Kynologenclub Scheldezoom Ruytershoveweg 41 4622 RK Bergen op Zoom Betalingsformulier flyball en Lidmaatschap KC Scheldezoom Uw gegevens Dhr / Mevr Voornaam ...................................................... Achternaam ......................... Adres ............................................................................................................................. Postcode ......................................... Woonplaats ......................................................... Telefoon....................................Emailadres.................................................................... Lidmaatschapsnummer (indien reeds bekend; zie adres etiket Appèl).......................... Geboortedatum ..........-..........-......... Berekening totaalbedrag Ik ben nog geen lid van de KC Scheldezoom Lidmaatschap voor 1 jaar € 15,80 Inschrijfgeld eenmalig € 4,80 Cursus Flyball € 51,00 TOTAAL € 71,60 JA/NEE Ik ben nog geen lid, maar heb wel een gezinslid wat reeds lid van de KC Scheldezoom is Gezinslidmaatschap voor 1 jaar € 11,25 Inschrijfgeld eenmalig € 4,80 Cursus Flyball € 51,00 TOTAAL € 67,05 JA/NEE Ik ben reeds lid van de KC Scheldezoom Cursus Flyball € 51,00 TOTAAL € 51,00 JA/NEE Betalingsmachtiging ====================================================================================== Ondergetekende verleent hierbij aan KC Scheldezoom te Bergen op Zoom een machtiging om éénmalig het totaalbedrag ad € ..................... af te schrijven van: IBAN rekeningnummer ......................................... ten name van ..................................................... Indien degene die de machtiging verleent niet het lid is, graag hieronder de gegevens van de machtigingsverlener invullen: Achternaam ..........................................................................................Voorletters .......................... Woonplaats ............................................................Telefoonnummer ................................ Ondertekening ===================================================== Met uw inschrijving verklaart u zich akkoord met het meest recente Reglement Kynologenclub Scheldezoom (dit reglement kunt u downloaden van de website of opvragen bij het secretariaat) Datum .............................................................. Handtekening ........................ Stuur dit formulier (eventueel tezamen met het formulier “Aanmelding Flyball”) volledig ingevuld naar de cursusadministratie Flyball: M.E.A. Appel, Leguijt 3, 4651 VJ Steenbergen