Verwijsformulier behandeling morbide obesitas Verwijzing voor behandeling ernstig overgewicht (morbide obesitas) door internist, psycholoog, bewegingsdeskundige, diëtist en chirurg (op indicatie). U kunt het ingevulde en ondertekende formulier faxen naar 040 21 21 331 of per e-mail zenden naar naar [email protected] Verwijzer Huisarts / Ziekenhuis Naam en voorletters verwijzend arts E-mail adres Gegevens patiënt Naam, voorletters Geslacht Voornaam Geboortedatum Straat en huisnummer Postcode en plaats Telefoon E-mail Telefoon mobiel BSN Goede kennis Nederlandse taal (woord en geschrift) ☐ Ja ☐ Nee Aantoonbare afvalpogingen in laatste 5 jaar ☐ Ja ☐ Nee ☐v☐m Medische informatie patiënt Gewicht (kg) Lengte (cm) BMI (>35) Hypertensie ☐ Ja ☐ Nee Diabetes Mellitus ☐ Ja ☐ Nee Slaapapneu ☐ Ja ☐ Nee Invaliderende gewrichtsklachten ☐ Ja ☐ Nee Dyslipidemie ☐ Ja ☐ Nee Relevante voorgeschiedenis / toelichting Handtekening verwijzer Datum Graag meesturen met verwijzing: medicatielijst en recente uitslagen bloedonderzoek (nuchter glucose + lipidenspectrum) Nederlandse Obesitas Kliniek Eindhoven Antoon Coolenlaan 1-3 - 5644 RX Eindhoven - Tel 040 21 48 200 - Fax 040 21 21 331 - [email protected] web1.1- 2-10-2014
© Copyright 2024 ExpyDoc
