Schriftelijke aanvraag voor Premie (via pdf)

In te vullen door gemeente
Datum
Registratienr
Procesnr
Paraaf
Premie
Dit formulier opsturen naar:
1 Uw gegevens
Gemeente Heerlen
Afdeling WS
Postbus 1
6400 AA Heerlen
14 045
+31(0)45 560 50 40
www.heerlen.nl
Burgerservicenummer (BSN)
Pagina
Geboortedatum
Naam en voorletters
Adres
Postcode en plaats
 man  vrouw
 man  vrouw
1/4
Telefoonnummer
versienummer formulier
08.07.2014
2 Gegevens partner
Bezoekadres
Afdeling WS
Geleenstraat 27, Heerlen
Openingstijden van
08.30 – 11.00 uur
BSN
Naam en voorletters
Geboortedatum
Werkplein
Raadhuisplein 20,
Heerlen
Openingstijden van
08.30 – 17.00 uur
Telefoon
(045) 560 50 40
of het nummer van
uw vaste inkomensconsulent
08.30 – 17.00 uur
3 Wat vraagt u aan
Premie ____________________ (jaartal) voor:
 Uitstroom naar regulier werk
 eerste premie
 tweede premie
 (gedeeltelijke) uitstroom naar (parttime)
WSW dienstverband
 eerste premie
 tweede premie
 Uitstroom naar gesubsidieerd werk
 Maatschappelijke participatie
 tijdvak 1 januari tot en met 30 juni
 tijdvak 1 juli tot en met 31 december
Deeltijdwerk
 tijdvak 1 januari tot en met 30 juni
 tijdvak 1 juli tot en met 31 december
 Voorziening gericht op arbeidsinschakeling

= aankruisen indien van toepassing
In te vullen door WS:
> lees verder
Postbus 1, 6400 AA Heerlen, t 14 045 / +31 (0)45 560 50 40, [email protected], IBAN NL73INGB0672814471
Pagina
2/2
4 Wijze van betaling
 Op dezelfde rekening als uw bijstandsuitkering
 Andere rekening
Naam rekeninghouder
IBAN
De toegekende premie wordt verrekend met openstaande schulden bij de afdeling WS.
5 Bewijsstukken
Soort premie
Bewijsstuk meesturen
Uitstroom regulier werk
Uitstroom WSW dienstverband
Uitstroom gesubsidieerd werk
Maatschappelijk participatie
Deeltijdwerk
Voorziening arbeidsinschakeling
Bewijs dat u zes of twaalf maanden aaneengesloten gewerkt heeft.
Bewijs dat u gestart met een WSW-dienstverband of bewijs dat u
twaalf maanden in een WSW-dienstverband-werkt.
Bewijs dat u gesubsidieerd werkt heeft verricht.
Een kopie van het ondertekende vrijwilligerscontract en door de
vrijwilligersorganisatie getekende urenoverzichten per maand.
Bewijs van deeltijdwerk.
-
6 Toelichting
7 Verklaring
Ik heb/wij hebben dit formulier volledig en geheel naar waarheid ingevuld. Ik weet/wij weten dat het
onjuist invullen van dit formulier strafbaar is en gevolgen kan hebben voor mijn recht op uitkering
en onder omstandigheden kan leiden tot strafrechtelijke vervolging. het is mij/ons bekend dat de
gemeente op grond van de WWB de gegevens moet controleren
8 Ondertekening aanvrager
PlaatsDatum
Handtekening
Handtekening partner
> lees verder
De gemeente Heerlen hecht grote waarde aan uw privacy. Uw persoonsgegevens worden zorgvuldig behandeld en
beveiligd en slechts gebruikt voor de behandeling van uw Premie.
Postbus 1, 6400 AA Heerlen, t 14 045 / +31 (0)45 560 50 40, [email protected], IBAN NL73INGB0672814471
Pagina
3/4
Toelichting
Premie uitstroom naar regulier werk
Wie:
Personen van 27 jaar en ouder die minimaal drie maanden een WWB/
IOAW/IOAZ-uitkering hebben ontvangen en zijn uitgestroomd door het
aanvaarden van algemeen geaccepteerde arbeid, dan wel het vestigen
als zelfstandig ondernemer.
Hoogte premie: 2x € 750,- per beëindigde uitkering.
Bijzonderheden:
Bij uitstroom naar werk moet sprake zijn van volledige uitkeringsonafhankelijkheid gedurende een periode van tenminste zes of twaalf
aaneengesloten maanden ivm arbeid.
Termijn van aanvragen:
Binnen twaalf/achttien maanden na beëindigen van de uitkering voor
de premie.
Bewijsstukken 1e aanvraag: Bewijs dat u zes maanden aaneengesloten gewerkt heeft.
Bewijsstukken 2de aanvraag: Bewijs dat u twaalf maanden aaneengesloten gewerkt heeft.
Premie uitstroom naar WSW-dienstverband
Wie:
Personen van 27 jaar en ouder die eerder een WWB/IOAZ/IOAW-uitkering hebben ontvangen en zijn uitgestroomd door het aanvaarden van
een WSW-dienstverband.
Hoogte premie: 2x € 750,- per beëindigde uitkering.
Bijzonderheden:
De eerste premie wordt verstrekt indien de uitgestroomde minimaal
drie maanden een WWB/IOAZ/IOAW-uitkering heeft ontvangen.
De tweede premie wordt toegekend als klant twaalf aaneengesloten
maanden (voor het maximaal haalbare) uitkeringsonafhankelijk is.
Termijn van aanvragen:
Binnen twaalf/achttien maanden na (gedeeltelijk) beëindigen van de
uitkering voor de premie. De premie wordt afgewezen als de aanvraag
te laat wordt ingediend.
Bewijsstukken 1e aanvraag: Bewijs dat u gestart met een WSW-dienstverband.
Bewijsstukken 2de aanvraag: Bewijs dat u twaalf maanden in een WSW-dienstverband-werkt.
Premie uitstroom naar gesubsidieerd werk
Wie:
Personen van 27 jaar en ouder die minimaal drie maanden een WWB/
IOAW/IOAZ-uitkering hebben ontvangen en zijn uitgestroomd door
middel van volledige compensatie van de loonkosten.
Hoogte premie: € 400,Bijzonderheden:
Bij uitstroom naar werk moet sprake zijn van volledige uitkeringsonafhankelijkheid gedurende een periode van tenminste zes
aaneengesloten maanden.
Termijn van aanvragen:
Binnen twaalf maanden na beëindigen van de uitkering voor de premie.
Bewijsstukken:
Bewijs dat u gesubsidieerd werkt heeft verricht.
> lees verder
Postbus 1, 6400 AA Heerlen, t 14 045 / +31 (0)45 560 50 40, [email protected], IBAN NL73INGB0672814471
Pagina
4/4
Premie maatschappelijke participatie
Wie:
Personen van 27 jaar en ouder die een WWB-, IOAW- of IOAZ-uitkering
ontvangen en die werkzaamheden verrichten die ten goede komen aan
de maatschappij (indien het verrichten van de werkzaamheden voor de
persoon aangemerkt kan worden als het op het moment van het indienen van de aanvraag maximaal haalbare, qua aard en omvang van de
werkzaamheden)
Hoogte premie: € 1,- per uur met een maximum van € 120,- per maand.
Bijzonderheden:
De premie kan tweemaal per jaar worden aangevraagd, te weten over
de tijdvakken van 1 januari tot en met 30 juni en 1 juli tot en met
31 december.
Termijn van aanvragen:
Binnen zes maanden na afloop van een tijdvak.
Bewijsstukken:
Een kopie van het ondertekende vrijwilligerscontract en door de vrijwilligersorganisatie getekende urenoverzichten per maand.
Premie deeltijdwerk
Wie:
Hoogte premie: Bijzonderheden:
Termijn van aanvragen:
Bewijsstukken:
Personen van 27 jaar en ouder die een WWB-, IOAW- of IOAZ-uitkering ontvangen en die regulier betaald deeltijdwerk verrichten (indien
het verrichten van het deeltijdwerk voor de persoon aangemerkt kan
worden als het op het moment van het indienen van de aanvraag
maximaal haalbare, qua aard en omvang van de werkzaamheden).
€ 1,- per uur met een maximum van € 120,- per maand.
De premie kan tweemaal per jaar worden aangevraagd, te weten over
de tijdvakken van 1 januari tot en met 30 juni en 1 juli tot en met
31 december.
Binnen zes maanden na afloop van een tijdvak.
Bewijs van deeltijdwerk.
Premie Arbeidsinschakeling
Wie:
Personen van 27 jaar en ouder die een WWB-, IOAW- of IOAZ-uitkering
ontvangen en die een voorziening gericht op arbeidsinschakeling met
goed gevolg hebben afgesloten
Hoogte premie: € 100,Bijzonderheden:
Deze premie is van toepassing indien een voorziening, gericht op
arbeidsinschakeling en met een duur van tenminste 3 maanden, succesvol is afgesloten maar niet heeft geleid tot uitstroom naar regulier
werk
Termijn van aanvragen:
Binnen zes maanden na beëindiging van het trajectonderdeel.
Bewijsstukken:
-
Postbus 1, 6400 AA Heerlen, t 14 045 / +31 (0)45 560 50 40, [email protected], IBAN NL73INGB0672814471

Download Report