Masterclass gemetastaseerd mammacarcinoom J.(Anja) NH Timmer-Bonte Internist-oncoloog Alexander Monro Borstkankerziekenhuis Medische oncologie Radboud Disclosure • None Definitie gemetastaseerd mammaca Definitie gemetastaseerd mammaca Uitbreiding van ziekte buiten – De mamma – De thoraxwand – De regionale lymfeklieren Trend incidentie - sterfte aan borstkanker bij vrouwen in Nederland in 1989-2010 140 120 ESR (N/100.000) 100 80 Invasief 60 In situ Sterfte 40 20 0 Bron: Nederlandse Kankerregistratie www.cijfersoverkanker.nl Overleving Borstkanker in Nederland in 4 periodes 100% 2004-2008 1999-2003 80% 1994-1998 60% 1989-1993 40% 20% 0% 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Aantal jaren na diagnose 6 Bron: Nederlandse Kankerregistratie www.cijfersoverkanker.nl Overleving Borstkanker in Nederland naar stadium 100% I IIa 80% IIb 60% IIIa IIIb 40% IIIc 20% IV 6% 0% 0 1 2 3 4 5 6 7 Aantal jaren na diagnose 7 Bron: Nederlandse Kankerregistratie www.cijfersoverkanker.nl Kort uitstapje naar Stadiering • Hoe zit dat ook alweer? Kort uitstapje naar Stadiering • Eenmalig • Bij diagnose – Een stadium II wordt dus nooit stadium IV – Een stadium 2 kan wel recidiveren en/of metastaseren Casus A Pte A, 72 jaar, palp afwijking LO, Xmamma en echo: solide afw 5,5cm, verdenking op axillair en supraclav lnn punctie mamma: IDC, ER+ PR+ her2- (IHC1+) punctie supraclav: tumorcellen Stadiering? Casus A Pte A, 72 jaar, palp afwijking LO, Xmamma en echo: solide afw 5,5cm, verdenking op axillair en supraclav lnn punctie mamma: IDC, ER+ PR+ her2- (IHC1+) punctie supraclav: tumorcellen Stadiering: cT3pN3c = stadium III Casus A Pte A, 72 jaar, palp afwijking LO, Xmamma en echo: solide afw 5,5cm, verdenking op axillair en supraclav lnn punctie mamma: IDC, ER+ PR+ her2- (IHC1+) punctie supraclav: tumorcellen Stadiering: cT3pN3c = stadium III mits M0! Diagnostiek casus A • Lab? • Beeldvorming? – Modaliteit? Diagnostiek casus A • Eerst goede anamnese en LO!!! – lokaliserende klachten? = gericht lab en beeldvorming Helpt de PA-uitslag ons zoeken? Diagnostiek casus A • Eerst goede anamnese en LO!!! – lokaliserende klachten? = gericht lab en beeldvorming Helpt de PA-uitslag ons eigenlijk ook ? Metastaseringspatroon • Verschilt per maligniteit? – Ja • Verschilt binnen maligniteit? – Ja, vb borstkanker Metastaseringspatroon verschilt afh. van histologie Vervolg casus A • PET-CT – Verdenking wervel en femurmetastase • Lab – Normaal bloedbeeld, leverenzymen, nierfunctie, calcium(!) en ca 15.3 PA verkrijgen? C/ st IV mammaca (klinisch) • Behandeling doelstelling? Doelstelling behandeling Palliatief – Handhaven/terugwinnen QoL – Voorkomen symptomen/ complicaties – Verkleinen tumorload – Verlenging (progressievrije) overleving Hoe lang heb ik nog? Overleving • Mediaan 2 jaar – Grote variatie – Winst in overleving gestegen • 10 jaars overleving 10% Prognose hangt af van • • • • • Tumoreigenschappen Performance status Aangedane organen Ziektevrije interval Respons voorafgaande therapie Ned Tijdschr Geneeskd. 2007;151:673-8 ‘If it was not due to the extreme variability, medicine would be a science and not an art’ Terug naar mevr A • Haar prognose? – Score 2 – 24,6 mnd mediaan Hoe gaan we haar behandelen? Behandeling naar mevr A Hoe gaan we haar behandelen? botmeta’s = kans op SRE = QoL ↓ ‘dus’: bisfosfonaat of rank ligandremmer Bij borstkanker.. Zoledronine zuur • • • • • I.V. Acute fase reaktie 27% 0.58 SRE Nierinsufficientie Niet bij klaring <30ml/min Denosumab • • • • S.C. Acute fase reaktie 10% 0.45 SRE per behandelingsjaar Hypocalciemie Plan? Palliatieve radiotherapie 1x8 Gy 70% respons Palliatieve Radiotherapie? .....of eerst chirurgie ! En anti-tumortherapie van mw A? Supportive Care in cancer = the prevention and management of the adverse effects of cancer and its treatment ‘Supportive care makes excellent cancer care possible’ Therapiekeuze • Lokale problemen – lokale therapie (skelet, hersenen) • Tumoreigenschappen (hormoonreceptorstatus, her2overexpressie) • Belang snelle respons (chemotherapie) Therapiekeuze mevr A • Lokale problemen – lokale therapie skelet is aangepakt • Tumoreigenschappen ER+ PR+ her2- • Belang snelle respons niet, geen dreigende doorgroei huid, geen levermeta’s eigenlijk geen klachten te pallieren; BSC optie?? Welk (anti) hormoon? • Pre- of post menopauzaal? • Comorbiditeit -bijwerkingenprofiel • Adjuvante HT < jaar? Mevr A IDC ER+ Mevr A IDC ER+ • Hormonale therapie – Responskans PR+ – Responskans PR- 70% 30% – Tijd tot respons tot 16 wkn – Duur respons mediaan 12-18 mnd – Elke volgende lijn responskans -50% Welk (anti) hormoon? • Pre- of post menopauzaal? – Waarom is dat belangrijk? Syntheseremming aromataseremmers Receptor blokkade Tamoxifen Nccn guideline Mevr A heeft hoofdpijn, mn in de ochtend… Bij elke patiënt met maligniteit en neurologische klachten denkt u aan hersenmetastasen! En nu? • Systeemtherapie? • Chirurgie? • Radiotherapie ? En nu? • Systeemtherapie kan…. • Chirurgie kan…. • Radiotherapie kan… – Zelfs een combinatie kan afhankelijk van conditie & ziekte-aktiviteit buiten cerebrum Maar Mevr A heeft ook gewichtsverlies en transpireren ‘s nachts Wat nu? • Chirurgie cerebrum van de baan? • BSC? • Systeemtherapie? • Radiotherapie? – Waarop? Mevr A heeft behandelwens • Dexamethason geeft snel verlichting van HP-klachten en verbetert PS – Radiotherapie cerebrum Daarna start • chemotherapie Ontwikkeling van kanker in relatie tot systeemtherapie Metastasen Voorstadium Kanker Preventie Adjuvant 54 1ste lijn 2de lijn 3de lijn 1 cm3 tumor = 1 miljard cellen Chemotherapie • Responskans 40-60% • Duur respons mediaan 8-12 mnd • Keuze afhankelijk van – patient, comorbiditeit en – tumorkenmerken en – adj. therapie • Doel = palliatie! Palliatieve chemotherapie MC • Monotherapie of combi-chemo? – Betere responskans, langere duur respons – Geen winst OS – Meer toxiciteit • Gelimiteerd aantal kuren of door tot PD? – Betere PFS, geen OS – toxiciteit Monotherapie • Taxanen – Paclitaxel vs docetaxel • Schema (wkl vs 3 wkl) • Bijwerkingen (P meer PNP-myalgia) • Leverenzymen (P wel, D niet) – New kid on the block: nab-paclitaxel • Geen pre-medicatie nodig, meer PNP Monotherapie cont. • Anthracyclines – Doxo-, epirubicine, pegylated doxo – Vaak al adjuvant gebruikt – Cardiotoxiciteit! Anthracyclines beter dan taxaan? meta-analyse in 2008: ja, iets Mevr A Responskans belangrijk? Oncoline.nl Mevr A Responskans belangrijk, dus combi • Chemo-naief! • Anthracycline +taxaan? – Meta-analyse HR 0.92 – Echter weer geen effect op OS, alleen ORR en PFS En targeted therapy dan? En targeted therapy dan? • Mevr A is her2 – – Dus trastuzumab niet zinvol – Bevacizumab dan? • Wat is targeted therapy eigenlijk? Targeted therapy= 'treat patients with drugs that target the molecular drivers of their specific tumors rather than using a one-size-fits-all approach' kernbegrip = Signal transduction pathway Sleutel Bedrading met motor Slot Auto 64 Signaal transductie sleutel slot bedrading met motor actie van de auto oa snelheid 65 Wat is targeted therapy? Vervormen van sleutel plak in het slot Antibody: Cetuximab (Erbitux) bedrading doorknippen Tyrosinase kinase inhibitors (small molecules) Gefitinib (Iressa) Erlotinib (Tarceva) 66 Welke targets in borstkanker? – Her2 – VEGF – mTOR Rol van bevacizumab • Metanalyse – PFS winst HR 0.7 • Bescheiden dus • In alle subgroepen – Geen OS winst – ORR odds ratio 1.8 – Safety? • Cardiac events – Beste partner taxaan? Wie wil beva aan mevr A geven? Als M+ en her2+ • Richt Tx op her2 – Trastuzumab – Pertuzumab – Ado-trastuzumab emtansine (TDM-1) – Lapatinib Verschillen? Hoe her2 gerichte Tx gebruiken? • Monotherapie? • In combinatie met – Chemotherapie? – Hormoontherapie? Her2 gerichte therapie • Monotherapie? Alleen onderhoud • In combinatie met – Chemotherapie Onbehandeld: taxaan-trastuzumab-pertuzumab Eerder adjuvant trastuzumab? Hoe her2 gericht als…. reeds adjuvant trastuzumab? – Therapie vrij interval van belang! • < 6mnd: • > 6mnd: T-DM1 lapatinib-capecitabine trastuzumab- cytostaticum taxaan-trastuzumab-pertuzumab Ook als HR+? Nee…. Her2 gerichte therapie als HR+ • zelfde principes als bij HR+ – Trastuzumab-tamoxifen • Geen bewijs, wel geaccepteerde Tx – Trastuzumab-anastrozol • 1e lijn, PFS 2 vs 5 mnd – Lapatinib-letrozol (oraal schema!) • 1e lijn, PFS 3 vs 8 mnd Progressie op e 1 lijn her2 gericht • Her 2 blijven blokkeren! – Hoe? • Trastuzumab doorgeven met andere backbone (in praktijk, echter weinig data) • apatinib-capecitabine • Trastuzumab-lapatinib Rol van m-tor remmer • 2e lijn HR+ na falen non-steridale AI – PFS 3 vs 7 mnd; HR mortality 0.43 – ORR 0.4 vs 9.5% • Goed bijwerkingenmanagement! Response monitoring • Lab, incl Ca15.3 • Beeldvorming (RECIST) • CTC? • Maar belangrijkste =? Response monitoring • Lab, incl Ca15.3 • Beeldvorming (RECIST) • CTC? • Maar belangrijkste = kliniek! Stel mevr A, nieuw biopt triple • Platinum? – BRCA rol in DNA repair – Echter no data to support in sporadic BC • Exp. optie – BRCA gerelat. PARP remmer Metastasen = systeemziekte=systeembehandeling? • Stel, mevr A had een fraaie en aanhoudende respons op denosumab en 1e lijn AI – Wie biedt haar aan voor resectie primaire tumor mamma? Pte zelf dringt hier op aan…. EBM • Retrospectieve studies: survival benefit • 2 recente prospectieve studies (SABC13) – No survival nbenefit • Nooit chirurgie dus bij st IV?? – Palliatief soms wel, zelfs metastasectomie Verpleegkundige interventies Bedankt voor de aandacht
© Copyright 2024 ExpyDoc
