Betaling - KC Scheldezoom

Kynologenclub Scheldezoom
Ruytershoveweg 41 4622 RK Bergen op Zoom
Betalingsformulier flyball en Lidmaatschap KC Scheldezoom
Uw gegevens
Dhr / Mevr Voornaam ...................................................... Achternaam .........................
Adres .............................................................................................................................
Postcode ......................................... Woonplaats .........................................................
Telefoon....................................Emailadres....................................................................
Lidmaatschapsnummer (indien reeds bekend; zie adres etiket Appèl)..........................
Geboortedatum ..........-..........-.........
Berekening totaalbedrag
Ik ben nog geen lid van de KC Scheldezoom
Lidmaatschap voor 1 jaar
€ 15,80
Inschrijfgeld eenmalig
€ 4,80
Cursus Flyball
€ 51,00
TOTAAL
€ 71,60
JA/NEE
Ik ben nog geen lid, maar heb wel een gezinslid wat reeds lid van de KC Scheldezoom is
Gezinslidmaatschap voor 1 jaar € 11,25
Inschrijfgeld eenmalig
€ 4,80
Cursus Flyball
€ 51,00
TOTAAL
€ 67,05
JA/NEE
Ik ben reeds lid van de KC Scheldezoom
Cursus Flyball
€ 51,00
TOTAAL
€ 51,00
JA/NEE
Betalingsmachtiging
======================================================================================
Ondergetekende verleent hierbij aan KC Scheldezoom te Bergen op Zoom een machtiging om
éénmalig het totaalbedrag ad € ..................... af te schrijven van:
IBAN rekeningnummer .........................................
ten name van .....................................................
Indien degene die de machtiging verleent niet het lid is, graag hieronder de gegevens van de
machtigingsverlener invullen:
Achternaam ..........................................................................................Voorletters ..........................
Woonplaats ............................................................Telefoonnummer ................................
Ondertekening
=====================================================
Met uw inschrijving verklaart u zich akkoord met het meest recente Reglement Kynologenclub
Scheldezoom (dit reglement kunt u downloaden van de website of opvragen bij het secretariaat)
Datum .............................................................. Handtekening ........................
Stuur dit formulier (eventueel tezamen met het formulier “Aanmelding Flyball”) volledig ingevuld naar
de cursusadministratie Flyball: M.E.A. Appel, Leguijt 3, 4651 VJ Steenbergen