Aanmeldingsformulier JBN-examen 1e, 2e of 3e Dan Jiu-Jitsu District Noord-Holland Datum aanvraag: In te vullen door de kandidaat: Aankruisen: 1e Dan 2e Dan 3e Dan Aankruisen hetgeen van toepassing is: Een volledig examen Datum laatst behaalde graduatie: Een herexamen voor onderde(e)l(en): Thema 1: EBo No Kata Ne Waza Kata Thema 2 Thema 3 Thema 8 Laatst behaalde graduatie: Thema 4 Thema 5 Thema 6 Thema 7 ........................... Thema 9 Thema 10 Thema 11 Thema 12 Achternaam kandidaat: Voorletters: Roepnaam: ..................................................... ....................... .............................................. Adres en huisnummer: Postcode: Woonplaats: ..................................................... ....................... .............................................. Geboorteplaats: Geboorte datum:: Bondsnummer: ..................................................... Handtekening kandidaat: .............................................. Telefoon of mobiel: E-mail: .................................. ....................................... Achternaam partner 1: Roepnaam: Bondsnummer: ..................................................... .................................. ....................................... Achternaam partner 2: Roepnaam: Bondsnummer: ..................................................... .................................. ....................................... Doet zelf examen: Doet zelf examen: Ja Ja Nee Nee In te vullen door de leraar: Naam leraar: Lid van school/vereniging: ................................................................... ................................................................ Handtekening van de Jiu-Jitsuleraar B: Aansluitnummer: Graduatie leraar: ........................................ .................... Dit formulier moet uiterlijk op de in het evenementenoverzicht vermelde datum in het bezit zijn van de ambtelijk secretaris van de District Graden Commissie Jiu-Jitsu Noord-Holland (DGCJJ-NH): dhr. A.M. Bras, H.J. Algrastraat 20, 1067 WL Amsterdam. Uiterlijk op de in het evenementenoverzicht vermelde datum moet € 35,- (of € 15,- voor een herexamen) zijn bijgeschreven op: Rabobank 37.01.50.007 (IBAN code: NL06RABO0370150007) t.n.v. JBN District Noord-Holland Haarlem, onder vermelding van “naam kandidaat” en “examen jiu-jitsu”(respectievelijk “herexamen jiu-jitsu”) alsmede de betaalcode (zie evenementenoverzicht op www.jbn-nh.nl).