OWM PotatoPol B.A. Postbus 19 2700 AA ZOETERMEER KvK Haaglanden nummer 27165725 AANGIFTEFORMULIER / POLISAANVRAAG Telefoonnr Faxnummer E-mailadres Internet : : : : (079) 36 81 322 (079) 36 81 320 [email protected] www.potatopol.nl POTATOPOL POLISJAAR 2014 Lees eerst de informatiefolder 2014 voordat u aangifte doet. Insturen vóór 15 mei 2014 !! Doe online aangifte, u bespaart daarmee € 10,- toeslag voor extra verwerkingskosten; ga naar www.potatopol.nl Algemene gegevens: * = verplicht in te vullen ! Voorletters / initialen *: Tussenvoegsel *: Achternaam *: Aanspreektitel (Dhr, Mw) : E-mailadres *: Telefoonnummer *: Mobiel nummer : Bedrijfadres: Straatnaam *: Huisnummer / toevoeging *: Postcode *: Woonplaats *: Bedrijfsgegevens: Bedrijfsnaam (handelsnaam) *: Bedrijfsvorm (Mts, BV, enz.) *: KvK-nummer *: IBAN -nummer *: BIC -code van uw bank : Aangifte / teeltgegevens: ● ● U dient uw volledige areaal aardappelen ter verzekering aan te bieden!! Hebt u pootaardappelen ter verzekering aangeboden, dan is de volgende vraag voor u van belang. Ontvangt u, bewerkt u of slaat u consumptieaardappelen op van derden? Ja Nee ? ● Machtigt u PotatoPol tot automatische incasso van de premiebetaling? Ja Nee ? Zo ja, dan sturen wij u na ontvangst van uw aangifte het verplichte SEPA Machtigingsformulier voor incasso toe Indien u géén incasso wenst, betaalt u extra administratiekosten van € 6,50 per factuur. ● Vul hieronder aanvullende gegevens in, die voor de acceptatie van deze aangifte mogelijk van belang kunnen zijn. Hierbij verklaar ik aan de Onderlinge Waarborg Maatschappij PotatoPol B.A.: - Dat ik voor het teeltseizoen in bovenvermeld polisjaar voor mijn volledige areaal aardappelen alléén goedgekeurd pootgoed gebruik en dat ik dit in geval van onderzoek a.d.h.v. certificaten dan wel NAK-overzichten kan aantonen. - Dat ik de vermelde vragen naar beste weten heb beantwoord en géén aan mij bekende omstandigheden heb verzwegen, die van invloed kunnen zijn op de acceptatie van deze aangifte. - Dat ik bekend en akkoord ben met de condities waaronder deze verzekering wordt aangegaan, die vermeld staan in het verzekeringsreglement op www.potatopol.nl. Aldus naar waarheid opgemaakt, PotatoPol B.A. is een initiatief van LTO Nederland Datum: Plaats: PotatoPol B.A. is een initiatief van LTO Nederland Handtekening verzekeringnemer: 14/0108/GJvD AANGIFTEFORMULIER / TEELTPLAN POTATOPOL POLISJAAR 2014 -Vul areaal aardappelen terter verzekering aanaan te bieden! -Vul onderstaand onderstaanduw uwperceelgegevens perceelgegevensen enteeltnummer teelt(keuze)in. in.UUdient dientuw uwvolledige volledige areaal aardappelen verzekering te bieden! -Uw geef dan diedie postcode op!op! -Uw postcode postcode (zonder (zonderletters) letters)isisuw uwperceellocatie. perceellocatie,Ligt ligthet hetperceel perceelinineen eenander anderpostcodegebied, postcodegebied, geef dan postcode -Teeltnummer (1-4 jaar) Stammen/kweekmateriaal(1-4 jaar) -Teeltnummer 11 == Stammen/kweekmateriaal 22 == NAK-pootaardappelen NAK-pootaardappelen(excl. (excl.stammen/kweekmateriaal) stammen / kweekmateriaal) Vlg nr. Postcode Perceelaanduiding 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 55 == Zetmeelaardappelen 3 == TBM-pootaardappelen TBM-pootaardappelen Zetmeelaardappelen 4 == Consumptie-/industrieaardappelen Consumptie-/industrieaardappelen Teeltnummer 1, 2, 3, 4 of 5 Oppervlakte in ha, are x , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , x Verzekerd bedrag /ha (€) x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x = Totaal verzekerd = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = Handtekening verzekeringnemer: Meer percelen? Kopieer dit aangifteformulier en ga verder met invullen. Vergeet niet uw handtekening te plaatsen! Dit formulier vóór 15 mei a.s. per post zenden aan OWM PotatoPol B.A. bedrag (€)