nl/medischdossier. naar de zorgadministratie (huisnummer formulier dat u bij deze folder vindt. adres ............................................................................................................................................................................................................ Uw behandelend specialist stelt een over. Houdt u er rekening mee dat de behandeling elders voortzet, is veelal Ook kunt u de folder opvragen bij 0031), die de cd met de noodzakelijke Zijn er meer specialismen betrokken, postcode en woonplaats ............................................................................................................................................................. bepaalde diagnose en/of schrijft een deskundige een tegenstrijdige mening een aantal gegevens nodig uit uw de balie van patiëntenvoorlichting röntgenfoto’s voor u regelt. vul dan per specialisme een formulier onderzoek of behandeling voor. U heeft over uw behandeling kan hebben. Dit kan medisch dossier. De specialist van het (huisnummer 037). De medewerkers Het beste kunt u van tevoren deze in. U overhandigt het formulier aan de telefoon ..................................................................................................................................................................................................... dan altijd het recht een andere deskundige verwarrend zijn. andere ziekenhuis verzoekt u dan voor van deze afdeling zijn bereikbaar afdeling bellen. U doet dan een aanvraag betreffende polikliniek in MCA. Ook naar zijn mening of advies te vragen. Van de zorgverzekeraars moet u voor een deze gegevens te zorgen. van maandag t/m donderdag van voor de röntgenfoto’s. kunt u het ingevulde formulier per post Ik wil gegevens van het medisch dossier van een ander U vraagt dan om een second opinion, ook second opinion en/of voortzetting behan- 9.00 tot 16.30 uur op telefoon De zorgadministratie is op werkdagen versturen naar de polikliniek. Zorg wel naam en voorletters patiënt .................................................................................................................... geslacht m / v wel tweede mening genoemd. deling elders een verwijzing hebben van Vanuit de Wet op de Geneeskundige 072 - 548 35 00. bereikbaar van 8.00 tot 12.30 uur en van dat u een verwijzing heeft van de arts de huisarts of specialist. Anders vergoedt Behandelingsovereenkomst heeft MCA de 13.00 tot 16.30 uur: telefoonnummer 072 - de zorgverzekeraar dit niet. wettelijke plicht uw verzoek zorgvuldig en 548 39 23. U krijgt dan verdere informatie. Er zijn 2 manieren om een second opinion • U bespreekt met uw behandelend specialist dat u in een ander ziekenhuis geboortedatum patiënt ................................................................................................................................................................ adres ............................................................................................................................................................................................................ gratis te regelen. Vandaar dat u hieronder aan te vragen: Voortzetting behandeling elders (indien gehuwd ook geboortenaam patiënt) de spelregels vindt rondom het opvragen Wat is het medisch dossier? Wat moet u doen? Als u afschriften van uw medische postcode en woonplaats ............................................................................................................................................................. van uw medische gegevens. Uw specialist noteert alle gegevens over Voor een goed verloop van uw aanvraag, gegevens ophaalt, dan moet u zich uw onderzoek en behandeling in uw is het belangrijk dat u rekening houdt met altijd legitimeren. telefoon ..................................................................................................................................................................................................... een second opinion wilt. Uw arts uw relatie tot de ander .................................................................................................................................................................. zorgt dan voor een verwijzing, kan Er kunnen verschillende redenen zijn Deze spelregels gelden dus alleen als medisch dossier. Deze informatie kan het volgende: Als u afschriften van medische zijn medewerking verlenen en kan waarom u van specialist verandert: u een second opinion of behandeling op papier zijn vastgelegd of digitaal. • Heeft uw specialist in MCA een gegevens ophaalt van een ander aanbevelingen doen • U besluit samen met uw behandelend elders met uw specialist of huisarts Het ziekenhuis heeft de wettelijke plicht verwijzing geregeld voor een second neemt u dan het legitimatiebewijs specialist of huisarts de behandeling heeft besproken, of als u al een afspraak om het dossier zorgvuldig te bewaren. opinion of voortzetting van de mee van de ander en van uzelf. Ik wil gegevens van het medisch dossier alleen in verband met: elders voort te zetten hiervoor heeft zonder dit te hebben Daarom mag u het origineel niet mee- behandeling elders? Dan regelt de En laat ook de ander het formulier second opinion besproken met uw behandelend specialist nemen, maar wel een verzoek doen voor polikliniek dat de gegevens bij u of bij ondertekenen. of huisarts. een afschrift van de medische gegevens. de andere specialist terecht komen • U neemt contact op met uw huisarts voor een schriftelijke verwijzing naar een andere specialist • U kunt in een ander ziekenhuis sneller worden geholpen • U heeft geen vertrouwen meer in de behandeling van uw specialist voortzetting behandeling specialist elders • Heeft uw huisarts een verwijzing geregeld voor een second opinion Vervolg formulier op de volgende pagina Aanvraagformulier verzoek afschrift medische gegevens Spelregels second opinion Alleen bij second opinion en overname behandeling elders Als patiënt heeft u het recht de mening te vragen van een andere deskundige dan uw Bent u van plan de behandeling elders Wilt u voor uzelf inzage en/of Om welke gegevens gaat het? of voortzetting van de behandeling behandelend arts over de gestelde diagnose of behandeling. Daarnaast heeft u het recht voort te zetten, bespreek dit dan met uw afschrift van uw medisch dossier? Voor een second opinion of voortzetting elders? Dan gaat het meestal sneller om van specialist te veranderen. Echter, aan deze rechten zijn wel spelregels verbonden. specialist. Als de behandelend specialist Dan vindt u hierover informatie behandeling elders bepaalt de specialist als u bij de huisarts een kopie van de geen verwijzing regelt, dan vraagt u erom in de folder ‘Inzage, afschrift en van MCA welke gegevens nodig zijn. brieven van MCA vraagt. Hierin staat bij uw huisarts. wijziging medisch dossier’ met een Veelal gaat het om een paar gegevens het verslag van de specialist over uw Ik wil gegevens van mijn eigen medisch dossier aanvraagformulier. van uw medisch dossier, zoals een behandeling naam en voorletters . ..................................................................................................................................... geslacht m / v Zo leest u dat u zelf de keuze kunt verslag van een operatie. Soms zijn maken welke gegevens u wilt. hierbij röntgenfoto’s (foto’s van afdeling specialist in een ander ziekenhuis? De informatie vindt u op onze radiologie) nodig. U wordt dan verwezen Maak dan gebruik van het aanvraag Het is belangrijk dat u en de specialist uit het andere ziekenhuis zich aan deze spelregels houden. In deze folder vindt u uitleg hierover. Opvragen medische gegevens Second opinion Bij een second opinion neemt de geraad- • Heeft u al een afspraak met een Per specialisme gebruikt u 1 formulier. (indien gehuwd ook geboortenaam) geboortedatum ................................................................................................................................................................................. pleegde deskundige de behandeling niet Bij second opinion en als u de website www.mca.nl/medischdossier. naar de zorgadministratie (huisnummer formulier dat u bij deze folder vindt. adres ............................................................................................................................................................................................................ Uw behandelend specialist stelt een over. Houdt u er rekening mee dat de behandeling elders voortzet, is veelal Ook kunt u de folder opvragen bij 0031), die de cd met de noodzakelijke Zijn er meer specialismen betrokken, postcode en woonplaats ............................................................................................................................................................. bepaalde diagnose en/of schrijft een deskundige een tegenstrijdige mening een aantal gegevens nodig uit uw de balie van patiëntenvoorlichting röntgenfoto’s voor u regelt. vul dan per specialisme een formulier onderzoek of behandeling voor. U heeft over uw behandeling kan hebben. Dit kan medisch dossier. De specialist van het (huisnummer 037). De medewerkers Het beste kunt u van tevoren deze in. U overhandigt het formulier aan de telefoon ..................................................................................................................................................................................................... dan altijd het recht een andere deskundige verwarrend zijn. andere ziekenhuis verzoekt u dan voor van deze afdeling zijn bereikbaar afdeling bellen. U doet dan een aanvraag betreffende polikliniek in MCA. Ook naar zijn mening of advies te vragen. Van de zorgverzekeraars moet u voor een deze gegevens te zorgen. van maandag t/m donderdag van voor de röntgenfoto’s. kunt u het ingevulde formulier per post Ik wil gegevens van het medisch dossier van een ander U vraagt dan om een second opinion, ook second opinion en/of voortzetting behan- 9.00 tot 16.30 uur op telefoon De zorgadministratie is op werkdagen versturen naar de polikliniek. Zorg wel naam en voorletters patiënt .................................................................................................................... geslacht m / v wel tweede mening genoemd. deling elders een verwijzing hebben van Vanuit de Wet op de Geneeskundige 072 - 548 35 00. bereikbaar van 8.00 tot 12.30 uur en van dat u een verwijzing heeft van de arts de huisarts of specialist. Anders vergoedt Behandelingsovereenkomst heeft MCA de 13.00 tot 16.30 uur: telefoonnummer 072 - de zorgverzekeraar dit niet. wettelijke plicht uw verzoek zorgvuldig en 548 39 23. U krijgt dan verdere informatie. Er zijn 2 manieren om een second opinion • U bespreekt met uw behandelend specialist dat u in een ander ziekenhuis geboortedatum patiënt ................................................................................................................................................................ adres ............................................................................................................................................................................................................ gratis te regelen. Vandaar dat u hieronder aan te vragen: Voortzetting behandeling elders (indien gehuwd ook geboortenaam patiënt) de spelregels vindt rondom het opvragen Wat is het medisch dossier? Wat moet u doen? Als u afschriften van uw medische postcode en woonplaats ............................................................................................................................................................. van uw medische gegevens. Uw specialist noteert alle gegevens over Voor een goed verloop van uw aanvraag, gegevens ophaalt, dan moet u zich uw onderzoek en behandeling in uw is het belangrijk dat u rekening houdt met altijd legitimeren. telefoon ..................................................................................................................................................................................................... een second opinion wilt. Uw arts uw relatie tot de ander .................................................................................................................................................................. zorgt dan voor een verwijzing, kan Er kunnen verschillende redenen zijn Deze spelregels gelden dus alleen als medisch dossier. Deze informatie kan het volgende: Als u afschriften van medische zijn medewerking verlenen en kan waarom u van specialist verandert: u een second opinion of behandeling op papier zijn vastgelegd of digitaal. • Heeft uw specialist in MCA een gegevens ophaalt van een ander aanbevelingen doen • U besluit samen met uw behandelend elders met uw specialist of huisarts Het ziekenhuis heeft de wettelijke plicht verwijzing geregeld voor een second neemt u dan het legitimatiebewijs specialist of huisarts de behandeling heeft besproken, of als u al een afspraak om het dossier zorgvuldig te bewaren. opinion of voortzetting van de mee van de ander en van uzelf. Ik wil gegevens van het medisch dossier alleen in verband met: elders voort te zetten hiervoor heeft zonder dit te hebben Daarom mag u het origineel niet mee- behandeling elders? Dan regelt de En laat ook de ander het formulier second opinion besproken met uw behandelend specialist nemen, maar wel een verzoek doen voor polikliniek dat de gegevens bij u of bij ondertekenen. of huisarts. een afschrift van de medische gegevens. de andere specialist terecht komen • U neemt contact op met uw huisarts voor een schriftelijke verwijzing naar een andere specialist • U kunt in een ander ziekenhuis sneller worden geholpen • U heeft geen vertrouwen meer in de behandeling van uw specialist voortzetting behandeling specialist elders • Heeft uw huisarts een verwijzing geregeld voor een second opinion Vervolg formulier op de volgende pagina Aanvraagformulier verzoek afschrift medische gegevens Spelregels second opinion Alleen bij second opinion en overname behandeling elders Als patiënt heeft u het recht de mening te vragen van een andere deskundige dan uw Bent u van plan de behandeling elders Wilt u voor uzelf inzage en/of Om welke gegevens gaat het? of voortzetting van de behandeling behandelend arts over de gestelde diagnose of behandeling. Daarnaast heeft u het recht voort te zetten, bespreek dit dan met uw afschrift van uw medisch dossier? Voor een second opinion of voortzetting elders? Dan gaat het meestal sneller om van specialist te veranderen. Echter, aan deze rechten zijn wel spelregels verbonden. specialist. Als de behandelend specialist Dan vindt u hierover informatie behandeling elders bepaalt de specialist als u bij de huisarts een kopie van de geen verwijzing regelt, dan vraagt u erom in de folder ‘Inzage, afschrift en van MCA welke gegevens nodig zijn. brieven van MCA vraagt. Hierin staat bij uw huisarts. wijziging medisch dossier’ met een Veelal gaat het om een paar gegevens het verslag van de specialist over uw Ik wil gegevens van mijn eigen medisch dossier aanvraagformulier. van uw medisch dossier, zoals een behandeling naam en voorletters . ..................................................................................................................................... geslacht m / v Zo leest u dat u zelf de keuze kunt verslag van een operatie. Soms zijn maken welke gegevens u wilt. hierbij röntgenfoto’s (foto’s van afdeling specialist in een ander ziekenhuis? De informatie vindt u op onze radiologie) nodig. U wordt dan verwezen Maak dan gebruik van het aanvraag Het is belangrijk dat u en de specialist uit het andere ziekenhuis zich aan deze spelregels houden. In deze folder vindt u uitleg hierover. Opvragen medische gegevens Second opinion Bij een second opinion neemt de geraad- • Heeft u al een afspraak met een Per specialisme gebruikt u 1 formulier. (indien gehuwd ook geboortenaam) geboortedatum ................................................................................................................................................................................. pleegde deskundige de behandeling niet Bij second opinion en als u de website www.mca.nl/medischdossier. naar de zorgadministratie (huisnummer formulier dat u bij deze folder vindt. adres ............................................................................................................................................................................................................ Uw behandelend specialist stelt een over. Houdt u er rekening mee dat de behandeling elders voortzet, is veelal Ook kunt u de folder opvragen bij 0031), die de cd met de noodzakelijke Zijn er meer specialismen betrokken, postcode en woonplaats ............................................................................................................................................................. bepaalde diagnose en/of schrijft een deskundige een tegenstrijdige mening een aantal gegevens nodig uit uw de balie van patiëntenvoorlichting röntgenfoto’s voor u regelt. vul dan per specialisme een formulier onderzoek of behandeling voor. U heeft over uw behandeling kan hebben. Dit kan medisch dossier. De specialist van het (huisnummer 037). De medewerkers Het beste kunt u van tevoren deze in. U overhandigt het formulier aan de telefoon ..................................................................................................................................................................................................... dan altijd het recht een andere deskundige verwarrend zijn. andere ziekenhuis verzoekt u dan voor van deze afdeling zijn bereikbaar afdeling bellen. U doet dan een aanvraag betreffende polikliniek in MCA. Ook naar zijn mening of advies te vragen. Van de zorgverzekeraars moet u voor een deze gegevens te zorgen. van maandag t/m donderdag van voor de röntgenfoto’s. kunt u het ingevulde formulier per post Ik wil gegevens van het medisch dossier van een ander U vraagt dan om een second opinion, ook second opinion en/of voortzetting behan- 9.00 tot 16.30 uur op telefoon De zorgadministratie is op werkdagen versturen naar de polikliniek. Zorg wel naam en voorletters patiënt .................................................................................................................... geslacht m / v wel tweede mening genoemd. deling elders een verwijzing hebben van Vanuit de Wet op de Geneeskundige 072 - 548 35 00. bereikbaar van 8.00 tot 12.30 uur en van dat u een verwijzing heeft van de arts de huisarts of specialist. Anders vergoedt Behandelingsovereenkomst heeft MCA de 13.00 tot 16.30 uur: telefoonnummer 072 - de zorgverzekeraar dit niet. wettelijke plicht uw verzoek zorgvuldig en 548 39 23. U krijgt dan verdere informatie. Er zijn 2 manieren om een second opinion • U bespreekt met uw behandelend specialist dat u in een ander ziekenhuis geboortedatum patiënt ................................................................................................................................................................ adres ............................................................................................................................................................................................................ gratis te regelen. Vandaar dat u hieronder aan te vragen: Voortzetting behandeling elders (indien gehuwd ook geboortenaam patiënt) de spelregels vindt rondom het opvragen Wat is het medisch dossier? Wat moet u doen? Als u afschriften van uw medische postcode en woonplaats ............................................................................................................................................................. van uw medische gegevens. Uw specialist noteert alle gegevens over Voor een goed verloop van uw aanvraag, gegevens ophaalt, dan moet u zich uw onderzoek en behandeling in uw is het belangrijk dat u rekening houdt met altijd legitimeren. telefoon ..................................................................................................................................................................................................... een second opinion wilt. Uw arts uw relatie tot de ander .................................................................................................................................................................. zorgt dan voor een verwijzing, kan Er kunnen verschillende redenen zijn Deze spelregels gelden dus alleen als medisch dossier. Deze informatie kan het volgende: Als u afschriften van medische zijn medewerking verlenen en kan waarom u van specialist verandert: u een second opinion of behandeling op papier zijn vastgelegd of digitaal. • Heeft uw specialist in MCA een gegevens ophaalt van een ander aanbevelingen doen • U besluit samen met uw behandelend elders met uw specialist of huisarts Het ziekenhuis heeft de wettelijke plicht verwijzing geregeld voor een second neemt u dan het legitimatiebewijs specialist of huisarts de behandeling heeft besproken, of als u al een afspraak om het dossier zorgvuldig te bewaren. opinion of voortzetting van de mee van de ander en van uzelf. Ik wil gegevens van het medisch dossier alleen in verband met: elders voort te zetten hiervoor heeft zonder dit te hebben Daarom mag u het origineel niet mee- behandeling elders? Dan regelt de En laat ook de ander het formulier second opinion besproken met uw behandelend specialist nemen, maar wel een verzoek doen voor polikliniek dat de gegevens bij u of bij ondertekenen. of huisarts. een afschrift van de medische gegevens. de andere specialist terecht komen • U neemt contact op met uw huisarts voor een schriftelijke verwijzing naar een andere specialist • U kunt in een ander ziekenhuis sneller worden geholpen • U heeft geen vertrouwen meer in de behandeling van uw specialist voortzetting behandeling specialist elders • Heeft uw huisarts een verwijzing geregeld voor een second opinion Vervolg formulier op de volgende pagina Spelregels second opinion Gegevens over het andere ziekenhuis naam ziekenhuis .................................................................................................................................................... naam specialist ...................................................................................................................................................... Hoe lang duurt het? Ophalen van uw medische gegevens Het zorgvuldig afhandelen van uw De snelste manier om de gegevens van verzoek kost in MCA maximaal 2 weken. uw medisch dossier te krijgen, is ze op Medisch Centrum Alkmaar Als uw behandelend specialist afwezig te halen bij de betreffende polikliniek. Wilhelminalaan 12 is, kan dit langer duren. Uw specialist De polikliniekmedewerker maakt daarom 1815 JD Alkmaar adres .. ......................................................................................................................................................................... moet namelijk wettelijk gezien altijd met u een afspraak hoe en wanneer ze T 072 – 548 44 44 plaats .......................................................................................................................................................................... toestemming geven voor het verstrekken voor u klaar liggen. opmerkingen van een afschrift van de medische Bij ontvangst moet u zich altijd gegevens. Als u uw specialist niet op de legitimeren. Heeft u een verzoek gedaan hoogte heeft gesteld van uw verzoek namens een patiënt, dan is het tonen van ....................................................................................................................................................................................... voor een second opinion of voortzetting uw legitimatie én die van de patiënt nood- ....................................................................................................................................................................................... behandeling elders, dan kan het langer zakelijk. Ook voor het ophalen van een dan 2 weken duren. Eventueel neemt cd met de röntgenfoto’s is legitimeren de specialist contact met u op over uw noodzakelijk. Deze cd haalt u op bij de verzoek. zorgadministratie (huisnummer 0031). ....................................................................................................................................................................................... Dit formulier is ingevuld op (datum) ............................................................................................................ Spelregels second opinion En/of voortzetting behandeling elders Deze afdeling vindt u in het souterrain, handtekening (patiënt) ....................................................................................................................................... Hoe verder? nabij de hoofdingang. De polikliniek neemt uw verzoek in handtekening (gemachtigde) . ........................................................................................................................ behandeling. Zodra de specialist toestemming geeft, zorgt de medewerker Uw vragen voor afschriften van de gevraagde Inleveren van formulier gegevens van uw medisch dossier. Met vragen over afschriften van het medisch dossier voor second opinion Als u een afschrift wilt van één specialisme, dan overhandigt u dit ingevulde formulier en voortzetting behandeling elders, kunt aan of stuurt u dit naar de polikliniek van het betreffende specialisme: u contact opnemen met de polikliniek van het specialisme waarbij u onder Medisch Centrum Alkmaar behandeling bent. Polikliniek . ............................................................................................................. huisnummer ....................... Zorgt u ervoor dat u een kopie van uw legitimatiebewijs meestuurt, en eventueel de legitimatie van de ander. Op alle behandelingen in MCA zijn de algemene voorwaarden van MCA van toepassing, zie www.mca.nl of vraag bij de balie van patiëntenvoorlichting mca.nl 117837 / 2014.06 Postbus 501, 1800 AM Alkmaar mca.nl Spelregels second opinion Gegevens over het andere ziekenhuis naam ziekenhuis .................................................................................................................................................... naam specialist ...................................................................................................................................................... Hoe lang duurt het? Ophalen van uw medische gegevens Het zorgvuldig afhandelen van uw De snelste manier om de gegevens van verzoek kost in MCA maximaal 2 weken. uw medisch dossier te krijgen, is ze op Medisch Centrum Alkmaar Als uw behandelend specialist afwezig te halen bij de betreffende polikliniek. Wilhelminalaan 12 is, kan dit langer duren. Uw specialist De polikliniekmedewerker maakt daarom 1815 JD Alkmaar adres .. ......................................................................................................................................................................... moet namelijk wettelijk gezien altijd met u een afspraak hoe en wanneer ze T 072 – 548 44 44 plaats .......................................................................................................................................................................... toestemming geven voor het verstrekken voor u klaar liggen. opmerkingen van een afschrift van de medische Bij ontvangst moet u zich altijd gegevens. Als u uw specialist niet op de legitimeren. Heeft u een verzoek gedaan hoogte heeft gesteld van uw verzoek namens een patiënt, dan is het tonen van ....................................................................................................................................................................................... voor een second opinion of voortzetting uw legitimatie én die van de patiënt nood- ....................................................................................................................................................................................... behandeling elders, dan kan het langer zakelijk. Ook voor het ophalen van een dan 2 weken duren. Eventueel neemt cd met de röntgenfoto’s is legitimeren de specialist contact met u op over uw noodzakelijk. Deze cd haalt u op bij de verzoek. zorgadministratie (huisnummer 0031). ....................................................................................................................................................................................... Dit formulier is ingevuld op (datum) ............................................................................................................ Spelregels second opinion En/of voortzetting behandeling elders Deze afdeling vindt u in het souterrain, handtekening (patiënt) ....................................................................................................................................... Hoe verder? nabij de hoofdingang. De polikliniek neemt uw verzoek in handtekening (gemachtigde) . ........................................................................................................................ behandeling. Zodra de specialist toestemming geeft, zorgt de medewerker Uw vragen voor afschriften van de gevraagde Inleveren van formulier gegevens van uw medisch dossier. Met vragen over afschriften van het medisch dossier voor second opinion Als u een afschrift wilt van één specialisme, dan overhandigt u dit ingevulde formulier en voortzetting behandeling elders, kunt aan of stuurt u dit naar de polikliniek van het betreffende specialisme: u contact opnemen met de polikliniek van het specialisme waarbij u onder Medisch Centrum Alkmaar behandeling bent. Polikliniek . ............................................................................................................. huisnummer ....................... Zorgt u ervoor dat u een kopie van uw legitimatiebewijs meestuurt, en eventueel de legitimatie van de ander. Op alle behandelingen in MCA zijn de algemene voorwaarden van MCA van toepassing, zie www.mca.nl of vraag bij de balie van patiëntenvoorlichting mca.nl 117837 / 2014.06 Postbus 501, 1800 AM Alkmaar mca.nl Spelregels second opinion Gegevens over het andere ziekenhuis naam ziekenhuis .................................................................................................................................................... naam specialist ...................................................................................................................................................... Hoe lang duurt het? Ophalen van uw medische gegevens Het zorgvuldig afhandelen van uw De snelste manier om de gegevens van verzoek kost in MCA maximaal 2 weken. uw medisch dossier te krijgen, is ze op Medisch Centrum Alkmaar Als uw behandelend specialist afwezig te halen bij de betreffende polikliniek. Wilhelminalaan 12 is, kan dit langer duren. Uw specialist De polikliniekmedewerker maakt daarom 1815 JD Alkmaar adres .. ......................................................................................................................................................................... moet namelijk wettelijk gezien altijd met u een afspraak hoe en wanneer ze T 072 – 548 44 44 plaats .......................................................................................................................................................................... toestemming geven voor het verstrekken voor u klaar liggen. opmerkingen van een afschrift van de medische Bij ontvangst moet u zich altijd gegevens. Als u uw specialist niet op de legitimeren. Heeft u een verzoek gedaan hoogte heeft gesteld van uw verzoek namens een patiënt, dan is het tonen van ....................................................................................................................................................................................... voor een second opinion of voortzetting uw legitimatie én die van de patiënt nood- ....................................................................................................................................................................................... behandeling elders, dan kan het langer zakelijk. Ook voor het ophalen van een dan 2 weken duren. Eventueel neemt cd met de röntgenfoto’s is legitimeren de specialist contact met u op over uw noodzakelijk. Deze cd haalt u op bij de verzoek. zorgadministratie (huisnummer 0031). ....................................................................................................................................................................................... Dit formulier is ingevuld op (datum) ............................................................................................................ Spelregels second opinion En/of voortzetting behandeling elders Deze afdeling vindt u in het souterrain, handtekening (patiënt) ....................................................................................................................................... Hoe verder? nabij de hoofdingang. De polikliniek neemt uw verzoek in handtekening (gemachtigde) . ........................................................................................................................ behandeling. Zodra de specialist toestemming geeft, zorgt de medewerker Uw vragen voor afschriften van de gevraagde Inleveren van formulier gegevens van uw medisch dossier. Met vragen over afschriften van het medisch dossier voor second opinion Als u een afschrift wilt van één specialisme, dan overhandigt u dit ingevulde formulier en voortzetting behandeling elders, kunt aan of stuurt u dit naar de polikliniek van het betreffende specialisme: u contact opnemen met de polikliniek van het specialisme waarbij u onder Medisch Centrum Alkmaar behandeling bent. Polikliniek . ............................................................................................................. huisnummer ....................... Zorgt u ervoor dat u een kopie van uw legitimatiebewijs meestuurt, en eventueel de legitimatie van de ander. Op alle behandelingen in MCA zijn de algemene voorwaarden van MCA van toepassing, zie www.mca.nl of vraag bij de balie van patiëntenvoorlichting mca.nl 117837 / 2014.06 Postbus 501, 1800 AM Alkmaar mca.nl
© Copyright 2024 ExpyDoc
